Behandlingsansvarlig tilpasser utredningen til pasientens symptomer, funksjonsnivå og tilstand. Benytt basisutredning for de fleste tilstander. Utvidet utredning kan være aktuelt ved et sammensatt og komplekst symptombilde, mistanke om nevroutviklingsforstyrrelser eller der det faglig kan begrunnes et behov for videre utredning etter basisutredning. Gjør en diagnostisk vurdering før klinisk beslutning om videre oppfølging.
Ved behov, sett inn tiltak og start behandling parallelt med at utredningen pågår. Sørg for at utredningen leder til en helhetlig vurdering og beslutning om videre tiltak.
Basisutredning gjennomføres som hovedregel innen 6 uker (42 kalenderdager) etter første fremmøte. Basis- og utvidet utredning gjennomføres samlet innen 12 uker (84 kalenderdager).
- Vurder og dokumenter behov for utvidet utredning ved vurdering av henvisningen, etter første samtale, i løpet av eller ved endt basisutredning.
- Lag i samarbeid med pasienten, en plan for utredning.
- Avklar pasientens og eventuelt pårørendes forventninger til kommunikasjon og samarbeid, samt eventuelle tiltak ved manglende oppmøte.
- Vurder behov for tverrfaglig kompetanse i utredningen. Involver lege- og/eller psykologspesialist i utredning av alvorlige, komplekse og sammensatte tilstander. Gjennomfør tverrfaglig utredning og behandling ut fra pasientens behov.
- Inkluder innhentede opplysninger fra andre tjenester i vurderingen av pasientens psykiske helsetilstand og funksjonsnivå. Fastlegen avklarer som hovedregel somatisk status. Ha lav terskel for å kontakte fastlege og andre instanser for supplerende helseopplysninger eller videre somatisk undersøkelse eller ivaretakelse.
- Utred pasienten gjennom samtale og ved bruk av standardiserte kartleggingsverktøy (se Psykisk helse - Helsebiblioteket) med pasienten og/eller pårørende og gjør en klinisk vurdering av pasientens symptombilde og funksjonsnivå basert på dette.
- Bruk standardiserte verktøy for måling av symptomer og/eller funksjon tidlig i forløpet, underveis i tilknytning til evalueringspunkter og før avslutning av det nasjonale pasientforløpet og utskrivning fra spesialisthelsetjenesten.
- Vurder i samarbeid med pasienten, behov for et samarbeidsmøte med pasienten og/eller pårørende, fastlegen og henviseren, koordinator og andre aktuelle samarbeidspartnere, enten etter basisutredning eller etter utvidet utredning.
- Innhent informasjon fra pårørende om pasientens tilstand.
- Ha særlig oppmerksomhet på å ivareta mindreårige barn, inkludert søsken som pårørende og andre pårørende. Samarbeid eventuelt med kommunale tjenester.
Innhent alltid samtykke for samarbeid med pårørende og andre instanser (se Pårørendes rettigheter – En oversikt for helsepersonell i den psykiske helsetjenesten og rustiltak).
Vurder tema som kan være sentrale i basisutredningen:
Tilpass kartlegging og utredning til den enkelte pasient.
- aktuell situasjon, symptomer og funksjon
- tidligere og nåværende psykiske og somatiske symptomer og lidelser hos pasienten
- bruk av legemidler (tidligere legemiddelbruk, oppdatert legemiddelliste og eventuelle legemiddelallergier)
- bruk av alkohol, vanedannende legemidler og illegale rusmidler, eller annen avhengighet
- ressurser, interesser og mestringsevne
- familieforhold og sosialt nettverk
- psykiske og somatiske sykdommer i familien
- bosituasjon, økonomi
- status for utdanning og arbeid, inkludert tiltak for tilbakevending eller tilrettelegging
- kulturbakgrunn, religion og oppholdsstatus (se Kulturformuleringsintervjuet (rop.no))
- fare for selvmord og selvskading (se Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern og TSB)
- risikofaktorer for utøvelse av vold (se Voldsrisikoutredning ved alvorlig psykisk lidelse)
- tidligere og nåværende psykososiale risikofaktorer, belastende livshendelser og traumer
- somatisk helse og levevaner (se Ivaretakelse av somatisk helse og levevaner ved psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer)
- identitet, seksualitet og seksuell helse
- helsekrav til førerkort (se Førerkortveilederen)
Vurdering av legemiddelbruk gjøres av lege innen psykisk helsevern i samarbeid med fastlegen.
Ved tegn på samtidig psykisk lidelse og rusmiddelproblemer, se ROP-retningslinjen.
Vurder å inkludere flere elementer i basisutredningen, som innhenting av flere opplysninger fra andre instanser eller utredning av kognitiv funksjon og evner ved behov.
Gjør nødvendige diagnostiske vurderinger for å avklare behov for utvidet utredning.
Vurder i samarbeid med pasienten og/eller pårørende, undersøkelser som kan være sentrale i en utvidet utredning:
- samtidige tilstander
- kognitive ferdigheter og evner
- nevroutviklingsforstyrrelser
- utredning i samarbeid med andre, som fastlege, fysioterapeut og relevante avdelinger på somatisk sykehus
Diagnostisk vurdering, inkludert differensialdiagnostikk
- Drøft diagnostikk i tverrfaglige team hvis pasienten har blitt utredet tverrfaglig.
- Psykolog eller lege har ansvar for diagnostiske vurderinger og vurderer behov for å involvere spesialist i psykiatri eller psykologi, særlig i vurdering av om pasienten fyller kriterier for alvorlige psykiske lidelser og/eller for flere samtidige lidelser eller tilstander, enten psykiske, somatiske eller rusrelaterte.
Vurder
- om det foreligger flere samtidige tilstander
- rusmiddelrelaterte tilstander samt bivirkninger av legemidler (se Nasjonalt pasientforløp for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB))
- om symptomer på psykisk lidelse kan skyldes somatisk sykdom eller andre tilstander
- mulige predisponerende, utløsende og opprettholdende faktorer, styrker og beskyttende faktorer, samt hvilke konsekvenser dette har for plan for behandling og tiltak
For informasjon om valg av behandlingssted, se Informasjon om valg av behandlingssted (helsenorge.no).
For utredning av spiseforstyrrelser, se anbefaling fra Nasjonal faglig retningslinje om Utredning av spiseforstyrrelser i spesialisthelsetjenesten.
For utredning av psykoselidelser se anbefaling fra nasjonal faglig retningslinje om utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser.
For utredning av rusmiddelproblemer og avhengighet, se anbefaling fra nasjonal faglig retningslinje Behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet