Nasjonal plan for implementering av pakkeforløp hjerneslag – oppfølging og rehabilitering

Tiltakene i implementeringsplanen er beskrevet overordnet. Det er beskrevet hvem som har hovedansvar for gjennomføring av tiltakene, men det vil ofte være behov for involvering og samarbeid med andre aktører i selve gjennomføringen.

3.1 Den tverrfaglige funksjonsvurderingen i slagenheten

Bakgrunn

Fase 2 pakkeforløp hjerneslag starter med den tverrfaglige vurderingen i slagenheten. Slagenheten har ansvaret for denne første vurderingen som er grunnlaget for valg av utskrivningsdestinasjon, og hvilke videre tilbud pasientene eventuelt skal henvises til. Målet med en slik felles standardisert tverrfaglig vurdering i alle slagenheter, er å redusere de store uønskede variasjonene som eksisterer når det gjelder hvilke tilbud pasientene henvises til etter utskrivning. Kvaliteten på vurderingene i slagenhetene er ofte også vanskelig å bedømme. Derfor er det utviklet et tverrfaglige vurderingsskjema med indikasjonsstillinger for å vurdere nytte av og behov for rehabilitering. Hensikten er å sikre en mer lik vurdering av pasientene, og å identifisere det tilbudet som er til størst nytte for hver enkelt pasient etter utskrivning fra slagenheten. 

Spørsmålet om forventet nytte av initial rehabilitering er sentralt.  Svaret fører til en anbefaling om videre forløp, støttet av et hjelpeskjema (Hjelpeskjema for vurdering av videre pasientforløp). Dette indikerer helsenivå og tiltak basert på pasientens funksjonsnivå, bedømt, med Barthel ADL indeks og Modified Rankin Scale (mRS). Det presiseres at begge skjema er utarbeidet og gjelder på gruppenivå. Individuelle vurderinger kan endre anbefalt forløp. Begrunnelsen for slike endringer bør alltid dokumenteres. I pakkedokumentet er det redegjort grundig for de enkelte kriterier, som bør legges til grunn ved vurderingen av om en pasient vil ha forventet nytte av initial rehabilitering.

Ved å ta i bruk føringene i vurderingsskjemaet, vil helsetjenesten vurdere pasientens forventede nytte av rehabilitering – på lik linje med vurdering av behov for annen medisinsk behandling. Det vil bli mindre variasjon i de vurderinger og beslutninger som ligger til grunn for hvor pasienten utskrives etter oppholdet, og kvaliteten på vurderingene vil bedres.

Pasienter med så store utfall at de ikke tar instruksjon eller har redusert bevissthet eller uttalt kognitiv svikt, har som oftest ikke særlig nytte av initial rehabilitering og vil sjelden oppfylle de kriterier som ligger til grunn for å anbefale initial rehabilitering. Slike pasienter har også høy dødelighet, og så stor risiko for akutte medisinske komplikasjon at de bør tilbys et forlenget opphold i Slagenheten (f. eks 2 -3 uker)[2] [3].

Hvis framgang i evnen til å ta instruksjon eller huske i løpet av denne perioden kan initial rehabilitering likevel være aktuelt. Ettersom de fleste pasienter med akutt hjerneslag har mindre alvorlige hjerneslag og lettere slagsymptomer nå enn tidligere, så er denne dårligste pasientgruppen relativt liten.  Data fra Norsk hjerneslagregister tyder på at disse dårligste pasientene, neppe vil utgjøre mer enn ca 10 -15 % av alle pasientene med akutt hjerneslag.

Den tverrfaglige vurderingen anbefales utført senere enn ved 7 dager for en stor del av disse dårligste pasientene, for å få en lengre observasjonstid, og bedre forutsetninger for en god vurdering av pasientens tilstand.

Hvilket videre forløp som bør anbefales, vil da bygge på et sikrere grunnlag (se også pakkedokumentet om tverrfaglig vurdering).

Dette er også pasienter som det er spesielt viktig å fortløpende vurdere senere i forløpet, og henvise tilbake til spesialisthelsetjenesten ved endring/bedring av tilstanden som indikerer at det kan forventes nytte av rehabilitering.

Tiltak

Følgende tiltak er utført for å sikre at den tverrfaglige funksjonsvurderingen i slagenheten gjøres systematisk i tråd med det tverrfaglige vurderingsskjemaet, og utfylt skjema legges ved henvisning/epikrise til oppfølgende instans:  

• Den tverrfaglige vurderingen i slagenhet i henhold til vurderingsskjemaet er oppgradert til en nasjonal kvalitetsindikator.
• Indikator for "tverrfaglig funksjonsvurdering innen anbefalt tid" er opprettet i NHR, og resultater finnes oppdatert på sykehusnivå og nasjonalt nivå gjennom registerets interaktive nettsider. Det er viktig å presisere at målet er at 80 % av pasientene vurderes innen 7 dager og alltid før utskrivning. Høyere måloppnåelse enn 80 % vil ofte ikke representere noen ytterligere kvalitetsforbedring. For blant de resterende 20 % av pasientene og spesielt de med de alvorligste slagsymptomer, vil det oftest være en fordel å utsette den tverrfaglige vurderingen Forklaring hjelpeskjema videre pasientforløp tverrfaglig vurdering i slagenhet (pdf).
• Pakkeforløpsteksten er endret med informasjon om at pasienten ikke er utskrivningsklar før den tverrfaglige vurderingen er gjennomført i tråd med vurderingsskjemaet, og dette er fylt ut.
• Vurderingsskjemaet er grundig gjennomgått på webinar for spesialisthelsetjenesten og webinar for den kommunale helse- og omsorgstjenesten i opplæringsøyemed. Se også pakkeforløp hjerneslag om vurderingsskjema[4].
• Det er lagt inn følgende informasjon i flytskjema for slagenheten: Innen 24 timer etter vurderingen skal henvisning med vedlagt utfylt vurderingsskjema sendes neste instans i pasientforløpet.

Følgende tiltak anbefales utført for å sikre at oppfølgende instans mottar utfylt

Tverrfaglig vurderingsskjema:

Ansvar: slagenhetene

Det forutsettes at de enkelte helseforetak og sykehus legger forholdene til rette og bidrar til at slagenhetene kan oppfylle sine oppgaver

• Inntil en digitalisert overføringsløsning foreligger, bør slagenheten omgående (innen 24 timer) sende vurderingsskjemaet i f.eks. en pdf-versjon, som vedlegg til epikrisen/henvisningen til oppfølgende instans/aktuell rehabiliteringsaktør.  Vurderingsskjemaet bør også legges ved epikrisen til aktuelt sykehjem der dette tilbudet er anbefalt. 
• Oppfølgende instans bør gi tilbakemelding til slagenheten om vurderingsskjema ikke er mottatt.
• Praktiske tiltak tas inn i relevante prosedyrer i slagenheten for å sikre at oppfølgende instans mottar utfylt tverrfaglig vurderingsskjema.

Følgende tiltak anbefales på sikt for å legge til rette for en enklere bruk av det tverrfaglige vurderingskjemaet, og for å sikre effektiv, herunder pålitelig registrering av utført vurdering og utfylt skjema i slagenheten:

Ansvar: Helsedirektoratet, RHFene, Direktoratet for e-helse

• Integrering av Tverrfaglig vurderingsskjema i elektronisk pasientjournal når digitale muligheter for dette er etablert.
• Etablere en egen administrativ kode for tverrfaglige vurdering i slagenhet ifølge vurderingsskjemaet. Denne bør opprettes som en administrativ pakkeforløpskode som kan fanges opp både av NHR og NPR, da den tverrfaglige vurderingen er oppdatert til en nasjonal kvalitetsindikator i helsetjenesten. (Se tiltak om særkoder under).

Det tverrfaglige vurderingsskjemaet er i stor grad et generisk verktøy som med enkelte endringer og tilpasninger, kan benyttes også for andre pasientgrupper med behov for oppfølging og rehabilitering. Dette er i tråd med primærhelsemeldingens[5] vektlegging av en diagnoseuavhengig tilnærming.

3.2 Pasientinformasjon

Bakgrunn

En viktig oppgave i slagenheten er å informere pasienten, og evt. pårørende (hvis pasienten samtykker), om at han/hun er inkludert i Pakkeforløp hjerneslag, og hva dette innebærer. Pasienten bør tidligst mulig etter at diagnosen hjerneslag er satt, få grundig informasjon om at det videre pasientforløpet vil følge de standardiserte føringene i Pakkeforløp hjerneslag. Informasjon om at pasienten er inkludert i pakkeforløpet, bør alltid gis før utskrivning, og gjerne i tilknytning til den tverrfaglige vurderingen.

Implementeringsprosjektet har avdekket mangelfull informasjon til pasienten på flere områder. Ofte vet ikke pasienten at hun/han er inkludert i et pakkeforløp, og hva det betyr. Informasjon og begrunnelse for valg av utskrivingsdestinasjon, har heller ikke vært tilstrekkelig.

Med bakgrunn i pasienters rett til medvirkning og informasjon ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester, jf. pasient- og brukerrettighetsloven, har pasientene i denne sammenhengen rett til å få informasjon om:

• Pakkeforløp hjerneslag og dets målsettinger.
• Prosessen i slagenheten frem til konklusjonen om anbefalt videre oppfølging.
• Målepunktene i pakkeforløpet som grunnlag for økt kunnskap om og økt kvalitet i pasientforløpene.
• Rett til revurderinger seinere i forløpet ved endret tilstand, som kan medføre endret behov for tiltak.

Tiltak

Følgende tiltak er utført og under arbeid for å sikre informasjon til pasient og pårørende om pakkeforløpet:

Ansvar: Helsedirektoratet og brukerorganisasjoner

• Det er i samarbeid med brukerorganisasjoner utarbeidet tekst til Pasientinformasjon til pasient og pårørende som ligger under pakkeforløp hjerneslag på Helsedirektratet.no.  Det presiseres at dette er samme informasjon som skal gis muntlig av slagenheten til pasienten, og evt. pårørende.
• Opptrykt informasjonsbrosjyre vil bli sendt til slagenhetene.
• Brukerorganisasjonene sprer informasjonsbrosjyren i sine lokallag.

Følgende tiltak anbefales i slagenheten for å sikre god pasientinformasjon:

Ansvar: Slagenheten

• Slagenheten informerer pasienten om at han/hun er inkludert i pakkeforløp hjerneslag og hva dette innebærer.
• Når den tverrfaglige vurderingen er utført, informerer slagenheten grundig om
  • hvilke faktorer som er vektlagt.
  • konklusjonen.
  • hvilket tilbud pasienten er henvist til.
  • og når dette tilbudet forventes å være etablert.
  • at det er en liten usikkerhet knyttet til mottagende aktørs kapasitet og enighet i slagenhetens anbefaling, og at det derfor er en liten mulighet for at rehabiliteringstilbudet kan bli endret..
  • ved avslag på henvisning kan også andre rehabiliteringstilbud være aktuelle.
• Pasienten bør også informeres om at det kan være aktuelt med revurderinger seinere i forløpet.

Følgende tiltak anbefales på sikt for å sikre god pasientinformasjon:

Ansvar: Helsedirektoratet, tjenestene

• Pasientinformasjonen legges ut på helsenorge.no.
• Kommuner og helseforetak bør under sin informasjon om pakkeforløpet lenke til pasientinformasjon på helsedir.no og helsenorge.no.
• Vurdere tiltak for å sikre at informasjonen nås og forstås.

3.3 Flytskjema i pakkeforløp hjerneslag.

Bakgrunn

For å gjøre helsepersonell bedre kjent med det relevante innholdet i pakkeforløpets faglige standard, dvs. innhold, roller, oppgaver, forløpstider og målepunkter, har implementeringsprosjektet utviklet seks flytskjema, som skal gjøre det lettere å ta i bruk pakkeforløpet. Fire skjema gjelder oppgaver og ansvar i spesialisthelsetjenesten, dvs. for slagenheten, for tidlig støttet utskrivningsteam (TSU)[6], for spesialisert rehabilitering, og for 3 måneders kontrollen. To skjema gjelder oppgaver og ansvar i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, dvs. for kommunal rehabilitering og for kontroll og oppfølging hos fastlegen.

TSU team representerer et systematisk samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten, og den kommunale helse og omsorgstjeneste for pasienter med funksjonssvikt og/eller hjelpebehov, men som har mulighet til å bo hjemme. Teamet er som oftest organisert fra slagenheten, men organisering fra en kommune er også mulig. Ved begge organisasjonsformer forutsettes det at teamet etablerer kontakt med pasienten før utskrivning, og legger forholdene til rette for en tidlig utskrivning og rask etablering av nødvendige hjelpe/omsorgs-tiltak og rehabiliteringstiltak (se  også lenke til pakkeforløp hjerneslag )

Flytskjemaene fremstiller pakkeforløp hjerneslag i kortform for de enkelte tjenestene. Stikkord er forløpstider, målepunkter, riktig kodebruk, felles bruk av basale måleverktøy og bruk av sjekklistene i pakkeforløpet.

Flytskjemaene sikrer kommunikasjon i og på tvers av tjenestenivåene. Innhold i henvisningene bør følge punktene i sjekklisten for informasjon som skal overføres. Det tverrfaglige “vurderingsskjema slagenhet” skal følge som vedlegg. Inntaksmøter tilpasses for prioritering av slagrammede til rehabilitering. 

Flytskjemaene har vært på "høring" i tjenestene for å sikre brukervennlighet. Mer detaljert beskrivelse av flytskjemaene finnes i kapittel 13 - vurderingsskjema, flytskjema og sjekklister pakkeforløp hjerneslag

Tiltak

Følgende tiltak er utført for å sikre at flytskjemaene blir tatt i bruk:

Ansvar: Helsedirektoratet

• Flytskjemaene er
  • publisert på pakkeforløpssiden til Helsedirektoratet.
  • produsert i formatene; lommekort, A3 og A4 og distribueres fra Helsedirektoratet.
  • omtalt på webinarene 18. og 21. mars 2022 (Webinar for spesialisthelsetjenesten, Webinar for kommunehelsetjenesten).

Følgende tiltak foreslås fulgt opp i tjenestene for å sikre at flytskjema blir tatt i bruk:  

Ansvar: Spesialisthelsetjenesten

• Slagenheter, og rehabiliteringsinstanser lager egne rutiner med definert ansvar for oppfølging.
• Opplæring og aktiv bruk av flytskjema blir prioritert.
• Rutiner for å sikre at 3 måneders kontrollen i spesialisthelsetjenesten blir gjennomført systematisk og at riktige koder benyttes.

Ansvar: Den kommunale helse og omsorgstjenesten:

• • Prioritere opplæring i aktiv bruk av flytskjema, anbefalte prosedyrer og sjekklister, selv om innregistrering og kodeverk foreløpig ikke er på plass.
  • Definerer ansvarlige for oppgavene.

Ansvar: Begge tjenestenivå

• Samarbeidsmøter ved behov mellom slagenhet og oppfølgende instanser som pasientnære aktører i rehabiliteringsenhetene og koordinerende enheter. Slike møter vil være særlig ressurskrevende for slagenheter som har mange kommuner i opptaksområdet, så møter bør vurderes og prioriteres der det er stor uenighet om indikasjoner jf. det tverrfaglige vurderingsskjema og omtale i aktuelle flytskjema.
• Helseforetak og kommuner bør vurdere hvordan samarbeid knyttet til pasienter med hjerneslag og oppfølging av pakkeforløpet kan integreres i samarbeidsavtalene. De lovpålagte samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommuner er viktige for å avklare roller, oppgaver, samt avklare tjenestenes felles ansvar for god samhandling mellom bruker og tjenestene, uavhengig av tjenestenivå.

Følgende tiltak er planlagt for å sikre at flytskjemaene blir tatt i bruk:

Ansvar: Helsedirektoratet i samarbeid med tjenestene

• Tjenestene lenker til og informerer om flytskjemaene i sine kanaler.
• Lenke til flytskjema for kontroll hos fastlegen legges i NEL.

3.4 Sjekklister

Bakgrunn

I fase 2 i dette pakkeforløpet, som i hovedsak gjelder rehabilitering, er det behov for å sikre at det faglige innholdet i forløpet er i tråd med Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag.

På tross av planer og retningslinjer har evalueringer av rehabilitering de siste 10-20 årene, sist fra desember 2020[7], vist at det fortsatt er mangler ved tjenestene. Evaluator av opptrappingsplanen KPMG peker på for store variasjoner både geografisk og mellom tjenestene, for svak lederforankring, og at tjenestene er preget av fragmentering. Det er behov for å styrke kunnskapen om innhold og kvalitet og legge til rette for systematisk læring. I pakkeforløp hjerneslag er det innført sjekklister ifølge faglig standard i den nasjonale retningslinjen, som et tiltak for å sikre gode og likeverdige tjenester til pasienter med akutt hjerneslag. I tillegg til å måle forløpstider, er mange av forløps-etappene i fase 2 knyttet opp mot slike sjekklister. På denne måten går pakkeforløp hjerneslag lenger enn de tradisjonelle pakkeforløpene i å kvalitetssikre pasientforløpet.

Et viktig punkt i mange av sjekklistene er vurdering av funksjonsnivå. I pakkeforløp hjerneslag vil alle pasienter få vurdert sin ADL funksjon med Barthel ADL indeks (BI) og den globale funksjon med modified Rankin Scale (mRS) (se punkt 3.1.). Det er sterkt anbefalt at disse 2 vurderingsverktøy, som er validerte og de klart mest brukte funksjonsskalaer for slagrammede, benyttes også av de øvrige aktører i pakkeforløpet. Hvis alle aktører bruker de samme skalaer, kan funksjonsnivået for en slagrammet følges gjennom hele pakkeforløpet fra akutt fasen, og til 3 måneder etter hjerneslaget. Det vil gi unike muligheter for vurdering av kvalitet på forløpet, og for å vurdere hvor det eventuelt er behov for forbedringer. De aktuelle aktører kan gjerne bruke andre vurderingsskjemaer/skalaer i tillegg til Barthel indeks og modified Rankin Scale for spesifikke problemstillinger.

Bruk av sjekklistene i den daglige rutinen i rehabiliteringsenhetene øker også den faglige kvaliteten på rehabilitering av alle pasientgrupper, ikke bare slagrammede. 

Tiltak

Følgende tiltak er utført for å sikre at sjekklistene blir tatt i bruk:

Ansvar: Helsedirektoratet

• Henvisninger til sjekklister i flytskjema
• Informasjon om sjekklistene i webinarene 18. og 21. mars 2022 (Webinar for spesialisthelsetjenesten, Webinar for kommunehelsetjenesten)

Følgende tiltak foreslås fulgt opp i tjenestene for å sikre at sjekklistene blir tatt i bruk:

Ansvar: Rehabiliteringsaktørene i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten,  primært ledelsen

• Pakkeforløp hjerneslag forankres i ledelsen i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten 
• Tilrettelegging for opplæring og aktiv bruk av sjekklistene i det daglige arbeidet i rehabiliteringsenhetene
• Aktiv og rutinemessig bruk av anbefalte validerte verktøy for funksjonsvurdering (Barthel ADL indeks Pakkeforløp hjerneslag - Barthel ADL indeks (pdf) og modified Rankin Scale) Pakkeforløp hjerneslag - mRS (pdf)både i spesialisert rehabilitering og kommunal rehabilitering.

Følgende tiltak er planlagt for å sikre at sjekklistene blir tatt i bruk:

Ansvar: Helsedirektoratet  

• Sjekklister knyttet til målepunkter får en egen administrativ kode "sjekklisten gjennomført"
• Sjekklisten for kontroll hos fastlegen legges på sikt inn i fastlegenes journalsystem

3.5 Riktig kodebruk og monitorering

Bakgrunn

For å kunne følge med på innhold og kvalitet i tilbud som gis til slagrammede, er det innført målepunkter for de viktigste elementene i et effektivt og godt pasient- og pakkeforløp. Målepunkter for slagrammede, danner grunnlag for å beregne forløpstidene mellom leddene i behandlingskjeden. De anbefalte forløpstider er fastsatt ut fra eksisterende kunnskapsgrunnlag om når de ulike tiltakene i pakkeforløpet sannsynligvis vil gi størst effekt. Ved å monitorere disse forløpstidene, vil uønskede forløpstider kunne identifiseres og tjenestene kan iverksette forbedringer. Dette vil også være nyttig styringsinformasjon for myndighetene, jf. punkt 2.3.4.

I pakkeforløp hjerneslag fase 1 registreres og monitoreres alle målepunkt i slagenheten i NHR. Tjenestene kan hente ut resultater og se på måloppnåelsen her. Tallene oppdateres hver 14. dag, og registrering i denne fasen kan skje uten særkoder.

Etter utskrivning fra slagenheten er innregistrering av data for den enkelte pasient fordelt på mange ulike aktører og registre.

I arbeidet med årsrapport for pakkeforløp hjerneslag har man sett at det er en utfordring å identifisere pasientene. Spesielt har det vist seg utfordrende å finne ut om kontroll hos fastlegen, og 3 måneders kontroll i spesialisthelsetjenesten faktisk har vært i tilknytning til pakkeforløpet. Prosjektet har derfor kommet til at det vil være nødvendig å utvikle administrative koder, slik det er gjort i pakkeforløpene for kreft og psykisk helse og rus. Kun på denne måten vil man uten å bruke for mye ressurser, og med nødvendig grad av sikkerhet, få identifisert disse pasientene gjennom hele pakkeforløpet

Det er foreløpig ikke mulig å innføre egne administrative koder hos fastlegen og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Dette vil man vurdere på sikt.

Det har også vært identifisert et behov for flere koder i KPR. Det er nødvendig for å kunne hente ut mer informasjon om innhold og kvalitet i rehabiliteringen i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Dagens koder gir kun informasjon om en "rehabilitering skjer i eller utenfor institusjon". Det er også et behov for å hente ut data fra disse systemene hyppigere enn årlig. F. eks. fire ganger per år.

Tiltak

Følgende tiltak er utført eller igangsatt for å sikre løpende målinger i pakkeforløp hjerneslag:

Ansvar: Helsedirektoratet, NHR

• Ansvar for koding i pakkeforløp hjerneslag synliggjøres i de ulike flytskjema.
• Brev fra Helsedirektoratet, informasjon på helsedirektoratet.no og webinarene fra 18. og 21. mars 2022 har informasjon om riktig kodebruk.
• Årsrapporten som er under arbeid, har synliggjort behov for pakkeforløpskoder. Årsrapporten skal beskrive hvilke tjenester som blir gitt til slagpasienter etter utskrivning fra slagenheten, og innhenter data fra NHR, NPR og KPR. Planlagt publisering er sommeren 2022.
• NHR monitorerer forløpstidene for fase 1 i pakkeforløpet, og resultatportalen som oppdateres hver 14. dag avdekker uønsket variasjon, og hvor i forløpet kvalitetsforbedring bør iverksettes. I tillegg monitorerer NHR målepunktene.
  • mottak spesialisert rehabilitering og 3 måneders kontrollen i spesialisthelsetjenesten i fase 2.
• Det jobbes med følgende endringer i rapportering av rehabilitering fra kommunene (helse og omsorg) til KPR:
  • om det er foretatt en utredning for nytte av rehabilitering
  • om personen mottar rehabilitering utenfor institusjon
  •  om det er opprettet en rehabiliteringsplan.
• Det arbeides for hyppigere innrapportering av KPR data fra 2022. En mer løpende statistikk kan gi mulighet for visualisering på et dashbord og dermed være mer nyttig for tjenestene.
• Det er igangsatt en prosess med å utarbeide administrative pakkeforløpskoder i NPR. Disse er planlagt for å tas i bruk f.o.m januar 2023:
  • Identifikasjon av om pasienten er inkludert i pakkeforløp og tidspunktet for inklusjonen
  • Tverrfaglig vurdering slagenhet – Pakkeforløp hjerneslag ihht. skjema. Denne er oppgradert til en nasjonal kvalitetsindikator, og det er hensiktsmessig at denne identifiseres med en egen kode som kan fanges opp både av NHR og NPR.
  • 3 mnd kontrollen i spesialisthelsetjenesten hhv tverrfaglig kontroll og legekontroll. Denne kontrollen representerer avslutningen av pakkeforløpet, og det er i tilknytning til denne kontrollen at hele pakkeforløpet, inkludert pasientens status, kan evalueres. Derfor er det viktig at denne kontrollen kan identifisere enkelt og tydelig både i NHR og NPR.

Følgende tiltak anbefales i tjenestene for å sikre løpende monitorering av koder:

Ansvar: Spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten

• Tjenestene som har ansvar for koding lager egne rutiner og kvalitetskontroll for koding, inkludert sikring av god datakvalitet (tidspunkt) med lite etterslep i registrering.
  • Ansvarsplassering for innregistrering av koder og oppsatte koderutiner, jf. aktuelle flytskjema.
  • Nødvendig opplæring av personell som skal kode.
• Felles bruk av de anbefalte måleverktøy i pakkeforløpet; mRS (modified Ranking Scale) og Barthel ADL index, og Eq5D[8] ved 3 måneders kontrollen i spesialisthelsetjenesten.

Følgende tiltak foreslås på sikt for å sikre løpende monitorering av koder i pakkeforløp hjerneslag:

Ansvar: Helsedirektoratet

• Hyppigere innrapportering av helse og omsorgsdata, gir mulighet for å synliggjøre resultater fra pakkeforløpet på en annen måte.
  • Helsedirektoratet arbeider med å etablere et dashboard for rehabiliteringsdelen av pakkeforløp hjerneslag. Monitoring av hele forløpet via interaktive resultater kan bidra til å øke registreringsmotivasjonen og dermed bli et godt verktøy for kvalitetsforbedrende arbeid.

• Etablere mulighet for hente ut informasjon om hvilket rehabiliteringsnivå pasienten er henvist til for å få mer informasjon om innhold og kvalitet i tjenestene som gis.
• Utarbeide en pakkeforløpskode som kan synliggjøre om målepunkt er oppnådd i hht den tilhørende sjekklisten.
• Utarbeide en kode for
  • kontakt mellom pasient og tidlig støttet utskrivningsteam.
  • dagrehabilitering i kommune.
  • kontroll hos fastlegen.

3.6 Nasjonale implementerings- og kommunikasjonstiltak

Bakgrunn

Målsettingen med kommunikasjonsarbeidet er å bidra til god implementering av pakkeforløpene gjennom informasjon til ledelsen i spesialisthelsetjenesten, den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og relevant helsepersonell. Tiltakene skal også bidra til god informasjon til pasienter/brukere, pårørende, og befolkningen for øvrig om hva pakkeforløp er. Det å vite hva som skal skje og når det skal skje, bør være en selvsagt del av det vi kaller vår felles helsetjeneste. 

Tiltak

Tiltak som er utført og igangsatt for å sikre god informasjon om pakkeforløpet

Ansvar: Helsedirektoratet

• Pakkeforløpet som er oppdatert i forbindelse med implementeringsprosjektet, er publisert i digital versjon på Helsedirektoratet.no. Det er mulighet til utskrift på papir. Her ligger også brev som er sendt til RHF-ene og kommuner.
• Under pakkeforløpssiden på Helsedirektoratet.no er det publiseres et nytt kapittel om Implementering hvor bl.a. Implementeringsplanen legges, og med lenker til webinarene som er utarbeidet i opplæringsøyemed.
• Webinarer for ledere og medarbeidere i den kommunale helse- og omsorgstjenesten 18. mars 2022  og for spesialisthelsetjenesten 21 mars 2022.
• I samarbeid med pasientorganisasjonene er pasientinformasjon utarbeidet, herunder med omtale av pårørende, som legges på pakkeforløpssiden og helsenorge.no, og distribueres som opptrykte brosjyrer til slagenhetene, se omtale under pkt. 3.2 Pasientinformasjon.
• Implementeringsprosjektet utarbeider implementeringsplanen for pakkeforløpet som beskriver bakgrunn, og status implementeringstiltak.

Tiltak som anbefales utført for å sikre god informasjon om pakkeforløpet og implementeringsplanen

Ansvar: Helsedirektoratet, RHF, HF/sykehus, statsforvalter, kommuner og brukerorganisasjoner og relevante kompetansemiljøer

• Omtale i direktoratets kommunikasjonskanaler når implementeringsplanen er ferdig.
• Sentrale aktører oppfordres til å oppdatere egne nettsider og lenke til informasjon om pakkeforløp hjerneslag på helsedirektoratet.no (til helsepersonell) og implementeringsplanen, samt omtale i nyhetsbrev.
• Informere om Pakkeforløp hjerneslag og implementeringen på kurs, seminarer og i internundervisning.
• Implementeringsplanen oversendes relevante profesjonsforeninger (jf. deltagelse i referansegruppen) som oppfordres til å dele den med sine medlemmer.
• Sende informasjon med lenke til pakkeforløpssiden til helsefagutdanningene.

Følgende tiltak foreslås på lang sikt for å sikre god informasjon om pakkeforløpet:

Ansvar: Helsedirektoratet og tjenestene

• Forslag om å utarbeide en administrativ pakkeforløpskode for mottatt pasient- og pårørendeinformasjon.
• Informasjonsskriv til rehabiliteringsaktørene, og profesjonsforeningene. Se over.
• Artikler i aktuelle tidsskrift: Kronikker i fagmedisinske tidsskrifter og helsefagorganisasjoners tidsskrifter. Eksempelvis; Nyhetsbrev til Helsefelleskap, Kommunal rapport, Sykepleien, Dagens Medisin, Tidsskrift for Den Norske Legeforening, Utposten, Vi over 60, tidsskrift for omsorgsforskning.. Listen er ikke uttømmende.  Pasientorganisasjonen har egne hefter som utkommer flere ganger årlig og som også kan benyttes til å nå fram med informasjon til pasienter og brukere.

Eksempel på annet tiltak som kan bidra til god implementering:

• Bruk av erfaringskonsulenter/likepersoner for slagpasienter i begge tjenestenivåer.

3.7 God lederforankring og samhandling

Bakgrunn

En vellykket implementering av pakkeforløpet forutsetter ledelsesforankring i alle tjenestenivå, forankring blant fastlegene, og et godt samarbeid mellom involverte parter. Formålet er å sikre at slagrammede får rett diagnose og adekvat utredning og behandling i alle faser av sykdomsforløpet.

Kartleggingen har dessuten vist behov for bedre dialog og samhandling mellom tjenestenivåene.

God ledelsesforankring og kjennskap til hverandres arbeidsbetingelser og rammeverk, er sentralt for godt samarbeid. Samtidig er det viktig med gjensidig og fortløpende dialog mellom tjenestene.

Pakkeforløpene beskriver følgende om samarbeidet mellom kommune og spesialisthelsetjenesten:

En god oppgave- og ansvarsfordeling og et godt samarbeid mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten, er avgjørende for at pasientene opplever tjenestene som helhetlige og gode. Tjenestene har i dag ulike ordninger som skal sikre samhandling, blant annet:

• Samarbeidsavtalene. jf. plikten til å inngå samarbeidsavtaler, jf. § 6-2, nr. 12 hvor tjenestene konkret skal beskrive hvordan partene sammen skal utvikle og planlegge tjenestene.
• Felles møtearenaer, som Helsefellesskapene jf. anbefaling i Nasjonal helse- og sykehusplan (2020-2023).
• Implementeringsplanen for pakkeforløp hjerneslag bør tas som sak i helsefellesskapene, og komme inn i Helsefellesskapenes handlingsplaner for samhandling.

Kommunen bestemmer selv hvordan arbeidet med koordinering skal organiseres, og hvilken instans som skal ha dette ansvaret, som for eksempel koordinerende enhet for rehabilitering. Koordinerende enhet i kommunen har bl.a. overordnet ansvar for koordinatorene for pasienter og brukere som har behov for langvarige og sammensatte tjenester. Når det er aktuelt skal kommunen utarbeide individuell plan. Plikten til å melde om behov for individuell plan og koordinator gjelder både i spesialisthelsetjenesten og kommunene, jf. Forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator - Lovdata  Dette omfatter også pasienter innen pakkeforløp hjerneslag som har behov for rask og god behandling og koordinering. Det er et lederansvar å sørge for riktig prioritering og koordinering, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten - Lovdata.

For å sikre implementering av pakkeforløpet er det viktig at ledere prioriterer arbeidet ved å sette av tilstrekkelig tid og ressurser for å følge opp arbeidet og resultater jevnlig, ved å systematisk vurdere om ny praksis etterleves, og ønsket effekt oppnås. Ansvaret for implementering av pakkeforløp bør derfor legges til en lederfunksjon.

Informasjon om pakkeforløpet og ansvarlig enhet bør komme frem på nettsidene til kommunen/bydelen med nødvendig kontaktinformasjon.

Tiltak

Tiltak som er utført og planlegges for å sikre god lederforankring og samhandling mellom tjenestene, samt prioritering av pasientgruppen:

• Prioritering i form av nasjonal retningslinje og pakkeforløp fra helsemyndighetene.
• Implementeringsplanen oversendes statsforvalter for å understøtte deres arbeid med å gjøre pakkeforløpet kjent og implementert, jf. Virksomhets- og økonomiinstruksen, punkt 5 Faste oppgaver for 2022 "Statsforvalteren skal bidra til å gjøre nasjonale strategier, retningslinjer, veiledere, kunnskapsbaserte arbeidsmåter og metoder, pakkeforløp, rundskriv og handlings- og tiltaksplaner på folkehelseområdet og innen helse- og omsorgsfeltet, inkludert tannhelsefeltet, kjent og implementert". 

Tiltak som anbefales utført for å sikre god lederforankring og samhandling mellom tjenestene:

Ansvar: Ledelsen i helseforetak/sykehus og i kommuner

• De eksisterende samarbeidsavtalene og de underliggende tjenesteavtalene mellom spesialisthelsetjenesten og kommune revideres i tråd med anbefalingene i pakkeforløpet, og felles møtearenaer som Helsefellesskapene benyttes i dette arbeidet hvor også klinikere deltar.
• HFene og kommunene bør ved behov og i samarbeid utarbeide lokale implementeringsplaner.
• Det forutsettes at private rehabiliteringsaktører med avtale med RHF følger opp pakkeforløpets kriterier og krav på samme måte som de offentlige aktører.  Kan med fordel inngå i kravspesifikasjoner fra RHF til private rehabiliteringsaktører.
• Fra 2023 foreslås følgende lagt inn i samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommuner:
  • Aktørene skal følge opp at pakkeforløpene tas i bruk.
  • For å bedre dialog og samhandling mellom slagenhet og kommunene - særlig  der aktørene ofte er uenige om indikasjonsstillinger for rehabilitering - bør det vurderes å innføre regelmessige samarbeidsmøter mellom slagenheten  og pasientnære aktører i rehabiliteringsenhetene og koordinerende enheter, som kan bidra til enighet og felles forståelse mellom tjenestenivåene om indikasjoner for rehabilitering, jf. det tverrfaglige vurderingsskjema for slagenheten  og flytskjema hvor slike møter nå inngår som en oppgave. Her kan uenigheter og kaustikker diskuteres, for å sikre transparens.  Dette skal blant annet bidra til at inntak tilpasses slik at hjerneslagrammede blir prioritet for rehabilitering. Slagenheten har ansvaret for innkalling, men alle aktører kan be om møte ved behov. Jf. flytskjema hvor slike møter foreslås.
  • Inntaksmøter tilpasses slik at slagrammede kan prioriteres for rehabilitering innen de anbefalte 7 dagene fra de er meldt utskrivningsklare/klare for overflytting fra slagenheten.  

Fotnoter