I avdelinger som har pasienter innlagt under tvungent psykisk helsevern, skal det legges til rette for tilnærminger og tiltak som kan forebygge bruk av tvang
Nasjonale faglige råd blir gitt på områder med lite faglig uenighet, men der det likevel er behov for å gi nasjonale råd og praktiske eksempler. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår". Dersom rådet er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge det, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Restriksjoner og bruk av tvang skal innskrenkes til det strengt nødvendige og det skal så langt mulig tas hensyn til pasientens syn på slike tiltak, jf. psykisk helsevernloven § 4-2. Dette gjelder gjennom hele behandlingsforløpet.
Alternativer til bruk av tvang bør vurderes både på individ- og gruppenivå.
Det fysiske miljøet bør være oversiktlig, hyggelig og egnet til å gi pasientene nødvendig forutsigbarhet, ro og trygghet.
Erfaringer med hva som kan skape konfliktsituasjoner, eksempelvis for omfattende husordensregler, bør brukes til forbedre avdelingens praksis. Dette bør gjøres gjennom jevnlige vurderinger og eventuelle tiltak inkluderes i virksomhetens plan for forebygging av tvang.
Ulike tilnærminger og tiltak
Fysisk utforming
Se Fysiske lokaler og omgivelser.
Miljøterapi
Hensikten med miljøterapi i psykisk helsevern er blant annet å fremme pasienters tilfriskning, mulighet for læring, mestring og personlig ansvar. Involvering av pasienten er sentralt, og det er viktig med bevissthet rundt samspillet og kommunikasjonen blant de ansatte og mellom ansatte og pasienter (Renberg et al., 2019). Studier viser at pasienter legger vekt på at personalet skal være empatiske, forståelsesfulle og interesserte i den situasjonen de befinner seg i. De er også opptatt av at personalet tar seg god tid og skaper et trygt miljø rundt dem. I tillegg, er det å få ta del i og engasjere seg i behandlingen og aktivitetene på avdelingen viktig for pasientene.
Meningsfull aktivitet
Kartlegging av pasientens interesser kan danne grunnlag for tilrettelegging av meningsfull aktivitet. Fysisk aktivitet, variasjon og innhold i dagene, planlegges sammen med den enkelte pasient. Daglig uteaktivitet inngår i dette.
Risikovurderinger
Ved behandlingsoppstart vurderes risiko for vold, selvskading og selvmord. Dette gir tidlig oversikt over risikofaktorer og -situasjoner. Informasjon fra denne dialogen med pasienten om håndtering av egne følelsesmessige reaksjoner, kan være en viktig kilde til å finne alternativer til bruk av tvang.
Et godt tilrettelagt behandlingsmiljø har husordensregler som ikke er strengere enn det som er nødvendig for et best mulig fellesskap, det vil si regler som trengs når mange oppholder seg i samme fysiske miljø. (psykisk helsevernloven med kommentarer § 4.2, syvende ledd). System for gjennomgang av reglene inngår i eget kvalitetsforbedringsarbeid.
Bruk av tvangsmidler er den tvangsformen som mange pasienter har særlig negative erfaringer med (Akther et al., 2019). Selv om en del pasienter mente det var nødvendig, viser studier at disse tvangsformene også kan medføre krenkelse og maktesløshet. Det kunne minne om tidligere traumatiske opplevelser og overgrep. Følelsen av maktesløshet manifesterte seg ofte i sinne og frustrasjon. Særlig var dette tilfelle når pasienten opplevde at det var brukt unødig mye styrke, eller når pasienten opplevde manglende respekt. Det å være vitne til bruk av tvang, gjorde også medpasienter redde.
Flere studier viser at det er tydelig sammenheng mellom kommunikasjon, konfliktreduserende tiltak, individuell pasientinvolvering og redusert bruk av tvangsmidler (Bowers et al., 2015, Lebel et al., 2014, Husum et al., 2014).
Studier viser også at opplæring og god kompetanse hos personalet, samt løsningsfokuserte miljøer er avgjørende for å ta i bruk alternativer til tvang (Gooding et al., 2020, Norvoll et al., 2008).
Vurdering av risiko for selvskadende, aggressiv eller voldelig atferd hos innlagte pasienter kan redusere bruk av tvangsmidler. Dersom pasientene gis anledning til aktivitet, kan uro lettere dempes, og situasjoner med frustrasjon reduseres (Fluttert et al., 2010). Bjørgen et al. (2014) understøtter også betydningen av å kunne skille mellom frustrasjon og aggresjon, og at det bør finnes muligheter for avreagering ved bruk av tilgjengelige pusterom/sanserom, trening og muligheter for å gå tur.
I følge Larsen og Terkelsen (2014), var rigid praktisering av husordensregler noe som provoserte pasientene, og fikk dem til å føle seg mindreverdig.
Helse Sør-Øst (2018) inneholder en utdyping av hvordan alternativer til tvangsmidler kan utvikles og kapittel 10 i Sivilombudet (2018) beskrives alternativer til skjerming.
Referanser
Akther, S. F., Molyneaux, E., Stuart, R., Johnson, S., Simpson, A., & Oram, S. (2019). Patients' experiences of assessment and detention under mental health legislation: systematic review and qualitative meta-synthesis. BJPsych Open, 5(3), e37
Bowers, L., James, K., Quirk, A., Simpson, A., Stewart, D., & Hodsoll, J. (2015). Reducing conflict and containment rates on acute psychiatric wards: The Safewards cluster randomised controlled trial. International Journal of Nursing Studies, 52(9), 1412-1422.
Bjørgen, D., Storvold, A., Norvoll, R., & Husum, T. L. (2014). Alternativer til tvang I: sett fra et bruker- og fagperspektiv: ressurshefte (erfaringskompetanse.no 2014:2). Skien: Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse. Hentet fra https://erfaringskompetanse.no/nettbutikken/alternativer-til-tvang-ressurshefte/
Dahm, K. T., Steiro, A. K., Leiknes, K. A., Husum, T. L., Kirkehei, I., Dalsbø, T. K., & Brurberg, K. G. (2017). Effekt av tiltak for å redusere tvangsbruk i psykisk helsevern for voksne: en systematisk oversikt Oslo: Folkehelseinstituttet. Hentet fra https://www.fhi.no/publ/2017/effekt-av-tiltak-for-a-redusere-tvangsbruk-i-psykisk-helsevern-for-voksne-e/
Edin Renberg, F., & Sandlund, M. (2019). Microdecisions instead of coercion: patient participation and self-perceived discrimination in a psychiatric ward. Nordic journal of psychiatry, 73(8), 532-538.
Fluttert, F. A., van Meijel, B., Nijman, H., Bjørkly, S., & Grypdonck, M. (2010). Preventing aggressive incidents and seclusions in forensic care by means of the 'Early Recognition Method'. Journal of Clinical Nursing, 19(11-12), 1529-1537.
Gooding, P., McSherry, B., & Roper, C. (2020). Preventing and reducing 'coercion' in mental health services: an international scoping review of English-language studies. Acta Psychiatrica Scandinavica, 142(1), 27-39.
Helse Sør-Øst. (2018). Prosjekt Redusert bruk av tvangsmidler innen psykisk helsevern i Helse Sør-Øst. Hamar: Helse Sør-Øst. Hentet fra https://www.helse-sorost.no/Documents/Fagomr%C3%A5der/Psykisk%20helsevern/RAPPORT_Redusert%20bruk%20av%20tvangsmidler%20i%20HS%C3%98_endelig%20og%20godkjent.pdf
Helsedirektoratet. (2013). Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (IS-1957). Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykoselidelser
Husum, T. L., & Norvoll, R. (2014). Alternativer til tvang II: sett fra et fag- og forskningsperspektiv (Erfaringskompetanse.no 2014:2). Skien: Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse. Hentet fra https://erfaringskompetanse.no/wp-content/uploads/2020/01/Alternativer-til-Tvang-Underhefte.pdf
Larsen, I. B., & Terkelsen, T. B. (2014). Coercion in a locked psychiatric ward: Perspectives of patients and staff. Nursing Ethics, 21(4), 426-436.
Lebel, J. L., Duxbury, J. A., Putkonen, A., Sprague, T., Rae, C., & Sharpe, J. (2014). Multinational experiences in reducing and preventing the use of restraint and seclusion. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 52(11), 22-29.
Norvoll, R., Hatling, T., & Hem, K.-G. (2008). Det er nå det begynner. Hovedrapport fra prosjektet "Brukerorienterte alternativer til tvang i sykehus" (BAT) (SINTEF A8450). Oslo: SINTEF Helse. Hentet fra https://www.sintef.no/globalassets/upload/helse/psykisk-helse/sintef_a8450_hovedrapp_bat.pdf
Sivilombudet. (2018). Skjerming i psykisk helsevern: risiko for umenneskelige behandling (Temarapport 2018). Oslo: Sivilombudet. Hentet fra https://www.sivilombudet.no/wp-content/uploads/2018/12/Temarapport-2018_Skjerming-i-psykisk-helsevern.pdf
Helsedirektoratet (2021). I avdelinger som har pasienter innlagt under tvungent psykisk helsevern, skal det legges til rette for tilnærminger og tiltak som kan forebygge bruk av tvang [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 14. desember 2021, lest 22. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/tvang-forebygging-av-tvang-i-psykisk-helsevern-for-voksne/tilnaerminger-i-pasientbehandlingen/i-avdelinger-som-har-pasienter-innlagt-under-tvungent-psykisk-helsevern-skal-det-legges-til-rette-for-tilnaerminger-og-tiltak-som-kan-forebygge-bruk-av-tvang