Behandlingsansvarlig tilpasser utredningen til pasientens symptomer, funksjonsnivå og tilstand. Benytt basisutredning for de fleste tilstander. Utvidet utredning kan være aktuelt ved et sammensatt og komplekst symptombilde, mistanke om nevroutviklingsforstyrrelser (se kapittel om ADHD og andre nevroutviklingsforstyrrelser), eller der det faglig kan begrunnes et behov for videre utredning etter basisutredning. Gjør en diagnostisk vurdering før klinisk beslutning om videre oppfølging.
Ved behov, sett inn tiltak og start behandling parallelt med at utredningen pågår. Sørg for at utredningen leder til en helhetlig multiaksial vurdering og beslutning om videre tiltak.
Basisutredning gjennomføres som hovedregel innen 6 uker (42 kalenderdager) etter første fremmøte. Basis- og utvidet utredning gjennomføres samlet innen 12 uker (84 kalenderdager).
- Vurder og dokumenter behov for utvidet utredning ved vurdering av henvisningen, etter første samtale, i løpet av eller ved endt basisutredning
- Lag i samarbeid med pasienten og/eller foreldre, en plan for utredning.
- Avklar foreldres og/eller pasientens forventninger til kommunikasjon og samarbeid, samt eventuelle tiltak ved manglende oppmøte.
- Vurder om pasienten har behov for å møte behandleren alene og legg til rette for dette dersom pasienten ønsker det.
- Vurder behov for tverrfaglig kompetanse i utredningen. Involver lege- og/eller psykologspesialist i utredning av alvorlige, komplekse og sammensatte tilstander. Gjennomfør tverrfaglig utredning og behandling ut fra pasientens behov.
- Inkluder innhentede opplysninger fra andre tjenester i vurderingen av pasientens psykiske helsetilstand og funksjonsnivå. Fastlegen avklarer som hovedregel somatisk status. Ha lav terskel for å kontakte instanser som kommunens psykiske helsetjeneste for barn og unge, helsestasjons- og skolehelsetjeneste, pedagogisk psykologisk tjeneste, fastlege, kommunal fysioterapitjeneste eller barnelege for supplerende helseopplysninger eller videre somatisk undersøkelse eller ivaretakelse.
- Utred pasienten gjennom samtale og ved bruk av standardiserte kartleggingsverktøy (se PsykTestBarn (r-bup.no)) med pasienten og/eller foreldre og gjør en klinisk vurdering av pasientens symptombilde og funksjonsnivå basert på dette.
- Bruk standardiserte verktøy for måling av symptomer og/eller funksjon tidlig i forløpet, underveis i tilknytning til evalueringspunkter og før avslutning av det nasjonale pasientforløpet og utskrivning fra spesialisthelsetjenesten.
- Vurder i samarbeid med foreldre og/eller pasienten, behov for et samarbeidsmøte med pasienten og/eller foreldre, fastlegen og henviseren, barnekoordinator eller koordinator, skole eller barnehage, og andre aktuelle samarbeidspartnere (psykisk helsetjeneste, pedagogisk psykologisk tjeneste (PPT) og helsestasjon- og skolehelsetjeneste), enten etter basisutredningen eller etter utvidet utredning.
- Sørg for ivaretakelse av familien og eventuelt samarbeid med kommunale tjenester som barnehage og skole.
- Sørg for at søskens behov for informasjon og oppfølging er ivaretatt dersom pasienten har mindreårige søsken.
Innhent alltid samtykke for samarbeid med pårørende og andre instanser (se Pårørendes rettigheter – En oversikt for helsepersonell i den psykiske helsetjenesten og rustiltak).
Vurder tema som kan være sentrale i basisutredningen:
Tilpass utredning og kartlegging til den enkelte pasient.
- aktuell situasjon, symptomer og funksjon
- tidligere og nåværende psykiske og somatiske symptomer og lidelser hos pasienten
- bruk av legemidler (tidligere legemiddelbruk, oppdatert legemiddelliste og eventuelle legemiddelallergier)
- bruk av alkohol, vanedannende legemidler, illegale rusmidler, eller annen avhengighet
- status og historikk når det gjelder fungering i familie- og omsorgssituasjon, sosial fungering og fritidsaktiviteter, barnehage, skole, inkludert kontakt med helsestasjon- og skolehelsetjeneste og eventuelt barnevernet
- opplevd livskvalitet
- styrker og interesser
- levevaner, inkludert kosthold, fysisk aktivitet, nettbruk og søvn (se Ivaretakelse av somatisk helse og levevaner ved psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer)
- milepæler med hensyn til f.eks. motorikk, naturlige funksjoner og språk
- tidligere og eventuelt nåværende lekeatferd
- familiehistorikk- og status, inkludert kulturbakgrunn (Kurs: Foreldreintervju om familiens kultur og kontekst (esanks.no) og Kulturformuleringsintervjuet (rop.no)), bruk av rus, (nevro)psykiatriske og somatiske lidelser, samt utfordringer knyttet til bosituasjon, økonomi etc.
- tidligere og nåværende psykososiale risikofaktorer, belastende livshendelser og traumer
- legevurdering av behov for somatisk, motorisk og nevrologisk undersøkelse hos alle sped- og småbarn og ellers på indikasjon, inkludert behov for syn- og/eller hørselsundersøkelse, MR, EKG, EEG, henvisning til pediater, indremedisiner, metabolsk screening og genetisk testing
- fare for selvmord og selvskading (se Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern og TSB))
- identitet, seksualitet og seksuell helse
- vold og problematisk eller skadelig seksuell atferd (se Voldsrisikoutredning ved alvorlig psykisk lidelse og seksuellatferd.no)
- helsekrav til førerkort (se Førerkortveilederen)
Vurdering av legemiddelbruk gjøres av lege innen psykisk helsevern i samarbeid med fastlegen.
Vurder å inkludere flere elementer i basisutredningen, som innhenting av flere opplysninger fra andre instanser, utredning av kognitiv funksjon og evner eller observasjoner i ulike settinger ved behov.
Gjør nødvendige diagnostiske vurderinger for å avklare behov for utvidet utredning.
Vurder i samarbeid med pasienten og/eller foreldre, undersøkelser som kan være sentrale i en utvidet utredning:
- samtidige tilstander
- kognitive ferdigheter og evner
- nevroutviklingsforstyrrelser (se Kapittel om utredning av ADHD og andre nevroutviklingsforstyrrelser)
- observasjoner av pasienten hjemme, i skole eller barnehage og på andre arenaer
- utredning i samarbeid med andre, som fastlege, fysioterapeut og barneavdeling på somatisk sykehus
Diagnostisk vurdering, inkludert differensialdiagnostikk
- Drøft diagnostikk i tverrfaglige team på alle akser i det multiaksiale klassifikasjonssystemet hvis pasienten har blitt utredet tverrfaglig.
- Psykolog eller lege har ansvar for diagnostiske vurderinger på alle akser i det multiaksiale klassifikasjonssystemet (Mulitaksial klassifikasjon i psykisk helsevern for barn og unge (PHBU) - ehelse) og vurderer behov for å involvere spesialist i barne- og ungdomspsykiatri eller psykologi, særlig i vurdering av om pasienten fyller kriteriene for alvorlige psykiske lidelser og/eller for flere samtidige lidelser eller tilstander, enten psykiske, somatiske eller rusrelaterte.
Vurder
- om det foreligger flere samtidige tilstander
- rusmiddelrelaterte tilstander samt bivirkninger av legemidler
- om symptomer på psykisk lidelse også kan skyldes somatisk sykdom eller andre tilstander
- mulige predisponerende, utløsende og opprettholdende faktorer, styrker og beskyttende faktorer, samt hvilke konsekvenser dette har for plan for behandling og tiltak
For utredning av spiseforstyrrelser, se anbefaling fra nasjonal faglig retningslinje om Utredning av spiseforstyrrelser i spesialisthelsetjenesten.
For utredning av psykoselidelser se anbefaling fra nasjonal faglig retningslinje om utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser.
For utredning av rusmiddelproblemer og avhengighet, se anbefaling fra nasjonal faglig retningslinje: Behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet.