Refusjoner for apotek og bandasjister (Helfo.no) 

Refusjoner for legemidler til privatpersoner (Helsenorge.no)

Tredelt finansieringsansvar for legemidler

Folketrygdens finansieringsansvar

Folketrygden yter i hovedsak stønad til utgifter for legemidler brukt utenfor institusjon. Hensikten er å sikre tilgang til effektive og nødvendige legemidler uavhengig brukernes økonomiske situasjon. Stønad gis etter blåreseptordningen eller bidragsordningen (hvit resept).

Legemidler brukt i kommunale omsorgsboliger og i fengsel faller likevel inn under folketrygdens ansvar. 

Her kan du lese om folketrygdens utgifter til legemidler.

De regionale helseforetakenes finansieringsansvar

De regionale helseforetakene har finansieringsansvar for:

Regelverket gir ikke de regionale helseforetakene adgang til å kreve brukerbetaling for legemidler de har finansieringsansvar for.

Kommunenes finansieringsansvar

Kommunene har finansieringsansvar for legemidler brukt i kommunale institusjoner jamfør Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 punkt 6 (lovdata.no) og forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon § 1 (lovdata.no).

Brukerbetaling skjer i henhold til Forskrift om egenandel for helse- og omsorgstjenester.

Kommunen skal tilby og gjennomføre vaksinering i henhold til det nasjonale vaksinasjonsprogrammet jamfør forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram (lovdata.no)

 

Blåreseptordningen (blå resept)

Blåreseptordningen er en rettighetsbasert ordning. Det innebærer at staten dekker størstedelen av legemiddelkostnaden dersom brukeren oppfyller vilkårene for stønad.

Generelle vilkår for stønad er:

  • det skal være en nødvendig utgift
  • sykdommen er alvorlig/er gått inn i en langvarig fase
  • det er behov for langvarig behandling

Nærmere vilkår framgår av:

blåreseptforskriften (lovdata.no)

Helsedirektoratet er ansvarlig for forvaltning av forskriften og har gitt nærmere bestemmelser i rundskriv (nav.no).

De fleste legemidler er godkjent for forskrivning direkte på blå resept (forhåndsgodkjent refusjon). For noen legemidler må det søkes om stønad på vegne av den enkelte bruker (individuell refusjon).

Forhåndsgodkjent refusjon (legemidler på refusjonslisten)

Legemiddelforskriften kapittel 14 (lovdata.no) regulerer opptak på forhåndsgodkjent refusjon. I tillegg til generelle vilkår for stønad på blå resept (se liste med kulepunkter over) setter legemiddelforskriften krav om at kostnadene står i et rimelig forhold til legemiddelets effekt. 

Det er legemiddelprodusenten som må framsette søknad om godkjenning av legemiddel for forhåndsgodkjent refusjon. Statens Legemiddelverk er ansvarlig for vurdering av søknadene. Les mer om søknadsprosessen på legemiddelverket.no

Innvilges forhåndsgodkjent refusjon tas legemiddelet opp på refusjonslisten. For å finne refusjonsstatus for et legemiddel, må du gjøre et ”Legemiddelsøk” på Legemiddelverkets hjemmeside.

Legemiddelsøk (legemiddelverket.no)
En lege kan forskrive et forhåndsgodkjent legemiddel direkte på blå resept når

  • Bruken av legemidlet står oppført under refusjonsberettiget bruk
  • Pasientens sykdom omfattes av en refusjonskode
  • Eventuelle refusjonsvilkår er oppfylt

Individuell refusjon (søknad til Helfo)

Det kan søkes om individuell stønad for legemidler:

  • som ikke er oppført på refusjonslisten for den aktuelle sykdommen
  • for tilstander eller sykdommer som ikke er omfattet av refusjonslisten (i praksis begrenset til sjeldne tilstander eller der alvorlighetsgraden gjør den sjelden)

I praksis omfatter den individuelle ordningen:

  • markedsførte legemidler hvor legemiddelprodusenten ikke har søkt om forhåndsgodkjent refusjon
  • markedsførte legemidler hvor Statens Legemiddelverk har gitt avslag på søknad om forhåndsgodkjent refusjon
  • legemidler som er tatt av refusjonslisten på grunn av for høy andel feilforskrivning
  • legemidler brukt utenfor godkjent indikasjon
  • uregistrerte legemidler 

Det er vanligvis en lege som søker om individuell stønad på vegne av pasienten.

Helsedirektoratet har delegert ansvaret for saksbehandlingen til Helseøkonomiforvaltningen (HELFO). Stønad vurderes på bakgrunn av vilkår i blåreseptforskriften og tilhørende rundskriv. Les mer om søknadsprosessen på Helfo.no

Brukeren mottar vedtak i posten. Ved positivt vedtak, tas dette med på apoteket for uthenting av legemiddelet. Brukeren betaler da kun egenandel.

Legemidler til smittsomme sykdommer

Folketrygden yter stønad til legemidler ved allmennfarlige smittsomme sykdommer, samt visse andre smittsomme sykdommer, til den som oppholder seg i Norge, selv om vedkommende ikke er medlem i folketrygden. Med allmennfarlige smittsomme sykdommer menes sykdommer i henhold til forskrift om allmennfarlig smittsomme sykdommer. 

De generelle vilkårene for blå resept gjelder ikke for stønad til behandling av smittsomme sykdommer. Dette innebærer at myndighetene ikke gjør noen vurdering av refusjonsverdighet for det enkelte legemiddel. Legen kan forskrive antiinfektive legemidler (ATC-kode J) ved allmennfarlige smittsomme sykdommer direkte på blå resept. Brukerne betaler ikke egenandel.

Det ytes videre stønad til vaksiner, immunglobuliner og immunsera til forebygging og behandling av smittsomme sykdommer. Type vaksine og indikasjon for bruk framgår av blåreseptforskriften § 4. Preparatene rekvireres fra og utleveres av Nasjonalt folkehelseinstitutt som foretar en nærmere vurdering av om indikasjonen i det enkelte tilfelle er oppfylt.

Egenbetaling på blå resept

Er vilkårene for blå resept oppfylt, betaler brukeren kun egenandel. Egenandelen utgjør 39 prosent av legemiddelkostnaden, men ikke mer enn 520 kroner per resept. For resepter som gjelder for flere ganger (reitererte resepter), skal det betales ny egenandel etter utlevering av legemidler mv. tilsvarende tre måneders forbruk. Resten av kostnaden dekkes gjennom et oppgjør mellom apoteket og HELFO.

Ulike grupper er unntatt fra å betale egenandel på blåresept. Dette gjelder:

  • Barn under 16 år
  • Minstepensjonister
  • Personer som mottar supplerende stønad
  • Legemidler forskrevet etter blåreseptforskriften § 2 og § 3 for spesifikke refusjonskoder. I praksis omfatter dette behandling av immunsvikt, hiv-infeksjon, bivirkninger ved tuberkulosebehandling, palliativ behandling i livets sluttfase og kvalme, forstoppelse eller diaré ved kreftsykdom.
  • Legemidler forskrevet etter blåreseptforskriften § 4 (smittsomme sykdommer)
  • Medisinsk forbruksmateriell forskrevet etter blåreseptforskriften § 5 punkt 12 (tuberkulose)
  • Krigsskade jf. folketrygdloven kapittel 13, samt lovene om krigspensjonering
  • Ved godkjent yrkesskade og for vernepliktige militærpersoner jf. folketrygdloven § 5-25.

Egenandeler på blå resept omfattes av egenandelstak 1 sammen med egenandeler for en del andre helsetjenester. Frikort oppnås når brukeren har betalt godkjente egenandeler over egenandelstaket. Brukeren er da fritatt fra å betale egenandel resten av kalenderåret (dekkes fullt ut av folketrygden). Egenandelstaket for 2017 er 2205 kroner.

Bidragsordningen (hvit resept)

Det kan søkes om utgiftsdekning til legemidler etter bidragsordningen, som er hjemlet i folketrygdloven § 5-22. Bidrag ytes til markedsførte og reseptpliktige preparater i Norge som ikke dekkes etter blåreseptordningen. Det er imidlertid gjort en rekke unntak som fremgår av rundskriv til § 5-22 under overskriften "legemidler mv"

oversikt over hvilke legemidler det ikke kan ytes bidrag til
Brukeren betaler full pris for legemidlet på apoteket for deretter å søke HELFO om refusjon på grunnlag av spesifisert kvittering. Er vilkårene for bidragsdekning oppfylt, ytes det bidrag for 90 prosent av kostnaden som overstiger et bestemt beløp per kalenderår. For 2017 er dette beløpet 1825 kroner.

Gjennom bidragsordningen gis det også utgiftsdekning til:

  • legemidler til infertilitetsbehandling og PGD-behandling
  • prevensjonsmidler for kvinner mellom 16 og 20 år
    Her gjelder egne bidragssatser.


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sist faglig oppdatert: 24. april 2017

skriv ut del på facebook del på twitter