Slik melder du

Du skal følge institusjonens rutiner for avviksmeldinger. For mange innebærer det å melde gjennom det elektroniske avvikssystemet. Dersom det ikke finnes et slikt system ved din arbeidsplass, kan du melde på skjemaet via blå knapp under.

Meld uønsket hendelse

Hvem skal melde?

Alle helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven, private og offentlige, skal sende melding til meldeordningen om alvorlige uønskede hendelser som førte til /kunne ha ført til betydelig skade for pasient. I praksis er det den enkelte ansatte i helseinstitusjonen som må melde hendelsen via det interne avvikssystemet.

Dette skal meldes

Hendelsen skal meldes straks etter at den ble oppdaget. Med straks menes senest innen 24 timer etter at hendelsen ble oppdaget. Meldeordningen tar likevel imot alle meldinger og registrerer tidspunktet for når de kom inn, også hvis fristen ikke er overholdt.
Du skal melde alle uønskede hendelser:

  • som førte til betydelig personskade
  • som kunne ha ført til betydelig personskade

En uønsket hendelse skal meldes også om den oppstår som følge av mangel på ytelse av helsetjeneste.

Med ytelse av helsetjeneste menes forebygging, veiledning, undersøkelse, diagnostisering, forsøk, donasjon, behandling, tilsyn, pleie- og omsorg

Betydelig personskade

Skadegraden «betydelig» vurderes ut i fra konsekvenser for pasienten. Skaden anses som betydelig dersom den er av en slik art eller grad at den vil få vesentlige konsekvenser for pasientens sykdom/lidelse eller innebærer vesentlige smerter eller redusert livsutfoldelse på kortere eller lengre sikt.

Eksempler på betydelig personskade er blant annet:

  • hendelser som førte til død
  • hendelser der livreddende behandlingstiltak var nødvendig
  • hendelser som førte til mén som varte eller sannsynligvis vil vare mer enn to uker
  • hendelser som førte til forlenget eller uventet opphold i intensiv-, overvåknings- eller akuttavdeling
  • hendelser som førte til forlenget sykehusopphold
  • hendelser som førte til behov for ekstra behandling, rehabilitering eller lignende
  • hendelser som medførte annen fysisk eller psykisk skade som vurderes som betydelig eller kunne ha ført til betydelig skade

En uønsket hendelse skal også meldes om hendelsen oppstår som følge av mangel på ytelse av helsetjeneste. Med ytelse av helsetjeneste menes forebygging, veiledning, undersøkelse, diagnostisering, forsøk, donasjon, behandling, tilsyn, pleie- og omsorg.

Veilederen til spesialisthelsetjenesteloven beskriver  hva som menes med betydelig skade. Veilederen gir mer informasjon om meldeordningen og utfyllende merknader til paragraf 3-3 i spesialisthelsetjenesteloven.

Formålet med meldeplikten og meldeordningen er læring. Dersom du er i tvil om du skal melde, så meld!

Det er trygt å melde

Meldeordningen mottar meldinger som er anonymiserte. Der meldingen hentes automatisk fra avvikssystemet, vil ikke opplysninger om hvem som melder følge med. Det er institusjonen der du ansatt som avgjør om du kan melde anonymt internt. Dersom det skulle fremkomme personopplysninger som kan knyttes til melderens eller pasientens identitet, fjernes disse før saken lagres hos oss.

Det skal være trygt å melde. Det er institusjonen selv som har ansvaret for å behandle hendelsen og som beslutter eventuelle tiltak som skal iverksettes. 

En melding til meldeordningen kan ikke i seg selv danne grunnlag for å innlede sak eller fatte vedtak mot helsepersonell.

Tilbakemeldinger fra meldeordningen

Meldingen vurderes og fordeles til en fagperson hos oss innen neste arbeidsdag. Det er personer med hovedstilling i klinisk virksomhet som behandler meldingene.

Melder vil vanligvis få en tilbakemelding via sykehusets interne avvikssystem. Dersom melding sendes via webskjema, vil svaret komme på e-post. Tilbakemeldingen fra oss kan være et enkelt svar om at meldingen er mottatt, et svar med lenke til læringsressurser eller en individuell tilbakemelding. De fleste meldingene får et enkelt svar om at meldingen er mottatt.

Meldeordningen skal understøtte, ikke erstatte helseinstitusjonens eget arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Det er institusjonene selv som har ansvaret for ansvaret for å behandle meldingen om hendelsen og beslutte hvilke eventuelle tiltak som skal iverksettes.

Lære av uønskede hendelser

 

Det er menneskelig å feile. Bakenfor de fleste uønskede hendelser kan man finne systemsvikt eller mangler. Menneskelige feil alene er sjeldent årsak til hendelsene. Meldeordningen vurderer derfor meldingene i et systemperspektiv for å lete etter mulige bakenforliggende årsaker til hendelsen.

Hensikten med å melde om uønskede hendelser er at helsetjenesten skal lære av sine feil, og forebygge at feilene skjer igjen.

Antallet innmeldte hendelser sier noe om institusjonenes evne til å oppdage og rapportere uønskede hendelser, ikke nødvendigvis noe om forekomsten av uønskede hendelser. Antallet kan heller ikke brukes til å si noe om kvaliteten på virksomheten. Antallet påvirkes av faktorer som virksomhetens størrelse, pasientgrunnlag, type, kultur for å melde avvik og behandlingsnivå. Et bredt datagrunnlag basert på innmeldte hendelser, kan gi mer innsikt i hvor, når og hvordan uønskede hendelser skjer.

Om meldeordningen

Meldeordningen er lagt til Helsedirektoratet. Tidligere lå meldeordningen i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

Meldeplikten er lovregulert i Spesialisthelsetjenesteloven paragraf 3-3 av 24. juni 2011. Hovedformålet med meldeplikten er å bedre pasientsikkerheten. Meldingene skal brukes for å avklare årsaker til hendelsen for å forebygge at tilsvarende skjer igjen.

Meldeordningen skal behandle meldingene for å bygge opp og formidle kunnskap til helsepersonell, helsetjenesten, brukere, ansvarlige myndigheter og produsenter om risikoområder og gi læringsinformasjon. Formålet med meldeordningen er å bidra til forebygge fremtidig skade.


Ved mistanke om alvorlig systemsvikt skal meldeordningen varsle Statens helsetilsyn. Hendelser som er varslingspliktige til Helsetilsynet skal også meldes til meldeordningen. 

 Slik varsler spesialisthelsetjenesten alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn

Sist faglig oppdatert: 31. januar 2017

skriv ut del på facebook del på twitter