WHO sin sykdomsklassifikasjon ICD-10 legger opp til at den viktigste og mest ressurskrevende tilstanden under et opphold legges til grunn for valg av kode for hovedtilstand. Årsakskoder (stjernekoder)har i hovedregelen forrang framfor manifestasjonskoder, som beskriver hvordan tilstanden ytrer seg.
Feil bruk av koder for kontaktårsaker (21/4753)
Avregningsutvalget har i mange år påpekt feil bruk av koder for kontaktårsaker i samband med opphold der mulig underliggende sykdom ikke har latt seg påvise. Koder for Kontaktårsaker og faktorer av betydning for helsetilstanden, omtalt som «Z-koder» finnes i kapittel 21 i sykdomsklassifikasjonen ICD-10. Z03-koder skal ikke brukes ved internasjonal sammenligning eller til dødelighetskoding. Disse kodene brukes som kode for annen tilstand for mistenkte diagnoser som er blitt utelukket etter undersøkelse uten at noen annen tilstand er funnet. Symptomet eller funnet som ledet til undersøkelsen skal kodes som hovedtilstand.
Analyser har vist at en økt forekomst av Z03-koder i 2020, og mange opphold med Z03-koder fant sted i mars 2020. Det ble observert dobbelt så mange opphold med koden Z03 som i hver enkelt av de øvrige månedene i 2020. Det kunne derfor tyde på at koden var blitt brukt i forbindelse med covid-19-håndtering. Saksbehandlingen bekreftet denne hypotesen. Oslo universitetssykehus og Sykehuset Vestfold ble anbefalt avregnet. Det viste seg at det er rapportert episoder som gjaldt testing for covid-19- av pasienter (OUS) eller ansatte (Sykehuset i Vestfold) ved disse sykehusene.
Kommentar: Helsedirektoratet har besluttet at Z03-koder som hovedtilstand ikke vil bli godkjent i ABF-finansieringen fra rapportering av data for 3.tertial 2021.
Feil bruk av hovedtilstandskode J96 Respirasjonssvikt IKA (17/5573)
Saken ble behandlet første gang av Avregningsutvalget i 2014. Utvalget har anbefalt avregning ved bruk av denne koden i flere år. Kodepraksisen har vekslet mellom bedring og forverring. Problemstillingen i denne saken er feil bruk av kode J96 Respirasjonssvikt, ikke klassifisert annet sted som hovedtilstand. Kode J96 skal vanligvis ikke brukes som hovedtilstand hvis man kjenner årsaken til respirasjonssvikten, når det foreligger for eksempel KOLS, pneumoni (lungebetennelse), lungekreft eller andre sykdommer. Unntak gjelder for enkelte medfødte, nevrologiske og alvorlige tilstander i muskel-/skjelettsystemet.
Opphold registrert med tilstanden respirasjonssvikt forbindes i hovedsak med bruk av ressurskrevende respirasjonsstøtte, for eksempel respirator.
Behandlingen i utvalget i 2021 søkte å finne løsninger for mer presis korreksjon og avregning av slike opphold med feilregistrert hovedtilstand som kan medføre for høye refusjoner. Utvalget vurderte på ny kodepraksisen for bruk av koden J96 som hovedtilstand i 2020, og konkluderte med en anbefaling om avregning av opphold i DRG 87 Respirasjonssvikt & lungeødem ekskl. ved hjertesvikt ved berørte helseforetak. Avregningen ble beregnet med grunnlag i den høyest vektede registrerte tilleggstilstanden ved oppholdene. Enkelte medfødte tilstander med sannsynlig innvirkning på respirasjonen holdt utenfor avregningen. Tilsvarende ble det konkludert omkring enkelte andre, spesielle pasientgrupper som er omtalt under saken i kapittel 3. Avregningsutvalget har med denne løsningen et håp om at det skal være mulig å trekke ut fremtidige opphold for avregning i denne direkte av Helsedirektoratet uten ny behandling i utvalget.
Det ble i år besluttet ikke å avregne opphold i DRG 475B Sykdommer i åndedrettsorganer med PEEP support, da den omfatter en samling av forskjellige pasienter med respirasjonsproblematikk. Selv om opphold også her er kodet feil, fant utvalget ikke grunnlag for avregning i 2021.
DRG 27 Alvorlig traumatisk hjerneskade (20/3956)
Denne saken ble første gang behandlet i avregningsutvalget i 2020. Utvalget var blitt kjent med høy forekomst av kode S06.01 Hjernerystelse med åpent sår ved Vestre Viken HF. Denne koden beskriver i den engelskspråklige utgaven av ICD-10 tilstanden hjernerystelse med åpne intrakranielle skader. Her var det altså en manglende beskrivelse av tilstanden i den norske utgaven av ICD-10, og som gav grunnlag for mistolkninger. Omfanget av feilkoding var desidert størst ved Vestre Viken HF, og deres bruk av koden ved hjernerystelser uten intrakraniell skade førte til at helseforetaket mottok urimelig høy refusjon, og oppholdene ved helseforetaket i 2019 ble derfor avregnet til refusjon på linje med «vanlig» hjernerystelse (ICD-10: S06.0 Hjernerystelse). Også ved Helse Bergen HF ble det påvist feil kodepraksis, men innenfor en rimelig feilmargin for året 2019.
Direktoratet for e-helse endret senere beskrivelsen av grunnlaget for bruk av kode S06.01 til Hjernerystelse med åpen intrakraniell skade.
I en analyse av data for 2020 fant avregningsutvalget at Vestre Viken hadde korrigert sin kodepraksis, i tråd med avregningsutvalgets behandling året før. Imidlertid har også andre sykehus benyttet S06.01, og forekomsten økte ved andre sykehus, herunder Helse Bergen HF, Nordlandssykehuset HF, Helse Møre og Romsdal HF, Sykehuset Vestfold HF og Helse Fonna HF.
Avregningsutvalget vurderer at koden S06.01 ikke vil være sannsynlig kode for hovedtilstand i noen av de rapporterte episodene. Dersom det er pasienter som har hjernerystelse med intrakraniell skade, vil den intrakranielle skaden selv bestemme valg av hovedtilstand, eventuelt supplert med hjernerystelse som annen tilstand. Koden S06.01 har vært benyttet ved hjernerystelse og sår i hodet, men her skal det benyttes S06.0 som hovedtilstand og S01.x dersom behandlingskrevende sår.
På bakgrunn av dette anbefaler avregningsutvalget at alle opphold i DRG 27 med hovedtilstandskode S06.01 avregnes til ny gruppering med hovedtilstandskode S06.0.
Dersom bruk av kode S06.01 forekommer i 2021 data så kan foretakene avregnes uten ny behandling i utvalget.
Feil koding ved operasjoner etter komplikasjon fra skade (20/3958)
Denne saken ble første gang behandlet og anbefalt avregnet i 2020.
Statistikk fra Vestre Viken HF for 2019 viste at helseforetaket skilte seg fra andre helseforetak i registreringen av skadetyper og komplikasjoner etter skader. Dette førte til at helseforetaket mottok høyere refusjoner enn andre helseforetak for denne pasientgruppen. Det viste seg vanskelig å finne årsakene til at det var slik, men det var hovedsakelig feil bruk av følgetilstander som hoveddiagnose som var grunn til avregning for 2019 ved Vestre Viken HF
Forskjellen i utbetalingsnivået vedvarte i 2020, og det ble leid inn ekspertise fra selskapet Logex AS som utførte dokumentkontroll ved Vestre Viken helseforetak. Kontrollen viste at det var valgt feil hovedtilstandskode eller feil klassifisert hovedtilstandskode i 74% av de reviderte episodene. Feilene var knyttet til feil bruk av koder for følgetilstander og komplikasjoner og feil bruk av samlekoder. Feil prosedyrekode var registrert i 32 prosent av oppholdene. Helseforetaket avregnes i samsvar med funnene i rapporten. Antall DRG-poeng ble mer enn halvert for disse oppholdene. Rapporten fra dokumentkontrollen er vedlagt.