Målepunkt 12C
Tidspunkt for overføring til annet rehabiliteringstiltak eller for avslutning av rehabilitering i regi av tidlig støttet utskrivningsteam.
Tidspunkt
Tidspunktet registreres som dato for utført registrering av måloppnåelse, funksjon og livskvalitet, med validerte verktøy, ved utskriving/overføring til annet rehabiliteringstiltak
Forløpstid
Målepunktet benyttes for å beregne tid (dager) fra mottak til utskrivning.
Mål
Minimum 50 % av pasientene har avsluttet oppfølging med TSU innen fire uker. Den videre oppfølgingen skjer i kommunal regi, med eller uten rehabilitering. Det kan være aktuelt at TSU-teamet deltar på den tverrfaglige vurderingen ved tremånederskontrollen i spesialisthelsetjenesten.
Andel beregnes ut fra følgende
- Teller: Antall pasienter som er henvist til TSU som har avsluttet oppfølging innen 4 uker.
- Nevner: Alle pasienter som er henvist til TSU
Informasjon
Ved initial implementering av pakkeforløpet har vi valgt 50 % som måltall, men dette kan bli justert etter hvert som TSU utvinnes og man får erfaring med tiltaket.
Før avslutning av TSU skal det registreres måloppnåelse, funksjon og livskvalitet, med validerte verktøy. Alle pasienter bør skåres med Modified Rankin Scale (mRS), Barthel ADL Index (BI) og EQ5D-5l. Den avsluttende rehabiliteringen for den slagrammede bør som regel foregå i kommunal regi i rehabiliteringsinstitusjon eller i hjemmet. Målet er at 50% av pasientene har avsluttet oppfølging med TSU innen 4 uker.
I tillegg kan andre verktøy brukes ut fra individuell vurdering, inkludert verktøy for vurdering av kognitiv funksjon.
Tverrfaglig funksjonsvurdering bør være utført innen fem dager fra mottak spesialisert rehabilitering for 80 % av pasientene.
Funksjonsvurderingene må inkludere valide verktøy. Modified Rankin Scale (mRS) og Barthel ADL Index (BI) anbefales for alle. For øvrig kan selekterte verktøy tilpasset aktuelle pasienter brukes.
Sjekkliste for tverrfaglig vurdering
- ADL funksjon (BI)
- Global funksjon (mRS)
- Kognitiv funksjon
- Personlige faktorer
- Nettverk
- Miljøfaktorer
- Bolig
- Øvrige relevante omgivelser
Tidlig støttede utskrivningsteam avslutter som regel sin oppfølging senest ved tremånederskontrollen i spesialisthelsetjenesten.
Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 10 utdyper spesialisthelsetjenestens ansvar for habilitering og rehabilitering. (Lenke til veileder om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator)