Virksomheten bør etablere rutiner for systematiske observasjoner av pasienters vitale funksjoner
Nasjonale faglige råd blir gitt på områder med lite faglig uenighet, men der det likevel er behov for å gi nasjonale råd og praktiske eksempler. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår". Dersom rådet er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge det, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Virksomheten bør ha skriftlige rutiner for systematiske observasjoner av pasienters vitale funksjoner.
Rutinene bør angi hvilke vitale funksjoner som skal observeres, hvor ofte, og hvordan målingene dokumenteres i pasientens journal. I tillegg bør rutinene innebære beskrivelse av videre behandling og behandlingsnivå av pasienten.Virksomheten kan benytte validerte scoringsverktøy som for eksempel National Early Warning Score 2, NEWS2 (www.rcplondon.ac.uk).
Virksomheten bør ha tilgjengelig medisinsk utstyr for undersøkelser og målinger som skal utføres i virksomheten ved forverret somatisk tilstand.
Grunnleggende systematisk observasjon og vurdering av fysiologiske parametere bør minimum innebære målinger og dokumentasjon av:
respirasjonsfrekvens
oksygensaturasjon (SpO2)
systolisk blodtrykk
puls
bevissthetsnivå
temperatur
Disse observasjonene er ikke uttømmende, noen situasjoner vil kreve andre observasjoner og undersøkelser.
Supplerende observasjoner gjøres på bakgrunn av pasientens konkrete situasjon og tilstand. For eksempel vil kapillær blodsukkermåling være aktuelt ved nedsatt bevissthet, ved forverret tilstand hos pasient med diabetes, ved nyoppdaget diabetes og ved symptomer på hypo-/hyperglykemi. Tolkning av resultatet bør skje i tråd med retningslinjer for diabetes, på bakgrunn av behandlingsplan for diabetes fra ansvarlig lege eller i samarbeid med lege.
Supplerende undersøkelser
Ved forverret somatisk tilstand kan det være aktuelt å bruke diagnostisk utstyr som EKG, blod og urinprøver, og utstyr for overvåkning av fysiologiske parametere som permanent urinkateter for måling av diurese. Virksomheten avklarer roller og ansvar for bruk av supplerende undersøkelser som laboratorieprøver og avansert utstyr for overvåking av fysiologiske parametere.
Early Warning Score (EWS)
Validerte skåringsverktøy som Early Warning Score (EWS) er nyttig for å systematisk observere, vurdere risiko og alvorlighet.
Ofte brukes EWS for å screene pasienter for å bedre kunne forutsi hvilken risiko det er for forverret tilstand og død.
EWS gjør det lettere å følge utviklingen av pasienters kliniske tilstand over tid og anbefales for å avgjøre:
når neste vurdering skal gjøres
hvilket klinisk kompetansenivå pasienten har behov for
nødvendig behandling
behandlingsnivå
Innføring av EWS krever et system for felles dokumentasjon for hele virksomheten slik at det blir lik dokumentasjonspraksis. Det er en risiko om man ikke benytter samme EWS i ulike nivå i behandlingskjeden.
EWS er et supplerende hjelpemiddel som alltid bør brukes i kombinasjon med helsepersonellets kompetanse og kliniske skjønn. Det er viktig å være klar over at flere akutte tilstander kan oppstå uten at dette gir utslag på EWS.
For barn, gravide og obstetriske pasienter finnes tilpassede EWS siden normalverdier er ulike for disse pasientgruppene. Se eksempler under.
Voksne pasienter
National Early Warning Score 2 (NEWS2) (rcplondon.ac.uk) er et validert verktøy for å vurdere og screene voksne pasienter over 16 år innlagt i somatiske sykehus. Det kan brukes for både å vurdere og følge opp den enkelte pasient over tid, og for å vurdere risiko for alvorlig forverring som kan gi behov for intensivbehandling, føre til hjertestans eller plutselig uventet død.
NEWS2 er i dag det EWS som er best validert og egnet for å forutsi død innen 24 timer. Stigende skår medfører en økende risiko for død innen 24 timer. NEWS2 er en videreutvikling av NEWS og ble lansert i Storbritannia desember 2017. NEWS2 revideres regelmessig, men per dd. benyttes NEWS2. NEWS2 anbefales ikke brukt for barn under 16 år eller gravide.
Observasjoner av seks vitalparametre + oksygentilskudd oppsummeres i en skår som sier noe om det foreligger en forverringstilstand eller om Sepsis bør mistenkes.
Implementering av NEWS2 forutsetter at det i virksomheten er fastsatt et system for standardisert
varsling ved økt skår
respons (eks. fremmøte av lege)
styrket observasjon av pasienten
Se senere kapittel.
Figur 1: National Early Warning Score2 (NEWS2)
Observasjonsfrekvensen i NEWS2-målinger (det vil si hvor ofte målinger bør gjøres) bør følges som anbefalt, og som et minimum bør pasienter som skårer 1-4 observeres en gang hver 8 time. Dersom det gjøres individuelle vurderinger av observasjonsfrekvensen, må dette gjøres av lege og dokumenteres i pasientens journal.
Klinisk respons i form av hvilke tiltak som skal iverksettes må tilpasses lokalt. Her vises anbefalt klinisk respons.
Figur 2: Tiltak etter NEWS-skår, respons og alvorlighet
Korrekt bruk av EWS kan bidra til god beslutningsstøtte ved utslag i form av unormale verdier, store avvik og endringer i pasientens tilstand.
I sykehus og prehospital virksomhet (for pasienter over 16 år):
NEWS2 anbefales implementert ved norske sykehus og i prehospital virksomhet som vurderings- og screeningsverktøy for å standardisere observasjoner av pasienters vitale funksjoner.
I kommunal helse- og omsorgstjeneste:
NEWS2 er validert for pasienter innlagt på sykehus. Det er behov for å innhente erfaringer og forskning på bruk av NEWS2 i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Den kliniske responsen er ikke forhåndsdefinert og defineres derfor til lokale forhold.
På bakgrunn av gode erfaringer fra tjenesten anbefales likevel NEWS2 implementert utenfor sykehus, som støtte i vurdering av akutt syke pasienter for bedre å:
identifisere og prioritere hvilke pasienter som er i fare for forverret tilstand og død
formidle objektive data og sikre den muntlige kommunikasjonen
Pediatrisk tidlig varslingsskår (PEVS) eller Pediatric early warning scores (PEWS) er skåringssystemer som identifiserer pasienter i fare for klinisk forverring. Parametere er alder, respirasjonsfrekvens, oksygenmetning, puls, blodtrykk, temperatur og bevissthetsnivå.
Obstetric Norwegian Early Warning Score (ONEWS) anbefales for å kunne tidlig identifisere en sykdomstilstand samt følge opp utviklingen over tid på en objektiv måte. ONEWS anbefales av Norsk gynekologisk forening for alle kvinner fra erkjent graviditet samt barselkvinner til og med 6 uker postpartum. Kvinner i fødsel inkluderes ikke.
Rådet skal bidra til gode rutiner for risikovurdering av pasienten gjennom systematisk observasjon og vurdering av pasientens vitale funksjoner.
En standardisering av observasjonen gjør det enklere å følge utviklingen av pasientens kliniske tilstand over tid og oppdage forverring.
Kompleksiteten ved å gjennomføre systematiske observasjoner må ikke undervurderes. Det krever nøyaktighet i utførelsen, kunnskap om hvilke aktuelle tiltak som kan iverksettes og når det er behov for å tilkalle hjelp.
Sentrale forutsetninger er at personalet har tilstrekkelig kompetanse og nødvendig utstyr til å gjennomføre observasjonene korrekt og til å tolke resultatene og videreformidle til rett person/instans på rett tidspunkt.
Sammen med strukturert kommunikasjon og objektive observasjoner kan EWS bidra til at helsepersonell kommuniserer på en mer systematisk måte, og gjør dem tryggere i vurderingen og rapporteringen av pasientens kliniske tilstand.
Referanser
Olsen S. L., Søreide E, Hillman K, Hansen B.S. (2019). Succeeding with rapid response systems a never-ending process: A systematic review of how health-care professionals perceive facilitators and barriers within the limbs of the RRS. RESUSCITATION 144 (2019) 75_90
Kellett J, Sebat F. (2017). Make vital signs great again – a call for action. Eur J Intern Med 2017;45:13–19
Barwise A, Thongprayoon C, Gajic O, Jensen J, Herasevich V, Pickering BW. (2016). Delayed rapid response team activation is associated with increased hospital mortality, morbidity, and length of stay in a tertiary care institution. Crit Care Med 2016;44:54 _63. 8.
Smith GB, Prytherch DR, Meredith P, Schmidt PE, Featherstone PI. (2013). The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive care unit admission, and death. Resuscitation 2013;84:465–70. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2012.12.016
Hogan H, Healey F, Neale G, et al. (2012). Preventable deaths due to problems in care in English acute hospitals: a retrospective case record review study. BMJ Quality & Safety 2012;21:737-745.
Sankey CB, McAvay G, Siner JM, Barsky CL, Chaudhry SI. (2016). “Deterioration to door time”: an exploratory analysis of delays in escalation of care for hospitalized patients. J Gen Intern Med 2016;31:895 _900.
Institute for Healthcare Improvement. The 5 Million Lives Campaign, 2006-2008 Boston, MA, Institute for Healthcare Improvement. (Accessed 15 May 2019, at http://www.ihi.org/Engage/Initiatives/Completed/5MillionLivesCampaign/Pages/default.aspx)
Kronick SL, Kurz MC, Lin S, et al. (2015). Part 4: systems of care and continuous quality Improvement: 2015
American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2015;132:S397 _413. 3. Centre for Clinical Practice at NICE (UK).
Acutely ill patients in hospital: recognition of and response to acute illness in adults in hospital. London: National Institute for Health and Clinical Excellence (UK); 2007 (Accessed 15 May 2019, at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/21204323).
Soar J, Nolan JP, Bottiger BW, et al. (2015). European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2015: Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation 2015;95:100 _47.
Winters BD, Weaver SJ, Pfoh ER, Yang T, Pham JC, Dy SM. (2013). Rapid-response systems as a patient safety strategy: a systematic review. Ann Intern Med 2013;158:417 _25.
Winters BD, DeVita MA. (2011). Rapid response systems history and terminology. In: DeVita MA, Hillman K, Bellomo R, editors. Textbook of rapid response systems: concepts and implementation. New York: Springer; 2011. p. 3 _9. 7.
Barwise A, Thongprayoon C, Gajic O, Jensen J, Herasevich V, Pickering BW. Delayed rapid response team activation is associated with increased hospital mortality, morbidity, and length of stay in a tertiary care institution. Crit Care Med 2016;44:54 _63.
Sankey CB, McAvay G, Siner JM, Barsky CL, Chaudhry SI. (2016). “Deterioration to door time”: an exploratory analysis of delays in escalation of care for hospitalized patients. J Gen Intern Med 2016;31:895 _900.
De Meester et.al.(2013). Six-day postoperative impact of a standardized nurse observation and escalation protocol:A preintervention and postintervention study. Journal of critical care. 2013b;28:1068–74.
Granaas m.fl. (2016). Fanger opp forverring tidligere. Sykepleien 6, 2016
Smith et. al. (2013). The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive care unit admission, and death. Resuscitation 2013 Apr;84(4):465-70. [oppdatert 2013, Jan. 4; lest 24.05.2016]
Smith et al. (2016). A Comparison of the Ability of the Physiologic Components of Medical Emergency Team Criteria and the U.K. National Early Warning Score to Discriminate Patients at Risk of a Range of Adverse Clinical Outcomes. Critical care medicine, December 2016, Volume 44, Number 12
