Hva er Ammekyndig helsestasjon

Ammekyndig helsestasjon er en kvalitetsstandard for å sikre at det legges til rette for amming, og at helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap, kompetanse og ferdigheter for å kunne gi god ammeveiledning.

Ammekyndig helsestasjon er basert på WHO og UNICEF The Baby-Friendly Hospital Initiative (BFHI): Ti trinn for vellykket amming (who.int)..

For å bli godkjent som Ammekyndig helsestasjon må den enkelte helsestasjon gjennom en prosess som vanligvis tar halvannet år. Prosessen beskrives i en egen artikkel: 

• Hvordan bli Ammekyndig helsestasjon

Mor-barn-vennlig standard (MBVS): Seks trinn for Ammekyndig helsestasjon

MBVS-seks trinn for Ammekyndig helsestasjon tok utgangspunkt i WHO/UNICEFs 10 trinn for vellykket amming, tilpasset forholdene på helsestasjonen. Ammekyndig helsestasjon er betegnelsen på en helsestasjon som oppfyller kriteriene for godkjenning.

Ammekyndig helsestasjon (Baby-Friendly Community Health Services) ble i 2022 evaluert av EU kommisjonen som en «Beste praksis», blant annet fordi det er dokumentert at implementering av programmet bidrar til økt ammeforekomst. I forbindelse med EUs program for å forebygge ikke-smittsomme sykdommer (JA PreventNCD, 2024–2027), arbeides det for at flere europeiske land innfører Baby-Friendly Community Health Services.

Det er også en helsepolitisk målsetting å øke ammeforekomsten i Norge, jf. blant annet Meld. St. 15 (2022–2023) Folkehelsemeldinga, og innføring av Mor-barn vennlig standard / Ammekyndig helsestasjon er et viktig virkemiddel. Helsedirektoratet skal bidra til at landets helsestasjoner arbeider i tråd med MBVS og har ansvar for å støtte helsestasjoner i dette arbeidet.

Administrativt ansvar – trinn 1–2

1a: Følge WHO-koden for markedsføring av morsmelkerstatning og tilskuddsblandinger og relevante resolusjoner fra Verdens helseforsamling

Forklaring

Verdens helseforsamling ber helsepersonell og helseinstitusjoner om å følge WHO koden for markedsføring av morsmelkerstatninger og relevante resolusjoner fra Verdens helseforsamling, for å beskytte familier mot markedsføring og reklamepress.

Helsepersonell har også behov for beskyttelse mot markedsføring og reklame som kan påvirke deres yrkesutøvelse og dømmekraft.

Å følge WHO-koden er viktig for helsetjenester som gir tilbud til mødre og spedbarn, da markedsføring av morsmelkerstatning påvirker amming negativt.

Implementering

WHO-koden gir et tydelig ansvar til helsetjenesten om ikke å reklamere for morsmelkerstatning, flasker, smokker og andre produkter som er omfattet av koden. Morsmelkerstatning, flasker og smokker skal være kjøpt inn etter vanlige innkjøpsrutiner. Helsepersonell som arbeider med mødre og spebarn, skal ikke delta i noen form for markedsføring, bruke produktnavn, eller tillate at morsmelkerstatning eller utstyr som er merket med produsentens navn vises fram eller deles ut. Fagmøter for helsepersonell skal ikke være sponset av barnematindustrien, og barnematindustrien skal ikke delta i undervisning av foreldre.

Kriterier

• Helsestasjonen har en prosedyre som beskriver hvordan de følger WHO-koden.
• Helsestasjonens lokaler skal ikke benyttes til markedsføring, presentasjon, og reklame for disse produktene, eller til utdeling av materiell fra produsentene.  
• Helsepersonell skal ikke tilbys eller ta imot gratisprøver av disse produktene eller gaver fra produsentene.
• Helsepersonell skal ikke dele ut gratisprøver av morsmelkerstatning, flasker eller smokker.
• WHO anbefaler at helsepersonell ikke skal være målgruppe for eller være involvert i opplæring sponset av barnematindustrien.

1b: Ha en skriftlig ammeprosedyre som rutinemessig formidles til helsepersonell og foreldre

Forklaring

Prosedyrer er viktig for å sikre at foreldre mottar kunnskapsbasert veiledning og at personalet gir ensartet informasjon.

Implementering

Alt helsepersonell som tar hånd om mor og barn, skal være kjent med ammeprosedyren og følge den i sin praksis. Ammeprosedyren skal forklare hvordan de seks trinnene for ammeveiledning blir iverksatt på helsestasjonen, slik at mor/barn/partner sikres ensartet og kunnskapsbasert ammeveiledning, som ikke er påvirket av den enkeltes meninger.

Prosedyren skal også sikre at mødre som ikke ammer får den veiledningen de trenger.

Kriterier

• Helsestasjonen har en skriftlig ammeprosedyre som forklarer hvordan de kliniske trinnene (trinn 3–6) blir iverksatt, hvordan WHO koden blir implementert og hvordan kunnskapen til personalet blir evaluert.
• Alle dokumenter som omhandler amming, er i samsvar med Mor-barn-vennlig standard.

1c: Etablere kontinuerlig evaluering av Mor-barn-vennlig standard i helsestasjonens eget kvalitetssystem

Forklaring

Helsestasjonen oppfordres til å registrere klinisk praksis relatert til amming i sitt eget kvalitetssystem, for eksempel i journalsystemer, eller ved brukerundersøkelser og kartlegging av ammeforekomst.

Anbefalte indikatorer

• Fullamming ved 5 måneders kontrollen
• Amming ved 1 års alder

2: Sikre at personalet har tilstrekkelig (og oppdatert) kunnskap, kompetanse og ferdigheter for å støtte ammingen

Forklaring

God ammeveiledning gitt til rett tid, kan bare gjennomføres hvis personalet har fått opplæring slik at de har kunnskap, kompetanse og ferdigheter i å støtte og veilede kvinner som ammer. Det kan ikke forventes at helsepersonell skal kunne følge en prosedyre eller veilede en pasient i et fagområde de selv ikke har fått opplæring i.

Implementering

Generelt sett bør ansvaret for opplæringen ligge hos grunnutdanningen og videreutdanningen for helsepersonell.

Dersom kunnskapen blant personalet er mangelfull, må det gjennomføres internundervisning eller sørges for at personalet  får undervisning via kurs eller på andre måter. AmmE-læring er et verktøy for opplæring som dekker det teoretiske kunnskapsgrunnlaget for ansatte ved en Ammekyndig helsestasjon.

Helsepersonell bør få avsatt tid til å gjennomføre opplæring, e-læringskurs og selvstudier. I tillegg vil veiledet praksis med kompetansevurdering være nødvendig.

Alt helsepersonell som hjelper mødre med spedbarnsernæring, bør vurderes i sin kompetanse til å praktisere Mor-barn-vennlig standard: Seks trinn for Ammekyndig helsestasjon, som også inkluderer å veilede og støtte mødre som ikke skal amme. Det er viktig å fokusere på kunnskap og ferdigheter som er oppnådd, ikke bare på et gitt pensum.

Leder av tjenesten har ansvar for at det finnes en plan for evaluering av kompetansen og for opplæring. (Planen skal sikre at alle som veileder gravide og mødre har oppdatert og ensartet kunnskap om morsmelk og amming.)

I praktisk opplæring kan man lage et system der en går sammen med en kollega i en (ammeveilednings)situasjon og, for eksempel, viser hvordan man veileder i håndmelking eller gjør en ammeobservasjon, gjerne ved bruk av ammeobservasjonsskjema. Praktisk opplæring kan også gjøres ved hospitering på sykehus (der dette er mulig).

Nyansatte bør ha fått evaluert sin kompetanse og gjennomført nødvendig opplæring senest innen tre måneder etter ansettelse. Ansatte skal dokumentere gjennomført oppdatering av kunnskap. Opplæringen skal være tilpasset den enkelte ansattes ansvarsområde. Leger som er tilknyttet helsestasjonen skal være informert om ammeprosedyren. Kommuneoverlege eller bydelsoverlege bør orienteres om helsestasjonens ammeprosedyre. Helsestasjonen bør også tilstrebe at kommunens fastleger er informert om ammeprosedyren.

En plan for opplæring skal også angi hvordan fortsatt oppdatering av kunnskap skal foregå. Personalet bør ha fått ammeundervisning i løpet av de to siste årene.

Indikator

• Helsestasjonen har en plan for evaluering av kompetanse og gjennomføring av opplæring som inngår i ammeprosedyren.

Klinisk praksis – trinn 3–6

3: Samtale med gravide og deres familier om hvorfor det er viktig å amme og hvordan få det til

Forklaring

Alle gravide kvinner må få grunnleggende informasjon om amming for å kunne gjøre et informert valg. Graviditeten er et gunstig tidspunkt for å informere kvinnene om fordelene ved å amme, og hva de kan gjøre for å få til ammingen. Gravide trenger også informasjon om at fødselen kan ha en innvirkning på ammestart og videre amming.

Den gravide/familien må få informasjon om bruk og risiko ved bruk av smokk og flaske før ammingen er etablert, slik at de kan ta et informert valg. Selv om WHOs retningslinjer ikke absolutt fraråder bruk av flasker og smokker til fullbårne barn, er det flere grunner til å være forsiktig med dette, inkludert hygiene, utvikling av kjeve/munnhule og gjenkjenning av tidlige tegn på sult.

Implementering

Helsestasjoner som følger opp gravide i svangerskapet, skal informere kvinnene og deres familier om fordelene ved amming og tidlig oppstart av amming, og hvordan få dette til.

Informasjon om amming bør inneholde risiko ved å gi morsmelkerstatning uten medisinsk grunn, hvordan man legger barnet til brystet og ulike ammestillinger, tidlig tegn på sult, selvregulering, betydningen av hud–mot-hud kontakt og å være sammen med barnet 24 timer i døgnet. Mødrene må bli informert om nødvendighet av hyppig amming/stimulering av brystet, og vanlige ammeproblemer som kan oppstå i starten, og hvordan disse kan håndteres (for eksempel brystspreng, oppfatning/følelse av for lite melk).

Samtale om amming bør starte ved første eller andre svangerskapskonsultasjon, slik at det blir nok tid til å diskutere eventuelle utfordringer. Tidlig informasjon er viktig også med tanke på kvinner som føder prematurt.

Ammeveiledningen må gis individuelt med utgangspunkt i den gravides kunnskap, kulturelle bakgrunn og eventuell tidligere ammeerfaring. Skriftlig informasjon på flere språk og henvisning til nettsider, er en måte å formidle informasjon på. Dette skal ikke være en erstatning for samtalen. Informasjon til gravide skal være kvalitetssikret og ikke inneholde reklame for morsmelkerstatning.

Dersom det i nyfødtperioden er et ammeproblem som gjør at det er behov for å gi utpumpet brystmelk eller morsmelkerstatning, kan ulike matemetoder som kopp, skje eller flaske brukes. Det er imidlertid ulik fysiologi når barnet suger av flaske og når det dier. Flaske kan gjøre det vanskeligere å etablere velfungerende amming. Hvis bruk av smokk erstatter et måltid og reduserer antall ganger barnet stimulerer brystet, kan dette føre til en reduksjon i melkeproduksjonen. Smokkbruk kan gjøre at mødrene ikke gjenkjenner barnets tidlige tegn på sult, slik at måltidet utsettes til barnet blir veldig urolig eller gråter.

Helsestasjonen skal ha en sjekkliste over tema om amming som tas opp med gravide. Helsesykepleier- og jordmortjenesten bør samarbeide om å utarbeide denne sjekklisten ved at de gjennomgår ammeregistreringen og ser på hva som er utfordringer når det gjelder amming i den enkelte kommune eller bydel. De bør også diskutere hva de opplever som de vanligste ammeproblemene og om disse kan forebygges allerede i graviditeten. I dette arbeidet bør svangerskaps- og barselretningslinjen trekkes inn.

Svangerskapsomsorgen bør kjenne til rutinene ved de lokale føde/barselavdelingene og gi mor informasjon om hva hun kan forvente etter fødselen. Dersom den gravide tidligere har hatt ammeproblemer, skal disse kartlegges og eventuelt beskrives i et brev som følger kvinnen til føde/barsel. Spesielle forhold og tidligere ammeproblemer skal dokumenteres i helsekort for gravide. Det bør lages en konkret plan i samarbeid med kvinnen for hvordan tidligere ammeproblemer denne gangen skal forebygges. Når samtalen med den gravide har funnet sted, skal dette dokumenteres i helsekortet/journal.

Kriterier

• Prosedyren skal, som et minimum, inneholde følgende punkter om ammeveiledning til gravide:
  • Fordelene ved amming, for mor og barn
  • Retningslinje for spedbarnsernæring og risiko ved å gi morsmelkerstatning uten medisinsk grunn
  • Betydningen av umiddelbar og fortsatt hud-mot-hud kontakt
  • Betydningen av tidlig oppstart av amming og hyppig stimulering for god melkeproduksjon
  • Betydningen av å være sammen 24 timer i døgnet
  • Grunnleggende kunnskap om ammestilling og sugetak
  • Kjenne til tidlige tegn på sult fra barnet
  • Bruk av smokk og flaske
• Minst 80 % av de gravide som har fått svangerskapsoppfølging ved helsestasjonen, kan rapportere at de har fått informasjon om amming.
• Minst 80 % av de gravide som har fått svangerskapsoppfølging ved helsestasjonen, kan beskrive to temaer som ble diskutert.
• Minst 80 % av de gravide skal kunne bekrefte at de har fått informasjon om risikoen ved bruk av tåteflaske og smokk.

4: Bidra til at det etableres en enhetlig arbeidende tiltakskjede mellom svangerskapsomsorgen, føde-/barsel-/nyfødtintensivavdelinger og helsestasjonen

Forklaring

Mødre trenger vedvarende støtte for å fortsette ammingen. Oppholdet på føde/barselavdelingen skal gi mødrene grunnleggende kunnskap om og ferdigheter i amming.  Melkeproduksjonen er som regel ikke fullt etablert ved hjemreise.  For å kunne identifisere og håndtere ammeutfordringer, er støtte og hjelp til ammingen helt avgjørende og nødvendig i dagene og ukene etter hjemreise. 

Implementering

Et faglig kriterium for en god barselomsorg bør derfor være kontinuerlig, daglig oppfølging inntil ammingen er etablert og barnet har en god vektutvikling.

Det vises til Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen

• (4.4) Regionalt helseforetak og kommunene er forpliktet til å inngå samarbeidsavtaler og utarbeide en flerårig lokalt tilpasset plan for svangerskaps-, fødsels- og barseltilbudet i helseregionen.
• (4.5) Når mor og barn reiser hjem etter fødselen, skal kommunen eller den instans som ivaretar oppfølging av familien, varsles av føde-/barselavdelingen om hjemreise
• (6.3) Det anbefales at Ti trinn for vellykket amming er minstestandard for svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen og at kvinner og nyfødte sikres tilgang til ammekyndig helsepersonell. Det foreslås at en kvinne som ønsker å amme, enten får være på barselavdelingen inntil ammingen fungerer tilfredsstillende og barnet ernæres med morsmelk, eller at føde-/barselavdelingen ved utskriving har forsikret seg om at kvinnen vil få tilstrekkelig hjelp ved hjemmebesøk og konsultasjon på helsestasjonen. Personalet skal kjenne til og sørge for at mødrene blir informert om Ammehjelpen.

Helsestasjonen og barsel/nyfødtavdelinger bør samarbeide om rutiner ved utskriving av mor og barn. Når helsestasjonen har fått beskjed muntlig eller skriftlig om at mor og barn er kommet hjem, skal mor kontaktes innen 48 timer på virkedager. Det skal være avklart hvem som har ansvar for å ta kontakt med mor. Ved første kontakt med familien bør det benyttes en sjekkliste med spørsmål som gjør det mulig å avdekke ammeproblemer. Helsestasjonen skal ha oversikt over og kunne gi informasjon om hvor mor kan henvende seg hvis hun trenger veiledning utenom helsestasjonens åpningstid.

Dersom det er behov for det, bør helsestasjonen ha rutiner for samarbeid med mors/barnets fastlege. Slikt samarbeid skal skje med mors samtykke.

Kriterier

• Helsestasjonen kan dokumentere at den samarbeider med spesialisthelsetjenesten om barselomsorgen og at det foreligger en samarbeidsavtale.

5: Veilede mødrene i å etablere og opprettholde amming, og til å håndtere vanlige ammeproblemer

Forklaring

Selv om amming er en naturlig prosess, trenger mange mødre praktisk hjelp og veiledning. Selv erfarne mødre kan møte nye utfordringer. En god ammestilling og et godt dietak kan forebygge ammeproblemer senere. Tett oppfølging, støtte og hjelp er viktig for å bygge opp mødrenes tillit til egen evne til å amme.

Amming innebærer å gjenkjenne og svare på spedbarnets tegn på sult og når det er klart for å die. Selvregulering/amming etter behov betyr at det ikke er noen begrensninger i brystmåltidenes antall eller varighet. Mødre skal få råd om å amme når barnet viser tegn på sult og så ofte som barnet ønsker å die. Skjemamating, det vil si å amme etter klokken, er ikke anbefalt hos friske spedbarn. Det er viktig at mødrene har kunnskap om at gråt er et sent tegn på sult, og at det er vanskeligere å få til et godt dietak og finne en god ammestilling når barnet er sultent og gråter.

Implementering

Mødre skal få praktisk støtte som gjør dem i stand til å etablere og opprettholde amming og til å håndtere vanlige ammeproblemer. Det innebærer å gi emosjonell og motiverende støtte, og gi informasjon og veiledning som gjør mødrene i stand til å etablere en velfungerende amming. Første hjemmebesøk er en unik mulighet til å diskutere og hjelpe mor med spørsmål eller problemer relatert til amming, og til å styrke hennes tillit til egen evne til å kunne amme.

Førstegangsfødende og mødre med negativ ammeerfaring vil kunne trenge ekstra støtte for å forebygge ammeproblemer. Keisersnittforløste og overvektige kvinner bør få tilbud om ekstra hjelp med ammestilling og sugetak. Barn født i uke 34 – 36 + 6 dager kan vanligvis fullammes, men er mer utsatt for gulsott, lavt blodsukker/hypoglykemi og spiseproblemer enn barn født til termin, og trenger derfor økt årvåkenhet. Tvillingmødre trenger også ekstra støtte, spesielt til ammestilling og dietak.

Mødrene skal bli veiledet i å praktisere amming etter barnets behov (selvregulering). Uavhengig av om barnet skal ammes eller ikke, skal mødrene bli veiledet i å svare på barnets tegn til sult og behov for nærhet og trøst.

Veiledningen av mødre bør inkludere følgende temaer:

• Vise en god ammestilling og et godt dietak, som er avgjørende for å:
  • stimulere melkeproduksjonen
  • sikre at barnet får nok melk, og at mor vet hvordan hun kan vurdere dette
  • forebygge såre brystknopper
• Hvordan håndtere melkespreng/brystspreng
• Opplæring i håndmelking/pumping for å øke eller opprettholde melkeproduksjonen
• Hvordan lagre utpumpet melk, dersom dette er aktuelt
• Tidlige tegn på sult

Ammeobservasjon er nødvendig for å være sikker på at barnet er i stand til å die og får i seg morsmelk (at det foregår en melkeoverføring). Tett oppfølging er spesielt viktig de første seks ukene.  Det skal foretas hyppige vektkontroller til mors melkeproduksjon er etablert og barnet viser en god stabil vektøkning. Helsestasjonen skal ha rutiner for oppfølging av spedbarn som har vist utilfredsstillende vektøkning på sykehuset eller etter hjemkomst, jfr. flytskjema for oppfølging av vekt for friske ammede barn født til termin i Nasjonal faglig retningslinje for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom: kapittelet veiing og måling og Nasjonal retningslinje for barselomsorgen.

Ammestatus skal vurderes ved alle barnets kontroller frem til ammeslutt. Veiledningen skal gis etter samtale og kartlegging av ammesituasjonen, og den skal være tilpasset mors behov og hennes kunnskap om amming. Dersom mor har barn fra før, skal helsestasjonen diskutere tidligere ammeerfaringer med henne. Helsestasjonen skal ha rutiner for å kartlegge om mødre som ikke ønsker å amme har tatt denne avgjørelsen på informert grunnlag.

Kriterier

• Minst 80 % av ammende mødre til barn født til termin skal bekrefte at personalet tilbød hjelp med ammingen ved første hjemmebesøk.
• Minst 80 % av ammende mødre til barn født til termin kan beskrive hvordan hun vurderer at barnet dier effektivt og overfører melk.
• Minst 80 % av ammende mødre til barn født til termin kan beskrive minst to måter å stimulere melkeproduksjonen på.
• Minst 80 % av ammende mødre til barn født til termin kan beskrive håndmelking.
• Minst 80 % av ammende mødre skal kunne beskrive minst to tegn på sult.
• Minst 80 % av mødrene kan bekrefte at de har fått råd om å amme så ofte og så lenge som barnet ønsker.

6: Bidra til at mødre får den hjelpen de trenger slik at barnet kan fullammes i seks måneder. Etter introduksjon av fast føde bør ammingen fortsette ut det første leveåret eller så lenge mor og barn ønsker det.

Forklaring

Norske helsemyndigheter/ Helsedirektoratet anbefaler fullamming i om lag/rundt seks måneder, og at barnet fortsatt ammes til det er ett år eller lenger dersom mor og barn trives med det. Dette er i tråd med de Nordiske ernæringsanbefalingene 2023. WHO anbefaler amming i to år eller lenger. Alle mødre skal få informasjon om morsmelkens ernæringsmessige og immunologiske kvaliteter.

Den gravide/familien må få informasjon om bruk og risiko ved bruk av smokk og flaske før ammingen er etablert, slik at de kan ta et informert valg. Selv om WHOs retningslinjer ikke absolutt fraråder bruk av flasker og smokker til fullbårne barn, er det flere grunner til å være forsiktig med dette, inkludert hygiene, utvikling av kjeve/munnhule og gjenkjenning av tidlige tegn på sult

Mor skal støttes og oppmuntres til å være trygg på at spedbarn med tilfredsstillende vekst og trivsel ikke trenger tillegg av morsmelkerstatning eller fast føde før ved seks måneders alder. Introduksjon av fast føde bør deretter skje gradvis, og ammingen bør fortsette minst ut det første leveåret.

Helsestasjonen skal ha kunnskaper om forhold hos mor og barn som er til hinder for fullamming eller amming.

Implementering

Dersom det er et ammeproblem eller en medisinsk indikasjon for å gi utpumpet brystmelk eller morsmelkerstatning, kan ulike matemetoder som kopp, hjelpebryst eller flaske brukes. Fysiologien er ulik når barnet suger på brystet og når barnet suger på en flaskesmokk og smokk. Det er mulig at dette kan gjøre det vanskeligere å etablere velfungerende amming.

Mødre som ammer delvis eller gir tillegg skal få støtte og veiledning slik at spedbarnet sikres en god ernæring. Ved bruk av morsmelkerstatning skal helsestasjonen veilede i riktig tilberedning og bruk av smokk og flasker.

Hvis bruk av smokk erstatter et måltid og reduserer antall ganger barnet stimulerer brystet, kan dette føre til en reduksjon i melkeproduksjonen og en forkortet ammeperiode. Smokkbruk kan gjøre at mødrene ikke gjenkjenner barnets tidlige tegn på sult, slik at måltidet utsettes til barnet blir veldig urolig eller gråter.

Foreldre skal informeres om retten til ammefri, og hvordan mor kan fortsette å amme når hun går tilbake til jobb eller studier.

Kriterier

• Minst 80 % av mødre skal kunne bekrefte at de er kjent med anbefalingen for fullamming og amming.
• Minst 80 % av mødre skal kunne bekrefte at de har fått informasjon om risikoen ved bruk av tåteflaske og smokk.

Referanser

WHO/UNICEF. Protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services: implementing the revised Baby-friendly Hospital Initiative Geneva, 2018: Hentet fra https://www.who.int/publications/i/item/9789241513807

Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom; Helsestasjon 0–5 år: Veiing og måling, Oslo, 2023.

Flytskjema og informasjonsskriv for oppfølging av vekt hos friske ammede barn født til termin

Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen – Nytt liv og trygg barseltid for familien. Oslo, 2014.