Svangerskap, fødsel og barseltid
Brukere etterlyser helhet og kontinuitet, det ønskes bedre oppfølging i barseltiden, plass til partner og ivaretakelse av psykisk helse. Dette krever samarbeid mellom kommuner og sykehus.
Helsedirektoratet har utarbeidet veiledere for svangerskap, fødsel og barsel. Det er et pågående arbeid for å få et digitalt helsekort for gravide som kan erstatte dagens papir helsekort.
Følgetjeneste
Kvinner i svangerskap, fødsel og barseltid skal oppleve en sammenhengende helsetjeneste. Fagsjefer innen fødselsomsorgen i Helse Nord har tatt initiativ til et samarbeid med samhandlingssjefer i kommuner og HF for å dele erfaringer, identifisere utfordringer og se på muligheter for å forbedre følgetjenesten for gravide (helse-nord.no).
Delte stillinger for jordmødre
Det finnes ulike modeller for samarbeid og oppfølging som fremmer kontinuitet for kvinner i svangerskap, fødsel og barseltid, som Min jordmor og God start.
Sykehusene skal på bakgrunn av oppdrag for 2024 kartlegge muligheter for kombinerte stillinger i samarbeid med kommuner, særlig innen svangerskap-, føde- og barselomsorgen.
Barn og unge
Flere helsefellesskap har etablert faglige samarbeidsutvalg. Dette har ført til lokale tiltak for å sikre bedre tjenester til barn og unge med behov for tjenester over lengre tid. I 2021 ble det vedtatt endringer (regjeringen.no) som regulerer velferdstjenester for barn og unge med behov for sammensatte tjenester eller tjenester fra flere sektorer og instanser.
Samhandlingsforløp – psykisk helse for barn og unge
Helse Fonna HF og de samarbeidende kommunene har utarbeidet syv samhandlingsforløp (helse-fonna.no) for de vanligste psykiske helseplagene for barn og unge.
Alvorlig sykt barn er en av de syv prioriterte livshendelsene i digitaliseringsstrategien for offentlig sektor 2019–2025. Ambisjonen er at offentlige tjenester skal oppleves sammenhengende og helhetlige av brukerne, uavhengig av hvilke offentlige virksomheter som tilbyr dem.
Etatssamarbeidet for utsatte barn og unge omfatter 7 departement og 13 etater. Det vil være behov for å se på hvordan helsefellesskapene og etatssamarbeidet kan kobles for å lykkes med visjonene i helse- og samhandlingsplanen.
Personer med flere kroniske tilstander
Flere helsefellesskap har etablert faglige samarbeidsutvalg for personer med flere kroniske lidelser, for at brukerne skal oppleve helhetlige og sammenhengende tjenester.
Teknologisk utvikling gir muligheter for bedre tjenester og tjenester som ytes nærmere pasienten.
Helsedirektoratet har publisert nasjonale faglige råd for legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang og Pasientens legemiddelliste (PLL)
Digital hjemmeoppfølging
Digital hjemmeoppfølging er tatt i bruk i alle helsefellesskap, hvor pasienten kan overføre helseinformasjon til kommunen, fastlegen og sykehuset. Helsetjenesten tar kontakt med pasienten ved tegn til forverring eller dersom målingene er utenfor normalverdien.
Hjemmesykehus
Flere HF har en satsning på hjemmesykehus, som innebærer behandling og oppfølging i hjemmet. Oslo universitetssykehus har beskrevet at hjemmesykehus og digital oppfølging inkluderer alle former for spesialisthelsetjenester i hjemmet (oslo-universitetssykehus.no).
Personer med alvorlig psykiske lidelser og rusmiddelproblemer
Helsefellesskapenes bruk av døgnbehandling, reinnleggelser og helsetjenester i kommunene varierer. Forløp etter utskrivning viser at de fleste får oppfølging både av spesialisthelsetjenesten og kommunen.
FACT-team og ACT-team
Mange helsefellesskap samarbeider om etablering og drift av ACT-team og FACT-team. Store geografiske avstander og knapphet på personell gjør fysisk oppmøte lite effektivt. Ved å bruke egnede plattformer, kan teamet møtes digitalt uavhengig av tjeneste eller kommune.
Eksempler på slike team:
Eldre med skrøpelighet
Bedre samarbeid med fokus på forebygging av sykdomsforverring og en bedre utskrivningsprosess, vil kunne føre til bedre pasientforløp, færre uønskede reinnleggelser og riktigere ressursbruk.
Kartlegging av skrøpelighet
Klinisk skrøpelighetsskala (legeforeningen.no) kartlegger skrøpelighet på en enkel måte. Vestre Viken HF har utviklet et e-læringskurs (kompetansebroen.no) for helsepersonell om bruk av skalaen.
Integrerte helsetjenester for skrøpelige eldre
Integrerte helsetjenester for eldre er etablert flere steder: