Formålet med pilotprosjektet

Pilotprosjektet har som formål å prøve ut oppfølgingsteam for tjenesteyting og koordinering ut fra pasientens individuelle behov. Kommunale helse- og omsorgstjenester, fastleger, spesialisthelsetjenesten og andre sektorer er alle viktige aktører.

Et hovedfokus i piloten er å få på plass strukturer og system som sikrer tidlig identifisering av behov, tverrfaglig utredning og bruk av oppfølgingsteam som en arbeidsform.  

Oppfølgingsteam er ikke et nytt spesialteam, men er satt sammen av fagpersoner den enkelte bruker til enhver tid har behov for. Som en del av struktur for tidlig identifisering av behov skal det testes ut et nytt elektronisk verktøy for risikokartlegging.

Innholdet i piloten er nærmere beskrevet i rammedokumentet (PDF). 

"Veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov" legges til grunn for pilotprosjektet. Veilederen peker på behovet for tydelig ledelse som legger til rette for og støtter opp om tjenesteyting i tråd med strukturkravene til oppfølgingsteam, tverrfaglig samarbeid og bruk av kompetanse på tvers.

Se film om strukturert tverrfaglig oppfølging (youtube.com)

Målene i pilotprosjektet er: 

  • Bedre resultat for pasienten/brukeren gitt personens egne mål for oppfølgingen
  • Bedre funksjon for pasienten/brukeren (målt ved funksjonsmål) og bedre egenmestring
  • At pasienten/brukeren opplever at kvaliteten på tjenestene er bedre
  • Å forebygge og/eller utsette behovet for kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Å redusere antall unødvendige sykehusinnleggelser 

Som en følge av arbeidet i piloten skal kommunene som deltar få bedre samarbeid på tvers av fag, nivåer og sektorer og aktiv brukerinvolvering i alle faser.  

Resultatmålene for piloten er at:

  • kommunene har lagt til rette for en gjennomgående struktur som sikrer systematikk og kompetanse i hele tjenesteforløpet
  • kommunene identifiserer personer med risiko for helse- og funksjonsfall tidlig
  • kommunene har implementert strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam som en arbeidsform på tvers av virksomheter, sektorer og nivå
  • pasienter/brukere deltar aktivt i utforming av sine tjenester, og pårørende involveres i den utstrekning pasient/bruker samtykker til dette.

Målgruppe

Målgruppen for strukturert tverrfaglig oppfølging er personer med store og sammensatte behov uavhengig av alder og diagnose, jf. kap 2 i veilederen. Målgruppen for oppfølgingsteam finnes blant den 3-5 % av befolkningen som i dag har store hjelpebehov på grunn av sykdom og funksjonsnedsettelse, og som i framtiden har høyest risiko for å utvikle sykdom og/eller funksjonsnedsettelse som resulterer i høyt forbruk av helse og omsorgstjenester.

Hovedtema i pilotprosjektet

Pilotens hovedaktiviteter handler om etablering av strukturer og system for identifisering av brukere med behov for oppfølging og etablering av oppfølgingsteam som en arbeidsform i alle tjenester, samt tydeliggjøring av koordinatorrollen og mer bevisst brukermedvirkning. I forbindelse med struktur for tidlig identifisering skal det testes ut et elektronisk verktøy for risikokartlegging. 

Tidlig identifisering og verktøy for risikokartlegging

Kommuner må sikre en systematikk i å observere endringer i behov og identifisere faktorer som kan indikere at en person er i ferd med å utvikle behov for helse- og omsorgstjenester. Identifisering av behov og risiko kan gjøres på flere måter. Både ved bruk av sjekklister, case finding, oppsøkende hjemmebesøk og elektroniske verktøy eller kombinasjon av disse. I forbindelse med piloten skal kommunene prøve ut et nytt verktøy for forebyggende risikokartlegging som et redskap i identifiseringen. Verktøyet er et dataprogram som skal først prøves ut hos fastlegen. Senere i piloten skal verktøyet også tilbys sykehuset kommunen sokner til. Medrave software er leverandør av programmet. 


Den forebyggende risikokartleggingen ved bruk av dataprogrammet handler om identifisering av personer med et mulig behov for oppfølgingsteam. Målet er at programmet skal være et hjelpemiddel for å fange opp personer med høy risiko tidligere enn i dag, og sikre en mer proaktiv tilnærming overfor disse. For at bruken av et slikt verktøy skal være nyttig er det helt viktig  at personene følges opp med tiltak, og i denne piloten settes dette i sammenheng med strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam.

Oppfølgingsteam som integrert arbeidsform i alle tjenester

Gjennom oppfølgingsteam som en integrert arbeidsform i alle tjenester er målet at alle pasienter/brukere i målgruppen, uavhengig av alder, diagnose og funksjon, skal få oppfølging tilpasset den enkelte. Når personer trenger koordinerte tjenester, skal dette sikres etter de samme prinsipper og arbeidsmåter uavhengig av hvor i organisasjonen den enkelte har det meste av sine tjenester fra.
Sammensetningen i teamet settes sammen og justeres ut fra brukerens til enhver tid gjeldende behov. 

Evaluering

Helsedirektoratet har valgt en ekstern evaluator av pilotprosjektet. I hvilken grad prosjektmålene nås, skal belyses både underveis og ved avslutning av forsøksordningen. Tverrfaglige oppfølgingsteam som tiltak skal innrettes mot personer med store og sammensatte behov. Evalueringen skal vurdere om innføringen av slike team gir denne gruppen bedre brukeropplevelser, funksjonsnivå og mestring. Det skal også foretas en vurdering av hvordan aktørene i piloten arbeider for å oppnå tidlig identifisering av brukerbehov, inkludert bruk av verktøy for risikovurdering, hvordan tverrfaglige oppfølgingsteam som integrert arbeidsform fungerer, og hva resultatene av disse tiltakene er. Dette omfatter blant annet en vurdering av effekten av tiltaket på det aggregerte forbruket av kommunale tjenester og sykehusinnleggelser, og de samfunnsøkonomiske konsekvensene av disse og andre effekter av piloten. Resultater fra evalueringen i pilotkommunene er viktig grunnlag for Helsedirektoratets fremtidige anbefalinger.


Bakgrunn for prosjektet

Med utgangspunkt i Meld. St. 26 (2014 – 2015) Fremtidens primærhelsetjeneste har Helse- og omsorgsdepartementet gitt Helsedirektoratet ansvar for å gjennomføre en pilot for innføring av strukturert tverrfaglig oppfølging (oppfølgingsteam) for personer med store og sammensatte behov.

Bakgrunnen for oppdraget er at behovet for tjenester er endret ved at flere har kroniske sykdommer og psykiske plager. Stadig flere har samtidig behov for tjenester fra et vidt spekter av fagområder. Økende spesialisering og "silo-organisering" av tjenester gjør at tjenestene er gode hver for seg, men at samhandlingen på tvers ikke alltid er god nok. De som trenger bred faglig tilnærming må forholde seg til et økende antall tjenesteytere. Dermed øker også behovet for koordinering ved at bidrag fra mange aktører må ses i sammenheng og organiseres på en strukturert måte rundt den enkelte.

Mange kunne fått bedre liv og færre innleggelser i spesialisthelsetjenesten dersom innhold og organisering av den kommunale helse- og omsorgstjenesten var bedre tilpasset behovet. Mer målrettet tilnærming kan også på sikt dempe presset på tjenestene. 

«Veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov» ble publisert i november 2017. Veilederen retter seg til ledere på alle nivåer i virksomheter som yter tjenester til personer med store og sammensatte behov. Dette inkluderer hele bredden av helse – og omsorgstjenester i både kommunene og spesialisthelsetjenesten. I tillegg beskrives samarbeidsflater med sektorer utenfor helse, som eksempelvis NAV, barnevern, oppvekst og utdanning. Veilederen oppfordrer til tjenesteutvikling med særskilt vekt på operasjonalisering av bestemmelsene i «forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten». Pilot for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam skal bidra til å implementere og teste ut veilederen i praksis og veilederen legges dermed til grunn for arbeidet.

Et viktig element i piloten er i tillegg å prøve ut et verktøy for risikokartlegging. Verktøyet for risikokartlegging skal brukes til tidlig identifisering av personer med risiko for framtidig sykehusinnleggelse og risiko for økt behov for kommunale helse- og omsorgstjenester, slik at disse kan vurderes for strukturert tverrfaglig oppfølging.

Sist faglig oppdatert: 19. juni 2018