Bakgrunn for pilot
Med utgangspunkt i Meld. St. 26 (2014 – 2015) Fremtidens primærhelsetjeneste har Helse- og omsorgsdepartementet gitt Helsedirektoratet ansvar for å gjennomføre en pilot for innføring av strukturert tverrfaglig oppfølging (oppfølgingsteam) for personer med store og sammensatte behov. Behovet for tverrfaglige team er også omtalt i Meld. St. 7 (2019 –2020) Nasjonal helse- og sykehusplan 2020-2023.
Pilotprosjektet startet 1. september 2018 i seks kommuner; Bø i Vesterålen, Lenvik, Steinkjer, Flora, Suldal og Asker. Fra 2022 deltar Bø i Vesterålen, Senja (tidligere Lenvik), Kinn (tidligere Flora) og Suldal. Piloten varer til 31. desember 2023.
Veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov ble publisert i november 2017 og retter seg mot ledere på alle nivåer i virksomheter som yter tjenester til personer med store og sammensatte behov. Dette inkluderer hele bredden av helse – og omsorgstjenester i både kommunene og spesialisthelsetjenesten. I veilederen beskrives også samarbeidsflater med sektorer utenfor helse, som eksempelvis NAV, barnevern, oppvekst og utdanning. Veilederen legges til grunn for arbeidet med strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam.
Målgruppe
Målgruppen for strukturert tverrfaglig oppfølging er personer med store og sammensatte behov uavhengig av alder og diagnose. Målgruppen for oppfølgingsteam finnes blant den 3-5 % av befolkningen som i dag har store hjelpebehov på grunn av sykdom og funksjonsnedsettelse, og som i framtiden har høyest risiko for å utvikle sykdom og/eller funksjonsnedsettelse som resulterer i høyt forbruk av helse og omsorgstjenester.
Det eksisterer i dag mange ulike modeller for team og koordinator-funksjoner i kommunene. Disse er ofte rettet mot spesifikke brukergrupper. Når personer med store og sammensatte behov trenger koordinerte tjenester, skal dette sikres etter de samme prinsipper uavhengig av hvor i organisasjonen den enkelte har det meste av sine tjenester fra. Målgruppen er således uavhengig av alder, diagnose og funksjon.
Målene med oppfølgingsteam
- Bedre resultat for pasienten/brukeren gitt personens egne mål for oppfølgingen
- Bedre funksjon for pasienten/brukeren (målt ved funksjonsmål) og bedre egenmestring
- At pasienten/brukeren opplever at kvaliteten på tjenestene er bedre
- Å forebygge og/eller utsette behovet for kommunale helse- og omsorgstjenester
- Å redusere antall unødvendige sykehusinnleggelser
Aktiviteten i pilotprosjektet
Hovedaktiviteter i pilotperioden handler om etablering av strukturer og systemer for identifisering av brukere med behov for oppfølging, etablering av oppfølgingsteam som en arbeidsform i alle tjenester, samt tydeliggjøring av koordinatorrollen og mer bevisst brukermedvirkning. I forbindelse med piloten skal fastleger i pilotkommunene prøve ut et nytt verktøy for forebyggende risikokartlegging som et redskap i identifiseringen.
Arbeidet i pilotprosjektet som ledes av Helsedirektoratet forutsetter deltakelse av ledere i kommunen som har et ansvar for etablering av bedre strukturer og rutiner for oppfølging av personer med store og sammensatte behov. Dette omfatter aktører på alle nivåer og sektorer, koordinerende enhet, koordinatorer, fastleger, og ikke minst pasientene/brukerne selv.
Rammene for arbeidsformen med oppfølgingsteam er forankret i de lovpålagte funksjonene med koordinerende enhet, koordinator og individuell plan.
Resultatmålene for pilotprosjektet
- kommunene har lagt til rette for en gjennomgående struktur som sikrer systematikk og kompetanse i hele tjenesteforløpet
- kommunene identifiserer personer med risiko for helse- og funksjonsfall tidlig
- kommunene har implementert strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam som en arbeidsform på tvers av virksomheter, sektorer og nivå
- pasienter/brukere deltar aktivt i utforming av sine tjenester, og pårørende involveres i den utstrekning pasient/bruker samtykker til dette.
Som en følge av arbeidet i pilotprosjektet skal kommunene som deltar få bedre samarbeid på tvers av fag, nivåer og sektorer og aktiv brukerinvolvering i alle faser. Med utgangspunkt i kommunenes egne utfordringer innenfor området, skal nødvendige endringer gjennomføres slik at mål og nytte oppnås.
Evaluering
Helsedirektoratet har inngått avtale med SINTEF som evaluerer pilotprosjektet. Evalueringen skal vurdere om oppfølgingsteam brukere med store og sammensatte behov bedre brukeropplevelser, funksjonsnivå og mestring, i tråd med definert målsetting.
Det skal videre foretas en vurdering av hvordan aktørene i pilotprosjektet arbeider for å oppnå tidlig identifisering av brukerbehov, inkludert bruk av verktøy for risikovurdering, hvordan tverrfaglige oppfølgingsteam som integrert arbeidsform fungerer, og hva resultatene av disse tiltakene er.
Evalueringen omfatter blant annet en vurdering av effekten på det aggregerte forbruket av kommunale tjenester og sykehusinnleggelser, og en samfunnsøkonomisk vurdering av effekter av oppfølgingsteam. Resultater fra evalueringen i pilotkommunene skal kunne benyttes som kunnskapsgrunnlag for andre kommuner ved etablering av strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam som arbeidsform.
Den første evalueringsrapporten fra SINTEF ble offentliggjort vinteren 2022:
Det er i tillegg utarbeidet en kortversjon av rapporten: