Refusjoner til helsepersonell (Helfo.no)

Refusjoner til privatpersoner (Helsenorge.no)

Tredelt finansieringsansvar for legemidler

Folketrygdens finansieringsansvar

Folketrygdens formål er å sikre tilgang til effektive og nødvendige legemidler uavhengig brukernes økonomiske situasjon.

Stønad gis etter blåreseptordningen eller bidragsordningen (hvit resept) og er begrenset til legemidler hvor primærhelsetjenesten har behandlingsansvaret.

Det er et krav at legemiddelet blir brukt utenfor institusjon. Legemidler brukt i kommunale omsorgsboliger uten heldøgns tjenester og i fengsel faller likevel inn under folketrygdens ansvar.

Her kan du lese om folketrygdens utgifter til legemidler.

De regionale helseforetakenes finansieringsansvar

De regionale helseforetakene har finansieringsansvar for legemidler som faller inn under spesialisthelsetjenestens behandlingsansvar.

I praksis har de regionale helseforetakene finansieringsansvar for

Regelverket gir ikke de regionale helseforetakene adgang til å kreve brukerbetaling for legemidler de har finansieringsansvar for.

Kommunenes finansieringsansvar

Kommunene har finansieringsansvar for legemidler brukt i kommunale institusjoner jamfør Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 punkt 6 (lovdata.no) og forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon § 1 (lovdata.no).

Brukerbetaling skjer i henhold til Forskrift om egenandel for helse- og omsorgstjenester.

Kommunen skal tilby og gjennomføre vaksinering i henhold til det nasjonale vaksinasjonsprogrammet jamfør forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram (lovdata.no)

Blåreseptordningen (blå resept)

Det kan ytes stønad til legemidler på blå resept med hjemmel i blåreseptforskriften.

For å få et legemiddel på blå resept må prioriteringskriteriene ”- alvorlighet, nytte og ressursbruk” være oppfylt. Staten dekker størstedelen av legemiddelkostnaden dersom kostnadene står i et rimelig forhold til nytten av legemidlet vurdert opp mot tilstandens alvorlighet. Jo mer alvorlig en tilstand er eller jo større nytte et tiltak har, jo høyere ressursbruk kan aksepteres. Videre skal det være behov for langvarig behandling eller risiko for langvarig behandling.

Alle nye legemidler (nytt preparat eller ny indikasjon) skal metodevurderes for å vurdere om prisen står i et rimelig forhold til nytte og alvorlighet. Statens Legemiddelverk er ansvarlig for gjennomføring av en metodevurdering. Det kan ikke gis stønad på blå resept før en metodevurdering er gjennomført og beslutning foreligger. Les mer om prosess og beslutninger her (legemiddelverket.no).

Helsedirektoratet er ansvarlig for forvaltning av blåreseptforskriften og har gitt nærmere bestemmelser i rundskriv.

Forhåndsgodkjent refusjon (legemidler på refusjonslisten)

Statens legemiddelverk kan føre et legemiddel opp på refusjonslisten hvis en metodevurdering viser at legemiddelet oppfyller vilkår for stønad på blå resept. Et legemiddel som tas opp på refusjonslisten skal ha markedsføringstillatelse for den aktuelle bruken.

En lege kan forskrive et legemiddel som er på refusjonslisten direkte på blå resept når

  • bruken av legemidlet står oppført under refusjonsberettiget bruk
  • pasientens sykdom omfattes av en refusjonskode
  • eventuelle refusjonsvilkår er oppfylt
    Brukeren kan da hente ut aktuelt legemiddel på apoteket, og betaler kun egenandel.

For å finne ut om et legemiddel står på refusjonslisten kan du benytte

Legemiddelsøk (legemiddelverket.no)

Individuell stønad (søknad til Helfo)

For legemidler som ikke er på refusjonslisten for den aktuelle sykdommen kan en lege søke om stønad på vegne av den enkelte bruker. Det kan ytes individuell stønad til

  • markedsførte legemidler brukt på godkjent bruksområde
  • markedsførte legemidler brukt utenfor godkjent bruksområde (off-label bruk
  • legemidler som ikke er markedsført i Norge (uregistrerte legemidler)

Helsedirektoratet har delegert ansvaret for saksbehandlingen til Helfo. Stønad vurderes på bakgrunn av vilkår i blåreseptforskriften og tilhørende rundskriv. Les mer om søknadsprosessen på Helfo.no

Brukeren mottar vedtak i digital postkasse eller per post. Ved positivt vedtak, må dette vises på apoteket ved uthenting av legemiddelet. Brukeren betaler da kun egenandel.

Legemidler til smittsomme sykdommer

Det kan ytes full dekning til legemidler ved enkelte allmennfarlige smittsomme sykdommer, samt enkelte smittsomme sykdommer. Stønad ytes til den som oppholder seg i Norge, selv om vedkommende ikke er medlem i folketrygden. Prioriteringskriteriene gjelder ikke for stønad til behandling av smittsomme sykdommer.

En lege kan

  • forskrive antiinfektive legemidler (ATC-kode J) ved allmennfarlige smittsomme sykdommer direkte på blå resept. Videre kan enkelte legemidler til behandling og sanering av bærerskap ved MRSA forskrives direkte på blå resept.  
  • rekvirere vaksiner, immunglobuliner og immunsera til forebygging og behandling av smittsomme sykdommer fra Nasjonalt folkehelseinstitutt. Nasjonalt folkehelseinstitutt foretar en nærmere vurdering av om indikasjonen i det enkelte tilfelle er oppfylt og utleverer aktuelt legemiddel til legen. Brukeren får legemiddelet satt hos legen.

Egenbetaling på blå resept

Er vilkårene for blå resept oppfylt, betaler brukeren kun egenandel. Egenandelen utgjør 39 prosent av legemiddelkostnaden, men ikke mer enn 520 kroner per resept. For resepter som gjelder for flere ganger (reitererte resepter), skal det betales ny egenandel etter utlevering av legemidler mv. tilsvarende tre måneders forbruk. Resten av kostnaden dekkes gjennom et oppgjør mellom apoteket og HELFO.

Ulike grupper er unntatt fra å betale egenandel på blåresept. Dette gjelder:

  • Barn under 16 år
  • Alderspensjonister som har fylt 67 år og tar ut hel alderspensjon, er fritatt for å betale egenandel på blå resept, hvis de får utbetalt en årlig pensjon som ikke overstiger minste pensjonsnivå. Også alders- og AFP-pensjonister som mottar særtillegg er fritatt fra å betale egenandel på blå resept. Uføretrygdede med minsteytelse er fritatt fra å betale egenandel på blå resept.
  • Personer som mottar supplerende stønad
  • Legemidler forskrevet etter blåreseptforskriften § 2 og § 3 for spesifikke refusjonskoder. I praksis omfatter dette behandling av immunsvikt, hiv-infeksjon, bivirkninger ved tuberkulosebehandling, palliativ behandling i livets sluttfase og kvalme, forstoppelse eller diaré ved kreftsykdom.
  • Legemidler forskrevet etter blåreseptforskriften § 4 (smittsomme sykdommer)
  • Medisinsk forbruksmateriell forskrevet etter blåreseptforskriften § 5 punkt 12 (tuberkulose)
  • Krigsskade jf. folketrygdloven kapittel 13, samt lovene om krigspensjonering
  • Ved godkjent yrkesskade og for vernepliktige militærpersoner jf. folketrygdloven § 5-25.

Egenandeler på blå resept omfattes av egenandelstak 1 sammen med egenandeler for en del andre helsetjenester. Frikort oppnås når brukeren har betalt godkjente egenandeler over egenandelstaket. Brukeren er da fritatt fra å betale egenandel resten av kalenderåret (dekkes fullt ut av folketrygden).

Bidragsordningen (hvit resept)

Det kan gis utgiftsdekning til følgende legemidler etter bidragsordningen, med hjemmel i folketrygdloven § 5-22:

  • legemidler til infertilitetsbehandling og PGD-behandling
  • prevensjonsmidler for kvinner mellom 16 og 21 år
  • reseptfrie legemidler til bruk i sårbehandlingen av kroniske og alvorlige sår og fistler

Brukeren må betale full pris for legemidlet på apoteket for deretter å søke Helfo om refusjon på grunnlag av spesifisert kvittering. Dette gjelder ikke prevensjonsmidler.

Bidrag til andre reseptpliktige legemidler er avviklet fra 1. januar 2018. Brukere som har fått utbetalt bidrag til reseptpliktige legemidler kjøpt i 2017 kan få bidrag til de samme legemidlene i en overgangsperiode, med mindre de dekkes av andre ordninger. Overgangsperioden gjelder i 2018 og 2019.

 

 

 

 

 

 

 

 

Sist faglig oppdatert: 8. januar 2018