Soppinfeksjon

Morsmelken hos hver enkelt kvinne har sitt eget mikrobiom, som er avhengig av genetikk, kost, fødselsmetode og miljøfaktorer. Dersom man får oppvekst av mikrober fra morsmelk, er det viktig å være klar over dette. Klinisk er det derfor vanskelig å kunne forutsi hvilke mikrober som kan være patologiske hos hver enkelt kvinne (4).

Sopp på/i brystet er en diagnose som ofte stilles utfra det kliniske bildet. Diagnosen er omdiskutert fordi årsakssammenhengen er vanskelig å dokumentere (5). Det er sjelden man får positiv oppvekst av sopp ved dyrkning (6, 7, 5, 8).

Mange av symptomene kvinnene beskriver og som tolkes som sopp, kan være forårsaket av bakterier (stafylokokker, streptokokker) (9). Det er verdt å merke seg at lokale soppmidler, som klotrimazol og mikonazol, også er virksomme mot bakterier (7, 10). Positiv effekt av soppmidler kan derfor ikke brukes alene for å bekrefte diagnosen soppinfeksjon.

Husk at symptomer og funn ikke nødvendigvis er proporsjonale med grad av smerte.

Symptomer på soppinfeksjon hos mor og barn

Soppinfeksjon areola:

• Brennende og sviende smerter under, mellom og/eller etter amming. «Glødende ståltråder som trekkes inn og ut av brystet»
• Litt mer rød hud enn vanlig («bringebærrød»)
• Blank eller flassende hud
• Småprikkete utslett

Trøske (soppinfeksjon i munn og svelg) hos barnet:

Trøske forårsakes av sopp (candida) og kjennetegnes som oftest av hvitt belegg på slimhinnene i munnen og i svelget.

• Trøske (helsenorge.no)

Bleieutslett hos barnet:

Ved bleieutslett er huden rød og irritert, enten flekkvis eller sammenhengende.

Noen ganger er det væskende, hudløse områder, og en sjelden gang også åpne sår og pussblemmer.

• Bleieutslett hos barn (helsenorge.no)

Diagnostikk

Kunnskapsgrunnlaget for soppinfeksjon «candida-mastitt» er begrenset og diagnosen utfordrende å stille. Dersom andre årsaker til smerter er utelukket (se differensialdiagnoser) kan det imidlertid være noen mødre som kan ha effekt av medikamenter mot sopp.

Faktorer man tror kan være predisponerende:

• Tidligere/nåværende vaginitt
• Gjennomgått(e) antibiotikakur(er)
• Bleieutslett hos barn som skyldes sopp (se bildet)
• Trøske barn: Undersøk spesifikt belegg på innsiden av munnen i motsetning til melkebelegg på tungen. Hvis man kan tørke vekk hvitt belegg på tungen (med f.eks en kompress/våt klut), dreier det seg neppe om trøske.

Vurder alltid følgende differensialdiagnoser:

• Bakteriell infeksjon
• Raynauds fenomen
• Eksem, psoriasis, andre hudsykdommer, reaksjon på lokalbehandling?
• Feil sugetak hos barnet
• Uriktig bruk av pumpe. Se korrekt bruk av pumpe
• Epstein’s perler: Enkelte barn kan ha en eller flere hvite «kuler» i munnhulen. Dette er ikke trøske.

Husk de normale fysiologiske symptomene kvinnen kan oppleve de første uker/måneder, som oppfylningssmerter og utdrivningsrefleks.

Prøvetaking til mikrobiologisk laboratorium

Man bør alltid ta en prøve til dyrkning av bakterier og sopp dersom mor har symptomer fra areola, brystknopp eller i bryst. Husk å presisere på rekvisisjonen at det ønskes dyrkning på sopp i tillegg til bakterier. 

• Prøvetaking av hud/sår: Alle sår skal renses før man tar prøve fra overflaten. NaCl (saltvann) anbefales i de retningslinjene som eksisterer, rent vann kan også brukes til sår uten synlig puss. Prøve til dyrkning av bakterier/sopp skal tas fra hele sårflaten med en fuktet pensel. Prøvetaker kan legge et trykk på penselen for å få med mikrobene som ligger i vevet.
• Prøvetaking av melk: Vask først brystknoppen med sterilt vann/saltvann; kast de første dråper melk, drypp så noen dråper (minimum 1–2 ml) i et sterilt glass for innsending.

Behandling

Behandling av mor:

• Lokalbehandling: Smør et tynt lag med klotrimazol krem på brystknoppene og areola etter hver amming, men maksimum 8 ganger i døgnet. Forsøk å lufttørke noen minutter, slik at kremen får trukket inn. Dersom kremen har trukket godt inn i huden behøver den ikke tørkes av før neste amming. Synlig krem tørkes bort før amming (bruk matolje, ikke såpe) (8). Behandlingen bør vare i minimum 14 dager. Noen kvinner kan trenge behandling over lengre tid, kuren kan da avsluttes to dager etter symptomfrihet. Dette vurderes av den behandlende lege. Dersom ingen effekt påvises/oppleves etter en ukes behandling, vurderes et annet preparat, som mikonazol, eller mikonazol i kombinasjon med hydrokortison. Preparatet med hydrokortison smøres på brystknoppen en gang morgen og en gang kveld, etter amming. Forsøk å la kremen trekke inn i om lag 15–20 minutter før påkledning.
• Systemisk behandling: Ved manglende effekt av lokalbehandling og fortsatt sterk mistanke om sopp kan man vurdere systemisk behandling med fluconazol. Dosering er 200 mg første dag og deretter 100 mg daglig i 14 dager. Sjekk for interaksjoner og kontraindikasjoner (interaksjoner.no) . Barnet kan fortsatt ammes under behandlingen. Fortsatt lokalbehandling anbefales. Noen kvinner kan trenge høyere dose og lengre kur, se antibiotika i allmennpraksis (antibiotika.no) fra Antibiotikasenteret for primærmedisin.

Øvrige råd til mor:

• Oppretthold så tørt miljø som mulig rundt brystknopp, og lufttørk gjerne et par minutter etter påsmøring av krem. Dersom det er overskudd av krem før neste amming, vaskes dette bort med vann eller matolje. Bruk av såpe på brystet vil kunne føre til uttørking.
• Bytt ammeinnlegg etter behov ved lekkasje
• Sov helst uten BH om natten
• Ammeinnlegg/ull/vasking klær: Candida (gjærsopp) dør ved maskinvask på 30 grader, mens andre sopparter dør ved 60 grader. Det er derfor lurt å vaske ved 60 grader (11).

Om probiotika til mor: Vi er ikke kjent med studier som har undersøkt effekten av probiotika for behandling eller forebygging av candida mastitt. Noen studier antyder imidlertid at probiotika kan ha effekt på vekst av candida på slimhinner (munn, mage/tarm, urinveier) (13). Når det gjelder bakteriell mastitt finnes noen studier som viser effekt av probiotika (14).

Behandling av sopp (trøske) i barnets munn:

Pensle barnets munn med nystatin mikstur 4 ganger daglig etter amming i en–to uker. Be foreldrene tørke av belegg før påføring av mikstur, som gjerne kan smøres på slimhinnene og ikke sprøytes i munn. Vi finner ikke dokumentasjon for at mikstur med eller uten sukker har ulik effekt på behandlingen. Imidlertid bør man tenke på kariesutvikling hos eldre barn etter tannfrembrudd.

Det er ikke konsensus om hvorvidt barnet også skal behandles hvis det ikke har tegn på trøske eller bleieutslett (8).

Behandling av bleieutslett hos barn som skyldes sopp:

• Bleieutslett hos barn (helsenorge.no)

Øvrige råd for barn ved soppinfeksjon:

• Utstyr/ leker /kosedyr vaskes i maskin på 60 grader.
• Candida dør ved maskinvask på 30 grader. Dersom man velger å koke for eksempel smokker, holder det at de kokes noen få minutter (ikke 5–10 minutter, slik tidligere anbefalt). For inaktivering av aktuelle mikrober i drikkevann, er det ifølge WHO nok med temperaturer over 70 grader i opp mot et minutt (12).
• Pumpemelk som er melket ut i perioden med soppinfeksjon, bør ikke fryses og gis på et senere tidspunkt. Frysing dreper ikke sopp og det er usikkert om melken kan smitte barnet igjen.

Referanser

4. Kaski og Kvist 2018; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29977322/
5. Hale TW et al; 2009; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19500049/ Hammer et al; 2011 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20652833/
6. Jiminez et al; 2017 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5509296/
7. Berens P et al, 2016 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26881962/
8. UpToDate: lastet ned 2020-11-11: https://www.uptodate.com/contents/common-problems-of-breastfeeding-andweaning?search=candida%20mastitis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&displa y_rank=1
9. Thomassen et al; 1998, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9701682/
10. Felleskatalogen, lastet ned 2020-11-11 https://www.felleskatalogen.no/medisin/canesten-bayer-ab-547234
11. Hammer et al; 2011 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20652833/
12. WHO (2011): WHO Guidelines for Drinking-water Quality (WHO, 2011)
13. Matsubara et al, 2016, https://academic.oup.com/cid/article/62/9/1143/1745140
14. López-Moreno & Aguilera 2020 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7146451/