– Helsedirektoratet er glade for at feilen vart oppdaga og er retta. Samtidig er me takksame for alle som har stilt opp og bidrege til denne uavhengige rapporten, seier divisjonsdirektør Lucie Aunan i Helsedirektoratet.
No vil både Helsedirektoratet og Norsk helsenett studera rapporten for å vurdera funna og tilrådingane.
Læringsrapport - Doseringsfeil i e-reseptkjeden
I samarbeid med Safetec har A-2 undersøkt perioden frå feilen vart introdusert i e-resept-kjeda, og fram til den vart meld i juni 2024.
Læringsrapporten peikar på eit forbetringspotensial på fleire område i e-reseptkjeda.
Rapporten peikar på ein programmeringsfeil i eit pasientjournalsystem som årsaka til feilen. Den førte til at doseringsintervallet for enkelte legemiddel med sjeldnare dosering enn dagleg (t.d. kvar veke), vart endra til dagleg dosering når den vart fornya. Dette gav ein risiko for alvorleg feildosering og potensiell fare for pasienttryggleiken for dei ramma pasientane.
Feilsøking avdekte at feilen hadde ramma over 6000 e-reseptar over tre år. Det er ingen kjende tilfelle av at doseringsfeilen har medført feil legemiddelbruk.