For å opparbeide erfaringer i overdoseforebyggende arbeid vedtok Stortinget å gjennomføre Nasjonal overdosestrategi 2014–2017. Denne veiviseren bygger på arbeidet i pilotkommunene i overdosestrategien og gir eksempler på erfaringer fra disse.

Den internasjonale definisjonen av overdosedødsfall er «et dødsfall som skjer umiddelbart eller kort tid etter at en person har inntatt ett eller flere rusmidler og/eller medikamenter og når dødsfallet har direkte sammenheng med dette inntaket». Denne veiviseren handler i hovedsak om illegale rusmidler.

Komme i gang med overdoseforebyggende arbeid

Utdeling av overdosekort, opplæring i førstehjelp og markering av Verdens overdosedag er eksempler på enkle tiltak alle kommuner kan igangsette raskt.

Grunnlaget for alt helsearbeid er samarbeid med pasienter og brukere. Dette gjelder også i det overdoseforebyggende arbeidet. Før kommunen setter i gang en innsats på dette området, er det fornuftig å etablere et samarbeid med relevante organisasjoner og enkeltpersoner. 

Utdeling av overdosekort

Overdosekortet gir konsentrert informasjon om overdoserisiko og førstehjelp. Kortet er et godt grunnlag for samtale med brukerne.

Overdosekortet er på størrelse med et visittkort og henvender seg til brukere og andre nærstående. Gjennom Nasjonal overdosestrategi er overdosekortet spredd landet rundt. Selv erfarne brukere kan ha dårlig kunnskap om risikosituasjoner og trenger slik kunnskapsoppdatering.

Kortet kan trykkes opp lokalt. Kortet har Helsedirektoratets logo, men det kan være en god idé å trykke opp kortet med en kommunal eller annen logo for å understreke lokal avsender. Overdosekortet er et billig og enkelt tiltak for å sette i gang overdoseforebyggende arbeid.

Trykklar fil av overdosekortet:

[Bilde av overdosekortet kommer]

Plakater med informasjon om førstehjelp og forebygging av overdose:

Opplæring i førstehjelp

Kommuner med overdoseutfordringer kan tilby opplæring i livreddende førstehjelp til brukere, pårørende og ansatte.

Ved overdose skal de som er tilstede – andre brukere, pårørende eller ansatte – alltid ringe 113 for å tilkalle ambulanse. Inntil ambulanse kommer, kan de redde liv ved å utføre hjerte- og lungeredning (HLR). Kurs i HLR lærer brukere og andre nærstående å gjenkjenne overdose og gir dem et redskap til handling. Samarbeid med ambulansetjeneste (AMK), Norsk folkehjelp og Røde Kors i slik opplæring er både en god måte til å få kunnskapen ut og til å etablere samarbeid med lokale aktører i kommunen.

Kurs og app:

Gjøre brukerutstyr tilgjengelig

Utdeling av brukerutstyr i kommunene reduserer risiko for overdose og andre helseskader, da det bidrar til tryggere inntak av rusmidler.

Injisering av rusmidler innebærer at faren for overdose og helseskader øker voldsomt. Det er derfor av stor betydning at kommunene har tilgjengelig brukerutstyr til utdeling, både når det gjelder heroinrøyking (røykefolie) og rent brukerutstyr for de som velger å fortsette å injisere. Sprøyter og røykefolie kan blant annet kjøpes på brukerutstyr.no.

Utdelingssituasjonen gir samtidig gode muligheter for dialog om mindre helseskadelige måter å bruke rusmidler på, om ansvar for egen helse og gir mulighet til å følge opp ekstra sårbare brukere.  

Nasjonal overdosestrategi har lansert SWITCH-kampanjen for å påvirke brukernes vaner for å få til en overgang fra injisering til mindre skadelige inntaksmåter. SWITCH-kampanjen er beskrevet under tema «Endre brukerkultur».

[KORFOR-rapport kommer ultimo 2017]

Varslingsrutiner

Kommunale varslingsrutiner gjør at brukere settes bedre i stand til å ta vare på egen helse.

En del kommuner har utviklet en varslingstjeneste for at aktuelle tiltak som har nærkontakt med rusmiddelbrukere kan advare brukerne om forurenset stoff, ekstra sterkt stoff og andre akutte situasjoner som krever ekstra årvåkenhet. Slik informasjon kan ha ulik avsender; helseetat i kommunen, politi, ambulansetjeneste, kommuneoverlege osv.

Se eksempel på:

Verdens overdosedag, 31. august

Markering av Verdens overdosedag gir støtte til etterlatte og nærstående etter overdosedødsfall og gir hjelp til å bearbeide sorg. Samtidig kan en slik markering formidle håp og gi kunnskap om hvordan forebygge overdose.

31. august er den internasjonale dagen for å minnes de døde og skape bevissthet om at overdoser kan forebygges. International Overdose Awareness Day ble første gang markert i Australia i 2001 etter initiativ av Frelsesarmeen. Foreningen for human narkotikapolitikk tok initiativ til den første markeringen i Norge i 2013. I 2017 ble dagen markert 29 steder i Norge.

Mange kommuner har god erfaring med å arrangere åpne møter, gudstjenester og fagseminar. Helt enkle markeringer på institusjoner, i gatenære tiltak og i fengsler er en annen måte å markere dagen.

Markering av Verdens overdosedag øker den offentlige oppmerksomheten rundt narkotikadødsfallene. Dette høyner bevisstheten rundt overdose og reduserer stigma knyttet til narkotikadødsfall.

Det har vist seg at gjennom forberedelser til slike markeringer har en fått i stand samarbeid mellom ulike aktører som i liten grad har samarbeidet tidligere.

Det opprettet en egen Facebookside for Verdens overdosedag i Norge, hvor informasjon om de ulike markeringene publiseres.

Oppfølging av pårørende

I alle overdosesituasjoner, uavhengig av utfall, er oppfølging av pårørende og familie svært viktig. Belastningen for familiene før og etter overdose er omfattende og medfører store helseplager. Samtidig viser erfaring at kommunene i svært varierende grad følger opp pårørende etter overdose og overdosedødsfall.

Overdosestrategien har bedt pårørendeorganisasjonen Landsforbundet mot stoffmisbruk om å samle erfaringer knyttet til oppfølging av pårørende etter overdose, og disse erfaringene er samlet i heftet «Snakk med meg»

Aktuelle veiledere/rundskriv og artikler:

Kartlegging, handlingsplaner og organisering i.f.m. overdoseforebyggende arbeid

Helsedirektoratet anbefaler lokal kartlegging av overdosesituasjonen som grunnlag for å utvikle handlingsplaner og prosedyrer i kommunen.

Systematisk innsats er et særlig viktig mål i arbeidet med å redusere overdosedødsfall. Konkrete handlingsplaner basert på kartlegging av lokale forhold og som kobles til øvrig planverk i kommunen vil være en nyttig start på dette arbeidet.

Noen kommuner har bare sjelden registrert overdoser eller kanskje ikke registrert noen. Også disse kommunene bør ha årvåkenhet på at overdoser kan forekomme. For eksempel kan overforbruk av vanedannende legemidler og blanding av alkohol og slike legemidler føre til overdoser. I slike tilfeller ligger det til kommunens ansvar å ha retningslinjer for oppfølging av vedkommende og pårørende.

Kartlegging

God kartlegging starter med lokal kunnskap fra tjenester og brukermiljøer:

  • oversikt over dødelige/ikke-dødelige overdoser i kommunen
  • oversikt over ambulanseutrykninger fra AMK der slik statistikk er tilgjengelig
  • data og tilgjengelig informasjon fra spesialisthelsetjeneste og politiet om overdoserelaterte forhold av betydning for kommunen
  • tett kontakt med brukermiljøer

Dødsårsaksregisteret (DÅR) vil fra 2018 utarbeide lokal statistikk for de hardest rammede kommunene.

Brukerplan kartlegger:

  • tjenestenes innsats overfor ulike brukergrupper
  • tjenestemottagernes funksjonsnivå på sentrale livsområder
  • tjenestemottagernes rusbruk og erfaring med overdose

I alt 264 kommuner benyttet verktøyet i 2016 for til sammen 20.535 brukere av kommunale tjenester. Av disse var 9 prosent registrert som brukere av heroin og 14 prosent med risiko for overdose. Slike kartlegginger kan gi et godt grunnlag for tjenesteutvikling på området rus og psykisk helse og overdoseforebyggende arbeid.

Enkelte kommuner har utviklet egen registreringsprosedyre for overdoser, koblet mot allerede etablerte fagsystem for rus og psykisk helse.

Inspirasjon til kartlegging kan også hentes fra Føre Var-metodikken slik den særlig er brukt i Bergen kommune. Denne gir informasjon om trender og utvikling knyttet til forekomst og forbruk av rusmidler. Kunnskap fra lokale aktører i kommune- og spesialisthelsetjeneste, utelivsbransje, vektertjeneste, frivillige og ideelle aktører, politi og AMK er sentralt. Metoden gjør bruk av statistiske kilder, fokusgruppeintervjuer, spørreskjema til sentrale aktører og intervju av fokuspanel. Kartleggingen foretas en gang per halvår og danner grunnlag for lokal tilpasning og utvikling av tjenestetilbudet. Se Føre Var-rapport nr 1/2017 (korusbergen.no).

Kommunenes rapportering til Helsedirektoratet gjennom IS-24/8 gir oversikt over utvikling i samlet ressursinnsats fordelt på tjenester i kommunene. Mens Brukerplan i større grad kartlegger brukernes og gruppens funksjonstilstand sammenholdt med tjenesteproduksjon, vil IS-24/8 fokusere direkte på tjenestene. Sammenholdt vil verktøyene gi utfyllende kunnskap.

Et annet verktøy er Hurtig Kartlegging og Handling (HKH). Dette verktøyet gir oversikt over et avgrenset problemområde. Målet med kartleggingen er å få rask oversikt over problemområdet og danne et grunnlag for utvikling av formålstjenlige tiltak og hurtige intervensjoner.

Folkehelseinstituttet utgir relevante rapporter og publiserer folkehelseprofiler for alle landets kommuner. Folkehelseprofilene gir viktig informasjon om oppvekstforhold og bakgrunnsvariabler for innbyggerne i en gitt kommune og kan være en sentral kilde for utvikling av overdoseforebyggende arbeid i kommunen.

For lokal kartlegging som innebærer å samle opplysninger fra ulike aktører kreves dispensasjon fra taushetsplikten etter helsepersonellovens § 29b. Det er Helsedirektoratet som gir dispensasjon. Asker kommune fikk slik dispensasjon fra Helsedirektoratet (PDF).

Loven hjemler fire krav som må være oppfylt for at opplysninger omfattet av taushetsplikten kan samles:

  1. Behandlingen av helseopplysninger kan eller skal gis til bruk for helseanalyser og kvalitetssikring, administrasjon planlegging eller styring av helse- og omsorgstjenesten.
  2. Behandling av opplysningene kan bare skje dersom det er av vesentlig interesse for samfunnet.
  3. Hensynet til pasientens integritet og velferd må være ivaretatt.
  4. Opplysningenes grad av personidentifikasjon skal ikke være større enn nødvendig for det aktuelle formålet.

Handlingsplaner (inkl. eksempler fra kommuner som har utarbeidet dette)

Gjennomført lokal kartlegging gir et godt grunnlag for konkrete handlingsplaner. For at planene skal bli kjent og tas i bruk må de forankres i allerede etablert planverk i kommunen. I tillegg er det hensiktsmessig at de knyttes til samarbeidsavtaler mellom kommune og helseforetak.

Handlingsplanen skal sikre at kommunen etterstreber systematisk innsats i det overdoseforebyggende arbeidet og bør som minimum:

  • ha formulerte mål
  • vise til sentrale aktører
  • tydeliggjøre ansvarsforhold
  • synliggjøre valgte metoder og samarbeid
  • gi informasjon om hvordan arbeidet skal dokumenteres/evalueres i tråd med kommunens internkontrollsystem og øvrig kvalitetsarbeid

Erfaring fra pilotkommunene viser at det bør tenkes grundig gjennom hvilke aktører som bør være med i utviklingen av handlingsplaner. Hvis alle viktige aktører er med, vil implementering av planen bli enklere.

Eksempler på handlingsplaner fra fem kommuner:

Kommunetorget finner du inspirasjon til lokalt planarbeid.

Organisering

Kommuneoverlege / helsesjef i kommunen vil ha et særskilt ansvar som øverste helsefaglige myndighet i kommunen og må inngå som sentral aktør i arbeid knyttet til overdoser.    

Helsedirektoratet anbefaler at det overdoseforebyggende arbeidet plasseres innenfor ett tjenesteområde i kommunen. Drift av tiltak bør plasseres i de ordinære tjenestene. Vanlig organisering er gjerne innenfor tjenesteområdet rus og psykisk helse, ofte knyttet til egne team. Noen større kommuner har valgt å lage egne overdoseteam. I mindre kommuner hvor det ikke er grunnlag for slike team, vil egne ressurs-/arbeidsgrupper være egnet. Gruppene kan være tverrfaglige og medlemmene ha oppgavene som del av sitt ordinære arbeid i kommunen. Flere steder gir feltpleien en god struktur for det overdoserelaterte arbeidet, gjerne i samarbeid med andre aktører i kommunen. Uavhengig av kommunestørrelse kan det være klokt å se det overdoseforebyggende arbeidet i sammenheng med forebygging av overdødelighet blant personer med psykiske lidelser og rusmiddelproblemer.

Pårørende- og brukerorganisasjoner har en sentral betydning i overdoserelatert arbeid og Helsedirektoratet anbefaler at disse alltid inngår i arbeidsgrupper. Systematisk samarbeid med pårørendesentre, pårørendeorganisasjoner og brukerorganisasjoner vil kunne gi viktige bidrag i å utvikle det overdoseforebyggende arbeidet.

Eksempler på fagprogram, rutiner og prosedyrer fra pilotkommunene

Faktorer som gir økt risiko for overdose

Helsedirektoratet anbefaler at tiltak i kommunene tar utgangspunkt i kjente risikofaktorer.

De viktigste risikofaktorene knyttet til overdosedødsfall er:

  • Inntak av opioid med sprøyte.
  • Bruk av opioid etter «pauser» med rusmiddelfrihet, etter 3–8 dager er toleransen null. Dette er særlig viktig å være oppmerksom på:
    – etter avrusning
    – etter løslatelse fra fengsel
    – etter avslutning av behandling i TSB (uten LAR-legemiddel)
    – noe tid etter avslutning av behandling i LAR
  • Blanding av opioid med andre rusmidler/medikamenter, særlig alkohol og benzodiazepiner.
  • Lang tids bruk av opioider.
  • Injisering uten at andre er til stede.
  • Bruk av opioider med ukjent styrke. Særlig farlig er fentanylstoffene som er mange ganger sterkere enn heroin.
  • En ikke-dødelig overdose er en sterk indikator på en senere overdose. Ofte vil en slik overdose være dødelig.
  • Dårlig somatisk helse, svekket allmenntilstand.
  • Dårlig psykisk helse, for eksempel
    – depresjon
    – traumatisk belastning
    – opplevelse av en håpløs livssituasjon
    – selvmordstanker

Norge er et av landene der en svært stor andel av brukerne tar opioid med sprøyte. Dessuten er det mange som blander opioid med andre rusmidler, særlig benzodiazepiner og alkohol, noe som kan øke faren for respirasjonsstans. Begge deler øker overdosefaren dramatisk. 

Injiserende opioidbrukere i Norge er i tillegg en aldrende befolkningsgruppe som har brukt rusmidler lenge. De sliter dessuten med psykisk og somatisk samsykelighet som øker overdosefaren.

Etter 3–8 dager uten opioid forsvinner toleransen for opioid fullstendig. I en slik situasjon kan det være at brukeren glemmer eller ikke vet at toleransen er null og at hen ikke tåler mer enn første gang hen tok opioid. Mange dødsfall er nettopp slike pausedødsfall.

Å injisere et opioid uten å kjenne styrken er farlig av samme grunn; det kan være et svært sterkt opioid som brukeren ikke har opparbeidet toleranse for.

Substitusjonsbehandling i LAR beskytter godt mot overdose; det er svært få overdosedødsfall i LAR. Etter avsluttet behandling i LAR, øker imidlertid overdosedødeligheten dramatisk.

Å ruse seg alene medfører at ingen er tilstede for å yte hjelp eller tilkalle ambulanse hvis brukeren får en overdose eller et annet problem.

Se også: 

Endre brukerkulturen (SWITCH-kampanjen/heroinrøyking og tryggere bruk generelt)

Helsedirektoratet anbefaler kommuner med sprøytebrukere å igangsette lokale tiltak for å endre brukerkulturen til mindre skadelige inntaksmåter. Dette kan føre til færre dødsfall og færre helseskader.

SWITCH-kampanjen (heroinrøyking)

SWITCH-kampanjen har som mål å påvirke brukerne av illegale rusmidler til å prøve ut mindre helseskadelige – og dødelige – inntaksmåter av rusmidler. Hovedfokuset har vært overgang fra å ta heroin med sprøyte til å røyke det. Etter hvert har SWITCH-kampanjen også tatt opp i seg mindre helseskadelige måter å bruke rusmidler generelt.

På lang sikt vil et brudd med sprøytekulturen være det mest effektive tiltaket for å få ned antall overdosedødsfall og redusere helseskade og smitte.

Erfaringer fra pilotkommunene viser at informasjon om heroinrøyking til brukere som injiserer, kan med fordel gjøres i samarbeid med representanter fra brukerorganisasjonene.

Helsegevinsten ved å røyke heroin framfor å injisere er betydelig:

  • Overdosefaren reduserers kraftig – det er lite dødelighet knyttet til røyking av heroin. 
  • Røyking av heroin istedenfor injisering forebygger smitte av alvorlige infeksjoner som HIV, hepatitt B og hepatitt C m.fl.
  • Det er lettere å beregne dosen.

Andre fordeler, sett fra brukerens ståsted:

  • En trenger ikke like mye utstyr.
  • Det er mer sosialt å røyke, fordi rusen kommer gradvis.
  • Virkningen varer lenger når man røyker.

En bruker som har «switchet» sier: – Gevinsten er stor. Helsen er bedre, jeg har lagt på meg. Det er godt å høre folk si at du ser frisk ut, i stedet for å gå rundt og se dødssjuk ut.

Se også artikkelen «Er det mulig å endre rusvaner knyttet til injisering» av Åse Odland ved FunkisHuset (PDF).

Røyking av heroin er imidlertid ikke risikofritt:

  • Røyking av opioider er like avhengighetsskapende som andre inntaksmåter.
  • Lungene kan bli skadet. For astmatikere, kan røyking gi alvorlige astmaanfall.
  • I sjeldne tilfeller kan overdosering skje, særlig ved blanding med benzodiazepiner og alkohol.

Innkjøp av røykefolie:
Røykefolie kan bl.a. bestilles fra brukerutstyr.no. Det frarådes bruk av vanlig aluminimumsfolie p.g.a. helserisiko ved innhalering av belegg på folien.  

Videoer om heroinrøyking:

Helsedirektoratet har laget en instruksjonsfilm om heroinrøyking som kan brukes i samtale med brukere som injiserer eller til opplæring av ansatte som jobber med denne gruppen. Ta kontakt med Helsedirektoratet dersom du arbeider et sted hvor dette kan være aktuelt.

Brosjyrer og materiell som kan trykkes lokalt:       

Tryggere bruk av rusmidler generelt

Få rusmiddelbrukere bruker bare ett rusmidler. Det finnes svært få rene opioidbrukere i Norge; de aller fleste opioidbrukere inntar også flere rusmidler. I obduksjoner etter overdosedødsfall er det funnet opp til 17 ulike rusmidler i kroppen til den avdøde.

Selv om rusmiddelbruk generelt kan være helseskadelig, kan de fleste rusmidler inntas på mer eller mindre skadelig måte. Helsetjenesten bør informere brukerne om dette på en nøktern og ikke-moraliserende måte.

Helsepersonell i lavterskel helsetiltak ønsker mer kunnskap om ulik risiko knyttet til ulik inntaksmåte for å kunne rådgi brukerne. Et notat om risiko knyttet til ulike inntaksmåter (uio.no) fra Senter for rus- og avhengighetsforskning, SERAF, oppsummerer kunnskap på dette området. Notatet sammenfatter generelle råd slik:

  1. Gi generelle råd om tryggere rusmiddelbruk så vel som rusmiddelspesifikke råd.
  2. Gi informasjon om ulike inntaksmåter og alternativer som kan gjøre rusmiddelbruk mindre risikabelt/skadelig.
  3. Gi informasjon og utstyr og still til rådighet lokaler som fremmer tryggere injisering og rusmiddelbruk.
  4. Oppfordre brukeren til å gå jevnlig til fastlege, tannlege og psykiater/psykolog for akutte eller kroniske helseproblemer.
  5. Gi råd for å hindre kjøring under påvirkning av et hvilket som helst rusmiddel.

Oppfølging av somatiske helseproblemer hos personer som injiserer rusmidler

Personer som tar rusmidler med sprøyte, bør:

  • utredes for komplikasjoner som infeksjoner og hudskader
  • få informasjon om tiltak for å redusere smitterisiko
  • få informasjon om forebygging av overdose

Det bør gis råd og opplæring om andre inntaksmåter enn injisering samt informasjon om hvor sterile sprøyter og brukerutstyr kan skaffes til veie. En oversikt over risiko knyttet til bruk av ulike rusmiddel finnes hos SERAF (uio.no).

[Mer informasjon om oppfølging av somatiske helseproblemer hos personer som injiserer rusmidler kommer når pakkeforløp for psykisk helse og rus er klare for implementering.]

Nalokson nesespray (motgift mot overdose)

Utdeling av nalokson nesespray til brukere og pårørende er et sentralt virkemiddel mot overdose. Målet er at nalokson nesespray skal være tilgjengelig i kommuner med sprøytebruk. 

Utdeling av nalokson nesespray er sammen med opplæring i hjerte-lungeredning de to sentrale tiltakene i såkalt kameratredning, livreddende tiltak for å behandle opioidoverdose før ambulanse kommer fram.

Legemiddelet nalokson er standard motgift ved behandling av overdose og brukes av ambulansetjenesten verden over. Ofte er det imidlertid brukere og andre til stede ved en overdose.  I Norge har Nasjonal overdosestrategi valgt å utnytte dette mulighetsrommet ved å utdele nalokson som nesespray til brukere og andre. Slik kan de administrere nalokson før ambulanse kommer. 

Fra å være et prøveprosjekt i Oslo og Bergen er nalokson nesespray ved utgangen av 2017 utplassert i 14 kommuner. Ytterligere 24 kommuner med vedvarende overdosebelastning (se Nasjonal overdosestatistikk under tema Statistikk og definisjon) vil bli tilbudt utplassering av nalokson nesespray i årene som kommer. Nalokson nesespray er nå også utplassert i mange fengsler, samt i politibiler og i vektertjenesten.

Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF) drifter naloksonprosjektet (stoppoverdoser.no) på oppdrag fra Helsedirektoratet. Naloksonprosjektet følges tett av forskere ved SERAF.

Se:

Eksempler på organisering av naloksonutdeling fra pilotkommunene

Relevante artikler om nalokson

Samarbeid mellom ulike aktører i overdoseforebygging

Overdoseforebyggende arbeid krever tett samarbeid. Samarbeidet er nødvendig både på system- og individnivå.

Samarbeid og møtearenaer

Kommunen vil ofte være initiativtager til møtearenaer der samarbeid om overdoseforebyggende arbeid utvikles. For alle som i sine tjenester kommer i berøring med overdosearbeid er det likevel et felles ansvar å bidra til hensiktsmessig innhold og god kvalitet i samarbeidet.

Intensitet og type samarbeid vil variere. Å ha skriftlige rutiner om hva man skal samarbeide om, fordeling av ansvar og om møtefrekvens, vil gjøre det lettere å forplikte hverandre over tid. Kommunen vil ha behov for samarbeid internt mellom ulike tjenester. Dette bør også fremgå i rutiner og være tema i eksisterende møtefora, der rustematikk naturlig inngår og overdosesamarbeid skal utvikles.

Følgende tjenester og aktører er aktuelle samarbeidsparter i det overdoseforebyggende arbeidet:

  • ambulansetjeneste (AMK)
  • andre aktuelle tjenester på spesialisthelsenivå 
  • politi 
  • bruker-pårørendeorganisasjoner 
  • frivillige og ideelle aktører 
  • tverrfaglig spesialisert behandling (TSB)

Samarbeid internt i kommunen

Internt i kommunen er det viktig at rus- og psykisk helsetjeneste har godt samarbeid med kommuneoverlegen. Kommuneoverlegen er kommunens øverste helsefaglige myndighet og spiller en sentral rolle i utvikling av gode tjenester for kommunens befolkning, også for denne pasientgruppen. Dette kan også bidra til et bedret samarbeid med fastleger og være en støtte til deres behandling av pasienter med avhengighetslidelse og overdosefare.

Interne rutiner i kommunen bør sikre at samarbeidsstrukturene er kjent i tjenester også utover spesifikke rus- og psykiske helsetjenester, slik som hjemmetjenester, NAV, servicetorg, helsestasjon for unge og sosiallærere i videregående skole. Dette kan øke sjansen for at de som kommer i kontakt med overdoser raskt kan kontakte tjenester som samarbeider og har en rolle i det overdoseforebyggende arbeidet.

Samarbeid mellom flere kommuner

Samarbeid mellom ulike kommuner i nettverk har vist seg nyttig i det overdoseforebyggende arbeidet. Kompetansesentrene på rusfeltet (KoRus) organiserer slike regionale nettverk. Det oppfordres til å gjøre seg kjent og ha kontakt med aktuelle nærkommuner som har etablert rutiner og tiltak for overdoseforebygging.

Eksternt samarbeid

Helt sentralt er samarbeidet med spesialisthelsetjenesten ved AMK, både ved faktiske overdosesituasjoner, ved oppfølging etter ikke-dødelige overdoser og i organisering av opplæring, som eksempelvis livredningskurs. I tillegg vil ofte TSB-poliklinikken med sitt ansvar være en hovedaktør i samarbeidet rundt pasienten, så vel før som etter en overdose.

Pårørende- og brukerorganisasjoner er sentrale samarbeidspartnere som alltid bør inkluderes i arbeidet.

Politiet har ofte oversikt over brukermiljøer, god kunnskap om aktuelle rusmidler og lokal kunnskap om personer som er særlig overdoseutsatt. Et strukturert samarbeid med politiet er viktig for både god lokal planlegging og oppfølging av overdosearbeidet.

Frivillige og ideelle organisasjoner har gode tiltak for brukere i mange norske kommuner. Det kan være ulike gatenære serveringstiltak, lavterskel arbeidstrening eller aktivitetstiltak som gatefotball og salg av gatemagasiner. Slike organisasjoner kan spille en viktig rolle både i det forebyggende arbeidet og i oppfølging etter ikke-dødelig overdose.

Situasjoner som krever særskilt årvåkenhet i samarbeidet

Etter behandling

Overgangssonene etter utskrivning fra tverrfaglig spesialisert behandling (TSB), etter avsluttet LAR og etter behandling uten substitusjonsmedisinering krever tydelig og støttende samarbeid. Dette gjelder både overfor den enkelte pasient, men også mellom de ulike tjenestene med ansvar i slike situasjoner.

For disse situasjonene bør det lages trygge oppfølgingsrutiner overfor pasienten, der også samarbeidet er sikret. Informasjon om overdosefaren til pasienter i ferd med å avslutte TSB ligger både i den kommunale rus-/helsetjenestens ansvar og i TSB, jf. Pasientsikkerhetsprogrammet.

Pasienter som avslutter LAR og pasienter som avslutter behandling i TSB bør ha kort og rask vei tilbake til behandling ved tilbakefall eller annen krise. For å få til dette må samarbeidet mellom spesialistnivå og kommune være tett. Har pasienten individuell plan, kan man i denne beskrive hva innholdet i samarbeidet skal være om slike situasjoner oppstår.

Andre verktøy i denne sammenhengen er «Forebygging av overdosedødsfall etter utskrivelse fra institusjon» (pasientsikkerhetsprogrammet.no). Aktuelt her er informasjon om overdosefare, livredning og kriseplan. Det konkrete tilbudet «Time i hånden», en avtale med oppfølgende tiltak kort tid etter utskrivning bør gjøres godt kjent og tas i bruk. Dette skal være innført som prosedyre i alle TSB-institusjoner.

Etter løslatelse fra fengsel

Løslattesituasjonen er en av de alvorligste risikosituasjoner for overdose. Gjennom overdosestrategien har Kriminalomsorgens høyskole og utdanningssenter utviklet rutiner for å forebygge overdose etter løslatelse (krus.no).

Her vektlegges samarbeid mellom kriminalomsorgen og fengselshelsetjenesten. Fengselshelsetjenesten er en del av kommunehelsetjenesten der fengselet ligger. I 2016 deltok tre fengsler i et pilotprosjekt om bedrede rutiner for å forebygge overdoser. På bakgrunn av positive erfaringer i disse pilotene ble prosjektet videreført og utvidet i 2017 og står for ytterligere utvidelse i 2018.

Prosjektet gjennomfører følgende tiltak:

  • innkomstsamtale med helse- og omsorgstjenesten i fengsel
  • informasjon om overdosefare og livredning
  • løslatelsessamtale, enten i gruppe eller individuelt
  • «Time i hånden». Konkrete avtaler med helsetjenesten, NAV, kommune og/ eller andre instanser ved løslatelse
  • opplæring og utdeling av nalokson

Bistand til kommuner som har eller skal starte overdoseforebyggende arbeid

Pilotkommuner og kommuner som starter overdoseforebyggende arbeid inviteres til å delta i nettverk og vil få bistand i planlegging og implementering av overdosestrategien. Nye kommuner får tilskudd til kompetanseheving.

Fadderordning overfor nye kommuner

Fra 2018 vil pilotkommunene tilby aktuelle kommuner i sin region en fadderavtale. I avtalen inngår gjennomgang av veiviseren og deling av pilotkommunens erfaringer. Kommuner med en viss vedvarende overdosebelastning prioriteres. Disse kommunene er:

  • Halden, Moss, Sarpsborg
  • Bærum, Eidsvoll, Nesodden, Oppegård, Skedsmo
  • Hamar, Kongsvinger
  • Lillehammer
  • Lier, Kongsberg, Modum, Nedre Eiker, Øvre Eiker
  • Horten, Larvik
  • Notodden, Skien
  • Kristiansand
  • Haugesund
  • Askøy, Fjell
  • Kristiansund
  • Steinkjer

Oppstartskommuner vil få nyttige tips og ideer som deretter må tilpasses lokalt i samarbeid med brukerorganisasjoner og andre samarbeidsparter. Kommuner som ønsker å starte opp kan også ta direkte kontakt med fadderkommune selv.

Oversikt over pilotkommuner som får fadderansvar fra 2018:

  • Arendal
  • Asker
  • Bergen
  • Drammen
  • Fredrikstad
  • Oslo
  • Trondheim
  • Stavanger

Delta i nettverk

Både pilotkommunene og nye kommuner oppfordres til å delta i de etablerte nasjonale og regionale nettverkene. Det vil være kompetansesentrene på rusområdet (KoRus) som har koordineringsansvar for gjennomføring av nettverkssamlinger. Kommuner som ønsker å være med i nettverk oppfordres til å ta kontakt med sitt regionale KoRus.

Oversikt over de regionale kompetansesentrene rus (KoRus):

Implementeringsarbeid

Å forbedre eller etablere ny praksis krever initiativ, ansvar for forankring, at tiltak prøves og at involverte vurderer om innsatsen virker nyttig for dem som mottar tjenesten. Enten det er gjelder struktur på samarbeid, mer systematisk oppfølging etter ikke-dødelige overdoser eller å få forankret en handlingsplan, er det behov for mer tid og ressurser til implementeringsarbeidet enn det som ofte er utgangspunktet. Det oppfordres derfor til å planlegge hvordan prosessen skal foregå i tillegg til hva man tenker er viktigst å få til. Implementering kan nettopp sees som denne prosessen; fra ide/kunnskap til endret praksis.

Pilotkommunene har identifisert følgende faktorer som særlig viktige i implementering av overdosestrategien:

  • Ansvar for implementeringen bør ligge hos sentrale personer med stor påvirkningskraft.
  • Nye rutiner kommer ikke av seg selv. Det krever avsatt nok tid til å arbeide med dette.
  • Planer må inn i kommunens planverk, bruk aktører i kommunen som kan bistå.
  • Tenk revisjon og oppfølging av planer når de lages.
  • Bruk nettverk som allerede er etablert – det letter implementeringen.
  • Bygg på naturlige kompetansemiljøer og ressurspersoner som finnes, eks. overdoseteam i Trondheim, ressurspersoner i naloksonprosjektet.
  • Ta med materiell (overdosekort, informasjon,) til eksisterende møtearenaer og spre veiviseren til ulike fora
  • Ha oversikt over kontaktpersoner, både aktuelle pilotkommuner og deres prosjektledere eller i regionens KoRus. Det er alltid nyttig å snakke med folk hvordan de har gjort det.

Helsedirektoratets ansvar

Helsedirektoratet leder det nasjonale arbeidet med overdosestrategien. Videre har Helsedirektoratet ansvar for nasjonalt nettverk sammen med KoRus-Øst, tilskuddsordninger til overdoseforebyggende arbeid og i samarbeid med KoRus-Øst den årlige nasjonale LAVterskelkonferansen.

Oppfølging etter ikke-dødelig overdose

En person som har overlevd en overdose, bør aldri etterlates alene, men følges opp av helsetjenesten. En ikke-dødelig overdose er en sterk indikator på en senere overdose, som igjen kan være dødelig.

Anbefaling fra WHO og Helsedirektoratet

Verdens helseorganisasjon (WHO) anbefaler at pasienter som er vekket fra en overdose, skal observeres i minimum to timer. I tråd med WHOs anbefaling, sier Nasjonal faglig retningslinje for avrusing fra rusmidler og vanedannende legemidler:

«Ambulansepersonell bør ikke etterlate personen alene. Oppfølging etter en livstruende overdose bør som hovedregel vare i minst to timer.»

Om oppfølging av pasienter etter ikke-dødelig overdose konkluderte Helsedirektoratet i et brev til Arendal kommune  (se neste tema «Juridiske problemstillinger i overdoseforebygging utfordringer») at en pasient som er vekket opp fra en overdose:

  • vil fortsatt være i akutt fare for en ny mulig dødelig overdose
  • bør overvåkes minimum to timer
  • bør enten tas med til et akuttmottak, eller følges opp av en kompetent tjeneste, f.eks. et eget helseteam.

Eksempler på observasjonsskjema og oppfølgingssamtale fra pilotkommunene

Ofte er en overdose et uttrykk for en håpløs livssituasjon. Ved siden av medisinsk observasjon vil den som har hatt en overdose, ha behov for samtaler om endring og å finne håp i situasjonen.

Pakkeforløp for oppfølging etter ikke-dødelig overdose

Helsedirektoratet vil i 2018 utvikle et pakkeforløp for oppfølging etter ikke-dødelig overdose. Pakkeforløpet skal etter planen være klart tidlig 2019.

Juridiske problemstillinger i det overdoseforebyggende arbeidet

God kjennskap til lovverket åpner for effektiv felles innsats i det overdoseforebyggende arbeidet, både på individ- og systemnivå. 

Bruk av samtykke

Lovverket setter begrensninger når det gjelder utveksling av pasientinformasjon. Særlig viktig er taushetsbestemmelsene. På individnivå er samtykke fra pasienten det viktigste redskapet for å gi god helsetjeneste, også etter overdose. Samtykke fra bruker åpner for utveksling av erfaringer mellom ulike aktører som brukeren har kontakt med.

Se eksempel:

Rutinemessig utveksling av helseopplysninger

Arendal kommune ønsket å etablere rutiner mellom AMK og kommunen etter ikke-dødelige overdoser. Kommunen ba i denne forbindelse Helsedirektoratet vurdere muligheten for rutinemessig utveksling av helseopplysninger. Helsedirektoratet åpner i sitt svar for en slik rutine:

«Etter Helsedirektoratets vurdering vil en pasient som er vekket opp fra overdose av ambulansetjenesten fortsatt være i akutt fare for en ny mulig dødelig overdose og bør overvåkes minimum to timer slik Verdens helseorganisasjon anbefaler. I en slik situasjon bør pasienten enten tas med til et akuttmottak, eller følges opp av et kompetent organ i kommunen, f.eks. et overdoseteam.

Dersom AMK velger å kontakte et overdoseteam i kommunen for å sikre pasienten fortsatt øyeblikkelig hjelp der det er behov for det, vil relevante og nødvendige opplysninger kunne gis til samarbeidende helsepersonell i overdoseteamet i kommunen etter helsepersonelloven § 25.»

Du kan lese hele svaret fra Helsedirektoratet til Arendal kommune her (PDF). Se også forrige tema «Oppfølging etter ikke-dødelig overdose»

Statistikk og definisjon på overdose

  • Rundt 260 personer dør av overdose hvert år i Norge.
  • I 2016 ble det registrert 282 narkotikautløste dødsfall blant bosatte i Norge.
  • Norge har de siste årene hatt blant de høyest registrerte forekomstene av narkotikautløste dødsfall per innbygger i Europa.
  • Fire av fem dødsfall skyldes inntak av opioider, svært ofte med sprøyte.
  • Overdoser vurderes som et alvorlig folkehelseproblem globalt og nasjonalt.

Hva er en overdose?

Den internasjonale definisjonen av overdosedødsfall fra EMCDDA, Det europeiske narkotikaovervåkningsorganet, er «et dødsfall som skjer umiddelbart eller kort tid etter at en person har inntatt ett eller flere rusmidler og/eller medikamenter og når dødsfallet har direkte sammenheng med dette inntaket». Av og til brukes begrepene «narkotikadødsfall» eller «narkotikautløst dødsfall» med samme betydning. EMCDDA har for statistiske formål utarbeidet en koding av overdosedødsfall basert på diagnoser i det internasjonale diagnosesystemet ICD. Norge har valgt å følge denne kodingen i alt arbeid med overdosespørsmål.

Ved inntak av opioider (snl.no) påvirkes pustesenteret i hjernen, av og til i så sterk grad at brukeren får nedsatt bevissthet og redusert pustefrekvens. En situasjon der brukeren puster så sjelden som 8–10 innåndinger i minuttet regnes som en overdose. Når en person blir liggende lenge med meget lav pustefrekvens, kan det oppstå hjerneskade. Hvis brukeren helt slutter å puste, vil døden inntreffe raskt dersom det ikke gis livreddende førstehjelp.

Ulike opioider har ulik styrke og påvirker pustesenteret i hjernen i ulik grad. Fentanyl er et særlig sterkt opioid, som forårsaker mange av overdosedødsfallene, spesielt i USA og Estland. Se artikkel som sammenligner styrken på ulike opioider (washingtongpost.com).

Det er vanlig å bruke flere rusmidler sammen med opioider. Særlig viktig er alkohol og benzodiazepiner som er stoffer som også påvirker pustesenteret i hjernen og fører til redusert pustefrekvens. Samlet øker blandingen risikoen for overdose.

Også inntak av andre rusmidler enn opioider kan ha dødelig utgang. For eksempel vil amfetamin, metamfetamin og kokain påvirke hjerte- og karsystemet og gi en økt risiko for blant annet hjerneblødning, hjerteinfarkt og hjerterytmeforstyrrelser. GHB og PMMA er to andre stoffer som har ført til overdosedødsfall. Se Seraf-rapporten Ikke-opioide overdoser og øvrige rusmiddelrelaterte dødsfall (uio.no).

Nasjonal overdosestatistikk

Norge har de siste årene hatt blant de høyest registrerte forekomstene av narkotikautløste dødsfall per innbygger i Europa. Norge er samtidig et av landene i Europa med høyest andel sprøytebrukere blant opioidbrukerne. Det samme er tilfelle i de andre landene med høyest forekomst av overdosedødsfall i forhold til folketallet.

I perioden 2011–2015 var det overdosedødsfall i mer enn 200 norske kommuner. 1297 mennesker døde. I gjennomsnitt var det fem dødsfall hver uke. Langt flere døde av overdose enn i trafikkulykker.

Det er sammenheng mellom kommunestørrelse og forekomst av dødelige overdoser. Om lag 40 prosent av alle dødsfallene i 2015 skjedde i de fire største byene: Oslo, Bergen, Stavanger og Trondheim. En av fem av de som døde, var tilreisende.

I de 38 kommunene under var det dødsfall hvert år og/eller minst fire dødsfall ett eller flere av årene 2011–2015. Her skjedde ca. 70 prosent av alle overdosedødsfallene i Norge i femårsperioden.

  • ØSTFOLD: Fredrikstad, Halden, Moss, Sarpsborg
  • AKERSHUS: Asker, Bærum, Eidsvoll, Nesodden, Oppegård, Skedsmo
  • OSLO
  • HEDMARK: Hamar, Kongsvinger
  • OPPLAND: Lillehammer
  • BUSKERUD: Drammen, Lier, Kongsberg, Modum, Nedre Eiker, Øvre Eiker
  • VESTFOLD: Horten, Larvik, Tønsberg
  • TELEMARK: Notodden, Porsgrunn, Skien
  • AGDER: Arendal, Kristiansand
  • ROGALAND: Haugesund, Sandnes, Stavanger
  • HORDALAND: Askøy, Bergen, Fjell
  • MØRE OG ROMSDAL: Kristiansund
  • TRØNDELAG: Trondheim
  • NORDLAND: Bodø
  • TROMS: Tromsø

De mest utsatte gruppene:

Overdosedødsfall rammer menn i større grad enn kvinner. Menn utgjør om lag 71 prosent av de døde, en større andel enn (kjent) kjønnsfordeling i brukermiljøene. En tror at grunnen til at menn rammes hardere enn kvinner, har sammenheng med at menn i større grad tar sjanser og i større grad injiserer alene.

Middelaldrende og eldre rammes i større grad enn yngre. Siden 2003 har andelen døde over 44 år økt og andelen døde under 35 år gått ned, både for menn og kvinner. At en større andel av de døde er eldre, kan forklares med at yngre brukere i mindre grad rekrutteres til opioidbruk med sprøyte enn tidligere. Gruppen som er mest utsatt, blir således eldre. Helsetilstanden blant eldre sprøytebrukere er dessuten svært dårlig. Dette øker faren for overdose.

Se også:

Internasjonal overdosestatistikk

Nesten 200 000 mennesker dør årlig av overdose globalt. I Europa døde 8441 mennesker av overdose i 2015 i følge Det europeiske narkotikaovervåkingsorganet, EMCDDA, som rapporterer for 30 land. 

Særlig landene nord i Europa er hardt rammet: Irland, Storbritannia, Norge, Sverige, Danmark, Finland og de baltiske statene. Antallet som dør, er økende i de fleste av disse landene. I Skandinavia har Sverige registrert en kraftig økning de siste ti årene, mens Danmark har registrert en svak nedgang.

EMCDDA har for statistiske formål utarbeidet en koding av overdosedødsfall basert på diagnoser i det internasjonale diagnosesystemet ICD. Vanligvis settes diagnosen etter obduksjon. En slik felles koding muliggjør å følge utviklingen over tid og sammenligninger over grensene.

Obduksjonshyppighet og registreringsrutiner varierer likevel mellom landene. Narkotikadødsfall registreres imidlertid noenlunde likt i de nordiske landene, og vi går ut fra at en sammenligning mellom disse landene i større grad avspeiler reelle ulikheter i dødelighet enn sammenligninger med andre land.

To sentrale internasjonale rapporter om narkotika- og overdosesituasjonen:

Se også kronikk om opiatepidemien i USA (morgenbladet.no) av Camilla Stoltenberg i Folkehelseinstituttet.

Faglitteratur

Sist faglig oppdatert: 27. november 2017