1. Om multidose og de faglige rådene

Multidose er maskinell pakking av legemidler i poser til personer som trenger hjelp til å dosere og huske å ta legemidlene sine.

En multidose er en forseglet pose med legemidler som skal tas samtidig på et bestemt tidspunkt. Hver pose er merket med hvilke legemidler den inneholder, brukerens navn, dato og tidspunkt for inntak. Multidoseposene utleveres fra apotek og kommer som en remse eller rull med poser. Antall poser i hver remse kan variere når det gjelder antall legemidler, doseringer og dager. Vanligvis leveres det ut multidose for 14 dager av gangen.

Multidoseposene kan også inneholde kosttilskudd. Enkelte legemidler kan av ulike grunner ikke pakkes i multidose, og må administreres til pasient utenom multidose. Tilsvarende gjelder for legemidler for annet inntak enn gjennom munnen. 

Papirbasert eller elektronisk rekvirering av multidose

Rekvirering av legemidler til multidose er enten papirbasert (ordinasjonskort) eller elektronisk (multidose i e-resept). Multidosen til pasient er den samme uavhengig av hvordan rekvireringen gjøres.

Rekvirering av og kommunikasjon rundt multidosepakkede legemidler er i dag hovedsakelig papirbasert eller over telefon. Dette innebærer at det er papirresept (ordinasjonskort) og ikke e-resepter som benyttes for rekvirering fra lege og utlevering fra apotek. Det er utviklet støtte for multidose i e-resept og løsningen er i ferd med å innføres for multidoseordningen. Denne oversikten og de faglige rådene beskriver begge ordningene. Der det er forskjeller er de ulike rekvireringsmåtene angitt som "Papirbasert multidose" eller "Multidose i e-resept (elektronisk)".

Begrepsavklaringer

Multidose: Tabletter og kapsler for hvert doseringstidspunkt som er maskinelt pakket i poser på en sammenhengende rull til den enkelte pasient

Hastebestilling/hastepakk: Pakking utenom ordinær leveranse grunnet endringer i legemiddelbehandling, som leveres i henhold til avtale. I de nasjonale rådene er dette omtalt som hasteleveranse.

Ordinasjonskort: Papirbasert legemiddeloversikt over pasientens legemidler. Signert og datert av lege. Gjelder som resept i ett år. Se forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek (lovdata.no).

Legemiddelliste: En oppdatert liste over alle legemidlene pasienten bruker og inkluderer faste legemidler, legemidler ved behov og legemidler gitt fast i en tidsavgrenset periode.

Papirbasert multidose: Rekvirering av multidose ved signert ordinasjonskort som sendes fra legen til multidoseapoteket.

Multidose i e-resept: Rekvirering av multidose i Reseptformidleren ved elektronisk legemiddelliste og e-resepter.

Legemiddelsamstemming (LMS): Er en metode der helsepersonell i samarbeid med pasienten sikrer fullstendig informasjon om alle legemidlene pasienten bruker. Se samstemming av legemiddelliste (itryggehender24-7.no).

Legemiddelgjennomgang (LMG): Er en systematisk fremgangsmåte for å kvalitetssikre og ivareta effekt og sikkerhet for den enkelte pasients legemiddelbruk. Selve legemiddelgjennomgangen kan gjøres av behandlende lege alene, eller i tverrfaglige team der behandlende lege er en del av teamet. Nasjonalt faglig råd om legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang gir råd om gjennomføring av legemiddelgjennomgang.

PLO-melding (Pleie- og omsorgsmelding): Omfatter standardiserte meldingstyper utarbeidet for å sikre at tilstrekkelig og relevant informasjon følger pasient ved overføring mellom kommune, fastlege og helseforetak, og mellom aktører innad i kommunehelsetjenesten. Det finnes ulike typer PLO-meldinger. Fagmeldinger og dialogmeldinger som inneholder helsefaglig informasjon samt pasientlogistikkmeldinger som inneholder pasientadministrativ informasjon. Se mer informasjon i veileder for elektronisk meldingsutveksling (nhn.no).

Reseptformidleren: Er den sentrale reseptdatabasen for e-resepter i Norge. Den elektroniske legemiddellisten lagres også i Reseptformidleren sammen med reseptene.

Multidoseansvarlig lege: Er ansvarlig lege for multidosepasienter. Ofte er det fastlegen for pasienter i hjemmetjenesten, men kan også være andre leger. For pasienter i institusjon er det institusjonslegen. Multidoseansvarlig lege godkjenner legemiddellisten til pasienten før pakking av multidosen, og er primærkontakt ved spørsmål fra apotek. Er i de nasjonale rådene omtalt som multidoselege.

Multidoseansvarlig apotek: Apoteket som den som bestiller multidose skal forholde seg til, og som er ansvarlig for leveranser av multidose. Er i de nasjonale rådene omtalt som multidoseapotek.

Kommunen: I de faglige rådene er kommunal helse- og omsorgstjeneste omtalt som "kommunen".

Multidoseordningen i kommunal regi

Hovedaktører i multidoseordningen

Hovedaktørene i multidoseordningen er:

• pasient
• kommunal helse- og omsorgstjeneste (kommunen)
• multidoselege (fastlege/institusjonslege)
• multidoseapotek

Ansvar og oppgaver i multidoseordningen

• Kommunal helse- og omsorgstjeneste har ansvar for at legemiddelhåndteringen sikrer at riktig legemiddel gis til riktig tjenestemottaker i riktig dose til riktig tid og på riktig måte. Se forskrift om legemiddelhåndtering §2 og §7 (lovdata.no):
  • Virksomhetsleder, eller den som har fått ansvaret delegert, har ansvar for å sørge for at helsepersonell som håndterer legemidler har tilstrekkelig kompetanse.
  • Kommunen har ansvar for å holde pasient/pårørende oppdatert på oversikt over legemidler som blir gitt, bruksområde, dosering og mulige bivirkninger. Ved observasjon av manglende effekt av behandling, mistanke om bivirkninger eller endringer i helsetilstand som tilsier behov for endring i legemiddelbehandling, skal fastlege kontaktes.
  • Kommunen har ansvar for at en oppdatert og samstemt liste over legemidler i bruk skal, i forståelse med pasienten, alltid følge pasienten ved skifte av omsorgsnivå eller sende listen som PLO-melding til innleggende enhet ved behov. Se legemiddelhåndteringsforskriften §5 (lovdata.no).
  • For pasienter som får legemidler administrert som multidose er det kommunen som er ansvarlig for å formidle pasientinnmelding, midlertidig stopp (som sykehusopphold) og permanent stopp av pakking til aktuelt multidoseapotek.
• Multidoselege er ansvarlig for å koordinere legemiddelbehandlingen til pasient som mottar multidose. For pasienter i hjemmetjenesten ivaretas dette som hovedregel av pasientens fastlege. For pasienter på institusjon ivaretas dette som hovedregel av legen på den institusjonen pasienten bor.
  • Legen har ansvaret for rekvirering av legemidler til pasient, se rekvirering-og utleveringsforskriften for legemidler fra apotek (lovdata.no).
  • Legen godkjenner legemiddellisten til pasienten før pakking av multidosen, og er primærkontakt ved spørsmål fra apotek.
  • Legen er i henhold til fastlegeforskrift (lovdata.no) og legemiddelhåndteringsforskrift (lovdata.no) ansvarlig for at legemiddellisten er oppdatert og at legemiddelgjennomgang gjennomføres jevnlig.
  • Legen skal orientere samarbeidende tjenesteytere ved endring i legemiddelbehandling. Legen skal sikre at en oppdatert og samstemt liste over legemidler i bruk er tilgjengelig ved skifte av omsorgsnivå. Legen må angi om endringene skal iverksettes umiddelbart eller om de kan avvente til neste planlagte pakking.
• Multidoseapotek er leverandør av multidose med eventuelle underleverandører som utfører pakkingen. Her menes det leddet som bestiller av multidose forholder seg til. For institusjon kan det være multidoseprodusenten, for hjemmetjenesten apoteket.
  • Multidoseapotek er ansvarlig for forsvarlig utlevering av pasientens legemidler i samsvar med gjeldende rekvirering. Se forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek (lovdata.no).

Beskrivelse av ordningen

Det er den enkelte kommune som avgjør om multidose benyttes i kommunen, og hvilke pasienter dette egner seg for. Hvilke pasienter som tilbys multidose besluttes i samråd med ansvarlig lege.

For at multidoseapoteket skal kunne pakke og ekspedere legemidler i multidoser må apoteket få ordinasjonskort eller elektronisk legemiddelliste/e-resepter fra pasientens multidoselege. Kommunene har ikke tatt i bruk de nasjonale løsningene for e-resept/kjernejournal, så det er viktig at legen også sender legemiddellisten til hjemmetjenesten. Hjemmetjenesten har ansvar for å administrere legemidlene til pasienten. Til dette benyttes vanligvis pleie- og omsorgsmelding (PLO-meldinger). Kommunen må inntil videre manuelt overføre oversikter over disse legemidlene i sitt journalsystem

Kommunen bestemmer hvor mange dager det skal pakkes for av gangen. 14 dager er vanlig pakkeperiode, men dette kan variere.

Når multidosen er ferdig pakket distribueres multidoserullen fra pakkesentral/apotek til kommunen. Kommunen kontrollerer og distribuerer multidosen til pasient, eller det er avtalt at pasient selv henter multidosen. Pasient kan også bruke legemidler som ikke kan eller skal pakkes i multidose, for eksempel legemidler til behov, kortere kurer eller faste legemidler som av ulike grunner ikke kan pakkes. Det er ulike rutiner for hvordan kommunene sikrer at pasienten får den legemiddelbehandlingen legen har rekvirert, uavhengig av om de kommer i multidose eller ikke.

Ved papirbasert multidose må ordinasjonskortet valideres årlig av multidoselege. Når multidoselege gjør endringer i pasientens legemiddelbehandling utenom årlig validering, må dette også formidles til multidoseapotek. E-reseptens gyldighetstid står på den enkelte e-resept, og må fornyes når den er utløpt. 

For pasienter som bor hjemme må det i tillegg formidles til hjemmetjenesten når multidoselege gjør endringer i pasientens legemiddelbehandling.

Andre leger enn multidoselege, som legevaktslege eller sykehuslege, kan også gjør endringer i en multidosepasients legemiddelbehandling. Endringer fra andre leger krever spesiell årvåkenhet i multidoseordningen. Multidoselege har et koordinerende ansvar for pasient som får multidose, også når andre leger gjør endringer i legemiddelbehandlingen. Dette forutsetter imidlertid at den ansvarlige legen blir gjort kjent med endringene. Kommunen har ansvar for å følge opp endringer i legemiddelbehandlingen på vegne av pasient. Det er ulike rutiner i kommunene for hvordan endringer av legemidler følges opp, enten som hasteleveranser fra multidoseapotek eller om det løses på annen måte som sikrer at pasienten får riktig legemiddelbehandling.

Ordningen krever et godt samarbeid og samhandling mellom pasient, kommune, lege og apotek for at pasient skal få riktig legemiddelbehandling. Kjente risikoområder med papirbasert løsning som kan gi feil i pasientens legemiddelbehandling:

• At pasientens legemiddelliste ikke samsvarer på tvers av de ulike journalsystemene (lege, kommune, apotek), fordi det ikke er felles systemer og kommunikasjonskanaler, og dermed må det gjøres manuell oppdatering av det enkelte system.
• At rekvirent forskriver både papirresept (ordinasjonskort) og e-resept for samme legemiddelbehandling.
• At endringer ikke fanges opp ved overganger mellom behandlingsnivå.

Hvordan vil ordningen fungere med multidose i e-resept

Når kommunen har avklart at en pasient skal starte med multidose må pasientens multidoselege (vanligvis fastlegen) og det aktuelle multidoseapotek få beskjed fra kommunen. I den elektroniske løsningen må ansvarlig lege og apotek melde seg på som multidoseansvarlig for pasienten i Reseptformidleren. På denne måten kan Reseptformidleren sikre at elektronisk dialog formidles mellom riktig multidoselege og riktig multidoseapotek for den enkelte pasient. Annet helsepersonell som gjør oppslag i Reseptformidleren/Kjernejournal får informasjon om hvilken lege som er multidoseansvarlig og hvilket apotek som er multidoseapotek.

I stedet for å sende et ordinasjonskort til multidoseapotek, sender multidoselege en elektronisk legemiddelliste og aktuelle e-resepter til Reseptformidleren. Multidoseapotek får beskjed når det skjer endringer for pasienter de er multidoseansvarlig apotek for. Dersom multidoseapotek eller multidoselege har behov for avklaringer, løses dette gjennom elektronisk dialog via Reseptformidleren. For eksempel vil ny e-resept fra en sykehuslege medføre at det aktuelle multidoseapoteket får varsel om endringen, og apoteket vil spørre multidoselegen, via elektronisk dialog, om legemiddelet skal inngå i pasientens legemiddelliste. Multidoselegen får spørsmålet fra apoteket i sin arbeidsliste, og svarer dette ut med "ja" eller "nei". Legen kan også legge til kommentarer, samt oppdatert legemiddelliste.

Ved utlevering av legemidler fra et annet apotek enn multidoseapotek vil den apotekansatte få opp et varsel om at det er en multidosepasient.

Hvorfor multidose ble innført

Multidose ble innført i legemiddelhåndteringsprosessen som et virkemiddel for å sikre at riktig legemiddel gis til rett pasient. I tillegg er det et virkemiddel for å effektivisere tidsbruk til sykepleiere, og for å redusere kassasjon av legemidler

Brukere av multidose

Siden tidlig 2000-tallet har multidose blitt benyttet i stadig større omfang i kommunal hjemmetjeneste og institusjoner, men ordningen er ikke innført i alle kommunene. Den største andelen som har multidose er pasienter med vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten og i ulike omsorgsboliger. Multidose benyttes også av pasienter i institusjon. Multidose til privatpersoner tilbys som en betalbar tjeneste fra apotek (privatpakking).

I 2017 fikk i overkant av 90 400 pasienter multidose viser statistikk fra Apotekforeningen (apotek.no). Av disse var 74 % i hjemmetjenesten, 21 % i sykehjem og 5 % brukte multidose på eget initiativ via tilbud gjennom apotekkjedene. I 2018 fikk i overkant av 94 000 pasienter multidose, men det finnes ikke tilsvarende oversikt over fordeling av brukere som i 2017. Multidose brukes ikke i helseforetakene.

Kommunal anskaffelse av multidose

Innkjøp av multidose er i de fleste kommuner regulert i innkjøpsavtaler mellom den enkelte kommune eller samarbeid mellom flere kommuner og multidoseapotek. Erfaringer viser at bytte av multidoseleverandør kan være en krevende omstilling og at avtalen derfor må ta høyde for det.

Finansiering av kommunal multidose

Pasienter som får multidose i kommunal regi betaler ingen ekstra kostnad for å få sine legemidler pakket i multidose.

Pris for multidose er regulert i avtale mellom kommune og leverandør av multidose, og betales av kommunen. HELFO tilbyr kommuner avtale om et tilskudd tilsvarende 500 kroner per kalenderår per pasient i kommunens hjemmetjeneste som bruker multidose. Tilskuddet ble innført med stortingsproposisjon nr. 1 (2002-2003) (regjeringen.no), for å stimulere til økt bruk av multidose i kommunenes hjemmetjeneste. Tilskuddet har vært uendret siden starten. Det gis ikke et tilsvarende tilskudd for multidose til pasienter i institusjon.

For pasienter i hjemmetjenesten dekkes selve legemiddelkostnadene av pasient, HELFO (stønad etter blåreseptforskrift) og Helseforetak (H-resepter) på tilsvarende måte som øvrige legemidler på resept. For pasienter i institusjon dekkes alle pasientens legemiddelkostnader av kommunen.

Hvorfor faglige råd

Nasjonale faglige råd for multidose er et resultat av Helsedirektoratets evaluering av multidoseordningen i 2015, se Helsedirektoratets rapport: Multidose – status og veien videre. Sektoren foreslo felles faglige råd og rutiner som et viktig tiltak for at multidose i sterkere grad skal bidra til at pasienter sikres riktig  legemiddelbehandling. I etterkant av evalueringen fikk Helsedirektoratet i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å utarbeide nasjonale råd for multidose. Underveis i prosessen har direktoratet fått løpende innspill fra sektoren, og i 2018 var utkast til faglige råd på ekstern høring. Det kom mange høringsinnspill. Det medførte en ny gjennomgang og større endringer av rådene både i innhold og form før publisering i 2019. Rådene er utarbeidet i samarbeid med Direktoratet for e-helse.

Rådene dekker ikke hele prosessen i multidoseordningen, men fokuserer på de områdene der det erfaringsvis fra sektoren er høyest risiko for svikt.

Formålet er at kommunen og samhandlende aktører i ordningen bruker rådene til å understøtte utarbeidelse av gode lokale rutiner, og god kvalitet i tjenesten for pasienter som får legemidler administrert via multidose.

Primærmålgruppen for rådene er: kommune, multidoselege og multidoseapotek. I tillegg vil rådene være aktuelle for andre deler av helsetjenesten som er i kontakt med eller behandler pasienter som får sine legemidler i multidose.

I 2018 publiserte en ekspertgruppe under Europarådet "Guidelines on best practice for the ADD process, and care and safety of patients" (edqm.eu). Denne publikasjonen viser at mange av utfordringene med multidose er de samme i Europa, og at det anbefales felles nasjonale standarder for å sikre en beste praksis. I flere av rådene refereres det fra disse anbefalingene.