Høringsinnspill
Innspill kan sendes på e-post til christian.borgen.lindstad@helsedir.no
Formål
Forslag til faglige endringer i antibiotikaretningslinjen for primærhelsetjenesten legges ut til høring. Høringen er åpen for alle som ønsker å gi innspill, også de som ikke er på listen over høringsinstanser.
Bakgrunn
Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i primærhelsetjenesten utgis av Helsedirektoratet i samarbeid med Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP). Det tilknyttede fagnettverket gjør en årlig gjennomgang av retningslinjens innhold, som deretter bearbeides av redaksjonen.
Ved siste gjennomgang ble det foreslått enkelte faglige endringer. Disse oppsummeres under.
Forslag til faglige endringer
Anbefaling om akutt mediaotitt
- Det foreslås å legge til et avsnitt om behandling av infeksjon i mellomøre hos pasienter med ventilasjonsrør. Følgende anbefaling foreslås:
- Ved infeksjon i ører med ventilasjonsrør kan man avvente behandling i to dager. Dersom sekresjonen vedvarer vurderes hydrokortison, oksytetrasyklin og polymyksin B øredråper i kombinasjonspreparat. Ved manglende effekt av lokalbehandling henvises pasienten til spesialist i øre-nese-halssykdommer. Systemisk antibiotika vurderes i tillegg til lokalbehandling ved påvirket allmenntilstand, feber eller smerter.
- Det vises til en Cochrane systematisk review-artikkel fra 2016 som vurderte effekten av ulike behandlingstilnærminger for barn med infeksjon og ventilasjonsrør. Denne gjennomgangen fant at lokalbehandling var mer effektivt enn peroral behandling (som ellers er standardbehandling ved akutt mediaotitt med indikasjon for antibiotika). Det ble ikke funnet forskjell i risiko for bivirkninger mellom lokal og peroral behandling, selv om kunnskapsgrunnlaget er begrenset. Lokalbehandling i tråd med det aktuelle forslaget har vært ansett som god praksis i øre-nese-hals-fagmiljøet lenge.
Anbefaling om KOLS-forverring
- Standard behandlingslengde foreslås redusert fra 7 til 5 dager.
- Det vises her til at behandlingsvarighet på 5 dager er tilstrekkelig ved mild/moderat kols-forverring, i tråd med anbefalingene i BMJ best practice (2021), britiske retningslinjer (NICE 2018) og svenske føringer (Läkemedelsverket 2015). Det har også nylig blitt publisert en evidensoppsummering i Lancet Infectious Diseases som støtter reduksjon til 5 dagers behandling som standard behandlingslengde ved KOLS-forverring og samfunnserhvervet pneumoni.
- Dosering med amoksicillin (standardbehandling) foreslås økt fra 500 mg x 3 til 750 mg x 3.
- Angitt doseøkning sikrer god dekning mot Haemophilus influenzae. Haemophilus influenzae påvises i økende grad ved samfunnservervet pneumoni, særlig hos pasienter med KOLS.
- Økt dosering er mer i tråd med "høy dosering" i henhold til angitte brytningspunkter fra den europeiske komiteen for antimikrobiell følsomhetstesting (EUCAST), for vanlige bakterielle agens (pneumokokker og Haemophilus influenzae) – og høy dosering må til for å dekke for Haemophilus influenzae.
- Vi antar at 500 mg x 3 ville være tilstrekkelig for mange samfunnservervede pneumonier, og redaksjonen har vurdert om man kunne differensiere mellom 500 mg x 3 og 750 mg x 3 i retningslinjen. Det er imidlertid vanskelig å skille klinisk mellom disse tilfellene. Redaksjonen har landet på at det er mest hensiktsmessig å øke til 750 mg x 3 som standardbehandling.
- 750 mg x 3 samsvarer for øvrig med tilsvarende anbefaling i retningslinjen for antibiotika i sykehus.
- Alternativ med trimetoprim/sulfametoksazol fjernes som behandlingsalternativ.
- Foreslås fjernet pga. mulighet for behandlingssvikt. Forekomst av resistens hos Haemophilus influenzae, et vanlig agens ved rene bakterielle infeksjoner, i luftveisisolater var på 27 % i 2022 (NORM 2022). En tommelfingerregel er at et antibiotikum egner seg til empirisk behandling hvis laboratoriedata angir aktuell resistens til under 20 %.
- Amoksicillin/klavulansyre 500/125 mg x 4 foreslås innsatt som nytt behandlingsalternativ ved høy risiko for behandlingssvikt og/eller påvist betalaktamaseproduserende haemophilus influenzae.
- Rasjonalet er at amoksicillin/klavulansyre gir lavere risiko for behandlingssvikt i disse tilfellene. Å legge til dette behandlingsalternativet er konsistent med tilsvarende anbefaling for KOLS-forverring i retningslinjen for antibiotika i sykehus.
Anbefaling om Pneumoni
- Anbefalt behandlingsvarighet foreslås redusert fra 7 til 5 døgn.
- Det vises til at dette er i tråd med britiske retningslinjer (NICE 2019, side 39).
- Behandlingstid på fem dager er også konsistent med retningslinje for antibiotika i sykehus. Se også nylig evidensgjennomgang (omtalt nærmere over)
- Under behandlingsalternativ ved KOLS og svekket immunforsvar, foreslås dosering av amoksicillin endret fra 500 mg x 3 til 750 mg x 3.
- Dette samsvarer med dosejustering foreslått i anbefalingen om "Kols-forverring". Se begrunnelse lenger opp.
- Det foreslås lagt til to nye behandlingsalternativer
- Ved funn av betalaktamaseproduserende Haemophilus influenzae: amoksicillin/klavulansyre 500/125 mg x 4. Dette samsvarer med aktuelt forslag i anbefalingen for "Kols-forverring" (over) og er konsistent med retningslinjen for antibiotika i sykehus.
- Ved funn av betalaktamaseproduserende Haemophilus influenzae og penicillinallergi: Doxycyklin, i standard dosering.
- Forslaget vurderes å være ukontroversielt. Haemophilus influenzae i Norge er følsom for tetrasykliner (NORM2022), og doxycyklin er fra før standard behandling ved penicillinallergi (hos voksne).
Anbefaling om sepsis
- Førstevalg/standardbehandling endres fra cefotaksim/ceftriakson til penicillin + gentamicin. Dette er i samsvar med retningslinjen for antibiotika i sykehus. I Norge er det lang erfaring med å bruke penicillin + gentamicin som standard empirisk regime mot sepsis. Behandlingen vurderes å være like god som cefotaksim, og er resistensmessig å foretrekke. En viktig årsak til at retningslinjen hittil har anbefalt et cefalosporin som førstevalg er at Penicillin + gentamicin er en kombinasjonsbehandling og dermed potensielt noe mer tungvint å administrere i primærhelsetjenesten. Det argumenteres nå med at det finnes ferdigfylte gentamicinposer som gjør administrasjon enklere. Cefotaksim/ceftriakson vil fortsatt inngå som et behandlingsalternativ. For barn foreslås ingen endring – dvs. beholde cefotaksim som førstevalg, av praktiske grunner. For ytterligere faglige betraktninger rundt de ulike sepsis-regimene se ev. "begrunnelse"-avsnittet i sepsis-anbefalingene i de to antibiotikaretningslinjene for primærhelsetjenesten og sykehus.
Anbefaling om akutt prostatitt
Denne endringen er allerede publisert i retningslinjen, da aktuelt preparat ikke lenger markedsføres i Norge:
- Behandlingsalternativ med Ofloksacin fjernes, da ofloksacin ikke lenger markedsføres i Norge og uansett antas lite brukt for denne indikasjonen. Behandlingsalternativ med ciprofloksacin (fra samme antibiotikaklasse) finnes allerede i retningslinjen og anses likeverdig. Det er derfor ikke behov for å lage noe alternativ til behandlingsalternativet som er fjernes.
Anbefaling om cystitt hos menn, gravide og kvinner med kompliserende forhold
- Anbefalt behandlingsvarighet ved graviditet foreslås redusert fra 7 døgn til 5 døgn. (anbefalingen for gravide harmoniseres da med behandlingsvarighet for resten av målgruppen, som allerede er på 5 døgn). Forslaget gjøres på bakgrunn av en ny gjennomgang i fagmiljøet og i redaksjonen. I retningslinje for antibiotika i sykehus er allerede anbefalt behandlingslengde for akutt cystitt hos gravide 5 døgn.
Anbefaling om asymptomatisk bakteriuri
- Asymptomatisk bakteriuri skal vanligvis ikke behandles med antibiotika, bortsett fra hos gravide. Gruppe B streptokokker (GBS) er en bakterie som kan gi asymptomatisk bakteriuri, men som svært sjelden gir pyelonefritt/alvorlig infeksjon (i motsetning til f.eks. E. coli). Hittil har retningslinjen anført at asymptomatisk bakteriuri med GBS hos gravide håndteres som annen asymptomatisk bakteriuri, dvs. behandles med antibiotika. Dette foreslås nå endret til at asymptomatisk bakteriuri med GBS ikke trenger antibiotikabehandling med mindre den gravide har symptomer på urinveisinfeksjon eller annen relevant infeksjon. Det vises til at GBS svært sjelden forårsaker pyelonefritt/alvorlig infeksjon hos gravide, og effekten av antibiotikabehandling i svangerskapet anses som liten. Videre virker det ikke å være noen sammenheng mellom ABU med GBS i første trimester og kolonisering i svangerskapsuke 36/37 (McKenna, 2003)
PS: ved funn av GBS skal det uansett dokumenteres i helsekortet og svangerskapsjournalen og gis antibiotikaprofylakse under fødsel iht. Smittevernhåndboka/Veileder i Fødselshjelp fra Norsk Gynekologisk forening). Dette endres ikke.
Eventuelle administrative og/eller økonomiske konsekvenser
De faglige endringene innebærer mindre endringer av etablerte behandlingsregimer- og prinsipper. Vi vurderer at de foreslåtte faglige endringene ikke vil medføre signifikante konsekvenser eller økonomiske kostnader for enkeltpasienter, behandlere eller samfunnet.
Høringsinstanser
Nasjonalt senter for antibiotikabruk i sykehus (NSAS)
De regionale kompetansesentrene for smittevern
Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn
Den norske legeforening
Norsk sykepleierforbund
Den norske jordmorforening
LHL
Norges Astma- og allergiforbund
Lunger i Praksis
Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (NKLM)
Kontakt
Christian Borgen Lindstad, christian.borgen.lindstad@helsedir.no