Definisjon av god ernæringspraksis

God ernæringspraksis innebærer kartlegging, vurdering og dokumentasjon av pasientens ernæringsstatus, vurdering av matinntak i forhold til behov, igangsetting av målrettede ernæringstiltak samt oppfølging og evaluering.

En viktig forutsetning for god ernæringspraksis er at ansvaret er tilstrekkelig forankret, ansvars- og oppgavefordeling omtales lenger ned på siden. Helsepersonell plikter å gi faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp som inkluderer ernæring, og det juridiske grunnlaget beskrives lenger ned på denne siden.

Vurdering av ernæringsstatus

Vektendring over tid i kombinasjon med KMI  er det  enkleste målet på endringer i ernæringsstatus. Alle pasienter bør derfor veies ved innkomst og jevnlig videre. Pasienter på sykehus skal veies ukentlig, beboere på sykehjem/hjemmebaserte tjenester månedlig. Det finnes ulike screeningsverktøy som kan brukes for en rask vurdering av ernæringsstatus. Vurderingen av ernæringsstatus skal dokumenteres i pasientens journal. I kommunehelsetjenesten skal ernæringsstatus dokumenteres i IPLOS-systemet.

Dersom pasienten er i ernæringsmessig risiko, bør det gjennomføres en grundigere vurdering av årsaksfaktorer som for eksempel sykdom, fysisk funksjon, medisiner, psykososiale forhold.

Vurdering av ernæringsbehov

Pasienter og beboere i institusjon skal få dekket sitt grunnleggende ernæringsbehov. Pasienter med god ernæringsstatus skal få tilbud om nøkkelrådskost, og pasienter i ernæringsmessig risiko eller underernærte skal få tilbud om energi- og næringstett kost. For noen kan det være behov for å regne ut det individuelle behovet for energi, protein og væske.

  • En tommelfingerregel for energibehovet for voksne med lavt aktivitetsnivå er 30 kcal/kg kroppsvekt/døgn. Sykdomstilstander som brannskader, leversykdom, kronisk obstruktiv lungesykdom og feber kan gi økt energibehov og bør tas med i vurderingen. 
  • Proteiner er svært viktig for å opprettholde muskelmasse ved sykdom. Tommelfingerregelen for utregning av proteinbehov er 1 gram/kg kroppsvekt/døgn.
  • Tilstrekkelig væskeinntak er nødvendig for å hindre dehydrering og opprettholde allmenntilstanden. Tommelfingerregelen for utregning av væskebehov er 30 ml/kg kroppsvekt/døgn.  

Barn og ungdom har høyere behov per kilo kroppsvekt enn voksne på grunn av vekst, og behovet deres bør vurderes ut fra alder og sykdomstilstand.

Vurdering av matinntak i forhold til behov

Det kan være behov for å kartlegge pasientens matinntak dersom det er risiko for å utvikle underernæring. Dette dokumenteres gjennom en kostholdsanamnese eller kostregistrering. En kostanamnese er en samtale med pasienten om pasientens spisevaner, preferanser og behov for tilpasninger av kosten. Kostregistrering kan brukes til å kartlegge om pasienten dekker sitt behov for energi, protein og væske. Det danner grunnlaget for konkrete og tilpassede ernæringstiltak og brukes til å dokumentere effekt av tiltak.

En kostregistrering skal inneholde alt pasienten spiser og drikker i løpet av dagen. Type brød og pålegg, spisefett, snacks, mellommåltider og drikke skal inkluderes. Mengdeangivelser bør være så nøyaktige som mulig for at verdien av registreringen skal bli god. Tidspunktet for matinntaket kan også ha betydning.

Utarbeidelse av ernæringsplan og igangsetting av tiltak

Ernæringsplan skal inneholde dokumentasjon om ernæringsstatus, behov, matinntak, målrettede tiltak og tidspunkt for evaluering. Hvilke tiltak som settes i gang er avhengig av ernæringsproblemet til hver enkelt pasient.

Hvor dyptgående tiltak som er nødvendig avhenger av hva formålet er, for eksempel å hindre underernæring, behandle underernæring eller forebygge komplikasjoner.

Sentrale ernæringstiltak å vurdere er:

  • behandling av underliggende faktorer (faktorer som påvirker matinntaket)
  • spisehjelp eller annen tilrettelegging av spisemiljø
  • kostholdsveiledning
  • valg av kostform, nøkkelrådskost, energi- og næringstett kost eller spesialkost

  • berikning eller konsistenstilpasning
  • mellommåltider
  • næringsdrikker, eventuelt bestilling av spesielle typer
  • sondeernæring eller intravenøs ernæring

En ernæringsplan bør inneholde:

  • diagnose/aktuell problemstilling
  • faktorer som påvirker matinntaket
  • ernæringsstatus: vekt, høyde, BMI, evt vekttap
  • energibehov
  • mål for ernæringsbehandlingen
  • hvilke tiltak som skal settes inn
  • evaluering av tiltakenes effekt
  • oppfølgingsplan
  • veiledning av annet personell/pasient/pårørende
  • plan utformet av / hvem har ansvar for oppfølging

Oppfølging og evaluering

God ernæringspraksis innebærer gode rutiner i alle ledd. Den individuelle ernæringsplanen bør evalueres og oppdateres jevnlig og minimum i forbindelse med at pasienten blir veid. Ved utskriving må det vurderes om målet er nådd og ernæringsstatus er stabil, eller om planen skal videreføres. Dette skal i så fall videreformidles til neste omsorgsledd. Ved utskriving til hjemmet må det vurderes om pårørende, fastlege og/eller hjemmesykepleien skal videreføre oppfølgingen av pasienten og ernæringsplanen.

Kilder

Kosthåndboken, veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten, kapittel  9, God ernæringspraksis, Helsedirektoratet 2012, IS-1972.

Det juridiske grunnlaget for god ernæringspraksis

De juridiske rammene for ernæringsarbeidet er nokså sammenfallende med kravene for det arbeidet helsepersonell generelt utfører. Les om hovedtrekkene i lovverket om forsvarlighet.

Helse- og omsorgstjenesteloven og lov om spesialisthelsetjenesten

Enhver helsetjeneste skal ytes forsvarlig, uansett om det er snakk om tjenester i kommunehelsetjenesten eller i spesialisthelsetjenesten. Dette fremkommer både i helse- og omsorgstjeneste​loven §4-1 om forsvarlighet (lovdata.no) og spesialisthelsetjenesteloven §2-2 om plikt til forsvarlighet (lovdata.no).

​Lov om helsepersonell – faglig forsvarlig

Det er helsepersonellets individuelle plikt å utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Dette fremkommer av helsepersonelloven § 4 om forsvarlighet (lovdata.no).

Videre skal organiseringen av helsetjenesten reguleres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jf helsepersonelloven §16 (lovdata.no).

Forsvarlig helsehjelp innebærer at pasienten har krav på hjelp som er tilpasset individuelle behov, når det gjelder helsetilstand og livssituasjon. Ved valg av tiltak eller behandlingsform i forbindelse med ernæring må det derfor vurderes i hvilken grad pasienten evner å følge opp råd og veiledning som blir gitt.

Forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 er en rettslig standard. Det betyr at innholdet vil endre seg over tid, i tråd med det som til enhver tid er anerkjent praksis. At en praksis er vanlig behøver ikke uten videre bety at den er anerkjent og forsvarlig. Det stilles krav til at praksis er kunnskapsbasert.

Forsvarlig helsehjelp innebærer at pasienten har krav på hjelp som er tilpasset individuelle behov, når det gjelder helsetilstand og livssituasjon. Valg av tiltak må baseres på pasientens sykdomshistorie, symptomer, medisinske og psykososiale faktorer. Ved valg av tiltak eller behandlingsform må det også vurderes i hvilken grad pasienten evner å følge opp råd og veiledning for eksempel ved ernæring.

Helsepersonell må holde seg faglig oppdatert, kjenne til og innrette yrkesutøvelsen etter faglig anbefalinger, krav til utstyr, legemidler mv. Sentrale elementer i forsvarlighetskravet er videre at helsepersonell må innhente nødvendig informasjon om pasienten, gi informasjon til pasienten, samt innhente samtykke til helsehjelpen.

Ernæringsarbeid er i stor grad preget av tverrfaglig tilnærming til pasienten. Et krav til forsvarlighet er at helsepersonell ikke skal overskride egne faglige kvalifikasjoner. Dette betyr at helsepersonell som yter ernæringsfaglige tjenester til pasientene må være bevisst på egen kompetanse og begrensninger og med dette som utgangspunkt tilkalle helsepersonell med nødvendig kompetanse. Dette er særlig viktig med tanke på komplekse og multimorbide pasienter, eller pasienter med spesielle sykdommer som påvirker ernæringstilstanden. Her bør for eksempel lege, sykepleier og klinisk ernæringsfysiolog arbeide tett sammen rundt pasienten om ernæringsbehandlingen.

Lov om helsepersonell – omsorgsfull hjelp

Helsepersonelloven likestiller faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp. Helsepersonell har plikt til å følge opp forhold som kan være avledet av tilstanden, sykdommen, eller plagene pasienten har. Dette er særlig relevant i forbindelse med ernæring, da ernæringsmessige problemer ofte vil være en følgetilstand av sykdom.

Slike problemer kan også utvikle seg på bakgrunn av psykisk eller fysisk svekkelse. Det er derfor et krav at helsepersonell vurderer pasientens evne til å ivareta eget nærings- og væskeinntak, ved sykdom, mistanke om sykdom eller andre konkrete helsemessige problemer. Dersom problemer avdekkes har helsepersonellet en plikt til å foreslå adekvate tiltak, eventuelt innhente bistand med nødvendig kompetanse.

Kvalitetsforskriften og forskrift om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien)

Kvalitetsforskriften gjelder for pleie- og omsorgstjenester i kommunene og kan ses på som en utdypning av forsvarlighetskravet i helsepersonelloven. Forskriften er derfor nyttig å sette seg inn i uansett hvilken del av helsetjenesten du arbeider, også spesialisthelsetjenesten. Forskriften slår fast at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester skal få ivaretatt sine grunnleggende behov.

Viktige bestemmelser for ernæringsarbeidet

Kvalitetsforskriften § 3 omhandler flere relevante bestemmelser, og noen av de viktigste relatert til ernæringsarbeidet er listet opp (lovdata.no)​​​.

Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at:

  • tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i henhold til individuell plan når slik finnes
  • det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten
  • brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge, medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.

For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl.a.:

  • oppleve respekt, forutsigbarhet og trygghet i forhold til tjenestetilbudet
  • fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat
  • mulighet til selv å ivareta egenomsorg
  • nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene
  • tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise»

Eksempler – grunnleggende ernæringsbehov

Eksempler på grunnleggende behov for ernæring er:

  • fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke)
  • helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet med hensyn til mat
  • konsistenstilpasset kost
  • spesialkost ved behov
  • sondeernæring og intravenøs ernæring ved behov
  • tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise
  • sosiale behov som mulighet for samvær, sosial kontakt og aktivitet
  • spesiell tilrettelegging av matvaretilbud og måltider for personer med demens og andre som har vanskelig for å formulere sine behov
  • nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes behov
  • nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene

Forskrift om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien) gjelder den eldreomsorgen som ytes i medhold av helse- og omsorgstjenesteloven. Forskriften fastslår at tjenestetilbudet skal utformes for å sikre retten til nødvendig helsehjelp og et verdig tjenestetilbud (lovdata.no). Den skal bidra til at tjenestetilbudet innrettes i respekt for den enkeltes selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel og sikre at medisinske behov blir ivaretatt. Dette innbefatter å legge til rette for et variert og tilstrekkelig kosthold og tilpasset hjelp ved måltider.

Pasient- og brukerrettighetsloven og samtykke

Pasienter gis rett til nødvendig helse- og omsorgstjenester fra kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelpen, herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige undersøkelses- og behandlingsmetoder, jf. pasient- og brukerrettighetslovens §§ 2-1 a og b (lovdata.no).

Rett til samtykke innebærer også rett til å nekte helsehjelp. En pasient har for eksempel på grunnlag av alvorlig overbevisning rett til å nekte å avbryte en pågående sultestreik, i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven § 4-9 (lovdata.no). Videre har pasienter rett til å nekte å motta behandling når det ikke er utsikt til helbredelse eller bedring. Dette innebærer blant annet at pasienten kan nekte intensiv, medisinsk ernæringsbehandling.

For barn og ungdom under 16 år er det foreldre eller andre personer med foreldreansvar som må gi sitt samtykke til helsehjelp, i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven § 4-4 (lovdata.no). For pasienter som er myndige, men som ikke har samtykkekompetanse, er det egne regler i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 (lovdata.no).

Pasient- og brukerrettighetsloven peker på pårørende som en viktig ressurs og sier blant annet at pårørende har rett til å medvirke med gjennomføringen av helsehjelpen om pasienten ikke har samtykkekompetanse eller er under 16 år.

Loven gir også på viss vilkår adgang til å yte helsehjelp til pasienter som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen. Vilkårene for slik tvungen helsehjelp er at unnlatelse av å gi helsehjelp vil kunne føre til vesentlig helseskade, at helsehjelpen anses nødvendig og at tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelp. Bestemmelsene skal blant annet sikre at pasienter uten samtykkekompetanse får helsehjelp i form av pleie og omsorg. Pleie og omsorg kan blant annet være tiltak knyttet til personlig hygiene, nærings- og væskeinntak, tilsyn og andre grunnleggende behov. Hovedregelen er tydelig på at frivillige tiltak alltid skal forsøkes før det gis helsehjelp med tvang.

Det gjelder spesielle saksbehandlings- og overprøvingsregler for slik tvungen helsehjelp, blant annet ved krav om særskilt vedtak før iverksetting av tvang. Reglene om tvungen helsehjelp finnes i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A (lovdata.no).

Det er egne regler for bruk av tvang i psykisk helsevern, jf. psykisk helsevernloven § 4-4 (lovdata.no).

Dokumentasjon

Opplysninger som ernæringsstatus (vektutvikling og matinntak) og energibehov, samt ernæringsrettede tiltak er relevante opplysninger i journalen. Dersom man fraviker faglige anbefalinger skal også dette dokumenteres. Dette fremkommer i helsepersonelloven §§ 39 og 40 som sier at den som yter helsehjelp skal føre journal hvor relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen skal nedtegnes (lovdata.no).

Forskrift om pasientjournal § 8 inneholder en nærmere beskrivelse av kravene til hva som skal dokumenteres i journalen (lovdata.no).

Individuell plan

Opplysninger om målrettede tiltak og oppfølging av ernæringstilstanden kan være relevante å ha med i en individuell plan. En individuell plan for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tilbud er noe kommunehelsetjenesten og helseforetakene er pålagt i både helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1 (lovdata.no) og spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 å utarbeide (lovdata.no).

Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt

Ved overføring av pasient fra én del av helse- og omsorgstjenesten til en annen, må konkrete ernæringstiltak og plan for oppfølging av disse formidles tydelig på lik linje med annen medisinsk behandling.

Spesialisthelsetjenesten skal også gi kommunehelsetjenesten opplysninger om helsemessige forhold, herunder ernæringsmessige forhold, samt råd og veiledning som er påkrevet for at kommunehelsetjenesten skal kunne løse sine oppgaver.

For å sikre at pasientene mottar en helhetlig tjeneste i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven § 6-1 har kommunene har selv plikt til å inngå samarbeidsavtale med helseforetak (lovdata.no).

Ansvar for ernæringsarbeidet i helse- og omsorgstjenesten

Pasienters ernæringsstatus skal kartlegges, vurderes, følges opp og dokumenteres. Dette er en nødvendig del av det kliniske undersøkelses- og behandlingstilbudet i helse- og omsorgstjenesten. En forutsetning for at kvalitet og sikkerhet i ernæringsarbeidet ivaretas er at ansvaret er tilstrekkelig forankret. Nedenfor er forslag til anbefalt fordeling av ansvar og oppgaver i henhold til god ernæringspraksis.

I rapporten Ernæringskompetanse i helse- og omsorgstjenesten står det mer om blant annet ulike former for ernæringsarbeid og ernæringsfaglige utfordringer i helse- og omsorgstjenesten, og Kosthåndboken er et hjelpemiddel for å sikre god kvalitet i ernæringsarbeidet.

Ledelsen

Ledelsen har ansvar for å etablere systemer slik at pasientenes behov for energi og næringsstoffer sikres. Dette oppnås gjennom gode rutiner for nødvendig kartlegging og observasjon, målrettet ernæringsbehandling, et godt mattilbud, samt tilstrekkelig kompetanse blant ansatte. Mange institusjoner har utarbeidet en overordnet ernæringsstrategi.

Pasient/pårørende

Pasienten selv og pårørende vil vanligvis være en ressurs når man skal kartlegge ernæringsstatus. De kan hjelpe til med å planlegge mattilbudet og ernæringsbehandlingen så langt som mulig, og forutsetter at det er gitt nødvendig informasjon om ernæringsstatus og aktuelle tiltak.

Kjøkkenfaglig leder / kostøkonom

Kjøkkenfaglig leder / kostøkonom er ansvarlig for innkjøp, menyplanlegging, produksjon og distribusjon av maten. Kjøkkenfaglig leder skal sørge for at maten tilfredsstiller ernæringsmessige kvalitetskrav, og at måltidene som tilbys er innbydende og attraktive. Kjøkkenfaglig leder har også ansvar for god kommunikasjon og samhandling mellom avdeling/mottakere og produksjonskjøkken. Kjøkkenfaglig leder har sammen med virksomhetsleder ansvar for at matforsyningen fungerer i praksis.

Kokk og kjøkkenpersonale

I samarbeid med kjøkkenfaglig leder har kokk og kjøkkenpersonale ansvar for produksjon og distribusjon av maten. Kjøkkenpersonalet skal blant annet ha kunnskap om og rutiner for mat og måltider i tråd med anbefalingene i Kosthåndboken.

Postvert eller matvert

Post- eller matverts oppgaver vil være knyttet til klargjøring av måltider, servering, rydding og oppvask. Videre er det postverten/matansvarligs oppgave at måltidene frembys på en appetittvekkende måte. Matansvarlig postvert utgjør ofte bindeledd mellom kjøkken og avdeling.

Lege

Det er legen som har overordnet ansvar for medisinsk utredning, diagnostisering og behandling. Grunnleggende kartlegging av ernæringsstatus/-tilstand og iverksettelse av mer basale ernæringstiltak skjer (oftest) i samarbeid med sykepleier. Legen har ansvar for å innhente bistand fra annet kvalifisert personell, og samarbeide og samhandle med dem dersom pasientens behov tilsier det. Legen bør samarbeide med klinisk ernæringsfysiolog når pasientens ernæringstilstand eller sykdom er av slik art at det er behov for mer avansert ernæringsfaglig utredning, diagnostisering eller ernæringsbehandling av mer sammensatt karakter.

Sykepleier

Sykepleieren har ansvar for å sørge for at pasienten får tilstrekkelig mat og drikke som er tilpasset pasientens behov og ønsker. Pasientens mat- og væskeinntak følges gjennom observasjoner og systematisk dokumentasjon. Sykepleieren har ansvar for ernæringskartleggingen, for å eventuelt utarbeide ernæringsplan, og har sammen med annet pleiepersonell ansvar for å sørge for å følge opp ernæringsplanen. Sykepleieren har på samme måte som legen ansvar for å innhente bistand fra og samarbeide med annet kvalifisert personell ved behov. Sykepleieren vil ofte ha som oppgave å følge opp ernæringsbehandlingen, samt sørge for at pasienten både er tilstrekkelig informert og har forståelse for sin situasjon, så langt det er mulig.

Helsefagarbeider/hjelpepleier/omsorgsarbeider

En oppgave for helsefagarbeider/hjelpepleier/omsorgsarbeider vil normalt være å tilby mat og drikke som er i tråd med pasientens og brukers behov og ønsker. Sammen med sykepleieren har disse faggruppene normalt ansvar for å følge med på pasienters/brukers matinntak, ernæringsstatus og forhold rundt spise- og ernæringssituasjonen og rapportere hvis det oppstår avvik og endringer.

Klinisk ernæringsfysiolog

En klinisk ernæringsfysiolog er kvalifisert for å utrede, diagnostisere og behandle, men også forebygge, ernæringsrelaterte sykdommer og tilstander.

Kliniske ernæringsfysiologer kartlegger, utreder og diagnostiserer ernæringsrelaterte diagnoser når pasientens ernæringstilstand eller sykdom er av mer sammensatt eller kompleks karakter. I slike tilfeller har kliniske ernæringsfysiologer ansvar for å utforme ernæringsbehandling og utarbeide individuell ernæringsplan for pasienter/brukere og for å følge opp denne i samarbeid med annet helsepersonell og pasient/bruker, samt pårørende.

De har også ansvar for å utforme en plan for oppfølging og evaluering av ernæringsbehandlingen som inneholder planer for kontroll og oppfølging av antropometriske, biokjemiske og andre mål. Behandlingsansvarlig lege og klinisk ernæringsfysiolog har sammen ansvar for å rekvirere og tolke prøvesvar.

Fysioterapeut og ergoterapeut

Fysio- og ergoterapeuter kan bidra i innledende kartlegging av ernæringsstatus for eksempel gjennom kartlegging av vekt, styrke og funksjon knyttet til ernæringsstatus. De kan ha oppgaver i forhold til pasienter som har funksjonelle og motoriske vansker, eller trenger tilrettelegging med hjelpemidler i spisesituasjonen.

Logoped

Logopeder har en særlig kompetanse til å vurdere munn- og svelgemotoriske vansker og bør inngå i tverrfaglige team for vurdering av spise- og svelgefunksjonen for pasienter med slike problemer.

Tverrfaglig team

Ernæringsbehandling omfatter utredning, diagnostisering og behandling av pasientens ernæringstilstand, og involverer en rekke yrkesgrupper og fagpersoner. Det vil som regel være behov for tverrfaglig samarbeid, og det kan være hensiktsmessig å opprette tverrfaglig team (ernæringsteam) som drøfter behandling og oppfølging av ernæringssituasjonen for pasienten. Sammensetningen av et slikt tverrfaglig team må tilpasses pasientens/brukergruppens behov.

Tiltak når matinntaket blir for lite

For friske mennesker er det å spise en helt naturlig og hyggelig del av dagen. Ved sykdom er det mye som kan påvirke appetitten negativt og gjøre spising til en utfordring. Denne artikkelen omhandler aktuelle tiltak når sykdom påvirker matinntaket, og målet er å øke matinntaket.

Ofte er det enkle, lite ressurskrevende tiltak som skal til for å bedre matinntaket. Andre ganger trengs det mer avansert ernæringsbehandling.

Ernæringstrappen og dens trinn

Ernæringstrappen skal veilede til å velge det minst ressurskrevende og beste tiltaket for å bedre pasientens ernæringsstatus. I noen tilfeller er det riktig å starte på et høyere trinn eller hoppe over noen trinn. Det kan også være aktuelt å kombinere flere trinn, for eksempel konsistenstilpasset kost og sondeernæring.

 

Underliggende faktorer

Behandling av underliggende faktorer kan være nødvendig for at ernæringstiltak skal kunne gjennomføres. Eksempelvis medisinsk behandling av kvalme, smerter, fysiske funksjonsvansker,  bivirkninger av medisiner eller psykologiske faktorer. For enkelte pasienter kan det være nok å lette eller eliminere slike hindringer for å øke matinntaket.

Måltidsmiljø

Måltidsmiljøet er svært viktig for matlysten og trivsel. Rommets utforming, tilpassede spisehjelpemidler, belysning, temperatur, lukt, hygiene, sosiale forhold, matens presentasjon og smaken påvirker i stor grad matlysten.

Måltidet har lett for å bli nedprioritert på institusjoner fordi andre aktiviteter og behandlinger ofte foregår samtidig. Dette er uheldig ikke bare for matinntaket men også utav respekt for brukeren. Det bør derfor settes av nok tid til måltidet. Måltidet bør beskyttes så langt det lar seg gjøre.

Hvordan måltidet blir presentert har betydning for  matlysten. Småspiste pasienter bør få mindre porsjoner og heller tilbys ekstra mellommåltider. Behov for spisehjelp bør også vurderes.

Mattilbudet

Pasienter og beboere har rett på tilpasset kost. Mattilbudet omfatter tilbudet av standard- og spesialkoster, samt antall måltider og mellommåltid. Mattilbudet bør tilpasses tradisjoner, religion, diagnose og individuelle behov. Å ha ulike valgmuligheter til hvert måltid er positivt.

Berikning og mellommåltider

For personer som spiser lite til hovedmåltidene er det nødvendig med mellommåltider for å møte behovet for energi- og næringsstoffer. Nattfasten skal ikke overstige 11 timer.

Mellommåltider bør være en del av det vanlige mattilbudet på helseinstitusjoner. En tralle med ulike mellommåltider som kan trilles rundt til pasientene ved faste tidspunkt kan være en god løsning.

Mellommåltider kan være alt fra næringsdrikker til smoothie, yoghurt, skyr, kaker, desserter, oppkuttet frukt, kjeks, vafler, gjærbakst, kakao, juice eller kaffe med fløte/sukker.

Energiberikning er egnet til underernærte og pasienter med dårlig matlyst. Berikning kan ha stor effekt på totalt energi- og proteininntak i løpet av dagen. Fett inneholder mye energi og produkter som fløte, olje, smør, margarin og rømme egner seg godt som energiberikning. Ved sykdom er proteinbehovet ofte økt og kan være vanskelig å dekke behovet. Derfor bør produkter rike på protein brukes til berikning, som for eksempel å tilsette måltidet ekstra kjøtt, fisk, egg eller meieriprodukter.

Egg og meieriprodukter egner seg godt i grøt for å øke energi- og proteininnholdet. Brødmåltider kan berikes ved at man bruker mer pålegg og ekstra fett. Middager bør ha rikelig med saus og for eksempel ekstra ost. Drikke bør også bidra med energi . Melkeprodukter er spesielt egnet på grunn av høyt proteininnhold.

Næringsdrikker

For mange er det enklere å drikke enn å spise når matlysten er dårlig. Derfor er næringsdrikker egnet som supplement til hovedmåltidene. Næringsdrikker bør tilbys som avslutning på måltidet, som mellommåltid eller rett før leggetid slik at de kommer i tillegg til de øvrige måltidene.  

Rutinemessig bruk av næringsdrikker bedrer ernæringsstatus, minsker risiko for komplikasjoner og gir bedre helse for eldre og underernærte.

Industrifremstilte næringsdrikker fås i ulike smaksvarianter, volum og næringsinnhold. Fullverdige næringsdrikker kan brukes som eneste næringskilde hvis de brukes i riktig mengde, ikke-fullverdige er egnet som tillegg til vanlig mat. Det finnes også berikede puréer, puddinger og fettrike «shots» tilgjengelig.

Hvilket produkt som er mest egnet til den enkelte pasient avhenger av energibehov, sykdomstilstand og smakspreferanser.

Sondeernæring

Sondeernæring vurderes når matinntaket er for lite eller det er medisinske – eller behandlingsmessige årsaker til at matinntaket blir for lite.  Sondeernæring bør velges framfor intravenøs ernæring når pasienten har en fungerende mage- tarmkanal. Mat i tarmen er mer fysiologisk og har lavere komplikasjonsrisiko. Før oppstart bør man regne ut behov og tilpasse hastighet og mengde.

Industrifremstilte sondeløsninger finnes i mange varianter tilpasset ulike sykdomstilstander. Disse er fullverdige i et gitt volum og kan derfor gis som eneste ernæring. Hjemmelaget sondeernæring kan også brukes og er spesielt aktuelt for pasienter med gastrostomi. Dette krever oppfølging av klinisk ernæringsfysiolog eller lege for å sikre at næringsstoffbehovet dekkes.

Sondeernæring bør settes i gang med en gradvis opptrapping over 1-3 dager til behovet er nådd. Nesesonde/naso-gastrisk sonde kan benyttes i 2-4 uker, deretter bør det anlegges gastrostomi hvis behovet vedvarer.

Sondeernæring kan gi komplikasjoner som løs avføring, kvalme, oppkast, oppblåsthet eller forstoppelse. De fleste av utfordringene bedres ved å gi ernæringen saktere, øke/redusere fiberinnholdet, sikre væskeinntaket eller endre til en løsning med en annen proteinkilde. Aspirasjon er en alvorlig komplikasjon der maten kommer ned i lungene. Aspirasjonsrisikoen kan reduseres ved kontinuerlig tilførsel av sondemat, å legge sonden jejunalt eller å sørge for at pasienten sitter oppreist under tilførsel.

Intravenøs ernæring

Intravenøs ernæring brukes i dag primært i sykehus, men skal også kunne gis hjemme eller på sykehjem til pasienter som trenger det. Intravenøse ernæringsløsninger er klassifisert som legemidler og må derfor ordineres av lege. God opplæring bør gis både til pasienten, pårørende og annet pleiepersonell for å unngå komplikasjoner.

Poser med intravenøs ernæring kan inneholde både karbohydrat, fett og protein eller ulike kombinasjoner av disse tilpasset spesifikke sykdomstilstander som respirasjonssvikt og nyresvikt. Sykehusapotek kan også lage spesialtilpassede blandinger. Alle poser må tilsettes vitaminer, mineraler og sporstoffer. Det er ulike poser for perifer venekanyle og sentralkateter og tilførselshastigheten bør alltid tilpasses produktet og pasientens vekt /ernæringsstatus. 

Reernæringssyndrom er en alvorlig komplikasjon ved intravenøs ernæring. Reernæringssyndrom kan oppstå hos pasienter som har fastet over flere dager eller er svært underernærte. Når kroppen går over fra fettforbrenning, som ved faste, til å bruke glukose som energikilde, tømmes blodet for magnesium, kalium og fosfat samt at tiaminlageret tømmes. Dette kan gi alvorlige elektrolyttforstyrrelser som hjertesvikt, lungeødem og arytmier. Elektrolytter bør måles før oppstart, tilføres i ekstra mengde ved behov og monitoreres jevnlig. Tiamin bør gis ved oppstart til pasienter i risiko for reernæringssyndrom.

Faglige, etiske og juridiske aspekter

Det er svært viktig at indikasjonen er tilstede og energibehovet beregnes før man setter i gang aktiv ernæringsbehandling. Både sonde- og intravenøs ernæring kan øke risikoen for komplikasjoner hvis det for eksempel gis til velernærte eller pasienten får for mye i forhold til beregnet behov.

Ved forventet levetid 2-3 måneder er sonderernæring eller intravenøs ernæring vanligvis ikke indisert. Det finnes imidlertid unntak, som å hjelpe pasienten gjennom en pågående medisinsk behandling.  I spesielt vanskelige situasjoner kan det være hensiktsmessig å benytte klinisk etikk-komiteer eller tilsvarende fora for å gi et bedre beslutningsgrunnlag vedrørende igangsetting, opprettholdelse eller avslutning av ernæringsbehandling. Se veilederen Beslutningsprosesser ved begrensning avlivsforlengende behandling.

Kilder:

Sist faglig oppdatert: 14. juni 2016

skriv ut del på facebook del på twitter