​Hvordan organisere tjenestetilbudet?

Innenfor rammene av helse- og omsorgsretten har kommunen stor grad av plikt og frihet til å organisere og tilpasse tjenesteytelsen til lokale forhold.

Likeverdig tilgjengelige tjenester for alle

Kommunens tjenestetilbud må være likeverdig tilgjengelig for alle. Kommunen er pliktig å sørge for et forsvarlig tjenestetilbud til personer utsatt for selvmord og selvskading.

Enighet om hvilke helse- og omsorgstjenester kommunen skal yte overfor disse gruppene, og hvilke helse- og omsorgstjenester spesialisthelsetjenesten skal yte overfor samme målgrupper, må avtales mellom partene via forpliktende samarbeidsavtale. Det må sikres felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre.

Avtalen skal understøtte målsetninger om trygge helse- og omsorgstjenester av god kvalitet, med høy pasientsikkerhet og tilpasning til den enkelte bruker. En sentral føring for alle helse- og omsorgstjenester er at den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal styrkes og spesialisthelsetjenesten skal videreutvikles.

Intervensjon på flere nivå viser lovende resultater for avdekking av selvmordsfare

Kommunen kan i stor grad selv velge hvordan den vil organisere tjenestene på en måte som sikrer den enkelte helhetlig og individuell helse- og omsorgsfaglig vurdering, behandling og oppfølging.

Svært mange har vært i kontakt med helsetjenesten i tiden før et selvmord. Dette gjelder også trolig ved selvmordsforsøk. Ulike undersøkelser tyder på at 50-80 % av de som dør ved selvmord har vært i kontakt med primærlege, eller andre deler av helsetjenesten året før de dør (49).

Selv om denne kontakten ikke nødvendigvis har vært relatert til selvmordsfare – understreker dette at helsetjenesten i kommunen er en viktig arena for tidlig avdekking selvmordsfare og god omsorg og behandling for risikofaktorer for selvmordsatferd som depresjon, angst, risikofylt og skadelig bruk av alkohol og alvorlige livskriser og forebygging av selvmord og selvskading (49).

Stort potensiale for forebygging

Mange kommer også i kontakt med helsetjenestene etter et selvmordsforsøk, det antas at så mange som 4-6000 personer behandles i helsevesenet for selvmordsforsøk årlig (50). Potensiale for forebygging innen helsetjenestene er derfor stort.

Flernivåintervensjoner som inkluderer folkeopplysning og, kompetanseheving hos nøkkelpersoner i lokalsamfunnet, samt opplæring av ansatte i kommunehelsetjenesten til å identifisere og iverksette god behandling overfor personer med depresjon eller som er i selvmordsfare, har vist svært lovende resultater i å forebygge selvmordsatferd (50).

Helhetlig oppfølging krever godt samarbeid mellom tjenestene

Ansatte ved de ulike tjenestetilbud vil kunne møte personer som har skadet seg selv, har selvmordstanker eller har forsøkt å ta livet sitt.

Eksempler på tjenester og aktører som møter personer i slike situasjoner er fastlege, helsestasjon, skolehelsetjenesten, psykisk helse- og rustjeneste, hjemmebaserte tjenester, skole og barnevern.

Vesentlig at de som skal bistå ikke står alene

Det er viktig å være klar over egne holdninger og reaksjoner når en står overfor et menneske med selvmordsatferd. Det vil derfor være vesentlig at de i tjenestetilbudet som skal bistå i oppfølgingen ikke står alene med dette ansvaret, men har tilgang til fagpersoner man kan rådføre seg med. Psykologer i kommunen vil kunne være sentrale i dette.

Helhetlig hjelpetilbud krever samarbeid

Det å gi et helhetlig hjelpetilbud til personer som skader seg selv eller har tanker om eller har gjort forsøk på å ta sitt eget liv krever samarbeid og samhandling med den det gjelder, pårørende og mellom tjenestene.

Kommunens valg av organisering bør ha som et hovedmål å sikre at brukere /pasienter og deres pårørende gis et best mulig tilbud. Teambasert organisering er ikke en lovpålagt organiseringsform, men en faglig anbefaling for å sikre samhandling på tvers og nødvendig oppsøkende virksomhet.

Lage lokalt planverk for forebygging og oppfølging

Kommunen bør utarbeide en plan for forebygging og oppfølging av selvskading og selvmordsfare for å tydeliggjøre hvilke tjenester/enheter som skal inneha hvilke oppgaver/roller ved forebygging, oppfølging og behandling av selvskading og forebygging av selvmord.

Planen bør ha fokus på å legge til rette for god samhandling internt i kommunen og mellom kommune og spesialisthelsetjenesten. Lokal plan for forebygging og oppfølging av selvskading og selvmordsfare bør forankres både på politisk- og administrativt nivå. Planen bør koordineres med tilsvarende planer i andre sektorer, for eksempel skolen.

Anbefalt innhold i planen:

  • Beskrivelse av de ulike tjenestenes formål/funksjon/rolle/innhold.
  • Beskrivelse av hvilket ansvar den enkelte tjeneste har, fra forebygging til behandling og oppfølging, samt hvilke tiltak de utfører.
  • Beskrivelse av tjenestenes forebyggingsansvar, innhold og oppgaver (påhviler alle tjenester).
  • Beskrivelse av samarbeidsflater/samsoner mellom tjenestene.
  • Retningslinjer for internt samarbeid.
  • Retningslinjer for samarbeid med spesialisthelsetjenesten – må baseres på hva som er avtalt med spesialisthelsetjenesten.
  • Beskrive mulige sviktsoner.
  • Tydeliggjøre ansvar fra system- til individnivå.
  • Synliggjøre særlige kartlagte behov i lokalsamfunnet
  • Inneha rutiner for periodisk evaluering og oppdatering av planen

Et eksempel på en utarbeidet plan for kommunens selvmordsforebyggende arbeid  

Tjenestenes kompetanseplaner

Oppfølging av selvmord og selvskading bør også være tema i tjenestenes kompetanseplaner,slik at det sikres tilstrekkelig kunnskap og kompetanse om selvmord og selvskading i alle relevante tjenester.

Sammenhenger i avtale- og planverk

Det påhviler samarbeidsplikt for alle deler av kommunal helse- og omsorgstjeneste, både internt i egen tjeneste, mellom tjenester og med andre tjenester og aktører. Spesialisthelsetjenesten er en sentral samarbeidspartner.

Oppgaver og ansvar på tvers av tjenestenivåene må avklares i lovpålagt samarbeidsavtale. Avklaringene må omfatte oppgaver og ansvar for forebygging, avdekking – og, behandling av selvskading og selvmordsfare.

  • Avklaring av nødvendige samarbeidsrutiner vil være en del av minimumsinnholdet i avtalen.
  • Disse og øvrige samarbeidsrutiner for kommunens arbeid må anvendes aktivt inn i kommunens planverk og interkontrolloppfølging.

Tilrettelegg tjenestetilbudet med fokus på tilgjengelighet og lav terskel

Mange tjenester kan komme i kontakt med personer som skader seg selv eller har selvmordstanker.

Oppfølging kan skje fra

  • fastlege
  • kommunens psykiske helse- og rustjeneste, inkludert psykolog
  • psykososiale kriseteam med flere.

Involvering av de lokale helse og omsorgstjenestene basert på den enkeltes behov er viktige forebyggende tiltak. Hvilke tjenester som involveres må vurderes i det enkelte tilfelle.

Det er viktig at ansatte i kommunen er bevisst på hvilke tjenester som har hvilke oppgaver relatert til forebygging og oppfølging av selvskading og selvmordsforsøk og at dette er godt kjent for alle tjenester i kommunen.

Differensierte tilbud med stor tilgjengelighet og lav terskel.

Ved å legge til rette for et differensiert tilbud med stor tilgjengelighet og lav terskel for å kunne oppsøke vil kommunen øke muligheten for at flere oppsøker tjenestene og ber om hjelp når de har det vanskelig slik at problematikken ikke eskalerer og blir enda mer alvorlig.

Tjenestene må også gjøres kjent og tilgjengelig på flere arenaer for å nå de som har vanskelig for å be om hjelp. Det å tilrettelegge for tjenester som er aktivt oppsøkende er vesentlig der hvor problematikken er forbundet med skam og hemmelighold og der personer har vanskelig for å be om hjelp.

Eksempel på tilbud med god tilgjenglighet og lav terskel: Rask Psykisk helsehjelp

I enkelte kommuner er det etablert lavterskeltilbud som Rask psykisk helsehjelp. Rask psykisk helsehjelp er et kommunalt tjenestetilbud for voksne (over 16 år) med ulike angstproblemer og milde og moderate problemer med depresjon, evt. med søvnproblemer i tillegg.

Tilbudet har lav terskel, god tilgjengelighet og gir tilbud om hjelp raskt. Målet er at en skal få hjelp innen én til to uker slik at problemene ikke setter seg. Tilbudet skal være gratis og det er ikke krav om henvisning. Det er imidlertid viktig med et tett samarbeid med fastlege og øvrige kommunale og spesialiserte tjenester.

Helsehjelpen gis av tverrfaglige team. Det er psykolog tilknyttet alle teamene, og de ansatte har minimum 3-årig høyskoleutdanning og videreutdanning i kognitiv terapi.

Gir flere personer tilgang til god hjelp mot psykiske lidelser

Målet med RPH er å øke andelen av mennesker med psykiske lidelser som søker, og mottar, profesjonell hjelp. Behandlingen skal gi symptomreduksjon og styrket funksjon og livskvalitet for de som får et tilbud Rask psykisk helsehjelp er i tråd med samhandlingsreformens intensjon om sterkere satsning på forebygging og tidlig intervensjon i sykdomsforløp.

Selvskading og selvmordstanker i Rask Psykisk helsehjelp

Svært mange pasienter med angst og depresjon vil ha suicidale tanker, mange av disse vil kunne behandles i Rask psykisk helsehjelp, gitt at depresjonen ikke er for alvorlig, eller det ikke er mye annen problematikk.

Personell ved Rask psykisk helsehjelp skal kjenne de nasjonale retningslinjene for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. De skal ha kompetanse i kartlegging/identifisering og vurdering av suicidalfare, slik at man kan avklare hvorvidt pasientens risikofaktorer for suicidal atferd er av en slik alvorlighetsgrad at det er nødvendig med henvisning til annen instans for behandling og oppfølging.

Gi tydelig informasjon om tilgjengelig tjenestetilbud i kommunen

Kommunen bør sikre tydelig informasjon om lokalt tjenestetilbud. Veien til hjelp bør kommuniseres tydelig ut til befolkningen via kommunens egne nettsider. Slik kan tjenesten gjøres mer tilgjengelig og det vil kunne øke muligheten for at den enkelte selv, samt pårørende settes i stand til å ta kontakt med det tilbud som er etablert i kommunen.

Det vil være viktig å ta hensyn til at informasjonen gjøres tilgjengelig for mange og at kommunene legger til rette for dette på arenaer der mange har mulighet til å tilegne seg informasjon.

Utpek en kontaktperson/-er i kommunen for å samordne og sikre oppfølging

For å samordne oppfølgingen og sikre at personer med behov for oppfølging som følge av selvskading og/eller selvmordsforsøk får et tilstrekkelig tilbud anbefales det å utpeke en kontaktperson i hver kommune, eventuelt i hver bydel. I større kommuner kan det være aktuelt at det utpekes ulike kontaktpersoner for ulike aldersgrupper, som danner en gruppe.

Kontaktpersonen kan bli delegert et ansvar for å:

1. Følge opp enkeltbrukere

  • Koordinere de kommunale tjenestene til pasienter behandlet i spesialisthelsetjenesten etter selvmordsforsøk eller alvorlig selvskading.
  • Sørge for at brukeren /pasienten har en navngitt kontaktperson for perioder hvor vedkommende kjenner seg sårbare.

2. Tilrettelegge for samarbeid

  • Bidra til et forpliktende samarbeid med spesialisthelsetjenesten.
  • Bidra til samarbeid mellom de ulike tjenestene i kommunen.

3. Utarbeide rutiner

  • Etablere og implementere skriftlige rutiner i kommunen for oppfølging av brukere/ pasienter etter selvmordsforsøk og/eller selvskading.
  • Sikre opplæring av personell i innholdet i rutinene.

4. Bidra til at kommunen utvikler en plan og strategi for kompetanseutvikling innen temaområdene selvskading og selvmord:

  • Sikre relevant opplæring i selvmords- og selvskadeforebyggende arbeid, etisk refleksjon og fagutvikling.
  • Eksempler på kompetanseutviklende tiltak:
    -VIVAT: Safe Talk og Førstehjelp ved selvmordsfare
  • Eksempler på miljøer med relevant kompetanse:
    -Kirkens SOS, RVTS, NSSF

5. Utarbeide oversikt over tilgjengelige ressurser lokalt og nasjonalt. Se ressursliste fra VIVAT.

6. Utarbeide rutiner for oppfølging av helsepersonellsom gir behandling og oppfølging til personer med selvmordsatferd. Rapport fra RVTS Øst om helsepersonells reaksjoner på selvmord og hensiktsmessige tiltak. (PDF)

7. Være kontaktperson for pårørende

Lage rutiner for veiledning i selvmordsrisiko /- atferd

Ved behov for psykiske helse- og rustjenester bør selvmordsatferd kartlegges. Selvmordsatferd omfatter tanker om, planer for, trusler om og forsøk på å gjennomføre selvmord.

Det kan være vanskelig å avgjøre om personens problematikk er av en slik alvorlighetsgrad at vedkommende bør henvises videre til spesialisthelsetjenesten. I andre tilfeller kan personen selv være motvillig til å henvises videre. Dette kan f. eks skyldes at vedkommende har mer tillit til en fagperson i kommunen, kulturforskjeller og/eller tabuer knyttet til psykiske helseplager.

  • Det bør være lav terskel for drøfting med kolleger og samarbeid på tvers av instanser ved vurdering om henvisning videre.
  • Det er viktig med samarbeid med fagpersonell med diagnostisk kompetanse og henvisningsrett som f. eks psykolog eller fastlege.
  • Spesialisthelsetjenesten er en naturlig drøftings- og samarbeidspartpartner, f. eks kan ambulant akutt-team ved DPS kontaktes.
  • Der den som er i fare for å ta sitte eget liv tidligere har vært i kontakt med spesialisthelsetjenesten, vil det være aktuelt å drøfte situasjonen med kjent behandler på spesialistnivå.

De vanskeligste sakene må løses med god tilrettelegging utfra den enkeltes behov og tverrfaglig og tverretatlig samarbeid.

Samhandling mellom kommune- og spesialisthelsetjeneste: Selvmordsforebyggende team

Personer som har vært innlagt etter selvmordsforsøk har en klart forhøyet risiko for selvmord særlig det første året etter utskrivningen, og de første en til to uker spesielt. Tidligere episoder med selvskading og selvmordsforsøk er den viktigste risikofaktoren når det gjelder både selvmord og nye episoder med selvskading eller selvmordsforsøk.

Når personer skrives ut fra sykehus og kommer tilbake til sitt hjemmemiljø, kan kriser lett reaktiveres dersom de utløsende problemene fortsatt er tilstede i personens liv. Det er ikke uvanlig at personer uteblir fra behandling og oppfølging. Aktiv (proaktiv) oppsøkende oppfølging både fra spesialisthelsetjeneste og helse og omsorgstjenesten i kommunen er derfor nødvendig.

Selvmordforebyggende team

Enkelte kommuner har i samarbeid med spesialisthelsetjenesten etablert egne tilbud for å sikre oppfølging av de som står i fare for å ta sitt eget liv og deres pårørende. Gjennom etablering av selvmordsforebyggende team samarbeider kommuner og sykehus om oppfølging av pasienter som har vært innlagt på sykehus etter å ha skadet seg selv.

Målsettingene er å forebygge nytt selvmordsforsøk hos personer som har vært innlagt på sykehus for selvmordsforsøk. Begrunnelsen for å etablere tiltakskjeder for selvmordsforsøkere ligger i at mange som har forsøkt å ta sitt eget liv tar lite initiativ til å skaffe seg adekvat hjelp for sine psykiske problemer og/eller fullføre adekvat behandling, dels i reelle problemer i forhold til å få tilgang til slik behandling.

Teamet er et bindeledd mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen.

Eksempel på selvmordsforebyggende team

Et eksempel på selvmordsforebyggende team er Bærumsmodellen (51, 52). I denne modellen samarbeider kommune og sykehus om sikring av adekvat oppfølging for selvmordsforsøkere og deres pårørende.

Helsesøstre og psykolog i kommunehelsetjenesten samarbeider med sosionomer og psykiater ved sykehuset om tiltaket. Helsesøster er ombud for de selvmordsforsøkerne som i sykehuset vurderes til å trenge bistand i perioden mellom sykehusbehandling og etablering av tiltak i det ordinære behandlingsapparatet.

Etter informert samtykke, henvises pasienten til helsesøster i det kommunale teamet, som foretar hjembesøk så raskt som mulig etter utskrivning. Helsesøster ivaretakende også pårørende til den som har forsøkt å ta sitt eget liv. Psykologen i teamet er faglig ansvarlig og veileder for helsesøstrene.

Andre kommuner har flere delt ombudsrollen i kommunen for de som har vært innlagt for selvmordsforsøk. Der helsesøster er kontaktperson for de under 18 år og psykisk helse og rustjenesten har ombudet for de over 18 år. Dette for å sikre kontakt med den tjenesten som vil være relevant ifht. videre oppfølging.

Lage samarbeidsrutiner/ samarbeidsavtaler som sikrer oppfølging

Det må i samarbeid mellom sykehuset og kommunen utarbeides nødvendige samarbeidsrutiner som sikrer at personen ikke skrives ut fra et behandlingstilbud uten at behovet for videre oppfølging umiddelbart etter utskrivelse er ivaretatt. Det må foreligge en avtale med personen om at denne kan kontaktes dersom vedkommende f. eks ikke møter til timeavtale.

Å sikre gode overganger mellom tjenestetilbud er avgjørende for å gi en helhetlig og tilstrekkelig oppfølging. Formålet med samarbeidsrutinene er å sikre gode rutiner og samhandling i det psykososiale oppfølgingsarbeidet etter sykehusinnleggelse for selvskading og selvmordsforsøk (53).

Aktuelt innhold i samarbeidsrutinene/ samarbeidsavtalene

  • Tydeliggjøre en felles gjensidig forståelse og avklaring av ansvar og oppgaver.
  • Nedfelle rutiner som sikrer at fastlege og andre aktuelle samarbeidspartnere fra kommunen (eks. psykisk helse og rustjeneste, helsestasjon og skolehelsetjeneste, tidlig inviteres inn til ett eller flere samarbeidsmøte(r) i løpet av tiden personen er innlagt. Samarbeidsmøtet (-møtene) bør avklare hvilken oppfølging pasienten/brukeren skal få fra for eksempel fastlege og psykisk helse- og rustjeneste i kommunen og bidra til at pasient/ bruker, samt pårørende, der det er gitt samtykke til dette, aktivt deltar i utarbeidelse av tiltakene.
  • Rutiner for at det etableres en kriseplan/ sikkerhetsplan i et samarbeid mellom pasient/ bruker og pårørende før utskrivelse
  • Legge til rette rutiner for at fastlege og psykisk helse- og rustjeneste i kommunene kan kontakte spesialisthelsetjenesten dersom det er usikkerhet rundt eskalering av selvskading og selvmordstanker, og diskutere muligheten for en kort innleggelse for beskyttelse i en kort periode.
  • Oversikt over tilgjengelige ressurser nasjonalt og lokalt
  • Forslag til mal for kriseplan/ sikkerhetsplan.

Samarbeidsrutinene/ samarbeidsavtalene bør sikre at

  • Spesialisthelsetjenesten skal sikre at personen henvises for videre behandling og oppfølging i kommunen. Personen må før utskrivelse fra sykehus vite hvor de vil bli fulgt opp, og hvem de kan kontakte. Dette kan for eksempel være koordinatoren som nevnt over.
  • Personer som har vært behandlet i spesialisthelsetjenesten etter selvmordsforsøk eller selvskading, må følges opp i kommunen i samsvar med pasientens historikk og behov
  • Pårørendes behov for informasjon og eventuelt oppfølging er ivaretatt, særlig gjelder dette barn.

Samarbeide med pårørende

Involvering av pårørende i behandling og oppfølging av brukere/ pasienter er viktig både av hensyn til pårørende og brukerens/ pasientens situasjon.

Undersøkelser viser at pårørendeinvolvering både reduserer faren for tilbakefall hos bruker/ pasient og fører til færre symptomer. Dette kan bidra til økt opplevelse av mestring og tilfredshet hos både bruker og pårørende. Pårørende er en ressurs og må møtes som en samarbeidspartner, samtidig som de trenger oppmerksomhet og omtanke fra tjenesteapparatet.

Helsepersonell bør lytte til pårørendes bekymringer for bruker/ pasienten. Helsepersonell må legge til rette for å inkludere foreldre og andre pårørende. Dialog om personlige og helsemessige forhold krever samtykke fra pasient/ bruker.

Pårørende er en kilde til informasjon i det selvmordsforebyggende arbeidet.

Pårørendes kjennskap til brukerens/ pasientens ressurser, nettverk og erfarte strategier for å takle selvmordstanker/atferd kan bidra til et tilrettelagt hjelpetilbud. Felles kartlegging av faktorer i nettverket som kan påvirke selvmordsfare, kan være sentrale momenter i tilretteleggingen av hjelpetilbudet.

Pasient/bruker med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester har rett til individuell plan. Pårørende bør gis anledning til å medvirke i den grad pasient/bruker ønsker dette. Dersom pasient/bruker samtykker kan pårørende bli invitert inn i utarbeidelsen og/eller oppfølgingen av individuell plan.

Pårørende sine egne belastninger kan gi rett til tjenester

Å være pårørende kan innebære en vedvarende frykt for å miste sin kjære. En opplevelse av å være i en konstant beredskap kan ha negative helsemessige og sosiale konsekvenser.

Tjenestene må anerkjenne at pårørende har behov for omsorg og bør gi adekvat oppfølging i samsvar med individuelle behov. Når belastningene blir så store at det er behov for egne tjenester, vil pårørende ha pasientstatus på linje med øvrige pasienter. Retten til tjenester vurderes i medhold av de alminnelige reglene for rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester i pasient- og brukerrettighetsloven. 

Samarbeid med pårørendeorganisasjoner

Gjennom samarbeid med bruker og pårørendeorganisasjoner vil kommunen kunne sikre at det tilrettelegges for tilbud og oppfølging som ivaretar bruker og pårørendeperspektivet i større grad.

For eksempel: LEVE (Landsforeningen for etterlatte ved selvmord), LPP, Mental Helse, Mental Helse Ungdom, LFSS (Landsforeningen for forebygging av selvskading og selvmord)

For mer om dette, se også veileder IS-1898 «Etter selvmordet – veileder om ivaretakelse av etterlatte ved selvmord» (4) og IS- 2587 Veileder om pårørende i helse og omsorgstjenesten (54).

Oppfølging og holdningsskapende arbeid opp mot behandlere

Det å følge opp personer som selvskader og / eller har selvmordsatferd innebærer å måtte forholde seg til mye psykisk smerte.

For den som skal hjelpe kan dette bety å leve med en usikkerhet om hvorvidt vedkommende vil fortsette å skade seg selv, forsøke å ta sitt liv eller å begå selvmord. Det er vanlig at dette medfører slitasje og reaksjoner hos hjelperen som følge av maktesløshet knyttet opp mot en opplevelse av nederlag over ikke å kunne hjelpe.

Å stå over tid i en situasjon der hjelpen man tilbyr ikke ser ut til å ha effekt kan videre utvikles til en mer generell opplevelse av maktesløshet med konsekvenser for hjelperens evne til å være empatisk og å yte omsorg (compassion fatigue).

Holdninger i møtet med brukere og pasienter

Personer som har episoder med selvskading eller som har forsøkt å ta sitt eget liv har ofte mye skamfølelse og kan ha tidligere negative erfaringer når de har forsøkt å søke hjelp. Det å oppleve sinne, avmakt og/eller fordømmelse hos de som skal hjelpe vil kunne bidra til å øke følelsen av maktesløshet.

Helse og omsorgspersonell kan gjennom å være bevisst sine holdninger i møte med personen, bidra til å etablere en god behandlingsallianse.

Trygghet i arbeidsteam, kompetanse og erfaring gjør at de fleste mestrer slike reaksjoner på en hensiktsmessig måte. Rutiner som sikrer at det gis veiledning og oppfølging, er viktige for alle som følger opp personer som skader seg selv og / eller har selvmordsatferd.

Tjenestene med ansatte som står i slike situasjoner bør etablere rutiner som sikrer ivaretakelse av ansatte, inkludert avlastningssamtaler der evaluering og fokus på læringsmomenter inngår. Det må rettes en spesiell oppmerksomhet på slitasje hos ansatt med liten erfaring i denne type oppfølging.

Ansvar for holdningsskapende arbeid

Godt holdningsskapende arbeid forutsetter bevissthet og evne hos ledelsen å integrere denne type overordnede føringer i ansattes daglige møte med brukere/klienter/pasienter. Det er viktig å skape en bevissthet hos helse og omsorgspersonell med hensyn til hvilke holdninger de utviser i møte med personer som skader seg selv, eller har forsøkt å ta sitt eget liv.

Det er videre viktig å huske at arbeidet som gjøres mot den enkelte også har betydelige konsekvenser for det umiddelbare nettverket rundt vedkommende, og at fokus på pårørende er en viktig del av den helhetlige behandlingen av klienten/pasienten.

Folkehelseperspektivet i forebygging av selvmord og selvskading

Forebygging av selvskading og selvmord kan deles inn i primær, sekundær og tertiære tiltak.

Flere målgrupper for forebygging 

Primære tiltak er tiltak som iverksettes i befolkningen. I arbeidet med å forebygge selvmord og selvskading kan dette blant annet dreie seg om tiltak for å bedre den psykiske helsen og iverksette tiltak før problemene blir for store.

Sekundære tiltak omfatter tiltak som iverksettes overfor personer med økt risiko for selvskading og selvmord, eksempelvis personer innlagt i psykiatrisk avdelinger. Dette gjelder spesielt bedre diagnostisering og behandling av depresjon. I tillegg til personer som er i risikogrupper.

Tertiære tiltak dreier seg om tiltak overfor mennesker som har eller står i fare for å skade seg selv, som har forsøkt å ta sitt eget liv, eller har snakket om det (36).

Sammensatt problemområde

Forebygging av selvmord og selvskading er et sammensatt problemområde og må løses i samarbeid. Fordi årsaksforholdene bak selvskading og selvmordsforsøk er sammensatte må det iverksettes flere strategier for forebygging.

Mange arenaer viktige for forebyggende arbeid

Forebyggende arbeid bør skje på ulike arenaer helsetjenestene, utdanningsinstitusjoner, arbeidsliv, politi, boligplanlegging, media, relatert til tilgang til metoder, politikk og være et fokus innen forskning. Effektive tiltak rettet mot rusmiddelmisbruk, depresjon, vold og overgrep, sosial isolasjon, samt psykiske tiltak generelt vil også virke selvmordsforebyggende (40).

I materiellet vil vi derfor gå inn på ulike primærforebyggende tiltak som kommunene kan ta en felles ansvar for på tvers av forvaltningsnivå, tjenestetilbud og aktører.

Forebygge selvskading og selvmordsforsøk i kommunen

Det må legges til grunn at det vil være individuelle årsaker til hva som utløser selvskading og selvmordstanker hos den enkelte. Faresignaler er individuelle og vil påvirkes av situasjonen den enkelte er i.

Vi har tidligere vist til risikofaktorene og beskyttelsesfaktorer for selvmord og for selvskading. Risikofaktorene og beskyttelsesfaktorene for selvmord, selvmordsforsøk og selvskading er overlappende (36).

Planlegg tjenestetilbud med utgangspunkt i kunnskap om risikofaktorer

Når kommunene planlegger sitt tjenestetilbud rettet mot å forebygge selvmord og selvskading bør dette gjøres med utgangspunkt i kunnskap om risikofaktorer og beskyttende faktorer.

Kommunen kan utfra dette legge til rette for å iverksette tiltak som understøtter og styrker beskyttelsesfaktorene og begrenser risikofaktorene for selvskading og selvmord i sitt primærforebyggende arbeid. Videre vil vi vise til enkelte områder der kommunen kan bidra til å iverksette tiltak.

Øke kunnskapen

Mange som arbeider innen helse og omsorgstjenestene i kommunen vil kunne komme i kontakt med personer som utsetter seg selv for selvskading og/eller er i selvmordsfare. Dette kan for eksempel være gjennom arbeid i psykisk helse og rustjeneste, hjemmebaserte tjenester, fastlege, helsestasjon- eller skolehelsetjenesten.

Kommunen må sikre at ansatte som jobber ved de ulike tjenestene har nødvendig kunnskap om selvskading og selvmord mht. risikofaktorer, tegn, og aktuelle tiltak som kan iverksettes.

Utover den kompetanse som helse- og omsorgspersonell har ervervet gjennom sin grunn- og videreutdanning, bør tjenestene innhente spesifikk kunnskap og veiledning fra øvrige kompetansemiljø som psykologer i kommunen og regionale og nasjonale kompetansesentre, om hvordan helse og omsorgspersonell kan bidra til å forebygge selvmord og selvskading i sitt arbeid.

Spesiell kompetanse på selvmord og selvskading: RVTS

De regionale ressurssentrene om vold og traumatisk stress og selvmordsforebygging (RVTS)har en spesiell kompetanse på selvmord og selvskading, de skal understøtte tjenestene i deres tjeneste- og kompetanseutvikling.

RVTS tilbyr blant annet VIVAT kurs i samarbeid mellom Universitetssykehuset i Nord-Norge. Dette er et landsdekkende undervisningsprogram. Målet med kurset er å spre kompetanse om førstehjelp ved selvmordsfare. Dette gjøres ved å gi fagpersoner med ulik bakgrunn kunnskap og ferdigheter slik at de bedre kan hjelpe mennesker i akutte selvmords krise.

Bygge åpne lokalsamfunn med fokus på aksept og kunnskap om psykisk helse

Åpenhet er avgjørende for å skape et inkluderende samfunn. Et samfunn som har fokus på aksept, ivaretakelse og kunnskap, kan motvirke fordommer, myter og stigma. Det påhviler et felles ansvar for å skape et samfunn som legger til rette for åpenhet om det som er vondt og vanskelig i livet.

Nasjonale og lokale arrangementer i forbindelse med Verdensdagen for psykisk helse og Verdensdagen for selvmordsforebygging kan bidra til økt åpenhet om psykisk helse og selvmordsforebygging. For lokalsamfunnet er dette en anledning til å sette fokus på disse temaene på sin egen måte, gjennom ulike arrangementer, tilpasset ulike målgrupper.

Verdensdagen for psykisk helse er en årlig markering som holdes over hele verden den 10. oktober. Verdensdagen for selvmordsforebygging finner sted den 10. september hvert år.

Andre eksempler på bidrag til større åpenhet rundt selvmord og selvskading, er nasjonal satsning på forskning og kunnskapsformidling blant annet gjennom nasjonalt senter for selvmordsforskning (NSSF) og Folkehelseinstituttet. 

Legge til rette for opplevelse av tilhørighet

Sosialt fellesskap, opplevelse av tilhørighet og støtte er viktig for den enkeltes trivsel, mestring og følelse av egenverd og kan reduserer risikoen for ensomhet og psykiske og sosiale problemer. Sosial isolasjon og ensomhet er knyttet til økt risiko for selvskading og selvmordsforsøk.

Skape arenaer for deltakelse

Kommunen bør tilrettelegge for felles møteplasser og arenaer der man kan delta ut fra egne forutsetninger. Brukerne må involveres og være delaktig i utformingen av tilbudet.

Helse- og omsorgstjenesten har plikt til å arbeide for at det blir satt i verk velferds- og aktivitetstiltak for barn, eldre, funksjonshemmede og andre som har behov for det.

Lokale lag, foreninger og frivillighetssentraler, er viktige supplement til det ordinære tjenesteapparatet og kan bidra til forebygging av isolasjon og ensomhet. Ved å etablere og understøtte utvikling av et variert forenings- og fritidstilbud/møteplasser kan kommunen legge til rette for at flest mulig kan oppleve tilhørighet og fellesskap.

Lage tilgjengelig oversikt og tilrettelegge gode arenaer

For at innbyggerne i kommunen skal kunne benytte kommunens tjeneste- og aktivitetstilbud, er det behov for kjennskap til hva som finnes.

Kommunene bør utarbeide lett tilgjengelige oversikter over tjenestetilbudet, aktiviteter, arrangementer og samlingssteder på kommunens nettsider. Oversikten bør inkludere oversikt over foreninger, fritidstilbud, lokale organisasjoner og bruker- og pårørendeorganisasjoner i kommunen. God informasjon øker tilgjengeligheten til tjenestene, til fellesskap og møtearenaer.

Det bør sikres at informasjonen tilrettelegges for personer med begrensede norskkunnskaper og/eller lite helserelatert kompetanse. Møtearenaene bør inkludere innvandrergrupper.

Arenaer der kommunen kan møte lokale aktører

Det er viktig å tilrettelegge for arenaer der kommunen kan møte lokale aktører fra organiserte fritids og aktivitetstilbud, samt bruker og pårørende organisasjoner samlet. Gjennom økt kunnskap om hverandre kan de samarbeide der dette er formålstjenlig. Det anbefales samarbeid med innvandrerorganisasjoner, trossamfunn og ressurspersoner med innvandrerbakgrunn.

Kommunen, foreninger og befolkningen kan sammen kartlegge behovet blant kommunens innbyggere og samarbeide om utvikling av tilbud.

Nettsidene til Mental Helse Ungdom, Frivillighet Norge og frivillig.no kan være nyttige for å gi inspirasjon og oversikt.

Arbeidsplassen som en arena for sosial tilhørighet

De fleste opplever at å være i arbeid bidrar til god psykisk helse. Positive faktorer som ofte fremheves er sikring av personlig økonomi, trivsel, opplevelse av å være nyttig, et positivt selvbilde, sosialt fellesskap og struktur i hverdagen. Å være borte fra arbeidsplassen over lengre tid eller stå utenfor arbeidslivet, kan hos mange forverre de psykiske problemene.

I et godt arbeidsmiljø kan både kollegaer og ledere tidlig fange opp ansatte som strever. Gjennom åpenhet er det mulig å bistå på en best mulig måte, eksempelvis gjennom tilrettelegging av arbeidsoppgaver.

Kombinere arbeid- og behandlingstiltak

For mange er det ofte bedre å jobbe noe, enn å være fullt sykmeldt. Kontakten med arbeidsplassen opprettholdes, og det er mulig å kombinere arbeid- og behandlingstiltak.

Flere steder i landet er det et nært samarbeid mellom NAV og helsetjenesten, der oppfølging på arbeidsplass og behandlingstiltak kombineres.

Individuell jobbstøtte (IPS) er ett slikt eksempel, der jobbspesialister fra NAV er integrert i behandlingsteam i primærhelsetjenesten og/eller spesialisthelsetjenesten og bistår personer med moderate til alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer til en ordinær ansettelse.

Betydningen av psykisk helse i skolen

Skolen er et sted der barn og unge tilbringer mange timer i hverdagen. Læreren er et fast kontaktpunkt og en sentral aktør for å fremme barn og unges psykisk helse og trivsel og fange opp elever med vanskelig livssituasjon, endret adferd eller debuterende psykisk helse problemer.

Sikre et læringsmiljø som fremmer helse, trivsel og læring

Alle elever har rett til et godt fysisk og psykososialt miljø som fremmer helse, trivsel og læring. Skolen skal aktivt og systematisk arbeide for å fremme et godt psykososialt miljø, der den enkelte eleven kan oppleve trygghet og sosial tilhørighet. Ansvaret innebærer at skolen må sikre et læringsmiljø som fremmer helse, trivsel og læring, og som forebygger sykdom, lidelse og problemer.

Barn og unges opplevelse av mestring, tilhørighet og læring styrker deres selvtillit og den psykiske helse. Skolen skal bidra til at elevene utvikler kunnskap, ferdigheter og holdninger for å kunne mestre livene sine og for å kunne delta i arbeid og fellesskap i samfunnet.

Samarbeid mellom skole og hjem for å gi barn og unge hjelp i rett tid

Mange elever oppsøker skolehelsetjenesten på grunn av hverdagsproblemer. Videre er et aktivt skole- hjem samarbeid av stor betydning for skolens arbeid med å fremme god psykisk helse hos eleven(41) og bidra til å kunne gi barn og unge rett hjelp til rett tid.

I samarbeid med foreldre kan skole og skolehelsetjeneste etablere kontakt med andre tjenester i kommunen som kan bistå i oppfølging av eleven. Gjennom dette kan eleven få tidlig hjelp i forhold til eksempelvis mobbing, psykiske problemer og familieproblemer, og det kan iverksettes rask oppfølging for å hindre at problemene vedvarer eller eskalerer.

Psykisk helse som tema i skolehverdagen

Psykisk helse er et tema som kan løftes inn tematisk i skolehverdagen på ulike måter. Dette kan gjøres ved at barn/ unge får informasjon om hvem de kan henvende seg til om de har det vanskelig, eks. kontaktlærer og/eller helsesøster.

Gjennom å jobbe systematisk og innlemme psykisk helse som en del av skolehverdagen og i undervisningen, og ha økt fokus på psykisk helse i forbindelse med ulike arrangement som markeringen av Verdensdagen for psykisk helse.

Dette kan bidra til å gi elevene ferdigheter i å mestre utfordringer knyttet til identitet, selvbilde og samhandling med andre, samt sette fokus på viktigteten av psykisk helse.

Jobbe systematisk for å hjelpe elever med psykiske vansker

Det er avgjørende at skolene jobber systematisk og har en aktiv rolle for å hjelpe elever med psykiske vansker. Det innebærer blant annet å:

  • bygge trygge og inkluderende fellesskap rundt barna
  • tilpasse lek og læringsaktiviteter til barnets forutsetninger og behov
  • ha et internt system for å drøfte og finne løsninger på utfordringer i fellesskap. Ledelsen har her et spesielt ansvar
  • følge opp barna som har det vanskelig
  • involvere barna og de foresatte. La de medvirke for å belyse utfordringene og finne gode løsninger og gjennomføre disse.
  • følge opp for å vurdere om løsningene virker, og eventuelt gjennomføre forbedringer (42)

Helsedirektoratet har på sine nettsider «Psykisk helse i skolen», lagt ut råd, anbefalinger og verktøy for å bekjempe mobbing og legge til rette for et godt psykososialt læringsmiljø på skolen.

Formålet er å lære barn og unge om psykisk helse

Formålet med forebyggende skolebaserte programmer er å lære barn og unge om psykisk helse, til å snakke om følelsesmessige, sosiale og familiære problemer å få gode holdninger til å søke å motta hjelp når det er nødvendig. Det er også et mål at de skal få økte ferdigheter i å mestre å regulere følelser, samt hvordan de skal benytte disse ferdighetene til å løse følelsesmessige problemer.

Det er i tillegg utarbeidet nettressurser som bistår skolen i å sette fokus på psykisk helse.

RVTS har blant annet utarbeidet nettstedet LINK (linktillivet.no). Nettsted bestående av 11 elevsamlinger som er tenkt universelt forebyggende. Målsetningen er å styrke det enkelte barns selvbilde, og å skape gode relasjoner i elevgrupper. LINK TIL LIVET gir skolene et verktøy som fremmer holdninger, sprer kunnskap og trener ferdigheter for å takle livet, og er et eksempel på selvmordsforebygging i et folkehelseperspektiv.

Skoleprogrammer som bidrar til et økt fokus på psykisk helse kan øke sannsynligheten for at flere ungdom vil bli motivert til å søke råd og hjelp lokalt.

Mobbing utgjør en betydelig risiko

Om lag 50 000 barn og unge i grunnskole og videregående skole utsettes for mobbing regelmessig (43).

Det å bli utsatt for mobbing er en stor psykososial belastning, og utgjør en betydelig risiko for til dels alvorlige psykiske helseproblemer som angst og depresjon, symptomer på posttraumatisk stress, selvskading, selvmordstanker og selvmordsforsøk. Skolen har en viktig i oppfølgingen av elever som har vært utsatt for mobbing. I oppfølgingsarbeidet er det viktig å ta eleven på alvor.

Det er ikke nok at mobbingen opphører, hvis eleven fortsatt sliter med ettervirkninger.

Faktorer som kan redusere risikoen for negative konsekvenser av mobbing, er blant annet gode familierelasjoner og sosial støtte fra jevnaldrende. Et godt skolemiljø og gode relasjoner til skolens personale er også viktig for å minske konsekvensene av mobbing (44). Det må også legges til rette for et godt samarbeid mellom skole og hjem.

Skolen må formidle kontakt med helsevesenet for dem som trenger mer hjelp enn det skolen kan tilby og det er behov for en tydelig ansvarfordeling mellom relevante aktører i oppfølgingsarbeidet (45).

Ansvarlig medieomtale

Noen former for medieomtale av selvmord og selvmordsforsøk kan bidra til smitte og økt forekomst av selvmord og selvmordsforsøk i befolkningen.

Sosiale medier har økt tilgangen til informasjon om selvskading og selvmord. Det er både positivt og negativt. Mange vil kunne få informasjon om hvor de kan få hjelp, men sårbare personer vil gjennom dette kunne gjøres kjent med metoder for selvskading og selvmord.
Mediene kan ha innflytelse på atferd og holdninger, og kan bidra til større åpenhet om selvmord.

Nøkternt og informativ omtale av selvmord og selvskading kan avlive myter, synliggjøre selvmord som et samfunnsproblem og redusere stigma. Ansvarlig medieomtale kan gi befolkningen økt kunnskap om selvmord og bidra til at personer søker hjelp.

Samarbeid med mediene

Tjenestene bør samarbeide med mediene for å øke oppmerksomheten om de uheldige effektene medieomtalen kan ha på risikogrupper og/eller etterlatte og pårørende samt for å redusere tabloidiseringen av selvmord.

Pressens faglige organisasjoner har over tid samarbeidet med kompetansemiljøene for å bidra til ansvarlig omtale av selvmord og selvskading i norsk massemedia.

Frivillige organisasjoner

I Norge finnes flere frivillige organisasjoner som er involvert i forebygging av selvskading og selvmord, slik som:

Dette er organisasjoner som kan gi støtte, informasjon og hjelp til mennesker som sliter med selvskading, psykiske lidelser og selvmordstanker, samt deres pårørende og etterlatte. Enkelte av disse organisasjonene har støttegrupper og hjelpetelefoner.

Aktivt samarbeid mellom kommune og frivillige organisasjoner

Kommunen kan ta et aktivt ansvar og inngå i dialog og samhandling med lokale foreninger innen de frivillige organisasjonene. Gjennom et aktivt samarbeid kan frivillige organisasjoner og kommunale tjenestetilbud sammen utfylle hverandre og styrke de lokale tilbudet og ved dette bidra til å gi et mer helhetlig tilbud.

Tiltak på internett

Frivillige organisasjoner og andre aktører benytter også internett i arbeidet, gjennom Chat-tjenester, diskusjonsforum og deling av informasjon og personlige historier.

Eksempler på slike forebyggende tiltak på internett er Kirkes SOS- Chat, Sidetmedord.no og Unghjelp en ungdomsdrevet organisasjon som deler og utveksler erfaringer for å spre kunnskap om psykisk helse blant ungdom i Norge.

Begrenset tilgang til selvmordsmetoder

Impulsen til å utføre selvmordshandlinger kan være kortvarig. Ved å begrense tilgang til selvmords metoder kan selvmord forebygges. Forskning har vist at reduksjon i tilgang til selvmordsmetoder kan være effektive tiltak for å forebygge selvmord (34).

Aktive sikringstiltak bidrar til å forebygge og forhindre selvmordsforsøk

Ved å være bevisst på hvordan broer, høye bygninger og lignende konstrueres og utformes kan man gjennom aktive sikringstiltak bidra til å forebygge og forhindre selvmordsforsøk.

På enkelte steder som er spesielt foretrukne som åsted for selvmord er det bygget hindringer og mange steder arbeides det med å sikre broer som har vært benyttet i selvmordsforsøk. I tillegg er det på enkelte utsatte steder satt opp informasjon om hjelpetiltak og om hvor man kan søke hjelp.

Kommunen kan ta en aktiv rolle i begrense tilgang til metoder gjennom å iverksette sikringstiltak på kommunale eiendommer og bygg, samt gå i dialog med private utbyggere. De kan også bistå gjennom håndheving av regelverk relatert til plan og bygning.

Erfaring viser at når tilgang på våpen og ulike typer av gift begrenses, reduseres antall selvmord.

Etter at reglene for kjøp og oppbevaring av skytevåpen ble skjerpet, har det vært en nedgang i antall selvmord ved skyting.

Forebygge selvskading

Hva kan tjenestene gjøre?

Tjenester som psykisk helse- og rustjenester, helsestasjon- og skolehelsetjeneste, barnevern og spesialisthelsetjenesten har ansatte med kompetanse til å oppdage og respondere på tegn til selvskadende atferd. Avhengig av den enkeltes kunnskap og kompetanse kan de bidra med å:

  • gi emosjonell støtte og praktisk hjelp til å mestre utfordringer og situasjoner som øker risikoen for selvskading hos den enkelte
  • undersøke om det ligger psykiske helseproblemer til grunn for selvskadingen og henvise de som trenger det til riktig behandling og oppfølging

Viktig å komme tidlig inn i et forløp

Selvskading bør avdekkes så tidlig som mulig. Dersom man kommer tidlig inn i et forløp vil det gi mulighet til å iverksette tiltak før problemene utvikler seg, dette vil kunne øke sannsynligheten for bedring.

Fastleger, legevaktspersonell, personell i psykisk helsetjeneste, skolehelsetjenesten, personell i øvrige deler av helse- og omsorgstjenestene og ansatte i skolen er blant gruppene som bør ha et våkent blikk for tegn til selvskading. Dette kan være tegn som kutt, brannsår eller arrdannelser.

Tilby en karleggende samtale

Det bør tilbys en kartleggende samtale utført av helse- og omsorgspersonell som har kompetanse innen selvskading. Der en oppdager tegn til selvskading sår og arrdannelser vil det være riktig å spørre direkte om det er noe ungdommen fortsatt gjør og om de får eller har mottatt hjelp. En kartleggingssamtale bør inkludere samtale om bakenforliggende faktorer for å avklare intensjonen bak handlingen.

Ulike behandlingsmetoder

Det fins dokumentert effektiv behandling for personer med gjentatt selvskading og følelses-reguleringsvansker, slik som dialektisk atferdsterapi (DBT - behandling).

Innen DBT gis det både individuell atferdsterapi og ungdom og familie samles i felles grupper for å lære nye mestringsferdigheter og alternative måter å håndtere vanskelige situasjoner på. Det gis atferdstrening for å hjelpe ungdommene til å løse problemene på andre måter enn ved selvskading og konfrontere problemene istedenfor å flykte fra dem.

Annen samtalebehandling som kognitiv atferdsterapi kan også være til god hjelp. Skolehelsetjeneste, psykisk helse- og rustjeneste, fastlege med flere kan gi informasjon om hvilke behandlingstilbud som er tilgjengelige.

Forebygge og gi oppfølging

Samarbeid om helhetlig tilnærming

Samarbeid mellom kommunale tjenester som helsestasjon- og skolehelsetjeneste, psykisk helse- og rustjeneste, aktuelle behandlere i BUP eller DPS, samt øvrige personer innen spesialisthelsetjenesten som kjenner personen, er vesentlig med tanke på å drøfte nødvendig og tilpassede tiltak.

Noen av de som skader seg selv har problematikk som kan behandles i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, mens andre er i behov av behandling fra spesialisthelsetjenesten.

Kommunen har ansvar for milde og kortvarige problemer

Det forventes av kommunene at de skal ta et stadig større hovedansvar for de som anses å ha milde og kortvarige problemer /lidelse. jfr. Veileder «Sammen om mestring». Det kan for eksempel være personer med aktuell selvskading, men uten psykisk lidelse som krever oppfølging av spesialisthelsetjenesten. Kommuner er forskjellige og det avhenger av at kommunen har kompetanse og kapasitet.

Barn og ungdom bør oppmuntres til å snakke om selvskadingen med betrodde voksne, som f.eks. helsesøster eller en forelder. Det bør tilbys hjelp for å regulere følelser som angst, fortvilelse, sinne eller opplevelse av kaos eller dissosiasjon.

Samarbeid med skolen 

Da barn og unge tilbringer mye av sin hverdag på skolen, bør det i et samarbeid mellom elev, foreldre og skole gjøres en vurdering av hvordan dette påvirker skolehverdagen og hvordan det best kan legges til rette for at eleven kan mestre sin skolehverdag.

Sosial overførbarhet/smitte

Selvskading kan være sosialt overførbart. Å høre om eller se andre som skader seg selv kan få personer som tidligere har skadet seg selv til å gjøre dette på ny, eller kan påvirke personer til å prøve selvskading. Dette har en særlig sett i behandlingsinstitusjoner og i enkelte ungdomsmiljøer (18). Når selvskading er omtalt i media eller i populærkulturen på en romantiserende måte eller det gis detaljert beskrivelse av selvskademetoder, har en sett tilsvarende «smitteeffekter».

Det er derimot ikke funnet «smitteeffekt» av nøktern omtale av selvskading i helhetlige psykoedukative programmer, ferdighetsgrupper eller i andre opplæringsprogrammer der selvskading beskrives som et problem og ikke en løsning.

Sosial overførbarhet/smitte via internett

Bruk av internett utgjør en spesiell utfordring mht. sosial overførbarhet/ «smitte». Internett tilbyr store mengder selvskaderelatert materiale både i tekst, bilde og video. Ulike nettfora der selvskading diskuteres er av en slik karakter at det anses å bidra til at selvskading normaliseres og til og med oppmuntres (19,20,21).

Helsesøstre, lærere og andre som er i kontakt med unge bør ha kjennskap til internettsider hvor selvskading kommuniseres og diskuteres.

Problematisk internettbruk er et eget område man kan jobbe med, for eksempel gjennom å bevisstgjøre personen på hvordan bruk av ulike nettfora kan foresterke selvskading som mestringsmetode. Man bør kunne henvise til brukerforeninger eller hjelpetelefoner der personen kan få hjelp til å komme ut av selvskading. Mange av disse foreningene har også egne nettsider, slik som for eksempel Landsforeningen for forebygging av selvskading og selvmord (LFSS).

Sosial overførbarhet/ smitte på skolen

Kunnskap og erfaring om smitteeffekt på èn skole, kan ha overføringsverdi til andre skoler. For å hindre at selvskading sprer seg, bør selvskading tematiseres på tvers av relevante skoler i kommunen.

Mange foreldre har liten kjennskap til hva selvskading er og kan blir redde og bekymret. Skolen, sosiallærer og skolehelsetjenesten er blant aktørene som kan bevisstgjøre og hjelpe foreldre å håndtere dette på en klok måte. Foreldre kan også settes i kontakt med øvrige helse- og sosialtjenester som kan gi informasjon, veiledning og støtte.

Om selvskading

Selvskadingens funksjon

Selvskading defineres som skade en person har påført seg med vilje, men uten intensjon om å dø. Det kan være kutting, brenning, overdosering, forgiftning og annet. De som selvskader kan bruke en eller mange metoder, og den medisinske farlighetsgraden varierer fra overflatiske småskader til livstruende skader.

Det kan være mange forskjellige forklaringer på at en skader seg selv, og det varierer fra individ til individ (8). Utfordringer med å mestre overveldende og ubehagelige følelser, som for eksempel sterk angst og opplevelse av å være trist, er vanlig blant personer som skader seg selv.

Mange forteller at selvskading demper slike følelser, og får dem til å føle seg bedre for en stund (9). Andre oppgir at selvskading kan gi en opplevelse av å gjenvinne eller opprettholde følelsen av kontroll over kropp, tanker eller følelser. Selvskading kan være en måte å uttrykke følelser på og kommunisere overfor andre om hvordan en har det.

Uavhengig av hvilke grunner som oppgis, kan ofte selvskading best forstås som en mestringsmåte som kan oppleves effektiv på kort sikt, men som er svært uhensiktsmessig over tid.

Forekomst av selvskading

Et gjennomsnitt på 18 % av ungdom mellom 12-18 år (internasjonale tall varier fra 13 – 23 %) og 4 % av voksne oppgir at de har skadet seg selv med vilje. Anslagene varierer fra land til land, og er høyest om man spør detaljert om selvskadeatferd.

Både kvinner og menn skader seg selv, men forekomsten er høyest blant unge kvinner i tenårene. Selvskading starter oftest i alderen 12 til 15 år. Den kan være forbigående eller langvarig (10).

Det ble rapportert om en økning i selvskading i forrige tiår, men det er usikkert om dette skyldtes enn reell økning, økt oppmerksomhet på fenomenet eller mer forskning og bedre registrering. Forekomsten har vært stabil de siste fem årene.

Risikofaktorer

Ofte oppstår selvskading i en vanskelig livssituasjon. Selvskading er et uttrykk for at noe er galt, men hva som ligger til grunn kan variere i hvert enkelt tilfelle. Mange som skader seg selv har hatt traumatiske opplevelser i barndom og oppvekst. Selvskading kan ofte være et tegn på underliggende psykiske helseproblemer. Depresjon, angst, spiseforstyrrelser, psykose eller emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse og rusmiddelproblemer, forekommer oftere hos personer som skader seg selv enn hos andre (11, 12, 13,14). Forskningen trekker frem noen risikofaktorer som knytter seg til hvorfor ungdom velger å skade seg selv:

  • Underliggende psykiske helseproblemer
  • Fysiske og seksuelle overgrep
  • Omsorgssvikt
  • Tap og separasjon
  • Den affektive kvaliteten på tilknytningsbåndene, dvs. tilknytning som foreldre og barn har de første leveår
  • Individuelle risikofaktorer som kaotiske og overveldende negative følelser (15,16)

Beskyttelsesfaktorer

Ikke all ungdom som utsettes for risikofaktorer vil skade seg selv. I tillegg til risikofaktorer eksisterer det også beskyttelsesfaktorer som kan bidra til å redusere selvskadende atferd.

Beskyttelsesfaktorer kan være:

  • relasjonene til foreldre, jevnaldrende og familie og venner som er preget av god kommunikasjon, hvor ungdom får hjelp og støtte til å løse problemer, ventilere frustrasjoner og håndtere konflikter (17).
  • motstandsdyktighet. Motstandsdyktighet involverer selvtillit, evne til å håndtere endringer og et sett av problemløsningsevner hos den enkelte.

Sammenhenger mellom selvskading og selvmordsforsøk

Selvskading skiller seg fra selvmordsforsøk ved at den utføres uten intensjon om å dø. Samtidig vet vi at om lag en av tre av de som har et mønster av selvskading, også har gjort ett eller flere selvmordsforsøk. Noen kan ha gjentatte selvskadingsepisoder uten ønske om å dø, mens andre kan ha episoder der de ønsket å dø eller var ambivalente.

Hvordan bidra til at noen slutter med selvskading?

Det å slutte med selvskading kan være en stor og vanskelig beslutning.

Å utføre aktiviteter som kan bidra til å regulere, avlede og dempe vonde følelser og tanker, er ofte virksomt. Det vil kunne være behov for å få hjelp til å komme i gang med enkelte aktiviteter.

All atferdsendring er lettere å jobbe med når andre er involvert. Det kan også være nødvendig med hjelp til å bearbeide de underliggende problemene, samt til å holde motivasjonen oppe.

Forebygge selvmordsforsøk

Hvorfor forsøker noen å ta sitt eget liv?

Årsakene til selvmordsforsøk er sammensatt. Mennesker som forsøker å begå selvmord opplever ofte flere belastende forhold samtidig, som kan føre til en overveldende opplevelse av håpløshet og følelse av ikke å mestre livet.

Sjeldent en enkelt faktor

Årsaken til selvmord er sjelden å finne i en enkel faktor. I de fleste tilfeller er selvmord og selvmordsforsøk resultat av en rekke faktorer, der psykisk lidelse er en vesentlig, men ikke tilstrekkelig faktor. Gjennomgående finner man at ca. 90 % av de som har tatt sitt eget liv, har hatt en psykisk lidelse (29).

Med psykisk lidelse forstås alt fra depresjon, angst til mer alvorligere lidelser som psykoser eller personlighetsforstyrrelser. Lidelsen sier ikke alt om selvmordet. Det er alltid et komplekst bilde. Sosiale forhold, miljøets betydning og stressfaktorer kan alle ha stor betydning.

En del selvmord kan fortone seg som brå og uventede, men kan ha bakgrunn i en psykisk lidelse som ingen har kjent til. En god del forteller aldri at de sliter, dette gjelder ikke minst unge menn, som ofte har lite erfaring med og dårlige ferdigheter i å snakke om vanskelige følelsesmessige spørsmål (30).

Unge menn kan ha en særegen sårbarhet

Det er foretatt en undersøkelse bygget på intervju av nære etterlatte til unge menn mellom 18 - 30 år som tok sitt eget liv og som tidligere ikke hadde vært i kontakt med psykisk helsevern, eller gjort selvmordsforsøk. Man fant her at de etterlatte ikke hadde sett tegn på alvorlig psykisk lidelse før selvmordet. Selvmordet ble knyttet til at de ikke lenger klarte å leve opp til idealbilde av egne prestasjoner og av hvordan de skulle være som person.

Det ble avdekket en særlig sårbarhet for avvisning og å ikke ha lykkes i å nå sine mål. I slike situasjoner kan det oppstå en sterk følelse av skam og av å være fanget i sitt eget sinne. Tidligere strategier fungerte ikke lengre, og selvmordet ble en vei ut av en situasjon med uutholdelig psykisk smerte (31).

Viktig med kunnskap i forebyggingsarbeidet

Det at det er en rekke faktorer som spiller inn og at årsakene er sammensatt, er kunnskap som må inkorporeres i forebyggingsarbeidet.

Forekomst av selvmord og selvmordsforsøk

Selvmordstallene har holdt seg stabile de siste 15 årene. I gjennomsnittlig tar 530 mennesker sitt eget liv i Norge hvert år. Det er regionale variasjoner i selvmordsraten, men i løpet av de siste tiårene har skillet mellom by og land blitt gradvis visket ut, slik at det ikke er et typisk trekk at større byer har høyere forekomst av selvmord enn landlige distrikter.

Flere menn enn kvinner dør ved selvmord i Norge. Selvmordsraten har fra år 2000 vært to til tre ganger høyere hos menn. For kvinner er selvmordsraten høyest i aldersgruppen 45- 64 år, mens for menn er selvmordsraten tilnærmet lik i alle aldersgruppene over 25 år.

I Norge finnes ingen systematisk registrering av selvmordsforsøk. Anslagene på forekomst viser at flere kvinner enn menn oppgir å ha gjennomført selvmordsforsøk, og at forekomsten er høyest blant unge kvinner i overgangen mellom sen ungdom og tidlig voksen alder (61).

En landsomfattende norsk undersøkelse av ungdom, sier at om lag tre til fire prosent har forsøkt å ta livet sitt (62).

Risikofaktorer ved selvmordsforsøk 

  • psykiske helseproblemer (for eksempel depresjon, psykoser, personlighetsforstyrrelser rusmiddelproblemer)
  • psykososiale faktorer (for eksempel, ensomhet, manglende relasjoner, sosial isolasjon, interpersonlige konflikter, høye krav til prestasjon, vansker med å mestre sterke og overveldende følelser, som sinne, tristhet og skam)
  • belastende livshendelser som (for eksempel kriser, vold, overgrep, omsorgssvikt, mobbing, samlivsbrudd, arbeidsledighet, i ventetiden før soning i fengsel)
  • somatiske sykdommer (for eksempel kreft, smertetilstander, nevrologiske sykdommer)
  • det å tilhøre en utsatt gruppe (menn, pasienter innlagt i døgnenhet, innsatte i fengsler, utsatte yrkesgrupper som helsepersonell og veteraner)
  • ved utskrivelse fra spesialisthelsetjenesten etter et selvmordsforsøk og i en periode etterpå
  • å være etterlatte etter selvmord
  • tidligere selvmordsforsøk

En studie fra Folkehelseinstituttet (26) viser at både gutter og jenter oppga at en relasjonskonflikt var hovedårsaken til selvmordsforsøket.

Utløsende faktor kunne være konflikt i familien eller i et forhold til en venn, kjæreste eller annen nær person. Som bakenforliggende forhold var selvmordsforsøket knyttet til foreldrekonflikter. Hjelp til foreldrene når det gjelder å håndtere konflikter seg imellom kan da være en hjelp for barnet.

Ofte mer enn en risikofaktor til stede

Ved gjennomførte selvmord vil det ofte ha vært mer enn en risikofaktor til stede. Når flere risikofaktorer opptrer samtidig, kan risikoen øke. Det er allikevel viktig å huske på at det store flertallet av personer hvor en eller flere risikofaktorer for selvmord er til stede, ikke tar sitt eget liv (34).

Beskyttelsesfaktorer

Beskyttelsesfaktorer som beskytter og kan bidra til å redusere selvmord er;

  • tidlig identifisering av psykiske lidelser
  • sosial tilhørighet, betydningsfulle relasjoner
  • god selvfølelse, problemløsningsferdigheter, konflikts løsningsevne
  • begrenset tilgang til selvmords metoder
  • evne og vilje til å søke hjelp for sine problemer
  • tilgjengelige tjenester med rett kompetanse
  • god psykiatrisk behandling

Sammenheng mellom rusmiddelmisbruk og selvmordsforsøk

Skadelig bruk av alkohol får ofte negative konsekvenser for forholdet til familie, arbeid, økonomi og sosiale relasjoner.

Alkohol fremmer depressivt tankeinnhold, mestringsevnen blir dårligere, og misbruk er forbundet med negative livshendelser. Inntil halvparten av de som legges inn medisinsk avdeling på grunn av selvpåført forgiftning, har alkohol i blodet. Det samme er tilfellet for 30 – 40 prosent av de som har tatt sitt eget liv.

Overdoser og selvmordsforsøk

De fleste overdosedødsfall er uhell forbundet med rusmiddelmisbruk (35). På den annen side angir mange rusmiddelavhengige at de har forsøkt å ta sitt eget liv. Hos mange rusmiddelavhengighet er det også andre risikofaktorer for selvmord, slik som personlighetsforstyrrelser, affektive lidelser og økonomiske, sosiale og relasjonelle problemer.

Det er ofte vanskelig å vurdere om en som dør av en overdose har tatt livet sitt, eller om dødsfallet var en ulykke (36).

Tidlig identifisering av personer i risiko for å ta sitt eget liv

Det å identifisere personer som er i risikosonen for selvmordsforsøk kan redde liv. Hvilke tjenester eller aktører i kommunen som kommer i kontakt med den enkelte vil variere. Aktuelle tjenester og aktører kan være en lærer eller helsesøster på skolen, fastlege, en ansatt i psykisk helse- og rustjenesten, eller i hjemmesykepleien. Det er derfor vesentlig at tjenesteutøvere som møter personer som kan være i risikosonen har tilstrekkelig kompetanse til å identifisere personer som er i fare for å ta sitt eget liv og nok kunnskap til å vite hvilke tjenester som har kompetanse til å følge opp videre. At tjenestene har nødvendig kompetanse for å gi et forsvarlig tilbud er et lederansvar. Virksomhetsledere må sikre at det foreligger bevissthet om dette ansvaret og rutiner og systemer som ivaretar denne rollen.

Det er viktig å være særlig oppmerksom dersom noen snakker om at de ønsker å dø eller at de vil ta livet sitt, leter etter selvmords metoder på nettet, skaffer seg våpen, eller formidler sterk håpløshet og manglende livslyst. Brå endringer i tanker, atferd eller følelser, som f.eks. tiltagende uro, angst, rusmiddelbruk, depressive symptomer, tristhet, sosial tilbaketrekning, humørsvingninger, søvnløshet eller manglende appetitt kan være et tegn på økt selvmordsfare.

Det bør i slike situasjoner legges opp til en trygg ramme rundt personen for at det kan spørres konkret om tanker, planer og eventuelle handlinger. For videre hjelp er det viktig at denne oppfølgingen gjøres av noen som har tilstrekkelig kompetanse på området, for eksempel psykologer. Dersom det ikke er ansatte som har tilstrekkelig kompetanse i kommunens helse- og omsorgstjeneste må vedkommende henvises videre til rett kompetanse i spesialisthelsetjenesten.

God tid til å lytte til personer som forteller om selvmordstanker

Helse – og omsorgspersonell bør alltid ta seg god tid til å lytte til en person som forteller om egne selvmordstanker, og hva som ligger bak personens tanker om å ta sitt eget liv. Å sørge for tilstrekkelige ressurser og fleksibilitet i tjenestene for slike utvidede samtaler, er et ledelsesansvar.

Samtidig er det også et personlig ansvar i betydningen at personellet må ha vilje til å sette av tilstrekkelig med tid når det er nødvendig.

Samtale med personer i risiko

Når man snakker med noen om deres selvmordstanker bør det fokuseres på at det alltid vil være andre og bedre løsninger, at situasjoner lar seg endre og at vansker lar seg løse.

Ansatte som ikke har tilstrekkelig kompetanse, til å foreta en samtale om dette, må sørge for at personer vurderes av fagpersoner som har kompetanse.

En samtale kan bidra til en bevisstgjøring som vil dempe faren for selvskading og selvmordsforsøk, og bør inneholde elementer av:

  • Informasjon om hvor det er mulig å søke hjelp
  • Hvordan personen selv og med støtte fra andre kan ta kontroll over tankene og dempe handlingene ved hjelp av egne mestringsressurser
  • Å fokusere på handlinger som kan avlede og være en hjelp til å håndtere impulser om å ta sitt liv, som for eksempel å lytte til musikk, lese en bok, fordype seg i interesseområder, være på internett, se på TV, gå en tur, trene o.l.
  • Kartlegge hvem som kan være støttespillere; venner, familie, hjelpetelefoner eller noen fra det profesjonelle hjelpeapparatet.

Kriseplan/sikkerhetsplan

De momenter som kommer frem gjennom en samtale kan nedtegnes i en egen kriseplan/ sikkerhetsplan. En kriseplan/ sikkerhetsplan for hvordan bruker/ pasient kan håndtere fremtidige kriser kan være et effektivt hjelpemiddel.

Tid og ressurser til en forsvarlig oppfølging

Å spørre om dyptgående og personlige spørsmål kan tvinge frem sterke følelser. Tjenesten må sette av tid og ressurser til å sikre en forsvarlig oppfølging av personen etter endt samtale. For eksempel kan dette være å forsikre seg om at vedkommende har noen å komme hjem til, opplyse om andre tjenester som kan kontaktes ved behov for krisehjelp på kveldstid mv.

Familie og venners rolle

Det å oppleve at en som står en nær har forsøkt å ta sitt eget liv vil kunne utløse bekymring og følelser som sjokk, sinne, forvirring, hjelpeløshet og frykt. Familie og venner opplever det ofte som vanskelig å vite hvordan de skal forholde seg og på hvilken måte de kan hjelpe. Det er viktig å våge å bry seg.

Den viktigste førstehjelpen man kan gi er å være medmenneske, være til stede, lytte og vise omsorg.

Gode sosiale relasjoner har beskyttende effekt

Personer som ønsker å ta sitt eget liv, kjenner ofte en sterk følelse av håpløshet og ensomhet. Dette kan alle hjelpe til med å lindre, ved å være til stede og lytte. Gode sosiale relasjoner har en beskyttende effekt. Særlig kan støtte og medfølelse være viktig.

Pårørende, øvrig familie og venner kan ha en viktig rolle i å motivere den som er i krise til å motta profesjonell hjelp. Dette er et viktig første skritt. Familie og venner kan gjennom dette bidra til at den som er utsatt for selvmordsfare kan få adekvat oppfølging.

Kontakt hjelpeapparat hvis faren er overhengende

Dersom det vurderes at selvmordsfaren er overhengende, er det viktig å ta kontakt med lokalt hjelpeapparat eller legevakt og bli hos vedkommende til profesjonell hjelp er iverksatt.

Pårørende bør ikke stå i ansvaret alene

Ofte vil det være behov for støtte, oppfølging eller behandling over tid. Å støtte en person med vedvarende selvmordsatferd kan være krevende. Det er derfor viktig at pårørende, øvrig familie og venner ikke må stå i ansvaret alene, men at helsetjenester involveres. Pårørende og andre nærstående kan ha behov for hjelp og støtte på egne premisser.

Hva kan hjelpetjenestene gjøre?

Helse- og omsorgstjenestene bør være proaktiv i den akutte fasen etter et selvmordsforsøk.

Tjenestene må avklare selvmordsrisiko, herunder tilgang til selvmords metoder, hvilke forhold som ligger til grunn for selvmordsforsøket. Helse og omsorgspersonell må videre avklare behov for videre oppfølging/behandling og etablere en tilpasset plan for den videre oppfølgingen.

Noen vil ha behov for behandling i spesialisthelsetjenesten andre kan motta nødvendig behandling og oppfølging fra kommunen. Hvilke tjenester som involveres i den videre oppfølgingen må vurderes individuelt, basert på den enkeltes behov.

Fokus vil ofte være på flere områder parallelt, som:

  • involvering av lokalt tjenesteapparat, som fastlege, psykisk helse- og rustjeneste, bedriftshelsetjeneste, skolehelsetjeneste, familievernkontor, barnevernstjenesten eller andre deler basert på den enkeltes behov
  • behandling for eventuell psykisk lidelse
  • støtte opp under deltakelse i arbeid og skole, samt i lokalsamfunnet, f.eks. gjennom frivillige organisasjoner, livssynssamfunn eller sport og idrett.

Det finnes en rekke behandlingsmetoder med dokumentert effekt for personer avhengig av grunnproblematikk. Fastlege og øvrige tjenestetilbud i kommune og spesialisthelsetjeneste bør informere pasient, og dennes pårørende, om tilgjengelige behandlingstilbud.

Sosial overførbarhet ved omtale om selvmordsforsøk

Noen kan ha en bekymring for at det å spørre personer om de har selvmordstanker kan skape en økt impuls til å ta sitt eget liv. Det kan også forekomme bekymring om økt selvmordsrisiko dersom vedkommende får høre om eller møter andre som har utført et selvmordsforsøk.

Både forskning og erfaring viser at det å snakke åpent med en annen om egne tanker og handlinger relatert til selvmordsforsøk ikke er forbundet med risiko (37).
Dersom selvmord blir omtalt i media på en romantiserende måte, eller at det gis beskrivelse av metoder, har man imidlertid sett en smitteeffekt for selvmordsforsøk.

Om veiledningsmateriellet til kommunene

Formålet med veiledningsmateriellet

Veiledningsmateriellet har som formål å gi veiledning til planlegging og etablering av et helhetlig og kvalitativt godt tilbud for forebygging og oppfølging av selvskading og selvmordsfare.

Innholdet som følger av lov og forskrift er rettslig bindende. For øvrig er materiellet å anse som en samling råd og anbefalinger.

Det betyr imidlertid ikke at anbefalinger og råd som gis her er uten rettslig betydning. Helsedirektoratet har ansvar for lovfortolkning av helselovene, og veiledende materiell beskriver en praksis som må anses å gjenspeile faglig forsvarlighet og god praksis.

Den som velger løsninger som avviker fra Helsedirektoratets anbefalinger, må være forberedt på å kunne dokumentere og begrunne sine valg.

Innhold

Veiledningsmateriellet gir råd og anbefalinger om:

  • forebygging av selvskading og selvmord i kommunen i et folkehelseperspektiv
  • hvordan lokale tjenesteytere og aktører kan organisere arbeidet internt og sikre samhandlingen mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten
  • hvordan lokale tjenesteytere og aktører kan avdekke, sette i gang tidlig intervensjon og følge opp personer som selvskader og er utsatt for selvmordsrisiko

Veiledningsmateriellet bygger på følgende prinsipper:

  • Brukeren som viktigste aktør
  • Brukeren må sikres reell innflytelse i alle deler av et forløp. Aktiv og uoppfordret informasjon/veiledning fra tjenestene er avgjørende for aktiv brukermedvirkning.
  • Forebygging, avdekking, behandling og oppfølging av selvskading og selvmordsforsøk bør gis en tydelig prioritet og forankring i tjenestene.
  • Kommunen bør utarbeide en plan for forebygging av selvskading og selvmord, som også ivaretar behovet for kompetanse innen nevnte temaområdet. Planen må sees i sammenheng med øvrig planverk
  • Det bør sikres aktivt oppsøkende (proaktiv) hjelp der dette er et behov
  • Det må sikres helhetlig, tilrettelagt oppfølging så lenge nødvendige behov tilsier det

Anbefalingene i veiledningsmateriellet bygger på gjeldende helserett, nasjonal og internasjonal forskningsbasert kunnskap, inkludert kunnskap fra brukerstudier, kliniske erfaringer og faglig konsensus om beste praksis. Relevante veiledere er gjennomgått (1).

Materiellet bør sees i sammenheng med andre veiledere og retningslinjer, særlig:

  • «Mestring samhørighet og håp» - Psykososiale tiltak ved kriser, ulykker og katastrofer(2)
  • «Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern»(3)
  • «Etter selvmordet» – veileder om ivaretakelse av etterlatte ved selvmord (4)
  • «Sammen om mestring» - veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksene, et verktøy for kommuner og spesialisthelsetjenester» (5).
  • Veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten (6)

Bakgrunn

Veiledende materiell for kommunene om forebygging av selvskading og selvmord er et av tiltakene forankret i Handlingsplan for forebygging av selvskading og selvmord (2014 – 2017).

Målgrupper for veiledningsmateriellet

Veiledningsmateriellet retter seg i første rekke mot lokale tjenesteutøvere og ledere i kommunale helse- og omsorgstjenester som har et ansvar for å forebygge, avdekke, avverge og følge opp personer med selvmordsatferd og som utsetter seg selv for selvskading.

Mange som arbeider innen helse og omsorgstjenestene i kommunen vil kunne komme i kontakt med personer som utsetter seg selv for selvskading og/eller er i selvmordsfare. Dette kan for eksempel være gjennom arbeid i psykisk helse og rustjeneste, hjemmebaserte tjenester, fastlege, helsestasjon- eller skolehelsetjenesten.

Veiledningsmateriellet vil også være nyttig for politisk og administrativ ledelse og for andre tjenester og aktører som har kontakt med målgruppen. Materiellet tar også for seg samarbeidet mellom kommunens helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten.

For brukere og pårørende kan materiellet gi nyttig informasjon om hvilke forpliktelser tjenestene har, og hvordan det anbefales at det lokale tjenesteapparatet møter deres behov på en best mulig måte.

Utarbeidelse av materiellet

Det veiledende materiellet er utarbeidet av Helsedirektoratet i samarbeid med en arbeidsgruppe bestående av regionale og nasjonale kompetansemiljøer.

Arbeidsgruppen har bestått av: Anita Johanna Tørmoen, Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygging (NSSF), Ellen Hoxmark, Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (Napha), Ingeborg Lunde, Ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging region Øst (RVTS Øst), Rita Småvik, Ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging region Midt (RVTS Midt), David Galea, Sykehuset i Østfold, DPS Fredrikstad/ Oslo universitetssykehus HF, klinikk psykisk helse og avhengighet, Andrew Sak, Psykolog, Tana kommune.

NSSF har ledet arbeidsgruppen. Relevante bruker og pårørende organisasjoner har deltatt i utarbeidelsen av materiellet.

Helsedirektoratet vil takke alle som gjennom sine tilbakemeldinger har gitt viktige innspill. Helsedirektoratet står ansvarlig for den endelige utformingen av det veiledermateriellet. Avdeling psykisk helse og rus i divisjon primærhelsetjenester har koordinert arbeidet.

Definisjoner

Selvskading

Skade en person påfører seg med vilje, men uten intensjon om å dø.

Selvmordsforsøk

Selvpåført forgiftning eller selvpåført skade med intensjon om å dø.

Selvmordsatferd

Selvmordsatferd er en samlebetegnelse for selvmordstanker, selvmordsforsøk og selvmord.

Selvmord

En handling som individet foretar for å skade seg selv med intensjon om å dø, og hvor skaden har ført til døden.

Risikofaktorer

Forhold som øker faren for at personer utvikler problemer.

Beskyttelsesfaktorer

Forhold som demper risikoen for å utvikle problemer når risikofaktorer er til stede. (7)

Rettslige rammer

Kommunen skal forebygge, avdekke, avverge og følge opp selvskading og selvmordsforsøk. Dette inngår som en del av kommunen sørge-for-ansvar for egne innbyggere, se helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, jf. § 3-2. Tjenestene skal ytes i samsvar med rettighetene etter pasient- og brukerrettighetsloven.

Tjenesteytelsen kan aldri ligge under forsvarlig minstenorm. Dette inkluderer nødvendig fagkompetanse i aktuelle tjenester. Det skal tilstrebes god kvalitet i alle deler av tjenesteutførelsen. Samarbeidsplikten står sentralt for å sikre helhetlige tjenester på tvers av tjenester og sektorer.

En rekke regler inneholder plikter til å ta i bruk samhandlingsverktøy og virkemidler som støtter opp under forsvarlige, gode og sammenhengende tjenester. Dette gjelder også kravet til internkontroll, individuell plan, koordinator, krav til kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, krav til samarbeid med bruker- og pårørendeorganisasjoner og inngåelse av samarbeidsavtale på tvers av tjenestenivåene.

Samarbeidsavtalene mellom kommune og helseforetak er et særlig viktig virkemiddel for å avklare oppgave- og ansvarsfordeling slik at alle pasienter sikres forsvarlige tjenester. Samarbeidsavtalene må sikres implementert via egne interne avtaler og rutiner i tjenestene, avtalene må evalueres. Avtale kan korrigeres ved bruk av blant annet tilbakemelding fra brukere og aktiv og vedvarende bruk av internkontrollsystem.

Litteraturhenvisninger

1. Konsmo T, de Vibe M, Bakke T, Udness E, Eggesvik S, Norheim G, et al. Modell for kvalitetsforbedring: utvikling og bruk av modellen i praktisk forbedringsarbeid. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2015. Notat om kvalitetsutvikling nr. 1 2015. Tilgjengelig fra: http://www. kunnskapssenteret.no/publikasjoner/modell-for-kvalitetsforbedring-utvikling-og-bruk-av-modellen-i-praktisk-forbedringsarbeid

2. IS- 2428 Veileder- Mestringssamhørighet og håp- veileder for psykososiale tiltak ved kriser, ulykker og katastrofer (2016)

3. IS-1511. Sosial og helsedirektoratet. (2008) Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. IS-1511. Oslo: Sosial og helsedirektoratet.

4. IS -1898 Etter selvmordet – Veileder om ivaretakelse av etterlatte ved selvmord https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/602/Etter-selvmordet-veileder-om-ivaretakelse-av-etterlatte-ved-selvmord-IS-1898.pdf

5. IS- 2076 Sammen om mestring. Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne. Et verktøy for kommunen og spesialisthelsetjenesten. (2014) Helsedirektoratet.

6. IS-nummer: 2587. Veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten. Pårørendeveileder

7. IS-2182 Handlingsplan for forebygging av selvmord og selvskading 2014-2017. Helsedirektoratet 2014.

8. Øverland S, (2006). Selvskading . En praktisk tilnærming. Bergen: Fagbokforlaget

9. Nock, M. K., Prinstein, M. J., & Sterba, S. K. (2009). Revealing the form and function of self-injurious thoughts and behaviors: A real-time ecological assessment study among adolescents and young adults. Journal of Abnormal Psychology, 118(4), 816-827. doi:10.1037/a0016948

10. Muehlenkamp JJ, Claes L, Lindsey Havertape L, Plener P.L. International prevalence of adolescent non-suicidal self-injury and deliberate self-harm. Child Adolesc Psychiatry Ment Health. 2012; 6: 10. Published online Mar 30, 2012.

11. Andover, M. S., Morris, B. W., Wren, A., & Bruzzese, M. E. (2012). The co-occurrence of non-suicidal self-injury and attempted suicide among adolescents: distinguishing risk factors and psychosocial correlates. Child Adolesc Psychiatry Ment Health, 6, 11. doi:10.1186/1753-2000-6-11

12. Mork, E., Mehlum, L., Barrett, E. A., Agartz, I., Harkavy-Friedman, J. M., Lorentzen, S., Walby, F. A.(2012). Self-harm in patients with schizophrenia spectrum disorders. Archives of Suicide Research, 16(2), 111-123. doi:10.1080/13811118.2012.667328 [doi]

13. Nock, M. K. (2010). Self-injury. Annual Review of Clinical Psychology, 6, 339-363. doi:10.1146/annurev.clinpsy.121208.131258

14. Nock, M. K., Joiner, T. E., Jr., Gordon, K. H., Lloyd-Richardson, E., & Prinstein, M. J. (2006). Non-suicidal self-injury among adolescents: diagnostic correlates and relation to suicide attempts. Psychiatry Research, 144(1), 65-72. doi:10.1016/j.psychres.2006.05.

15. Gratz, K.L (2003) Risk factors for and functions of deliberate self- harm: An empirical and conceptual review. Clinical Psycology: Science and Practice, 10 (2), 192-205 doi 10 1093/clipsy/bpg022

16. Sommerfeldt, B., & Skårderud, F (2009) Hva er selvskading? Tidskrift for den Norske Laegeforening ,129 (() 754-758.

17. Yip, K.-s. (2005). A multi-dimensional perspective of adolescents'self-cutting. Child and Adolescent Mental Health, 10(2), 80-86.

18. Jarvi, S., Jackson, B., Swenson, L., & Crawford, H. (2013). The impact of social contagion on non-suicidal self-injury: a review of the literature. Archives of Suicide Research, 17(1), 1-19. doi:10.1080/13811118.2013.748404

19. Lewis S.P, Heath N.L, St Denis J.M and Noble R., The Scope of Nonsuicidal Self-Injury on YouTube, Pediatrics, 127 (3): e552-557, 2011

20. Lewis S.P, Heath N.L, Michal N.J and Duggan J.M, Non-suicidal self-injury, youth, and the Internet: What mental health professionals need to know, Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 6:13, 2012.

21. Purington, A. and Whitlock J.. "Non-suicidal self-injury in the media." The Prevention Researcher, vol. 17, no. 1, 11-13 2010

22. Tørmoen A, Groholt B, Haga E, Brager-Larsen A, Miller A, Walby F, Stanley B, Mehlum L. Feasibility of Dialectical Behavior Therapy with Suicidal and Self-harming Adolescents with Multi-problems: Training, Adherence and Retention. Publisert online i Archives of Suicide Research 19. mai 2014.

23. Tørmoen AJ, Rossow I, Larsson B, Mehlum L. Nonsuicidal self-harm and suicide attempts in adolescents: differences in kind or in degree? Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2012 Dec 27.

24. Klonsky ED. The functions of deliberate self-injury: A review of the evidence. Clin Psychol Rev 2007, 27(2):226–239.

25. Klonsky ED: Non-suicidal self-injury in United States adults: Prevalence, sociodemographics, topography and functions. Psychol Med 2011.

26. Mork E, Walby FA, Harkavy-Friedman JM, Barrett EA, Steen NE, Lorentzen S, Andreassen OA, Melle I, Mehlum L. Clinical characteristics in schizophrenia patients with or without suicide attempts and non-suicidal self-harm - a cross-sectional study. BMC Psychiatry 2013, 13(1):255.

27. Jarvi S Jackson B, Swenson L, Crawford H. The impact of social contagion on non-suicidal self-injury: a review of the literature. 2013;17(1):1–19.

28. Fortune S., Sinclair J., og Hawton K., Adolescents’ views on preventing self-harm, Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 43(2): 96-104, 2008

29. Hawton et al., 2013

30. Mehlum

31. Mette L. Rasmussen, ml.fl. Exploring Vulnerability to Suicide in the Developmental History of Young Men: A Psychological Autopsy Study.Death Studies. DOI: 10.1080/07481187.2013.780113

32. https://www.fhi.no/hn/helseregistre-og-registre/dodsarsaksregisteret/

33. Dieserud, G., Gerhardsen, R.M., Van den Weghe, H., & Corbett, K. (2010). Adolescent Suicide Attempts in Bærum, Norway, 1984 – 2006. Trends, Triggers, and underlying Reasons. CRISIS, 31 (5): 255-265.

34. O'Connor Rory C. (Editor), Pirkis Jane (Editor): The International Handbook of Suicide Prevention, 2nd Edition, ISBN: 978-1-118-90327-8 848 pages October 2016, Wiley-Blackwell

35. Filseth et al., 1991 i Øyvind Ekeberg og Erlend Hem (red.) 2016 side. 33

36. Øyvind Ekeberg og Erlend Hem (red.) 2016

37. Mehlum L (red). Tilbake til livet. Selvmordsforebygging i teori og praksis. Høyskoleforlaget, Kristiansand, 1999.

38. Bridge et al Wichstrøm 09 NPR – P.Q SAMHSA Living is for everyone.

39. Luxton D.D, June J.D, Fairall J.F, Social Media and Suicide: A Public Health Perspective, American Journal Public Health, May 2012,

40. Folkehelseinstituttet https://www.fhi.no/fp/psykiskhelse/selvmord/forebygging-av-selvmord---faktaark/

41. Psykisk helse i skolen: Utdanningsdirektoratets spørreundersøkelse blant lærere, skoleledere og skoleeiere. Rapport. (2014) Holene og Waagene. ISBN 978-82-7218-989-0

42. Udir.no

43. Utdanningsdirektoratet; Udir.no; https://www.udir.no/tall-og-forskning/finn-forskning/rapporter/elevundersokelsen-2016-mobbing-og-arbeidsro/

44. Breivik, K., Bru, E., Hancock, C., Idsøe, E. C., Idsøe, T., & Solberg, M. E. (2017). Å bli utsatt for mobbing. En kunnskapsoppsummering om konsekvenser og tiltak. Stavanger: Læringsmiljøsenteret.

45. Tharaldsen, K. B., Slåtten, H., Bru L. E. & Breivik, K. (2017). Å ivareta barn og unge som har vært utsatt for mobbing. En erfaringsbasert kunnskapsoppummering om utforming og organisering av tiltak (Under publisering)

46. Meld. St. 19 (2014-2015). Folkehelsemeldingen — Mestring og muligheter. Helse- og omsorgsdepartementet.

47. IS- 2076 (2014). Veileder i lokalt psykisk helse – og rusarbeid; Sammen om mestring

48. Meld. St. 26 (2014- 2015). Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet

49. Luoma, J. B., Martin, C. E., & Pearson, J. L. (2002). Contact with mental health and primary care providers before suicide: a review of the evidence. American Journal of Psychiatry, 159(6), 909-916. doi:10.1176/appi.ajp.159.6.909

50. Hegerl, U., Mergl, R., Havers, I., Schmidtke, A., Lehfeld, H., Niklewski, G., & Althaus, D. (2010). Sustainable effects on suicidality were found for the Nuremberg alliance against depression. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 260(5), 401-406. doi:10.1007/s00406-009-0088-z

51. Dieserud G, Loeb M, Ekeberg Ø. Suicidal behavior in the municipality of Baerum, Norway: a 12-year prospective study of parasuicide and suicide. Suicide Life Threat Behav 2000; 30: 61–73.

52. Dieserud G., Loeb M., Ekeberg Ø., Selvmord og selvmordsforsøk i Bærum 1984–95 Tidsskr Nor Legeforen 2001; 121:1026-31

53. Nasjonal veileder. Samhandlingsreformen - Lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale. Helse og omsorgsdepartementet. https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/hod/dokumenter-sam/nasjonal-veileder-samarbeidsavtaler-mellom-kommuner.pdf

54. IS- 2587. Veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten (2017) Helsedirektoratet. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/parorendeveileder

55. Herrestad H, Larsen K, Kartlegging, observasjon og vurdering av selvmordsrisiko. RV TS Øst 2012

56. http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/selvmord-kartlegging-og-vurdering-av-selvmordsrisiko

57. www.selvmordsrisikovurdering.no

58. http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/psykoselidelser/vedlegg/forslag-til-mal-for-kriseplan

59. https://helsedirektoratet.no/lists/publikasjoner/attachments/3/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebygging-av-selvmord-i-psykisk-helsevern-is-1511.pdf

60. Rudd, M. D., Williams, B., & Trotter, D. R. M. (2009). The psychological and behavioural treatment of suicidal behaviour. In D. Wasserman & C. Wasserman (Eds.), Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention. A Global Perspective (pp. 427-437). Oxford: Oxford University Press.

61. Tørmoen, Anita Johanna (2017): Self-Harm among Adolescents:From Identification to Tailored Treatment. Faculty of Medicine, University of Oslo, ISBN-978-82-8333-371-8

62. Wichstrøm, L. (2000a). Predictors of adolescent suicide attempts: A nationally representative longitudinal study of Norwegian adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 603-616

Sist faglig oppdatert: 24. april 2017

skriv ut del på facebook del på twitter