Kapittel 4.2Tiltak: Arbeidsdeling, ledelse og innovasjon

Tverrfaglighet og teamarbeid

Utredning og konkretisering av ekspertutvalgets forslag til endret organisering

Ekspertutvalget for allmennlegetjenesten leverte sin utredning om allmennlegetjenesten 18. april 2023. Rapporten ble sendt på høring 23. juni. I oppfølgingen av dette fikk Helsedirektoratet høsten 2023 i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å utrede og konkretisere innretningen på noen av forslagene fra ekspertutvalget om endringer i organisering, herunder beskrive behov for nødvendige lov- og forskriftsendringer som er vurdert i tråd med EØS-regelverket. Målet med endringene er økt bærekraft, innovasjon og tverrfaglighet i allmennlegetjenesten med vekt på fastlegeordningen.

Se kapittelet 'Helsedirektoratets arbeid med allmennlegetjenesten' i rapportens innledende kapittel. Helsedirektoratets besvarelse ble levert i februar 2024, og er inntil videre unntatt offentlighet.

Utprøving av team i fastlegekontor

Primærhelseteam (PHT) er tverrfaglige team bestående av fastleger, sykepleier og helsesekretær ved fastlegekontoret. Utprøvingen som startet i 2018, har omfattet 17 legekontorer i ni kommuner og ble avsluttet 31.mars 2023. Legekontorene i forsøket har inntil videre fått mulighet til å drifte videre som PHT ut juni 2024. Ved årsskiftet til 2024 gjaldt dette 15 legekontor. Formålet med utprøvingen av primærhelseteam i fastlegekontor var å tilby bedre helsetjenester til pasienter som trenger det mest, blant annet i form av mer systematisk oppfølging. Forsøket omfattet også utprøving av to nye finansieringsmodeller.  

Universitet i Oslo (UiO), Oslo Economics og Nasjonalt senter for distriktsmedisin (UiT)har følgeevaluert utprøvingen, og den avsluttende rapporten ble levert i januar 2024. Den siste evalueringsrapporten[32] sammenfatter kunnskapen fra tidligere statusrapporter og belyser erfaringer som berørte aktører har hatt med PHT, tjenesteendringer med PHT, hvordan finansieringsmodellene fungerer, måloppnåelsen i forsøket, læringspunkter for videre utvikling av fastlegetjenesten og samfunnsnytten av PHT. Oppsummert viser evalueringen at forsøket med PHT med teamarbeid og tverrfaglig samarbeid i fastlegetjenesten kan styrke tilbudet, særlig til listeinnbyggere med store og sammensatte behov.

Pilot for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam

Strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam er en arbeidsform som med utgangspunkt i brukers behov skal bidra til målrettet og koordinert innsats slik at nytten av helse- og velferdstjenester bedres. Målgruppen for oppfølgingsteamene er brukere med store og sammensatte behov, uavhengig av alder og diagnose.

Seks kommuner startet i 2018 opp med å legge til rette for og prøve ut strukturerte tverrfaglige oppfølgingsteam. Pilotperioden skulle opprinnelig avsluttes i 2021, men er på grunn av kommunesammenslåinger og pandemi besluttet forlenget ut 2023. Fire av de seks opprinnelige kommunene har deltatt i forlengelsen.

Sintef har vært følgeevaluator gjennom hele perioden. Evalueringens mål er å etablere et erfaringsgrunnlag fra piloten som kan gjenbrukes av andre kommuner. Høsten 2023 ble det derfor arrangert lokale erfaringskonferanser i regi av pilotkommunene, Helsedirektoratet og Sintef, der resultatene fra de fire kommuner ble delt med nabokommuner, sykehus, helsefelleskapene, Statsforvalter, KS m.fl.

Sluttrapporten fra Sintef vil bli publisert i løpet av våren 2024. Helsedirektoratet har i 2024 fått oppdrag om å spre erfaringene fra pilot.

Digital hjemmeoppfølging i alle 19 helsefelleskap

Digital hjemmeoppfølging gir mulighet for å følge opp pasienter der hele eller deler av oppfølgingen foregår uten fysisk kontakt, og der dialog og deling av data mellom pasient og helsepersonell skjer digitalt. Målet er å bidra til økt kvalitet og bedre helse for kronisk syke, økt mestring og selvstendighet samt bedre ressursbruk og redusert press på helsetjenesten.

Ved utgangen av 2023 er det etablert prosjekter for spredning av digital hjemmeoppfølging innen alle 19 helsefellesskap, der to eller flere kommuner samarbeider med fastleger og det lokale helseforetaket. Ved årsrapportering pr 1.3.2024 hadde 56 kommuner startet opp med inklusjon av én eller flere pasienter. 954 pasienter fordelt på ulike pasientgrupper og lidelser følges med digital hjemmeoppfølging. 

Prosjektene har organisert tjenesten ulikt ut fra lokale forhold og synergier. Ved vurdering av pasienter legges vekt på forventet nytte for pasient og tjenesteforbruk. De nye kommunene rapporterer positive erfaringer fra tjenestene og pasientene, både økt trygghet og mestring og reduksjon i tjenestebehov. 

Digitale innbyggertjenester

Siden Helsenorge ble etablert som plattform og kommunikasjonstjeneste har brukergruppenes digitale kompetanse, forventninger og behov utviklet seg betydelig. For at Helsenorge skal fortsette å være en attraktiv og foretrukket tjeneste for digital dialog mellom innbyggere og helsetjenestens behandlergrupper (fastlegene) er det viktig at eksisterende dialogtjenester videreutvikles, og at nye utvikles.

Utprøving av digital triagering på fastlegekontor

Triageringsløsningen er et verktøy for å prioritere og sortere digitale henvendelser til fastlegekontoret. Løsningen omfatter også kartlegging av helsetilstanden som er årsaken til at innbyggeren tar kontakt med legekontoret. Via Helsenorge.no fyller innbygger ut et digitalt dynamisk spørreskjema, som sendes til legekontoret før timebestilling. På bakgrunn av dette ledes innbyggeren til å bestille riktig type time (fysisk, tekst, telefon, video), og prosessen bidrar til at innbygger og fastlege er bedre forberedt til timen.

Pilotering med utprøvning av det eksterne verktøyet Doctrin ved 4 legekontorer og for 30 fastleger, ble avsluttet i desember 2022. Piloten ble evaluert av Menon Eonomics[33].

Helsedirektoratet og Norsk Helsenett har i samarbeid med leger utviklet en ny løsning på Helsenorge.no. Den nye løsningen prøves ut ved 5 fastlegekontorer og for 37 fastleger fra januar 2023. Av de involverte legekontorene er 4 av dem de samme som prøvde ut triageringsløsningen fra 2022. Denne andre piloten ble evaluert av Oslo Economics[34].

Erfaringene så langt i piloteringen tyder på at det kan være et stort potensial i tidsbesparelser for fastlegene hvis verktøyet utvikles og implementeres, og at løsningen på sikt kan bidra til en mer bærekraftig fastlegeordning. I 2024 videreutvikles løsningen, både med kvalitetsforbedring av medisinsk faglig innhold og teknisk løsning. Det skal også utarbeides opplæringsmateriell av Senter for kvalitet i legetjenester (SKIL), for nye legekontorer som skal bruke løsningen. Det planlegges for en utvidet pilot med sakte økning med nye fastlegekontorer i 2024 og 2025. I påvente av nødvendig utvikling av EPJ-systemene utprøves i første omgang spørreskjema knyttet til e-konsultasjoner.​​​​

Digital Dialog Fastlege (DDFL)

Digital dialog fastlege (DDFL) er et prosjekt for å realisere nye dialogtjenester og endringer i eksisterende dialogtjenester for fastlegene og avtalespesialister på Helsenorge.no. Per i dag er det utviklet fire tjenester mellom fastlege og pasient, hvor sikker kommunikasjon over internett benyttes. Dette innbefatter start av e-konsultasjon, fornyelse av resept, timebestilling og kontakt med legekontoret.

Områder som vurderes for videre utvikling er blant annet forbedringer i støtte for ubesatte fastlegelister, sikring av at innbygger leser meldinger, utvidelse av skjemapakken for fastleger, samkjøring og forbedring av bruken av registeropplysninger og informasjon om og tilgang til pasientjournal.

Viktige mål for arbeidet er at løsningskonseptene som utarbeides skal kunne gjenbrukes og utnyttes for videre utvikling av dialogtjenestene, og tas i bruk av nye spesialistgrupper, i spesialisttjenesten nasjonalt og av EPJ-leverandører som ikke deltar i utviklingsprosjektene.

Prosjektet er et samarbeid mellom NHN og eksterne leverandører. Det gjøres helhetlige effektmålinger på Helsenorge årlig, og løpende justeringer i prioriteringer ut ifra behovsliste, smidig metodikk og brukerinvolvering. Funksjonalitet produksjonsettes fortløpende.

Pasientjournalsystemer, digital samhandling og informasjonsutveksling

EPJ-løftet

Et godt samarbeid mellom helseforvaltningen og leverandørene av elektroniske pasientjournalsystemer er viktig. EPJ-leverandørene har mange hensyn å ivareta, og må balansere ønsker og behov fra sine brukere opp mot regelverk, marked og lønnsomhet. Leverandørene har derfor behov for at myndigheter som henvender seg med utviklingsforespørsler inn i EPJ-systemene er koordinerte og definerer tydelige prioriteringer for sine behov. Fastlegene ønsker funksjonalitet som gjør arbeidshverdagen med behandling av pasienter og journalføring av pasientinformasjon enklere.

EPJ-løftet er et samarbeidsprosjekt som har til oppgave å bidra til kvalitetsheving av dagens pasientjournaler for legekontor. Det er nedsatt en partssammensatt gruppe med 3 representanter fra Legeforeningen og 3 representanter fra Helsedirektoratet som er gitt ansvar for å iverksette og følge opp prosjektene i samarbeidsprosjektet. KS møter med 1 observatør i den partssammensatte gruppen.

Prosjektet jobber brukernært, med egne fastleger som er oppnevnt av Norsk forening for allmennmedisin. Prosjektet får løpende innspill og henvendelser fra myndigheter, brukergrupper og behandlere om behov og digitale løsninger som bør utredes, realiseres og prioriteres for forbedret samhandling, informasjonsflyt og effektivisere fastlegenes arbeidsflyt og tjenesteutøvelse.

Prosjektets midler skal benyttes til utvikling av IKT-verktøy som bidrar til å skape pasientens helsetjeneste og som i større grad ivaretar pasientsikkerhet og sikrer kvalitet i pasientbehandlingen, understøtter samhandling og informasjonsformidling mellom aktører i sektoren samt å understøtte mer effektiv ressursbruk. EPJ-forbedringer og støtte for samhandling og meldingsutveksling skal ha prioritet for utvikling innenfor rammene av samarbeidet, altså klinisk anvendbare forbedringer i pasientjournalsystemene.  

I 2023 fikk EPJ-løftet bevilget 17 millioner til gjennomføring av EPJ-utviklingsprosjekter. Midlene ble fordelt på blant annet utvikling av Pasientens legemiddelliste, og forbedringer av digital dialog på helsenorge.no for fastleger og avtalespesialister.

​​​​​​​Digitale samhandlingstjenester

Digital samhandling er et langsiktig arbeid, som har vært prioritert gjennom flere år. I 2023 har det vært god fremdrift på tjenester som skal bidra til digital samhandlingen i sektoren, og det er også i 2024 bevilget betydelige midler over statsbudsjettet til dette arbeidet. De mest aktuelle og prioriterte tiltakene rettet mot allmennlegetjenesten i 2023 er kort omtalt her.

Pasientens legemiddelliste - en felles digital oversikt over legemidlene pasienten bruker og som bidrar til bedre pasientsikkerhet og samhandling i helsetjenesten. Tiltaket skal redusere sannsynligheten for legemiddelfeil og redusere tiden helsepersonell bruker på innhenting av legemiddelinformasjon. Evalueringen fra utprøvingsprosjektet i Bergen oppsummerer kvalitative erfaringer så langt, og viser blant annet at fastleger opplever høyere kvalitet på legemiddellistene, bedre oversikt over pasienters legemidler, høyere bevissthet og faglig nivå på legemiddelforskrivning, samt noen tilfeller av spart tid for fastlegene.

Pasientens journaldokumenter skal gi helsepersonell med tjenstlig behov tilgang til journaldokumenter som epikriser, radiologibeskrivelser, henvisninger og prøvesvar fra virksomheter hvor pasienten tidligere har fått helsehjelp. Innbyggere skal få tilgang til egne journaldokumenter via Helsenorge. Utprøvingene så langt viser til betydelig nytteverdi og spart tid for helsepersonell i å lete etter informasjon, og er spesielt viktig for pasientsikkerhet på legevakt.

Pasientens prøvesvar er en tjeneste i nasjonal kjernejournal som skal møte behov for å tilgjengeliggjøre prøvesvar på tvers av behandlingsnivå, uavhengig av hvem som har bestilt undersøkelsen og hvor den er utført. Innbyggere skal få samlet oversikt over egne prøvesvar via Helsenorge.

Digital helsekort for gravide er et prosjekt som skal gjøre informasjonen fra dagens papirbaserte helsekort digitalt tilgjengelig for den gravide og for helsepersonell i svangerskaps- og fødselsomsorgen. Det digitale helsekortet skal forbedre oppfølgingen av den gravide og øke pasientsikkerheten. Digital registering vil på sikt også kunne gi bedre kunnskapsgrunnlag og bedre datakvalitet som grunnlag for forskning. Løsningen planlegges integrert i fastlegenes journalløsning.​​​

Informasjonsutveksling mellom helsetjenesten og NAV

NAV og helse- og omsorgstjenesten har behov for gjensidig informasjonsutveksling for å løse sine samfunnsoppdrag. Dagens utveksling av helseopplysninger er fragmentert, skaper usammenhengende tjenester og representerer en høy arbeidsbyrde for helsepersonell. Særlig fastlegene bruker mye tid på attester og erklæringer til NAV. Tall fra 2018 antyder en tidsbruk på inntil 650 årsverk for fastlegene[35].

Helsedirektoratet (ved tidligere Direktoratet for e-helse) har i samarbeid med Arbeids- og velferdsdirektoratet, representanter fra Legeforeningen, spesialist- og kommunehelsetjenesten og leverandører av elektroniske pasientjournalsystemer samarbeidet om hvordan å løse utfordringene. Som del av arbeidet har det vært gjennomført en teknisk uttesting av et mulig konsept for utveksling av helseopplysninger. Rapporten "Nå snakker vi" ble levert i november 2023, og trekker opp fire hovedanbefalinger[36] som følges videre opp. Sykmeldingsløpet planlegges som første fokusområde. Løsningskonseptene for de ulike ytelsesområdene har nær avhengighet til journalsystemer. Relasjonen til leverandørmarkedet er derfor avgjørende i det videre arbeidet, og det er viktig å avklare leverandørenes perspektiver og vurdere mulige virkemidler for å skape oppslutning om en ønsket utvikling.

​​​​​​​Portaler for rapportering og informasjonsutveksling

Antallet løsninger for innrapportering og informasjonsutveksling av helsedata med myndighetene er økende. Helsedirektoratet (ved tidligere Direktoratet for ehelse) har i samarbeid med fastleger, kommuneoverleger, KS, Folkehelseinstituttet, leverandører av journalsystemer, og Legeforeningen kartlagt portalene helsepersonell bruker i rapportering og informasjonsutveksling. Kartleggingen er gjort både i forhold til myndigheter innenfor helsesektoren, og i forhold til attester og skjemaer kravstilt fra etater utenfor helsesektoren. Målet er å forenkle rapporteringsbyrden, legge bedre til rette for leverandørmarkedet og bidra til økt sikkerhet. Allmennlegetjenesten, herunder fastlegene og deres leverandører av elektroniske journalsystemer er løftet fram i arbeidet.

De største utfordringene er at løsninger som benyttes for å rapportere inn data, ikke har støtte i arbeidsflyten, og kun i begrenset grad er innlemmet i helsepersonells arbeidsflate i journalsystemet. Under kartleggingen ble det også tydelig at informasjonsbehovet rettet mot spesielt fastlegene, både fra myndighetene sin side og fra aktører utenfor helse- og omsorgssektoren er økende.

Ulike registereiere har kun søkelys på eget område og opererer med korte frister på å innhente data. Vurderingen er at dette reduserer muligheten for samarbeid og helhetlige løsninger på tvers av registereiere. De mange ulike løsninger og portaler krever ofte manuell innrapportering for fastlegen. Resultatet blir ofte mangelfull rapportering og lav datakvalitet for myndighetene, og et fragmentert brukergrensesnitt for fastlegene. De mange ulike brukerflater utenfor eget fagsystem, krever hyppige oppgavebytter og oppleves belastende når man ikke har god oversikt om portalene og skjemaene som skal brukes.

"Rapport om forbedret informasjonsutveksling mellom helsepersonell og myndigheter" har fem forslag til tiltaksområder for å redusere arbeidsbyrden[37]. Innen hvert av områdene er det utarbeidet et sett med tiltak som har til hensikt å gi verdi for alle aktørene som inngår i denne spesifikke informasjonsforvaltningen.

Ledelse og lederkompetanse

Understøtte kommunenes rolle i ledelse av allmennlegetjenesten

Kommunenes er en viktig aktør i utviklingen av en god og bærekraftig allmennlegetjeneste. Helsedirektoratet har en viktig rolle i å understøtte kommunens arbeid. 

Ledelse er et helt sentralt virkemiddel både for å få til godt teamarbeid, og for innovasjon i allmennlegetjenesten. Det har vært gjennomført intervjuer med ledere i kommunene for å identifisere hva Helsedirektoratet kan bidra med som vil understøtte deres arbeid med å lede og videreutvikle allmennlegetjenesten. Innsiktsarbeidet avdekker at flere kommuner er usikre på hvilket handlingsrom de har for ledelse av næringsdrivende fastleger. Kommunene etterspør mer samlet informasjon om rammene for ledelse av allmennlegetjenesten. Videre ønsker de å få erfaring fra og gode eksempler fra andre kommuner.

Det er etablert en referansegruppe bestående av ledere av allmennlegetjenesten og fastlegekontor, legeforeningen og KS. Informasjon om rammene for ledelse av allmennlegetjenesten er oppdatert og samlet i en temaside for allmennlegetjenesten på helsedirektoratet.no. Seks podkaster er lansert der ressurspersoner og ledere i kommunen drøfter aktuelle tema og deler gode eksempler.

​​​​​​​Nettbasert lederutdanning for allmennleger 

Nettbasert lederutdanning skal gi fastleger og øvrige allmennleger en verktøykasse for å lede og utvikle sin praksis, og for å samarbeide og samhandle med andre relevante aktører i helse- og omsorgstjenesten. Lederkurs for allmennleger er videre ment å motivere deltakerne til å søke plass på det mer omfattende programmet Nasjonal lederutdanning for primærhelsetjenesten.

Utdanningen går over ett semester, med oppstart vår og høst. Per i dag har 4 kull gjennomført utdanningen. For kull 4 som hadde oppstart høsten 2023 var det 19 deltakere som gjennomførte kurset. Kull 5 hadde oppstart i januar 2024 med 19 deltakere. Lederkurs for allmennleger oppleves å være godt tilpasset målgruppens behov i den forstand at arbeidsbelastningen både fremstår overkommelig, og utdanningens innhold og tematikk overordnet fremstår relevant og nyttig. Evalueringen viser at kurset er et nyttig tiltak for å styrke allmennlegenes lederkompetanse, samt bedre deres forutsetninger for å møte utfordringene i og bidra til å videreutvikle tjenesten. Det at utdanningen, med sitt beskjedne omfang, har bidratt til en økning i både kunnskap, ferdigheter og atferd/praksis innen ledelse anses som særlig positivt. Fra intervjuene med kull 2 og 3 kommer det frem at kurset har inspirert flere deltakere til å gjøre konkrete endringer i egen atferd og/eller på arbeidsplassen. Dette tyder med andre ord på at kurset til dels også har hatt effekter på organisasjonsnivå, og har bidratt til å gi legene en verktøykasse for ledelse og samarbeid