4. Utredning i spesialisthelsetjenesten

• Vurderingsteam i TSB vurderer henvisningen innen 10 virkedager etter at den er mottatt, ut fra følgende punkter: 
  • Har pasienten rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten ut fra informasjonen i henvisningen og i tråd med prioriteringsforskriften? Se Prioriteringsveilederen for veiledning til rettighetsvurdering og fristfastsettelse. 
  • Kan tilbud om råd til kommunal helsetjeneste bidra til å ivareta pasientens behov for behandling og oppfølging? 
• Kontakt henviseren ved behov for supplerende informasjon. 
• Vurder behov for vurderingssamtale eller dialog med pasienten, henviseren og medhenvisere dersom det er uavklart om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. 
• Tilrettelegg for å vurdere pasienten innen kort tid dersom pasienten henvises fra akutte tjenester i psykisk helsevern, TSB eller somatikk. Beslutt om pasienten skal inn i nasjonalt pasientforløp senest innen to uker etter en øyeblikkelig hjelp-vurdering. 
• Start nasjonalt pasientforløp dersom pasienten får innvilget rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. 
• Informer pasienten om rett til nødvendig helsehjelp, frist for start av helsehjelp og tid for første time 
• Gi en faglig begrunnelse for avslaget til henviseren og pasienten, og gi anbefalinger og råd om annen aktuell behandling eller oppfølging. Gi informasjon om klageadgang. 

Avklar pasientens behov, mål og ønsker for utredning, behandling og oppfølging. Kartlegg og vurder videre behov for helsehjelp. Gi informasjon og ha dialog med pasienten om behandlingstilbudet og rammene for samarbeidet. Ta hensyn til tidligere innhentet informasjon og kartlegging. 

Ta opp følgende i første samtale: 

• pasientens behov, mål og ønsker for utredning, behandling og oppfølging 
• tidligere og nåværende rusmiddelbruk og annen avhengighetsproblematikk 
• psykisk status 
• tidligere psykiske vansker og lidelser 
• aktuell livssituasjon 
• bakgrunn for, og gjennomgang av henvisningen 
• involvering av pårørende og andre i pasientens nettverk (sikre at mindreårige barn eller søskens behov for informasjon kartlegges og ivaretas) 
• pasientens og eventuelt pårørendes opplevelse av vansker og årsaker til dette 
• selvmordstanker og -planer og om pasienten tidligere har forsøkt å ta sitt eget liv eller har skadet seg selv 
• tiltak ved manglende oppmøte og fare for behandlingsavbrudd 

For mer informasjon om involvering av pårørende, inkludert innhenting av samtykke, se Pårørendeveileder og kapittel om barn, foreldre og andre pårørende. 

Sørg for at 

• selvmordsfare og voldsrisiko vurderes der risikoen er forhøyet 
• umiddelbare tiltak iverksettes, knyttet til fare for overdose, selvmord, selvskading, voldsrisiko (se Voldsrisikoutredning ved alvorlig psykisk lidelse), eller risiko for voldsutsatthet eller seksuallovbrudd 
• vurderinger av helsekrav til førerkort utføres dersom det er aktuelt (se Førerkortveilederen) 

For informasjon om forebygging av selvskading og selvmord i kommune- og spesialisthelsetjenesten, se: 

Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern og TSB og 

Selvskading og selvmord – veiledende materiell for kommunene om forebygging 

For informasjon om overdoseforebyggende arbeid i kommunen, se Overdoseforebyggende arbeid i kommunen.  

Vær oppmerksom på at særlig eldre ofte har sammensatte problemstillinger, der psykiske symptomer helt eller delvis kan være forårsaket av legemidler og sykdomsbyrde, men også at psykisk lidelse kan maskeres som somatiske symptomer. Se Nasjonale faglige råd om psykiske lidelser hos eldre. 

Vurdering og beslutning 

• Vurder pasientens behov for oppfølging fra andre aktuelle instanser og opprett samarbeid med disse (se Lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne). 
• Fatt beslutning om å starte behandling og dokumenter beslutningen i journal dersom pasienten nylig er utredet for samme tilstand og det ikke fremkommer behov for fornyet utredning. 
• Avslutt det nasjonale pasientforløpet dersom det i dialog med pasienten og eventuelt pårørende vurderes at det ikke er grunnlag for videre utredning eller behandling i TSB (se Beslutning om videre oppfølging). 
• Informer fastlegen og henviseren om beslutningen og om avtaler for videre oppfølging. Informer pasienten om eventuelle avtaler for videre oppfølging fra andre aktuelle instanser og om mulighet for å henvise på ny dersom det oppstår forverring.

Behandlingsansvarlig tilpasser utredningen til pasientens symptomer, funksjonsnivå og tilstand. Benytt basisutredning for de fleste tilstander. Utvidet utredning kan være aktuelt ved et sammensatt og komplekst symptombilde, mistanke om nevroutviklingsforstyrrelser eller der det faglig kan begrunnes et behov for videre utredning etter basisutredning. Gjør en diagnostisk vurdering før klinisk beslutning om videre oppfølging. 

Ved behov, sett inn tiltak og start behandling parallelt med at utredningen pågår. Sørg for at utredningen leder til en helhetlig vurdering og beslutning om videre tiltak. 

Basisutredning gjennomføres som hovedregel innen 3 uker (21 kalenderdager) etter første fremmøte. Basis- og utvidet utredning gjennomføres samlet innen 9 uker (63 kalenderdager). 

• Vurder og dokumenter behov for utvidet utredning ved vurdering av henvisningen, etter første samtale, i løpet av eller ved endt basisutredning. 
• Lag i samarbeid med pasienten, en plan for utredning. 
• Avklar pasientens og eventuelt pårørendes forventninger til kommunikasjon og samarbeid, samt eventuelle tiltak ved manglende oppmøte. 
• Inkluder innhentede opplysninger fra andre tjenester i vurderingen av pasienten. 
• Gjennomfør utredning også i tilfeller hvor det ikke er mulig for pasienten å være avholdende fra rusmidler i utredningsfasen og tolk resultatene i lys av dette. Revurder eventuell diagnostisering etter 1-6 måneders rusfrihet i tilfeller hvor utredning er foretatt under påvirkning av rusmidler. Se anbefaling i Behandlingsretningslinjen. 
• Bruk anbefalte verktøy for utredning diagnostikk og behandlingsmetoder som beskrives i nasjonale retningslinjer, som Avrusningsretningslinjen, Behandlingsretningslinjen, LAR-retningslinjen og ROP-retningslinjen. 
• Vurder i samarbeid med pasienten, behov for et samarbeidsmøte med pasienten og/eller pårørende, fastlegen og henviseren, koordinator og eventuelt andre instanser, enten etter basisutredning eller etter utvidet utredning. 
• Innhent informasjon fra pårørende om pasientens tilstand. 
• Ha særlig oppmerksomhet på å ivareta mindreårige barn, inkludert søsken som pårørende og andre pårørende. Samarbeid eventuelt med kommunale tjenester. 

Innhent alltid samtykke for samarbeid med pårørende og andre instanser (se Pårørendes rettigheter – En oversikt for helsepersonell i den psykiske helsetjenesten og rustiltak). 

Inkluder følgende i kartlegging og utredning: 

• medisinskfaglig utredning 
• psykologfaglig utredning 
• sosialfaglig utredning 

Vurder tema som kan være sentrale i basisutredningen: 

Tilpass kartlegging og utredning til den enkelte pasient. 

• ressurser, interesser og mestringsevne 
• bruk av alkohol, vanedannende legemidler og illegale rusmidler, omfang og funksjon 
• annen avhengighet 
• tidligere og nåværende psykiske og somatiske lidelser, inkludert kognitiv funksjon 
• tidligere og nåværende belastende livshendelser og traumer, som migrasjon, mobbing, vold og overgrep 
• risikofaktorer for utøvelse av vold (se Voldsrisikoutredning ved alvorlig psykisk lidelse) 
• fare for selvmord og selvskading (Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern og TSB) 
• risikofaktorer for overdose 
• familieforhold og sosialt nettverk 
• sosial situasjon og fungering, inkludert bosituasjon og boevne, status for arbeid, utdannelse, kontakt med NAV, fritid, aktivitet og økonomi 
• kulturbakgrunn, religion og oppholdsstatus (se Kulturformuleringsintervjuet (rop.no)) 
• kriminalitet og rettslige forhold 
• somatisk helse og levevaner, inkludert tannhelse, smerteproblematikk, seksuell helse, fødsler, svangerskapsavbrudd, bruk av prevensjonsmidler, ernæring, fysisk aktivitet, søvn og nikotinbruk (se Somatisk helse og levevaner) 
• bruk av legemidler (tidligere legemiddelbruk, oppdatert legemiddelliste og eventuelle legemiddelallergier) 
• identitet og seksualitet 
• helsekrav til førerkort (se Førerkortveilederen) 

Vurdering av legemiddelbruk gjøres av lege i TSB i samarbeid med fastlegen. 

Ved tegn på samtidig psykisk lidelse og rusmiddelproblemer, se ROP-retningslinjen. 

Gjør nødvendige diagnostiske vurderinger for å avklare behov for utvidet utredning. 

Vurder i samarbeid med pasienten og/eller pårørende, undersøkelser som kan være sentrale i en utvidet utredning: 

• rusmiddelbruk og samtidige tilstander 
• selvmordsfare og overdoserisiko, tidligere og nåværende belastende livshendelser, kognitive ferdigheter og evner, nevroutviklingsforstyrrelser og lærevansker 
• utredning i samarbeid med andre, som fastlege, fysioterapeut og relevante avdelinger på somatisk sykehus 

For mer informasjon om utredning og differensialdiagnostikk, se Kartlegging og utredning i rusbehandling, inkludert Differensialdiagnostisering i rusbehandling.  

For informasjon om valg av behandlingssted, se Informasjon om valg av behandlingssted (helsenorge.no). 

For utredning av psykoselidelser, se anbefaling fra nasjonal faglig retningslinje om utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser.   

Behandlingsansvarlig avklarer pasientens behov, mål og ønsker, og sørger for at pasienten medvirker når det tas en klinisk beslutning om det er behov for behandling i TSB. Beslutningen tas som hovedregel innen 3 uker for basisutredning, og innen 9 uker for basis- og utvidet utredning. 

• Legg til rette for at pasienten aktivt involveres i beslutninger angående behandling og oppfølging gjennom samvalg (se Samvalg – du kan være med og bestemme - Helsenorge). 
• Beskriv i journal hvordan pasientens ønsker er ivaretatt. 
• Dokumenter vurderingen i journal på en måte som gir grunnlag for den videre oppfølgingen. 

Ta en klinisk beslutning om det er behov for videre behandling og oppfølging i TSB og/eller annen instans, eller om det ikke er behov for videre oppfølging. 

Vurder behov for: 

• videre tiltak for familie, mindreårige barn som pårørende, mindreårige søsken og andre pårørende 
• informasjon til pårørende om videre tiltak og oppfølging for pasienten 
• tilbakemelding etter utredning med anbefalinger om tiltak og oppfølging til aktuelle samarbeidende instanser 
• koordinerte tjenester, inkludert rett til koordinator og individuell plan (se Rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator) 
• kommunale helse- og omsorgstjenester, inkludert fastlege 
• kriseplan 
• tiltak knyttet til somatisk helse og levevaner 
• tiltak knyttet til sosial aktivitet og inkludering, arbeid, lærings- og mestringstilbud 
• samarbeid med koordinator og andre aktører, som skole eller utdanningsinstitusjon, arbeidsliv, NAV, familievern eller barnevern 
• likepersonstiltak og kontakt med brukerorganisasjoner 
• iverksettelse av forebyggende tiltak på grunn av utsatthet for vold eller seksuelle overgrep, og/eller risiko for seksuallovbrudd, vold eller fare for selvmord 

Etter beslutning: 

• Start behandling uten unødig opphold ved behov for behandling eller oppfølging innen TSB. 
• Vurder i samarbeid med pasienten, behov for et samarbeidsmøte med pasienten og eventuelt pårørende, henviseren og fastlegen og eventuelt andre instanser. 
• Avslutt det nasjonale pasientforløpet dersom det ikke er behov for behandling i spesialisthelsetjenesten. Informer fastlegen og henviseren om beslutningen og om avtaler for videre oppfølging. 
• Informer pasienten om at henviseren kan kontaktes for vurdering av behov for ny henvisning til spesialisthelsetjenesten.