I 2015 og 2016 tok 58 personer sitt eget liv mens de var innlagt i døgnenhet i psykisk helsevern. Selvmordene skjedde både mens de var på institusjonen og mens de var ute på permisjon.

Blant hendelsene som skjedde på institusjon er mange relatert til bygnings- og interiørmessige forhold som ikke ga tilstrekkelig beskyttelse for pasientene. Et annet område som peker seg ut er manglende kontroll av personlige eiendeler ved innleggelse eller tilbakekomst, til tross for at det finns prosedyrer for dette. 

I tillegg peker læringsnotatet på at fravær av lege-/psykolog-kompetanse kan være kritisk, spesielt i forbindelse med å vurdere pasienter før permisjoner.

Andre forhold som trekkes frem er for liten bemanning av fast personale med helsefaglig utdanning utenom ordinær arbeidstid og i ferier. Mangel på personale som kjenner pasienten blir også beskrevet som en tilleggsbelastning for sårbare pasienter.

Les mer om tiltak som kan redusere risiko i Læringsnotat.