2.4. Tiltak på systemnivå i pandemiplanleggingen

Ledelse under en pandemi

God krisehåndtering krever god og tydelig ledelse. Det er viktig at:

• Kriseledelsen har nødvendig kompetanse eller planer for supplering av personell med kompetanse som ivaretar god håndtering av pandemiberedskap
• Kriseledelsen har godt fungerende kommunikasjonskanaler internt og eksternt

Spesialisthelsetjenestens influensarelaterte oppgaver under en pandemi inkluderer diagnostikk og behandling av alvorlig syke pasienter, sikring av godt smittevern i egne institusjoner, veiledning av den kommunale helse- og omsorgstjenesten om behandling av mindre alvorlig syke, og formidling av informasjon og kunnskap til andre samarbeidende parter i pandemiberedskapen.

Ledelsen ved helseforetakene har ansvar for utarbeiding av planer for pandemisk influensa innen sitt foretak, og beslutter når disse skal iverksettes. Det må sørges for at kriseledelsen om nødvendig suppleres med nødvendig kompetanse for å ivareta alle sider av håndteringen og kompenserende tiltak dersom kriseledelsen selv rammes av sykdom.

Det må etableres mekanismer som sørger for effektiv kommunikasjon og informasjon til og fra kriseledelsen innen helseforetakene, til primærhelsetjenesten, til publikum og til helsemyndighetene.

Prioritering av helsetjenester  

Ledelsen må prioritere ressursene ut fra situasjonen. Dette innebærer å: 

• utarbeide en oversikt over tjenestetilbudet i prioritert rekkefølge, fra nødvendig helsehjelp som må opprettholdes til enhver til tjenester som kan utsettes eller utgå
• utarbeide et system for "Reverse Triage" (kriterier for utskrivning eller redusert helsetilbud til pasienter som er innlagt eller under behandling i sykehus for å frigjøre ressurser for å ta hånd om mer akutte og alvorlige syke), inkludert hvilken annen aktivitet som skal reduseres / utsettes / utgå når flere influensasyke har behov for sykehusinnleggelse
• utarbeide en samlet plan for endring av ordinær drift gjennom pandemien
• anslag for ressurser som kreves for å opprettholde de helt nødvendige helsetjenester
• planene ivaretar beredskap for andre hendelser og kriser som kan oppstå også under en pandemi

For å planlegge for dette under en pandemi, må kriseledelsen kartlegge aktiviteten i en normalsituasjon, både i mottak, på vanlige sengeposter, intensivavdelinger og i poliklinikker.

Planene må inkludere en prioritert liste over pasienter som kan og må vike etter hvert som antallet pasienter med influensa som innlegges varierer under en pandemi.

Planene bør også inkludere en prioritering av pasienter som skal tilbys og som må avslås fra intensivbehandling i en situasjon med begrenset kapasitet grunnet økt pågang av influensapasienter.

Dersom pasienttilstrømningen langt overskrider den ordinære fluktuasjon i pasienttilstrømningen, kan det bli nødvendig at spesialisthelsetjenesten må endre det overordnede målet for virksomheten - fra å optimalisere behandlingen av den enkelte pasient til å sørge for at de samlede tiltak som iverksettes gir mest mulig helsegevinst for en større pasientpopulasjon. I starten av pandemien kan det være mulig å øke kapasiteten i tråd med økt etterspørsel uten at det går ut over kvaliteten på tjenestene. Senere under pandemien kan det bli nødvendig å redusere kvantiteten og kvaliteten på tjenestene og foreta en streng prioritering av hva som kan gjennomføres og for hvem.

Under en influensapandemi er hovedmålet for det enkelte helseforetak så langt som mulig å opprettholde nødvendig helsehjelp. Som grunnlag for pandemiplanene bør ledelsen definere hvilke helsetjenester dette er, og kvantifisere ressursene som kreves for å opprettholde disse. Tjenester som det er mulig å utsette uten fare for liv og helse bør nedprioriteres.

Samhandling med kommunehelsetjenesten og andre helseforetak

Ledelsen ved helseforetaket må ha planer for samarbeid med kommunehelsetjenesten og andre helseforetak. Dette innebærer å: 

• Definere eget helseforetaks roller og ansvar innad i det regionale helseforetaket og i samarbeid med kommunehelsetjenesten
• Utarbeide samarbeidsavtaler mellom HF / RHF og kommuner
• Utarbeidelse og bekjentgjørelse av omforente beredskapsplaner som tydeliggjør roller, ansvarsfordeling og samhandlingsprosedyrer mellom primær- og spesialisthelsetjenesten, inkludert den akuttmedisinske kjeden
• Det finnes samarbeidsavtalene med kommunen som inneholder kriterier for innleggelse,  utskrivning og fordeling av pasienter mellom tjenestene
• Planer som innebærer hensiktsmessig informasjonsutveksling med kommunehelsetjenesten ved deres respektive smittevernleger / leder

Lokale planverk må utarbeides slik at man tydeliggjør roller, ansvarsfordeling og samhandlingsprosedyrer mellom primær- og spesialisthelsetjenesten, og at disse blir gjort kjent.

Samhandlingen med kommunehelsetjenesten må planlegges slik at de samlede ressurser kan utnyttes optimalt gjennom de ulike fasene i en pandemi.

Det regionale helseforetaket eller det enkelte helseforetak, skal inngå samarbeidsavtale med kommunestyret selv. Slike samarbeidsavtaler skal også omfatte omforente beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden (Helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2). I en pandemisituasjon bør kommunen og smittevernlege ved det lokale helseforetaket etablere en hensiktsmessig samarbeidsform for å sikre gjensidig informasjonsutveksling mellom kommunen og lokale og regionale helseforetak – herunder informasjon om planer for vaksinasjon (ref. massevaksinasjonsplanen). Når det avtales samarbeidstiltak, bør avtalen klargjøre relevante ansvarsforhold og hvordan samarbeidet skal organiseres.

Det må videre utarbeides et rammeverk som regulerer terskelen for innleggelse og utskriving av pasienter med influensa, slik at ikke pasienter blir unødvendig innlagt, og slik at liggetiden på sykehus blir kortest mulig. Disse kriteriene bør utarbeides i samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten og må bekjentgjøres begge steder. Kriteriene må fortløpende evalueres og om nødvendig justeres under en pågående pandemi.

Når sykehuskapasiteten blir overskredet, kan det bli nødvendig å ivareta sykere pasienter i kommunen enn det som til vanlig ordinært er vanlig. Planene må derfor vise hvordan kommuner og sykehus i samarbeid kan håndtere behovet for mange alvorlig syke. De lovpålagte samarbeidsavtalene mellom kommuner og regionale helseforetak bør derfor beskrive dynamikken for prioritering og samordning mellom kommune og spesialisthelsetjenesten.

Det bør være tett dialog mellom lokalsykehuset og medisinskfaglig kompetanse i kommunen, f.eks. kommuneoverlege og smittevernoverlege, under hele forløpet av pandemien.

Det kan også være aktuelt å samordne tilbudet med andre sykehus i og utenfor det regionale helseforetaket, ved at visse sykehus overtar funksjoner for andre i en periode. Etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 har RHF-ene ansvar for å organisere og samordne virksomheten i sine helseforetak.

Generelle smitteverntiltak

Helseforetaket må ha en plan for hvilke smitteverntiltak som skal iverksettes ved en pandemi. Dette innebærer: 

• at en lege, direkte underlagt ledelsen er ansvarlig for å koordinere smittevernet ved foretaket.
• Opplæringstiltak og rutiner for praktisering av basale smittevernrutiner hos helsepersonell, pasienter og besøkende, gjennom undervisning, muntlig instruksjon, skriftlige rutiner, plakater osv.
• opplæring og tilrettelegging for bruk av kontakt- og dråpesmitteregime ved behandling av pasienter med mistenkt eller bekreftet influensa
• tilgjengelighet av personlig beskyttelsesutstyr (kirurgiske munnbind, smittefrakker, hansker og øyebeskyttelse)
• rutiner for bruk av kirurgisk munnbind på pasienter med mistenkt og bekreftet influensa under transport i sykehus og andre helseinstitusjoner.
• rutiner for bruk av åndedrettsvern klasse FFP3 under aerosolgenererende inngrep (f.eks. suging av luftveier, intubering, recusitering, bronkoskopi og obduksjon)
• skilting av rom og lokaler som benyttes til isolering av influensapasienter
• rutiner for sykmelding av personell med influensa
• vurdering av om personell med risiko for alvorlig forløp av influensa skal ha mulighet for omplassering til arbeid som ikke medfører høy risiko for å bli smittet med influensa
• adgang til isolater kun for nødvendig personell og besøkende. Besøkende skal benytte samme type personlige beskyttelsesutstyr og praktisere samme smittevernrutiner som ansatte
• rutiner for triage av pasienter med henblikk på mulig influensa, per telefon og i akuttmottak
• råd om renhold og desinfeksjon basert på nasjonale retningslinjer
• råd om avfallshåndtering

Ledelsen i helseforetaket har ansvar for organisering og ledelse av smittevern- og massevaksinasjonsarbeidet. Helseforetakene har videre en lovpålagt plikt til å samarbeide med de myndigheter som har oppgaver av betydning for de aktuelle smitteverntiltakene, og for å inngå gjensidige samarbeidsavtaler.

Undersøkelse og behandling av pasienter med influensa må organiseres på en slik måte at smittefare for ansatte, pasienter og besøkende reduseres så langt som mulig. Pasienter med influensa som trenger innleggelse på sykehus, skal så langt som mulig isoleres for å hindre smitte av ansatte, medpasienter og besøkende.

Ansatte i spesialisthelsetjenesten skal tilbys opplæring i basale smittevernrutiner. Basale smittevernrutiner er basert på prinsippet om at alle kroppsvæsker som blod, sekreter, ekskreter, slimhinner og ikke intakt hud kan inneholde smittestoffer. Gjennomføring av basale smittevernrutiner overfor alle pasienter vil redusere risikoen for smitteoverføring fra både kjente og ukjente smittekilder.

Ved kjent eller mistenkt infeksjon som kan smitte mellom mennesker, skal pasienten isoleres. I tidlig fase av en pandemi kan det bli aktuelt å iverksette strengere tiltak.

Helseforetakene må ha retningslinjer for isolering og bruk av personlig beskyttelsesutstyr.

Arbeidsgiver skal sørge for at arbeidstakerne får opplæring i riktig bruk av isolering og personlig beskyttelsesutstyr og sørge for at arbeidstakerne får utlevert og blir pålagt å bruke hensiktsmessig arbeidstøy og personlig beskyttelsesutstyr.

Ved aerosolgenererende inngrep som suging og intubering av luftveier, bør det benyttes åndedrettsvern av klasse FFP3 og øyebeskyttelse.

Medikamentelle smitteverntiltak

Helseforetaket må ha en plan for hvilke medikamentelle smitteverntiltak som skal iverksettes ved en pandemi. Dette innebærer: 

• å ha planer for massevaksinasjon av ansatte og pasienter basert på nasjonale retningslinjer
• etablere et kontaktpunkt for informasjon fra FHI om leveranser av vaksine
• opprette et rådgivende vaksinasjonsutvalg
• utarbeide prioritert liste over ansatte og pasienter for vaksinasjon med overslag over hvor mange det gjelder, og rutiner for oversending av lister til RHF-ene
• prioritert liste over antall ansatte som kan være aktuelle for kontinuerlig forebyggende behandling

Spesialisthelsetjenesten skal sørge for at nasjonale retningslinjer for bruk av vaksine og forebyggende antiviral legemiddelbehandling implementeres i sitt planverk for pandemisk influensa.

Gjennomføring av vaksinasjon mot pandemisk influensa er viktig for å beskytte så vel arbeidstakere som pasienter.

Ansvar for nasjonal vaksineforsyning og vaksineberedskap ligger hos Nasjonalt folkehelseinstitutt (FHI). Produsentene har anslått at det vil ta ca. 4-5 måneder fra oppstart av produksjon til den første vaksineleveransen er klar. Overordnede prioriteringer på gruppenivå for hvem som skal tilbys vaksine besluttes av Helse- og omsorgsdepartementet.

Helseforetakene må planlegge for mottak av vaksine og sørge for et fast kontaktpunkt for informasjon fra FHI om leveranser.

Helseforetakene må videre legge planer for massevaksinering i løpet av et relativt kort tidsrom av sine ansatte, og for inneliggende pasienter som tilhører risikogruppene.

Det anbefales at helseforetakene oppretter et rådgivende vaksinasjonsutvalg som kan bistå ledelsen med de nødvendige praktiske, administrative og koordinerende funksjoner.

Ledelsen i helseforetakene har ansvar for å lage systemer som sikrer at det er de prioriterte gruppene som får tilbud om vaksine først.

Prioriteringslistene bør inkludere en oversikt over hvor mange innen hver personellgruppe som skal prioriteres ut fra hvor stor vaksinetilgangen er.

For detaljer vedrørende massevaksinasjon henvises det til Planveileder for massevaksinasjon mot pandemisk influensa i kommuner og helseforetak (FHI.no).

Det kan være aktuelt å tilby kontinuerlig profylaktisk antiviral legemiddelbehandling til nøkkelpersonell og helsepersonell med spesiell stor risiko for eksponering før effektiv vaksine er tilgjengelig, om nasjonale myndigheter bestemmer dette. Det nasjonale legemiddelberedskapslageret av antiviralia er imidlertid ikke dimensjonert til profylaktisk bruk.

Laboratorietjenester

Helseforetaket må ha en plan for å sikre nødvendige laboratorietjenester ved en pandemi. Dette innebærer: 

• retningslinjer for bruk av laboratorieundersøkelser ved begrenset kapasitet
• planer for kapasitetsøkning
• utarbeide avtaler som sikrer tilstrekkelige ressurser for laboratorietjenester

En influensapandemi vil medføre økt behov for laboratorietjenester, spesielt innen medisinsk mikrobiologi, radiologi og klinisk kjemi. Den økte pågangen vil komme både fra spesialisthelsetjenesten selv og fra kommunehelsetjenesten. Planene bør inkludere retningslinjer for hvilke pasienter som skal prioriteres for undersøkelses og med hvilke laboratorieundersøkelser, både fra spesialist- og kommunehelsetjenesten, noe som er viktig for rasjonell ressursbruk i en situasjon med ressursknapphet.

Helseforetakene må samtidig utarbeide planer for hvordan laboratoriekapasiteten kan utvides ved betydelig økt pasienttilstrømming under en pandemi. Dette vil medfører behov for økt bemanning på laboratoriene, og helseforetakenes pandemiplaner må vise hvordan dette kan ivaretas (kfr. avsnitt om personell).

Planene må også inkludere tiltak for å motvirke mangel på nødvendig diagnostiske apparater, reagenser og annet utstyr (kfr. avsnitt om legemidler og utstyr).

De regionale helseforetakenes medisinsk mikrobiologiske laboratorier har som oppgave å utføre virologisk diagnostikk og bidra i nasjonal overvåking av pandemien.

Det vil bli behov for å håndtere et større antall prøver enn normalt både for influensavirus og andre mikrobiologiske analyser, og laboratoriene må legge planer for hvordan dette kan utføres. Det vil kreves både kvalitativ og kvantitativ kapasitet for mikrobiologisk diagnostikk. Kvalitativ kapasitet innebærer at de mikrobiologiske laboratoriene raskt og korrekt kan identifisere og karakterisere det nye eller utbruddsaktuelle agens. Kvantitativ kapasitet innebærer at laboratoriene er i stand til å håndtere et større prøvevolum enn normalt, og laboratoriene må legge planer for hvordan dette skal muliggjøres.

Mikrobiologiske laboratorier ved regionssykehusene bør skal ta initiativ til å etablere samarbeidsavtaler med andre laboratorier om kvalitativ og kvantitativ beredskap innen sine regioner. De skal sørge for at mikrobiologisk beredskap samkjøres og integreres med beredskapsplanverket i helseregionen generelt.

Overvåking, melding og varsling om influensa-sykdom

Helseforetaket må ha en plan for hvordan smittsomme sykdommer overvåkes, meldes og varsles. Dette innebærer: 

• rutiner for melding og varsling av pandemisk influensa til MSIS
• rutiner for rapportering av kliniske data, antall innlagte og døde pasienter til nasjonale helsemyndigheter
• rutiner for rapportering av virologiske data til nasjonale helsemyndigheter
• systemer for overvåking og rapportering av utbrudd på sykehus

Influensa med pandemisk potensial er meldingspliktig til MSIS, gruppe A (influensa forårsaket av virus med pandemisk potensial, inkludert blant andre fugleinfluensaviruset A(H5N1) og andre influensavirus som smitter fra dyr til menneske samt framtidige nye influensavirus).

Påvisning av influensavirus med pandemisk potensial er i tillegg varslingspliktig til FHI i henhold til IHR-forskriften.

Varsling gjøres til den døgnåpne telefonen Smittevernvakten. Pandemiplanen skal inneholde systemer for overvåking og rapportering av utbrudd på sykehus. Folkehelseinstituttet vil presisere meldingskriteriene i en aktuell situasjon. Endringer i hva som skal meldes og varsles, kan gjøres underveis i pandemien.

Influensa (sesonginfluensa) er meldingspliktig til MSIS, gruppe C. Medisinsk-mikrobiologiske laboratorier rapporterer ukentlig til Folkehelseinstituttet om funn av influensavirus eller antistoff mot viruset (serologi) i pasientprøver. I tillegg sender utvalgte leger inn prøver fra pasienter med influensalignende sykdom direkte til Folkehelseinstituttet for viruspåvisning og karakterisering. Folkehelseinstituttet utfører også karakterisering av virus som andre laboratorier sender inn. Resultater og virusstammer formidles videre til Verdens helseorganisasjon.

Utbrudd av influensa i helseinstitusjoner er varslingspliktig til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser.

I tillegg til lovpålagt melding til MSIS, kan helseforetakene bli pålagt å rapportere om antall innleggelser av pasienter med influensa, antall influensadødsfall, antall pasienter med influensa innlagt i intensivavdeling m.m. Helseforetakene kan også bli pålagt å rapportere virologiske data til referanselaboratoriet på Folkehelseinstituttet tilsvarende den ikke-summariske rapporteringen.

Innsamling og analysering av data må gjøres fortløpende, slik at kunnskap om den aktuelle situasjon blir tilgjengelig for myndighetene. De regionale helseforetakene er ansvarlig for å overvåke situasjonen, samordne rapporter fra helseforetakene og rapportere til helsemyndighetene.

Data som samles inn via den kliniske overvåkingen i spesialisthelsetjenesten, vil blant annet brukes til å vurdere alvorlighetsgraden av sykdommen og hvilke grupper som er hardest rammet, samt vurdere om det oppstår kapasitetsproblemer til sykehus og intensivavdelinger. Dataene vil også kunne gi viktig informasjon om vaksinesvikt og eventuelt utvikling av resistente influensavirus.

Kommunikasjon  

God kommunikasjon internt og eksternt er vesentlig for god håndtering av en pandemi. Det må derfor etableres: 

• mekanismer for informasjonsflyt mellom helseforetakets toppledelse, ledere for underliggende avdelinger/enheter) og arbeidstakere
• informasjon til ansatte om roller og ansvar i beredskapsplanene
• informasjon om kriterier for innleggelse og utskrivelse, smittevern, og bruk av vaksine og antiviralia hos ansatte som må kjenne til dette
• mekanismer for effektiv informasjonsflyt begge veier mellom helseforetakene til RHF-ene, til kommunehelsetjenesten og til relevante myndighetsorganer
• utkast til informasjonsmateriell til bruk internt i sykehuset
• oppdaterte kontaktlister over personell og tilgjengelighet av adekvate informasjonsteknologiske hjelpemidler som for eksempel telefoni, Internett, callingsystem, også i alternative lokaler og for innleid personell
• én utpekt informasjonsmedarbeider til å ivareta ekstern kommunikasjon

Informasjonsflyten vil prinsipielt være den samme enten en krise skyldes en pandemisk influensa eller en annen årsak. Effektiv kommunikasjon til og fra ledelsen er avgjørende for god håndtering. Det må sørges for at ansatte kjenner til sine roller og ansvar slik de fremgår av beredskapsplanene. I tillegg til at god informasjon til ansatte og frivillige er nødvendig for effektiv håndtering, er dette også av betydning for å forhindre smittefrykt. Adekvate kommunikasjonshjelpemidler må være tilgjengelig, også i alternative lokaler og for innleid personell.

Det må etableres gode informasjonskanaler til helsemyndighetene, media, eget personale og til samarbeidende kommuner og helseforetak.

Øvelse av beredskapsplaner  

Helseforetaket må øve på utførelse av beredskapsplanene og sørge for at planene er kjent i organisasjonen. Dette innebærer:

• å gjennomføre relevante øvelser
• å revidere planverk i lys av erfaringer

Det lokale planverket skal øves jevnlig og oppdateres ved behov. I inter-pandemisk fase kan det f.eks. arrangeres simuleringsøvelse. I tillegg kan den årlige influensasesongen brukes for å øve på deler av den lokale massevaksinasjonsplanen. En økning i den årlige bruken av influensavaksine vil kunne gi bedre øvelser og bedre beredskap, i tillegg til å beskytte flere mot alvorlig sykdom.