Forskrift om helseforetaksfinansierte reseptlegemidler til bruk utenfor sykehus trådte i kraft 1. juli 2015. Forskriften regulerer rekvirering og utlevering, og behandling av helseopplysninger i forbindelse med det økonomiske oppgjøret for aktuelle legemidler.

Legemidler RHF-ene har finansieringsansvar for

Helse- og omsorgsdepartementet beslutter hvilke legemidler som skal finansieres av RHF-ene. I dag omfatter dette definerte legemidler brukt i behandling av følgende tilstander:

  • Pulmonal Arteriell Hypertensjon (PAH) (fra 1. januar 2017)
  • hudsykdom, mage-/tarmsykdom og revmatisk sykdom (fra 1. juni 2006)
  • multippel sklerose (fra 1. januar 2008)
  • ulike krefttilstander (fra 1. januar 2014)
  • hepatitt C (fra 1. januar 2016)
  • anemi (fra 1. januar 2016)
  • ulike blødertilstander (fra 1. januar 2016)
  • svekket immunforsvar (fra 1. januar 2016)
  • veksthormonmangel og tilstander som medfører vekstforstyrrelser (fra 1. januar 2016)

 Legemidler RHF-ene har finansieringsansvar for

Det ytes ikke stønad etter folketrygden og blåreseptordningen når RHF-ene har fått finansieringsansvaret. Dette gjelder uavhengig av hvilken indikasjon det aktuelle legemiddelet benyttes for. Det understrekes at flere av legemidlene i forskriften også administreres i sykehus. Det er legenes faglige vurdering som avgjør hvor disse legemidlene skal administreres, og dermed om de skal forskrives på H-resept eller ikke.

Nye legemidler til vurdering for RHF-finansiering

Helsedirektoratet har fått delegert beslutningsmyndighet til å avgjøre hvilke legemidler som skal finansieres av RHF-ene. Beslutningsmyndigheten er begrenset til nye legemidler som kommer på markedet innenfor tilstandene nevnt over. 

Vurdering av om RHF-ene skal få finansieringsansvar for et nytt legemiddel vil skje i form av en høring. Høringer vil bli sendt til berørte aktører, normalt med en høringsfrist på seks uker. 

Det er per i dag en sak på høring:

Plassering av finansieringsansvaret for kreftlegemidler hos de regionale helseforetakene fom 1. mai 2017 

Rekvirering av H-reseptlegemidler

RHF-ene beslutter hvem som har rett til å rekvirere H-reseptlegemidler på deres regning og har oppdatert informasjon om helseforetak, private sykehus med driftsavtale og avtalespesialister. Denne informasjonen er også lagt inn i apotekenes reseptbehandlingssystem. Per i dag kan følgende leger rekvirere H-reseptlegemidler:

Forskriften setter krav til at H-resepter skal inneholde en refusjonskode. RHF-ene har besluttet at legen må angi aktuell refusjonskode, basert på IDC-10 kodeverket (se H-reseptlegemidler som en del av e-reseptløsningen).

Det er videre RHF-ene som beslutter i hvilken grad spesialisthelsetjenesten skal ta i bruk et H-reseptlegemiddel de får finansieringsansvar for.

  • I tilfeller hvor H-reseptlegemiddelet allerede er tatt i bruk over blåreseptordningen må RHF-ene ta stilling til om eventuelle eksisterende vilkår for blåreseptdekning skal videreføres eller justeres. RHF-ene har lagt til grunn at pasienter som står på behandling ved overføringstidspunktet skal få denne videreført så lenge det er medisinsk indikasjon for dette. Pasienter med gyldig blåresept fra før overføringstidspunktet kan benytte denne ved uthenting på apotek i hele reseptens gyldighetsperiode.
  • Nye legemidler blir meldt inn til Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. Den generelle føringen om at en ny metode ikke skal tas i bruk i helseforetakene og institusjoner som har avtale med RHF-ene, før det er fattet beslutning om innføring av metoden, gjelder også for H-reseptlegemidler. Les mer om dette her:
     Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten

Rekvirering av et H-reseptlegemiddel skal gjøres i tråd med:     

Rapportering til NPR og refusjon for H-reseptlegemidler

Rekvirering av H-reseptlegemidler skal rapporteres til Norsk pasientregister (NPR). Følgende rapporteringskrav gjelder:

  • Tilstander (ICD-10-koder) og prosedyrekoder (NCSP og NCMP) som gjelder aktuell helsehjelpsepisode registreres og rapporteres etter vanlige retningslinjer
  • Utstedelse av H-resept på legemiddel registreres og rapporteres ved nasjonal særkode WL000
  • Særkode for aktuelt legemiddel. Evt. ATC-kode der særkode ikke eksisterer

Aktuelle koder og flere detaljer framgår av regelverket for innsatsstyrt finansiering (ISF), i kapittel 6.10 Nasjonale særkoder for legemiddelbehandling.
Særkoder for legemidlene som er inkludert i ordningen fra 1. Januar 2017 finner du her.

For all legemiddelbehandling, hvor RHF-ene har behandlings- og finansieringsansvaret, er det lagt til grunn at legemidlene skal tas i bruk innenfor RHFenes samlede budsjettrammer (ramme og ISF). ISF finansieringen skal i snitt utgjøre om lag 50 prosent av beregnet kostnad, resten finansieres gjennom rammen til RHFene. H-reseptlegemidler er inkludert i ISF-2017 for 14 ulike indikasjonsgrupper, i ISF-sammenheng kalt særtjenestegruppe. Flere detaljer fremgår av ISF-regelverket for 2017;

  • i kapitlet 6.9 Pasientadministrerte legemiddelbehandling finansiert av regionale helseforetak
  • kapittel 6.10 Nasjonale særkoder for legemiddelbehandling
  • i kapittel 8.7 Særtjenestegrupper for pasientadministrert legemiddelbehandling
    ISF-regelverket: 

ISF-regelverket

ISF-refusjon for legemiddelbehandling

Når RHF-ene får finansieringsansvar for et legemiddel forutsettes det finansiert innenfor RHF-enes samlede ramme. Et legemiddel som er vedtatt tatt i bruk vil bli vurdert i ISF-ordningen i den årlige oppdateringen av ISF.

  • I tilfeller hvor legemiddelet allerede er tatt i bruk over blåreseptordningen vil Stortinget vanligvis overføre midler fra folketrygden til RHF-enes ramme. Legemiddelet forutsettes da fullfinansiert gjennom rammetilskuddet. Der en i det påfølgende år tar legemiddelet inn i ordningen med ISF innebærer det en justering av både ramme- og ISF-tilskuddet (fordelt med 50 prosent ramme og 50 prosent ISF).
  • Et nytt legemiddel, hvor det ikke har oppstått vesentlige kostnader på blåresept, forutsettes dekket av RHF-ene innenfor gjeldende budsjettrammer, såfremt Beslutningsforum for nye metoder har vedtatt å ta legemiddelet i bruk. Denne praksisen er tilsvarende som for andre nye metoder innenfor spesialisthelsetjenesten.
  • Metoder som ikke blir anbefalt innført av Beslutningsforum for nye metoder vil ikke påvirke ISF-refusjonen på en spesifikk måte.

Nye metoder som er besluttet innført før 1. oktober inneværende år vil bli vurdert for ISF-refusjon påfølgende år, i forbindelse med den årlige oppdatering av ISF-regelverket.
Utarbeidelsen av ISF-regelverket skjer innenfor de rammene som er gitt av Stortinget gjennom statsbudsjettet.

H-reseptlegemidler som en del av e-reseptløsningen

Forskrivnings- og ekspedisjonsstøtte for H-reseptlegemidler er en del av e-reseptløsningen. For å sikre korrekt rekvirering, utlevering og oppgjørskontroll er det gjort følgende tilpasninger i løsningen:

  • listen over aktuelle legemidler med maksimal refusjonspris og vilkår for forskrivning er tilgjengelig i registeret for felles datagrunnlag for resept (FEST)
  • informasjon om hvilke avtalespesialister som kan rekvirere H-reseptlegemidler er tilgjengelig i Helsepersonellregisteret (HPR)
  • elektroniske krav fra apotek til HF håndteres via eksisterende oppgjørsløsning for blåresept

H-reseptforskriften stiller krav om at oppgjør fra apotek til HFene skal sendes elektronisk på fastsatt meldingsformat. Elektronisk oppgjør ble innført i apotekene mot slutten av 2016. Apotekene sender inn oppgjørskrav til Helfo, som kontrollerer og utbetaler oppgjørene på vegne av HFene. Helfo viderefakturer deretter hvert enkelt HF for utgiftene.

Forskriften setter krav til at H-resepter skal inneholde en refusjonskode. RHFene har besluttet at legen må angi aktuell refusjonskode basert på ICD-10 kodeverket. Dette gjelder alle papirresepter, men det er gjort unntak fra krav om refusjonskode på e-resepter inntil nødvendig funksjonalitet for H-resept er implementert i legenes journalsystem (EPJ). EPJ-systemene på sykehus er tilrettelagt for bruk av H-resept og refusjonskode, men ikke EPJ for privatpraktiserende spesialister. Inntil videre må avtalespesialistene bruke hvit resept, og merke den med H-resept i merknadsfeltet.

Legemiddelmeldingen om RHF-enes finansieringsanvar

Følgende prinsipper/kriterier ligger i dag til grunn for å gi RHFene finansieringsansvar for legemidler brukt utenfor sykehus:

  • å hindre forbruksvridning mellom sammenlignbare legemidler som gis på sykehus og legemidler som brukes hjemme
  • å styrke insentivet til riktigere prioritering
  • å skape reell priskonkurranse mellom kostbare, patenterte legemidler som langt på vei kan erstatte hverandre


Stortinget har i behandlingen av legemiddelmeldingen lagt følgende føringer til grunn for videre arbeid med H-reseptordningen:

  • Arbeide videre med å definere kriterier for overføring av finansieringsansvar for legemidler fra folketrygden til helseforetakene i de tilfeller hvor det er utfordringer ved delt finansieringsansvar
  • Åpne for at enkeltlegemidler eller legemiddelgrupper som spesialisthelsetjenesten har det medisinske ansvaret for etter en særskilt vurdering kan overføres fra folketrygden til de regionale helseforetakene selv om ikke kriterier for overføring er oppfylt.

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sist faglig oppdatert: 15. februar 2017

skriv ut del på facebook del på twitter