Refusjoner for apotek og bandasjister (Helfo.no) 

Refusjoner for legemidler til privatpersoner (Helsenorge.no)

Tredelt finansieringsansvar for legemidler

Folketrygdens finansieringsansvar

Folketrygden yter i hovedsak stønad til utgifter for legemidler brukt utenfor institusjon. Hensikten er å sikre tilgang til effektive og nødvendige legemidler uavhengig brukernes økonomiske situasjon. Stønad gis etter blåreseptordningen eller bidragsordningen (hvit resept).

Legemidler brukt i kommunale omsorgsboliger og i fengsel faller likevel inn under folketrygdens ansvar. 

Her kan du lese om folketrygdens utgifter til legemidler.

De regionale helseforetakenes finansieringsansvar

De regionale helseforetakene har finansieringsansvar for:

Regelverket gir ikke de regionale helseforetakene adgang til å kreve brukerbetaling for legemidler de har finansieringsansvar for.

Kommunenes finansieringsansvar

Kommunene har finansieringsansvar for legemidler brukt i kommunale institusjoner jamfør Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 punkt 6 (lovdata.no) og forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon § 1 (lovdata.no).

Brukerbetaling skjer i henhold til Forskrift om egenandel for helse- og omsorgstjenester.

Kommunen skal tilby og gjennomføre vaksinering i henhold til det nasjonale vaksinasjonsprogrammet jamfør forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram (lovdata.no)

 

Blåreseptordningen (blå resept)

Blåreseptordningen er en rettighetsbasert ordning. Det innebærer at staten dekker størstedelen av legemiddelkostnaden dersom brukeren oppfyller vilkårene for stønad.

Generelle vilkår for stønad er:

  • det skal være en nødvendig utgift
  • sykdommen er alvorlig/er gått inn i en langvarig fase
  • det er behov for langvarig behandling

Nærmere vilkår framgår av:

blåreseptforskriften (lovdata.no)

Helsedirektoratet er ansvarlig for forvaltning av forskriften og har gitt nærmere bestemmelser i rundskriv (nav.no).

De fleste legemidler er godkjent for forskrivning direkte på blå resept (forhåndsgodkjent refusjon). For noen legemidler må det søkes om stønad på vegne av den enkelte bruker (individuell refusjon).

Forhåndsgodkjent refusjon (legemidler på refusjonslisten)

Legemiddelforskriften kapittel 14 (lovdata.no) regulerer opptak på forhåndsgodkjent refusjon. I tillegg til generelle vilkår for stønad på blå resept (se liste med kulepunkter over) setter legemiddelforskriften krav om at kostnadene står i et rimelig forhold til legemiddelets effekt. 

Det er legemiddelprodusenten som må framsette søknad om godkjenning av legemiddel for forhåndsgodkjent refusjon. Statens Legemiddelverk er ansvarlig for vurdering av søknadene. Les mer om søknadsprosessen på legemiddelverket.no

Innvilges forhåndsgodkjent refusjon tas legemiddelet opp på refusjonslisten. For å finne refusjonsstatus for et legemiddel, må du gjøre et ”Legemiddelsøk” på Legemiddelverkets hjemmeside.

Legemiddelsøk (legemiddelverket.no)
En lege kan forskrive et forhåndsgodkjent legemiddel direkte på blå resept når

  • Bruken av legemidlet står oppført under refusjonsberettiget bruk
  • Pasientens sykdom omfattes av en refusjonskode
  • Eventuelle refusjonsvilkår er oppfylt

Individuell refusjon (søknad til Helfo)

Det kan søkes om individuell stønad for legemidler:

  • som ikke er oppført på refusjonslisten for den aktuelle sykdommen
  • for tilstander eller sykdommer som ikke er omfattet av refusjonslisten (i praksis begrenset til sjeldne tilstander eller der alvorlighetsgraden gjør den sjelden)

I praksis omfatter den individuelle ordningen:

  • markedsførte legemidler hvor legemiddelprodusenten ikke har søkt om forhåndsgodkjent refusjon
  • markedsførte legemidler hvor Statens Legemiddelverk har gitt avslag på søknad om forhåndsgodkjent refusjon
  • legemidler som er tatt av refusjonslisten på grunn av for høy andel feilforskrivning
  • legemidler brukt utenfor godkjent indikasjon
  • uregistrerte legemidler 

Det er vanligvis en lege som søker om individuell stønad på vegne av pasienten.

Helsedirektoratet har delegert ansvaret for saksbehandlingen til Helseøkonomiforvaltningen (HELFO). Stønad vurderes på bakgrunn av vilkår i blåreseptforskriften og tilhørende rundskriv. Les mer om søknadsprosessen på Helfo.no

Brukeren mottar vedtak i posten. Ved positivt vedtak, tas dette med på apoteket for uthenting av legemiddelet. Brukeren betaler da kun egenandel.

Legemidler til smittsomme sykdommer

Folketrygden yter stønad til legemidler ved allmennfarlige smittsomme sykdommer, samt visse andre smittsomme sykdommer, til den som oppholder seg i Norge, selv om vedkommende ikke er medlem i folketrygden. Med allmennfarlige smittsomme sykdommer menes sykdommer i henhold til forskrift om allmennfarlig smittsomme sykdommer. 

De generelle vilkårene for blå resept gjelder ikke for stønad til behandling av smittsomme sykdommer. Dette innebærer at myndighetene ikke gjør noen vurdering av refusjonsverdighet for det enkelte legemiddel. Legen kan forskrive antiinfektive legemidler (ATC-kode J) ved allmennfarlige smittsomme sykdommer direkte på blå resept. Brukerne betaler ikke egenandel.

Det ytes videre stønad til vaksiner, immunglobuliner og immunsera til forebygging og behandling av smittsomme sykdommer. Type vaksine og indikasjon for bruk framgår av blåreseptforskriften § 4. Preparatene rekvireres fra og utleveres av Nasjonalt folkehelseinstitutt som foretar en nærmere vurdering av om indikasjonen i det enkelte tilfelle er oppfylt.

Egenbetaling på blå resept

Er vilkårene for blå resept oppfylt, betaler brukeren kun egenandel. Egenandelen utgjør 39 prosent av legemiddelkostnaden, men ikke mer enn 520 kroner per resept. For resepter som gjelder for flere ganger (reitererte resepter), skal det betales ny egenandel etter utlevering av legemidler mv. tilsvarende tre måneders forbruk. Resten av kostnaden dekkes gjennom et oppgjør mellom apoteket og HELFO.

Ulike grupper er unntatt fra å betale egenandel på blåresept. Dette gjelder:

  • Barn under 16 år
  • Minstepensjonister
  • Personer som mottar supplerende stønad
  • Legemidler forskrevet etter blåreseptforskriften § 2 og § 3 for spesifikke refusjonskoder. I praksis omfatter dette behandling av immunsvikt, hiv-infeksjon, bivirkninger ved tuberkulosebehandling, palliativ behandling i livets sluttfase og kvalme, forstoppelse eller diaré ved kreftsykdom.
  • Legemidler forskrevet etter blåreseptforskriften § 4 (smittsomme sykdommer)
  • Medisinsk forbruksmateriell forskrevet etter blåreseptforskriften § 5 punkt 12 (tuberkulose)
  • Krigsskade jf. folketrygdloven kapittel 13, samt lovene om krigspensjonering
  • Ved godkjent yrkesskade og for vernepliktige militærpersoner jf. folketrygdloven § 5-25.

Egenandeler på blå resept omfattes av egenandelstak 1 sammen med egenandeler for en del andre helsetjenester. Frikort oppnås når brukeren har betalt godkjente egenandeler over egenandelstaket. Brukeren er da fritatt fra å betale egenandel resten av kalenderåret (dekkes fullt ut av folketrygden). Egenandelstaket for 2017 er 2205 kroner.

Endringer i blåreseptordningen fra 1.januar 2018

Fra 1. januar 2018 må vedtatte prioriteringskriterier (nytte, ressursbruk og alvorlighet) være oppfylt for at blåreseptdekning kan gis. Fra samme tidspunkt innføres prinsippet om at finansieringsansvaret skal følge behandlingsansvaret. Endringene gjelder kun for stønad til legemidler, og ikke for medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler.

Endringer i legemiddelforskriften og blåreseptforskriften fra 1.januar 2018

Prioriteringskriteriene

Fra 1. januar 2018 kan et legemiddel bare innvilges forhåndsgodkjent refusjon eller individuell stønad på blå resept, dersom kostnadene står i et rimelig forhold til nytten av legemidlet vurdert opp mot tilstandens alvorlighet. Ved høy alvorlighetsgrad aksepteres høyere kostnader sett i forhold til nytten av legemidlet enn ved lavere alvorlighet.

Disse kriteriene gjelder allerede i dag for innvilgelse av forhåndsgodkjent refusjon. Det vil derimot medføre en del endringer for stønad etter individuell søknad. Blant annet vil sjeldenhet ikke lenger være et kriterium for stønad. Det vil fortsatt være et vilkår at relevante forhåndsgodkjente legemidler skal benyttes dersom det ikke foreligger tungtveiende medisinske grunner til at disse ikke kan brukes.

Helsedirektoratet vil publisere mer utfyllende retningslinjer for individuell stønad i rundskriv når endringen trer i kraft.

De pasientene som allerede har fått innvilget individuell stønad på blå resept til et legemiddel vil fortsatt få stønad etter 1. januar 2018. Det er ikke nødvendig å søke på nytt.

Krav til metodevurdering

Alle nye legemidler og legemidler som får godkjent et nytt bruksområde skal metodevurderes. En metodevurdering gjøres av Statens legemiddelverk og benyttes for å avklare om et legemiddel oppfyller prioriteringskriteriene på gruppenivå. Det kan ikke gis forhåndsgodkjent refusjon eller individuell stønad på blå resept før en metodevurdering er gjennomført. 

Dersom prioriteringskriteriene er oppfylt for en pasientgruppe innvilges forhåndsgodkjent refusjon, eller det åpnes for at legen kan søke om individuell stønad. Stortinget må gi sitt samtykke hvis innføringen medfører en vekst i utgifter til legemidlet for folketrygden på mer enn 100 mill. kroner i minst ett av de første fem årene.

Dersom prioriteringskriteriene ikke er oppfylt for en pasientgruppe, kan det søkes om individuell stønad for pasienter som skiller seg klart fra gruppen. Legen som søker må begrunne/dokumentere at prioriteringskriteriene er oppfylt i det enkelte tilfellet.

Det kan også være aktuelt å gjennomføre metodevurdering for enkelte kostbare legemidler som det i dag gis individuell stønad til. Helsedirektoratet vil avklare hvilke legemidler dette vil gjelde. Egen sak vil bli lagt ut på våre nettsider når avklaring foreligger.

Finansieringsansvar skal følge behandlingsansvar

Fra samme dato vil ikke folketrygden gi stønad til bruk av legemidler når:

  • initiering, evaluering og avslutning av behandlingen styres av lege i spesialisthelsetjenesten
  • inntak eller tilførsel av legemidlet krever fysisk overvåkning eller beredskap av spesialisthelsetjenesten
  • inntak eller tilførsel av legemidlet krever utstyr som i all hovedsak besittes av spesialisthelsetjenesten

Hvem som har finansieringsansvaret (folketrygden eller de regionale helseforetakene) vil bli avklart av Helsedirektoratet på et tidlig tidspunkt for alle nye legemidler, og før gjennomføring av en metodevurdering. Se forenklet skisse av prosessen under: 

 Denne endringen vil medføre at de regionale helseforetakene får finansieringsansvar for flere legemidler enn de har i dag. Les mer om helseforetakfinansierte legemidler (H-reseptlegemidler) som brukes utenfor sykehus.

Bidragsordningen (hvit resept)

Det kan søkes om utgiftsdekning til legemidler etter bidragsordningen, som er hjemlet i folketrygdloven § 5-22. Bidrag ytes til markedsførte og reseptpliktige preparater i Norge som ikke dekkes etter blåreseptordningen. Det er imidlertid gjort en rekke unntak som fremgår av rundskriv til § 5-22 under overskriften "legemidler mv"

oversikt over hvilke legemidler det ikke kan ytes bidrag til
Brukeren betaler full pris for legemidlet på apoteket for deretter å søke Helfo om refusjon på grunnlag av spesifisert kvittering. Er vilkårene for bidragsdekning oppfylt, ytes det bidrag for 90 prosent av kostnaden som overstiger et bestemt beløp per kalenderår. For 2017 er dette beløpet 1825 kroner.

Bidragsordningen bygger ikke på Stortingets prinsipper for prioritering. Regjeringen har derfor foreslått en gradvis avvikling av bidrag til reseptpliktige legemidler. Forslaget innebærer at nye pasienter ikke får tilgang til ordningen fra 1. januar 2018, mens pasienter som i dag får refusjon etter bidragsordningen får denne videreført inntil videre.

Gjennom bidragsordningen gis det blant annet også refusjon av utgifter til:

  • legemidler til infertilitetsbehandling og PGD-behandling
  • prevensjonsmidler for kvinner mellom 16 og 20 år
    Her gjelder egne bidragssatser.
  • reseptfrie salver, kremer og oljer til behandling av betydelige og kroniske hudlidelser
  • bandasjemateriell og medisinsk forbruksmateriell samt reseptfrie legemidler til bruk i sårbehandlingen av kroniske og alvorlige sår og fistler

Disse bidragsformålene blir ikke berørt av endringen 1. januar 2018.

Lenker til Regjeringens informasjon om temaet:

Alle nye legemidler skal metodvurderes

Bidragsordningen for legemidler

regjeringen vil gi mer likeverdig tilgang til legemidler 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sist faglig oppdatert: 24. april 2017