Nasjonale faglige råd blir gitt på områder med lite faglig uenighet, men der det likevel er behov for å gi nasjonale råd og praktiske eksempler. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår". Dersom rådet er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge det, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Bemanning og kirurgisk kompetanse
Fast ansatte spesialister bør utgjøre hoveddelen av bemanningen som utfører kreftkirurgi.
Ved rekruttering av nye spesialister bør virksomhetens langsiktige kompetansebehov inngå i vurderingen.
Virksomheten må sørge for kontinuerlig ivaretakelse av spesialkompetanse i forhold til definert kreftkirurgisk ansvarsområde. Se kapittel 2 for informasjon om kompetanse og bemanning for spesifikke kreftområder.
Bemanning bør være tilstrekkelig for å kunne ivareta:
vaktordninger som ikke avhenger av kontinuerlig innleie av vikarer
tid til forskning, kompetanse- og fagutvikling, eksempelvis overlegepermisjoner og deltakelse på kurs/konferanser
kontinuerlig mulighet for faglige diskusjoner/faglig konferering
kirurgers deltakelse i forskning og kvalitetsforbedringsarbeid
Bemanning og kirurgisk kompetanse
Bemanning og kompetanse planlegges i forhold til sykehusets ansvarsområde, pasientpopulasjon og antall pasienter, og inkluderer en vurdering av:
spesielle metoder som er nødvendig for virksomheten
spesialkompetanse
spesiell komplikasjonshåndtering
Spesielle metoder
Grunnleggende kirurgisk kompetanse er definert i kravene til spesialistgodkjenning for det aktuelle fagområdet gjennom forskriftsfestede læringsmål. Kirurgien har i tråd med raskere teknologisk utvikling blitt svært spesialisert, og kirurger utfører et stadig smalere spektrum av høyt spesialiserte kirurgiske inngrep. Denne trenden gjelder i særlig grad for kreftkirurgien. Ulike kreftområder har forskjellige behov for spesialkompetanse for å opprettholde et fullverdig behandlingstilbud.
Spesiell komplikasjonshåndtering
Kirurgisk behandling innebærer risiko for uønskede hendelser og komplikasjoner, og i verste fall død. Et kreftkirurgisk behandlingstilbud forutsetter beredskap til å håndtere komplikasjoner.
Spesielle kasus, stadier eller følgetilstander samles på færre steder
Noen kreftformer opptrer sjeldent, eller kan ha sjeldne undergrupper som krever erfaring og spesialkunnskap som tilsier at utredning og behandling har behov for å samles regionalt eller nasjonalt. Ved svært sjeldne tilfeller er det aktuelt å sende pasienter til et høyspesialisert senter i utlandet.
Volum og kirurgisk erfaring
Kirurgiske inngrep på samme organ for annen krefttype eller for ikke-malign tilstand i samme organ kan bidra til oppbygging og vedlikehold av spesialkompetanse for kreftkirurgi. Overføringsverdi, læringseffekt og erfaringsgevinst fra kirurgi i samme anatomiske område, varierer fra fagfelt til fagfelt.
For å ha en velfungerende kreftkirurgi er det nødvendig med fast ansatte, erfarne kirurger og god rekruttering til faget. Spesialistutdanning i kirurgiske fag tar flere år og planlegging av framtidig spesialistbemanning må derfor ha et langsiktig perspektiv der forventet avgang og behov må legges til grunn. Det finnes ingen egen spesialitet i kreftkirurgi.
Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata.no) (lovdata.no) at helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til loven skal være forsvarlige. Som en del av forsvarlighetskravet, skal spesialisthelsetjenesten tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Dette følger også av helsepersonelloven § 16 (lovdata.no).
For å være en godkjent utdanningsvirksomhet i spesialistutdanningen for leger er det krav om at minst halvparten av spesialistene er fast ansatte, jf. spesialistforskriften § 22.
Nasjonale faglige råd blir gitt på områder med lite faglig uenighet, men der det likevel er behov for å gi nasjonale råd og praktiske eksempler. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår". Dersom rådet er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge det, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Tilgang på tverrfaglig kompetanse og tjenester bør inkludere:
samarbeid med andre spesialiteter og støttefunksjoner for å kunne etterleve nasjonale handlingsprogram og nasjonale pakkeforløp.
tilgang på tjenester som til enhver tid er tilstrekkelig for å håndtere mulige komplikasjoner.
Behovet for samarbeidende spesialiteter og tjenester må ses i sammenheng med sykehusets kreftkirurgiske ansvarsområde, populasjon og pasientgrunnlag. Se kapittel 2 for informasjon om tverrfaglig kompetanse og tjenester for spesifikke kreftområder.
Tverrfaglige spesialiteter og tjenester
Sikre samarbeid med andre spesialiteter og støttetjenester, inkludert:
tilgjengelighet
døgnkontinuerlig beredskap
støttefunksjoner på dagtid
samarbeid med andre sykehus
digital konsultasjon
undersøkelser eller tjenester som utføres ved annet sykehus
Tilgjengelige støttefunksjoner på dagtid kan være:
radiologisk og endoskopisk intervensjonsservice
nukleærmedisin
frysesnittservice
andre aktuelle (evt. mulighet for videokontakt)
Beredskap på døgnbasis kan være:
Intensivavdeling
Anestesiolog
Vaktbemannet operasjonsstue
CT-radiolog
Endoskopisk/angiografisk intervensjon
Andre organspesifikke spesialister
Postoperativ overvåking: Mange kreftkirurgiske inngrep krever postoperativ overvåking, ofte over et døgn, før pasienten tilbakeføres til sengepost. Dette innebærer sengeenheter med overvåkingsutstyr, personale med spesialkompetanse og tilstrekkelig kapasitet.
Intensivbehandling: Kapasitet for kirurgiske pasienter på intensivavdeling med døgnkontinuerlig bemanning med intensivleger og -sykepleiere for å håndtere postoperative komplikasjoner er en forutsetning for et kontinuerlig og forutsigbart pasientforløp. Den nødvendige kapasiteten inngår i en kapasitetsvurdering sammen med andre kirurgiske tilstander som krever intensivbehandling, som for eksempel traumepasienter eller andre ikke-maligne diagnoser.
Radiologiske tjenester:
diagnostikk
behandling av postoperative komplikasjoner
døgnbasert tilgang på CT-radiolog
Intervensjonsbaserte spesialiteter:
døgnbasert tilgang påintervensjonsradiolog, for eksempel behov for angiografiske intervensjoner eller drenasjeprosedyrer.
endoskopiske intervensjoner, som for eksempel ved blødninger i mage-tarm kanalen.
Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata.no) at helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til loven skal være forsvarlige. Som en del av forsvarlighetskravet, skal spesialisthelsetjenesten tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Dette følger også av helsepersonelloven § 16 (lovdata.no).
Kreftbehandling kan medføre betydelige funksjonsendringer på kort og lang sikt, enten i form av senvirkninger etter kurativ behandling, eller i forløpet av inkurabel sykdom med behov for et adekvat palliativt behandlingstilbud. Det er viktig at kreftkirurgisk behandling også retter fokus på palliasjon (NOU: På liv og død,2017, regjeringen.no) og rehabilitering (Leve med kreft, Nasjonal kreftstrategi, regjeringen.no).
Nasjonale faglige råd blir gitt på områder med lite faglig uenighet, men der det likevel er behov for å gi nasjonale råd og praktiske eksempler. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår". Dersom rådet er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge det, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Sykehus som utfører kreftkirurgi bør benytte registerdata og avviksrapportering til kontinuerlig kvalitetsforbedring.
Rutiner for systematisk kvalitetsarbeid bør inkludere:
registrering av data i nasjonale kvalitetsregistre innenfor pasientens aktuelle forløp
oversikt over egne resultater, inkludert resultater hos støttefunksjoner
evaluering av egne resultater regelmessig opp mot
Nasjonale resultatmål
Pasientrapporterte data
Behandlingsstandard fra internasjonal faglitteratur
gjennomføring av faste komplikasjonsmøter / evaluering av komplikasjoner
dokumentasjon av kvalitetsforbedring basert på kontinuerlig kvalitetsarbeid
Virksomheten bør sørge for rutiner for hele behandlingskjeden, inkludert vedlikehold og korrigering av rutinene i samsvar med evaluering.
Virksomheten bør legge til rette for at kirurgene deltar i faglig oppdatering og kvalitetssikring.
Kvalitetsregistre
Registrer data kontinuerlig i nasjonale kvalitetsregistre. Noen nasjonale kvalitetsregistre (kvalitetsregistre.no) er spesifikke for kreftsykdommer, men for enkelte kreftformer er andre registre aktuelle. Se kapittel 2 for aktuelle registre for spesifikke kreftformer.
Kvalitetsindikatorer
Kvalitetsindikatorer deles inn i tre hovedtyper:
Strukturindikatorer (rammer og ressurser, kompetanse, tilgjengelig utstyr, registre m.m)
Prosessindikatorer (aktiviteter i pasientforløpet, for eksempel diagnostikk, behandling)
Rutiner for evaluering av ulike mål kan være hensiktsmessig for å identifisere forbedringspunkter. Se veileder for ledelse og kvalitetsforbedring for informasjon om hvordan jobbe systematisk med kvalitetsforbedring.
Vurder inklusjon av pasientrapporterte data (kvalitetsregistre.no) i kvalitetsforbedringsarbeidet. Pasientrapporterte data deles inn i utfall (PROM) og erfaringer (PREM). Pasientdefinerte utfalls-/resultatmål (PROMS) er pasientenes egen vurdering av resultatet.
Resultatmål
Resultatmål for kvalitet av kirurgisk kreftbehandling er ofte 90 (100) dagers mortalitet og 5 års overlevelse, forekomst av lokalt residiv og forekomst av postoperative komplikasjoner. Vurder i tillegg inkludering av andre variabler, eksempelvis:
variabler knyttet til kirurgisk behandling (rater av sårinfeksjon, dyp venetrombose, reoperasjoner, reseksjonsmarginer)
langtidsresultater etter kirurgisk behandling (residivfrekvens, funksjonsnivå)
liggetid på sykehus
Prosessmål
Vurder behovet for å inkludere spesifikke prosessmål for kreftkirurgien i kvalitetsforbedringsarbeidet, eksempelvis:
Overlevelse er lett å måle og samtidig meningsfullt for pasienter, behandlere og samfunnet. Svakheten ligger i at tallene ikke viser pasientens livskvalitet, funksjonsnivå og grad av selvstendighet som preget disse årene, eller månedene – og endelig sier det ikke noe om hvorvidt det var en aggressiv og egentlig uhelbredelig sykdom hos et allerede svekket individ som i stor grad bestemte resultatet, eller om det var kvaliteten på behandlingen.