Behandlingsansvarlig tilpasser utredningen til pasientens symptomer, funksjonsnivå og tilstand. Benytt basisutredning for de fleste tilstander. Utvidet utredning kan være aktuelt ved et sammensatt og komplekst symptombilde, mistanke om nevroutviklingsforstyrrelser eller der det faglig kan begrunnes et behov for videre utredning etter basisutredning. Gjør en diagnostisk vurdering før klinisk beslutning om videre oppfølging.
Ved behov, sett inn tiltak og start behandling parallelt med at utredningen pågår. Sørg for at utredningen leder til en helhetlig vurdering og beslutning om videre tiltak.
Basisutredning gjennomføres som hovedregel innen 3 uker (21 kalenderdager) etter første fremmøte. Basis- og utvidet utredning gjennomføres samlet innen 9 uker (63 kalenderdager).
- Vurder og dokumenter behov for utvidet utredning ved vurdering av henvisningen, etter første samtale, i løpet av eller ved endt basisutredning.
- Lag i samarbeid med pasienten, en plan for utredning.
- Avklar pasientens og eventuelt pårørendes forventninger til kommunikasjon og samarbeid, samt eventuelle tiltak ved manglende oppmøte.
- Inkluder innhentede opplysninger fra andre tjenester i vurderingen av pasienten.
- Gjennomfør utredning også i tilfeller hvor det ikke er mulig for pasienten å være avholdende fra rusmidler i utredningsfasen og tolk resultatene i lys av dette. Revurder eventuell diagnostisering etter 1-6 måneders rusfrihet i tilfeller hvor utredning er foretatt under påvirkning av rusmidler. Se anbefaling i Behandlingsretningslinjen.
- Bruk anbefalte verktøy for utredning, diagnostikk og behandlingsmetoder som beskrives i nasjonale retningslinjer, som Avrusningsretningslinjen, Behandlingsretningslinjen, LAR-retningslinjen og ROP-retningslinjen.
- Vurder i samarbeid med pasienten, behov for et samarbeidsmøte med pasienten og/eller pårørende, fastlegen og henviseren, koordinator og eventuelt andre instanser, enten etter basisutredning eller etter utvidet utredning.
- Innhent informasjon fra pårørende om pasientens tilstand.
- Ha særlig oppmerksomhet på å ivareta mindreårige barn, inkludert søsken som pårørende og andre pårørende. Samarbeid eventuelt med kommunale tjenester.
Innhent alltid samtykke for samarbeid med pårørende og andre instanser (se Pårørendes rettigheter – En oversikt for helsepersonell i den psykiske helsetjenesten og rustiltak).
Inkluder følgende i kartlegging og utredning:
- medisinskfaglig utredning
- psykologfaglig utredning
- sosialfaglig utredning
Vurder tema som kan være sentrale i basisutredningen:
Tilpass kartlegging og utredning til den enkelte pasient.
- ressurser, interesser og mestringsevne
- bruk av alkohol, vanedannende legemidler og illegale rusmidler, omfang og funksjon
- annen avhengighet
- tidligere og nåværende psykiske og somatiske lidelser, inkludert kognitiv funksjon
- tidligere og nåværende belastende livshendelser og traumer, som migrasjon, mobbing, vold og overgrep
- risikofaktorer for utøvelse av vold (se Voldsrisikoutredning ved alvorlig psykisk lidelse)
- fare for selvmord og selvskading (Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern og TSB)
- risikofaktorer for overdose
- familieforhold og sosialt nettverk
- sosial situasjon og fungering, inkludert bosituasjon og boevne, status for arbeid, utdannelse, kontakt med NAV, fritid, aktivitet og økonomi
- kulturbakgrunn, religion og oppholdsstatus (se Kulturformuleringsintervjuet (rop.no))
- kriminalitet og rettslige forhold
- somatisk helse og levevaner, inkludert tannhelse, smerteproblematikk, seksuell helse, fødsler, svangerskapsavbrudd, bruk av prevensjonsmidler, ernæring, fysisk aktivitet, søvn og nikotinbruk (se Somatisk helse og levevaner)
- bruk av legemidler (tidligere legemiddelbruk, oppdatert legemiddelliste og eventuelle legemiddelallergier)
- identitet og seksualitet
- helsekrav til førerkort (se Førerkortveilederen)
Vurdering av legemiddelbruk gjøres av lege i TSB i samarbeid med fastlegen.
Ved tegn på samtidig psykisk lidelse og rusmiddelproblemer, se ROP-retningslinjen.
Gjør nødvendige diagnostiske vurderinger for å avklare behov for utvidet utredning.
Vurder i samarbeid med pasienten og/eller pårørende, undersøkelser som kan være sentrale i en utvidet utredning:
- rusmiddelbruk og samtidige tilstander
- selvmordsfare og overdoserisiko, tidligere og nåværende belastende livshendelser, kognitive ferdigheter og evner, nevroutviklingsforstyrrelser og lærevansker
- utredning i samarbeid med andre, som fastlege, fysioterapeut og relevante avdelinger på somatisk sykehus
For mer informasjon om utredning og differensialdiagnostikk, se Kartlegging og utredning i rusbehandling, inkludert Differensialdiagnostisering i rusbehandling.
For informasjon om valg av behandlingssted, se Informasjon om valg av behandlingssted (helsenorge.no).
For utredning av psykoselidelser, se anbefaling fra nasjonal faglig retningslinje om utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser.