Identifisere gapet og behov for forbedring
Gjør en strukturert gjennomgang av status og vurder dagens praksis opp mot det aktuelle faglige rådene eller anbefalingene. Dette er viktig for å identifisere behov for endring, og for å bygge en omforent forståelse for gapet mellom det som anbefales og det som praktiseres. Kartlegg i hvilken grad anbefalingene i det aktuelle rådet eller anbefalingen allerede er implementert, bare delvis implementert eller ikke implementert i det hele tatt. Kartlegging av gapet utgjør et viktig utgangspunkt for å lage en plan for implementering.
Kartlegging kan gjøres ved å stille følgende spørsmål:
- Er det et gap mellom dagens praksis og det som er beskrevet i det nasjonale rådet eller anbefalingen?
- Hvor er gapet, og hvor omfattende er det?
- Representerer gapet et problem vi skal gjøre noe med?
Det er viktig å vurdere om gapet knytter seg til noe man gjør eller ikke gjør. Når problemet og behovet er identifisert, rettes oppmerksomheten på nødvendige forbedringer med tanke på å lukke gapet. Det kan handle om å innføre noe nytt, om å forbedre eksisterende praksis, eller om å de-implementere uønsket praksis eller ikke ønsket praksis. Les mer om begrepet "deimplementering" i begrunnelsen.
Eksempel på hvordan identifisere om det eksisterer et gap:
Bruk gjerne en tabell med kolonner for råd/anbefaling, oppfylt, delvis oppfylt, ikke oppfylt, og behov for de-implementering. Det er også viktig her å gjøre en vurdering av om det er behov for eget kommentarfelt kan benyttes til å si noe om hvordan dette ble kartlagt, og hva som bør prioriteres for å forbedre/endre praksis gjennom implementeringsprosessen. For inspirasjon se Verktøykasse: Implementering av kunnskapsbaserte retningslinjer (rnao.ca).
Lag en plan for implementering
Lag en plan for hvordan det nasjonale faglige rådet eller anbefalingene skal implementeres i den aktuelle virksomheten, avdelingen, seksjonen, kontoret osv. Utgangspunktet for planen er vurderingen av problemet og behov for forbedring (se over), samt en gjennomgang av motivasjonsfaktorer og barrierer (se under). Planen bør være skreddersydd til de forutsetninger, ressurser og kapasitet som den aktuelle virksomheten har.
Pek på en eller flere som gis ansvar for å planlegge, gjennomføre og følge opp prosessen med implementering.
Tips for hva du bør tenke på når du lager en plan for implementering
- Er det tydelig hvem dette rådet eller anbefalingen gjelder for, og hvem som vil bli involvert av, eventuelle endringer som følge av råd eller anbefaling?
- Er det tydelig hvordan ansvaret får å gjøre eventuelle endringer er fordelt?
- Skal det faglige rådet eller anbefalingen innføres på flere enheter? I så fall;
- hvordan skal det gjøres?
- hva er beste måte å legge til rette for implementeringen på?
- hvordan sikrer vi etterlevelse?
- Hva må på plass for at en endring skal vare? Tenk gjennom om det er behov for;
- Standardisering
- Målesystemer
- Å sikre tilstrekkelig ressurser på riktig sted?
- En plan for opplæring av nye og gamle ansatte
- Hvordan skal dere følger vi opp at endringene varer? Er det etablert et måle– og feedback system og fast plan for gjennomgang/audit?
Verktøy
Tilpass til lokale forhold
Vurder behovet for tilpasninger til lokale forhold som en del av implementeringen. Involver alle som er eller blir involvert eller berørt av rådet eller anbefalingene, i planlegging og gjennomføring av disse tilpasningene. Alle nasjonale faglige råd og anbefalinger inneholder en forklaring eller beskrivelse av hva som kan eller ikke kan tilpasses. Gjør deg kjent med dette.
Når du skal vurdere behovet for tilpasning, er det viktig å vurdere både:
- den praksisen som man planlegger å endre
- den praksis som skal videreføres uforandret
- den praksis som eventuelt skal avvikles
Alle virksomheter blir formet utfra en rekke faktorer som organisatoriske prioriteringer, tilgjengelige ressurser, praksisens omfang og aktuelt lovverk. Behovet for tilpasninger kan for eksempel komme som følge av variasjon i målgrupper, variasjon i infrastruktur, sammensetningen av faggrupper. Tilpasninger kan handle om enkle ting som oversettelse av materiell til et annet språk, eller det kan være mer omfattende tilpasninger som organisatoriske endringer og oppgaveglidning.
Lokal tilpasning må gjøres på en måte som ivaretar kunnskapsgrunnlaget og etter prinsippene av kunnskapsbasert praksis (helsebiblioteket.no).
Eksempel på lokal tilpasning
Ved innføring av National Early Warning Score (NEWS2) skal ikke virksomhetene vurdere kunnskapsgrunnlaget for hvorfor de syv vitale områdene er valgt, heller ikke endre verdiene som gir ulike poeng og observasjonsfrekvensen av disse. En slik endring ville forringet kunnskapsbaseringen av NEWS2.
Det som derimot må tilpasses lokalt er tiltak etter NEWS score – det vi si klinisk respons i form av hvilke tiltak som skal iverksettes. Hvilke tiltak som skal iverksettes ved ulike skår er avhengig av hvilke pasienter virksomheten behandler, tilgang til faglige ressurser som lege og sykepleier osv. En slik endring vil muliggjøre implementering i aktuell kontekst uten å forringe kunnskapsgrunnlaget.
Eksempelet er hentet fra nasjonale faglige rådene om tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand.
Forankre og sørg for medvirkning
Forankre arbeidet med å implementere de aktuelle rådene eller anbefalingene hos relevant ledelse (på alle nivåer), hos alle medarbeidere og hos andre relevante interessenter inkludert pasient, bruker og pårørende. Dette bør gjøres både før arbeidet starter og underveis.
Medvirkning fra alle som blir berørt av, og involvert i, endringene er viktig for å sikre eierskap og tilslutning. Gjennom forankring skapes felles forståelse for hvorfor endring er nødvendig, hva endringen innebærer og at arbeidet er i tråd med organisasjonens visjon, mål og planverk.
Vurder alle interessenter - gjør en interessentanalyse
Interessenter er personer og grupper som blir positivt eller negativt berørt av en endring eller som kan påvirke en endring. Interessenter kan være både interne og eksterne. Eksempel på interessenter er:
- brukere
- pasienter
- pårørende
- medarbeidere
- en avdeling
- et selskap
- et statsorgan
- en kommune
- media
- arbeidsgiverorganisasjoner/fagforeninger
Interessentene kan ha ulike behov, forventninger og ønsker til en endring. Ikke alle interessenter er like viktige. Fokuser derfor på de mest sentrale. En systematisk interessentanalyse gir innsikt i de muligheter og risikoer som interessentene representerer. En slik analyse gir et godt grunnlag for gjennomføring av implementeringsarbeidet.
I en interessentanalyse kartlegges interessentenes egeninteresse, innflytelse, motivasjonsfaktorer og barrierer for foreslåtte endringer. Dybden og bredden på slike analyser kan variere. Det finnes mange modeller for interessentanalyse som kan brukes, fra enkle til mer komplekse. Det er en forutsetning at de som bidrar i arbeidet t har god innsikt i fagområdet, organisasjonen og brukernes perspektiv.
Verktøy
Involver og engasjer ledere og medarbeidere
Ledere har en avgjørende rolle i å legge til rette for forbedring og implementering. Det er definert i plikten til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere og er beskrevet i forskrift for ledelse og kvalitetsforbedring (lovdata.no).
Ledere har et særlig ansvar for å involvere medarbeidere, brukere/pasienter og andre interessenter. Et felles fremtidsbilde eller "visjon" for endringen og hvilke gevinster den kan gi brukere og andre, virker motiverende. Involvering kan også bidra til å identifisere barrierer og hvordan de kan overvinnes. Det er stor forskjell på å bli endret, og det å være en aktør som aktivt bidrar til å endre noe til det bedre. Ledelse som understøtter dette, er god endringsledelse.
Verktøy
- Tips til hvordan du kan skape motivasjon og engasjere ledere og medarbeidere, finner du for eksempel iForbedringsguiden (itryggehender24-7.no)
- Noen relevante verktøy er Force Field og I dag - og i morgen
Involver og engasjer pasienter, brukere og pårørende
Brukeres, pasienters og pårørendes erfaringer og behov er en viktig drivkraft i alt utviklingsarbeid i helse- og omsorgstjenestene. Det er også en forutsetning for kunnskapsbasert praksis. Når nasjonale råd og anbefalinger skal innarbeides i tjenesten, er brukermedvirkning på tjeneste- og systemnivå helt sentralt. Les mer om brukermedvirkning.
Fem prinsipper for brukermedvirkning som også er relevant når for implementering av nasjonale faglige råd og anbefalinger:
1. Involver brukerne tidlig
Tidlig involvering sikrer reell medvirkning. Det bidrar også til eierskap, og er viktig for implementeringen. Det bør alltid være mer enn en brukerrepresentant.
2. Gi en presis oppdragsbeskrivelse
Tydelige rammer gjør rekrutteringsjobben lettere.
3. Avklar roller og forventninger
Dialog om brukerens mandat, forventninger til prosess og resultat, gir gode forutsetninger for samarbeid.
4. Lytt, led og skap ting sammen
God prosessledelse er viktig, skap gode rammer for dialog og samarbeid.
5. Følg opp og gi tilbakemelding
Evaluer og presenter resultatet for alle som har bidratt i arbeidet
Helsedirektoratet utarbeider nasjonale anbefalinger for brukermedvirkning i helse- og omsorgstjenestene som er planlagt publisert i 2023. Det vil lenkes til disse anbefalingene her når de foreligger.
Identifiser motivasjonsfaktorer og håndter barrierer
Identifiser, vurder og håndter faktorer som kan påvirker implementeringen av de nasjonale faglige rådene, og lag en plan for hvordan disse skal håndteres. Se etter faktorer som styrker eller fremmer en felles avgjørelse om å implementere noe i praksis (motivasjonsfaktorer eller fremmere), og faktorer som kan komme i veien for endring og dermed implementering (barrierer eller hemmere).
Dette må gjøres fortløpende og gjentas i hele implementeringsprosessen. Involver og lytt til interessentene som er identifisert. Nye barrierer kan oppstå, for eksempel ved at nye interessenter blir identifisert, eller ved at de lokale forholdene endres. Det er viktig å vurdere faktorene fra flere sider. Det som oppleves som en barriere for en person, kan oppfattes som en motivasjonsfaktor for en annen.
Formålet med å kartlegge disse faktorene er å forsterke de krefter som bringer arbeidet fremover, og å håndtere det som hemmer fremdrift. Ved å identifisere hva som motiverer til endring og forbedring, kan man ta tak i det som styrker støtten for implementeringen. Ved å forstå hva som setter barrierer for endring, kan man planlegges effektive strategier for å bekjempe eller minimere dem tidlig i implementeringsprosessen.
Eksempler på faktorer som reduserer barrierer og som fremmer motivasjon
Verktøykasse; Implementering av kunnskapsbaserte retningslinjer (Rano, 2012) løfter fire ulike faktorer som det kan være nyttig å gjøre seg kjent med. Her løftes også eksempler på motivasjonsfaktorer og barrierer knyttet til de ulike faktorene:
1. Kunnskapsrelaterte
Ved å skape tillit til kunnskapen de nasjonale råd og anbefalingene er basert på, og bruke tid på å overbevise viktige interessenter om at det er den beste måten og det rette tidspunkt å gjøre det på, minimeres eller fjernes barrierer for implementeringen.
2. Målgrupperelaterte
Ved å imøtekomme de viktigste interessentenes synspunkter, går implementeringen mer problemfritt.
3. Ressursrelaterte
Ressurser, som for eksempel menneskelige, økonomiske, tidsrelaterte, fysiske eller plassrelaterte, kan fungere både som motivasjonsfaktor og barrierer.
4. Organisasjonsrelaterte
Støtte fra organisasjonen, spesielt ledere på alle nivå, er helt avgjørende for å lykkes med implementeringen.
Verktøy
Bruk systematisk metode for endring
Velg en systematisk metode for å lukke gapet (forskjellen mellom) dagens praksis og det faglige rådet og anbefalingene. Dette kalles systematisk kvalitetsforbedring. Kvalitetsforbedring defineres her som en kontinuerlig prosess for å identifisere svikt eller forbedringsområder, teste ut aktuelle forbedringstiltak og justere inntil man har oppnådd ønsketresultat (Helsedirektoratet, 2017).
Eksempler på systematisk kvalitetsforbedring
Det finnes flere metoder og modeller som er nyttige å bruke i endringsarbeid. Velg den metoden som er best egnet til å gjennomføre prosessen ut ifra den den aktuelle problemstillingen.
Følgende to modeller egner seg godt til forbedringsarbeid i helse og omsorgstjenestene:
Sørg for å tilstrekkelig og rett kompetanse
Kompetanse i systematisk kvalitetsforbedring og implementering må inngå i virksomhetens kompetanse- og opplæringsplan. I veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenestene gis det eksempel på hvordan forbedringskompetanse bør fordeles på ulike nivåer i en virksomhet. Ledere og medarbeidere kan ha ulikt behov for nivå og omfang av slik kompetanse Det er viktig at virksomheten gjør en kompetanseanalyse innenfor disse fagområdene og planlegger strategisk kompetanseutvikling i tråd med analysen.
I tillegg til en generell basiskompetanse i virksomheten, kan det være behov for medarbeidere som er eksperter på kvalitetsforbedring og implementering som metode. De kan lede disse prosessene. Det er også behov for å etablere veiledningskompetanse. Veiledning bidra til å sikre fremdrift. Den bør være metode- og prosessorientert, og rette seg mot forbedrings- og implementeringsarbeidet. Det for å sikre at dette gjennomføres systematisk, holder stø kurs og er i tråd med valgte metode.
Verktøy
Det finnes flere ressurser og verktøy for å utvikle rett kompetanse knyttet forbedringsarbeidet.
Følge med på endringer og at ny praksis vedlikeholdes
Følge med på om innholdet i de nye nasjonale rådet eller anbefalingene etterleves, og om endringer som gjøres fører til ønsket forbedringer. Det er viktig å følge med gjennom hele implementeringsprosessen og også i etterkant for å sikre at ny praksis etterleves over tid og at endringene gir varig effekt.
Det finnes flere måter å følge med på implementeringsprosessen.
Statistikk og indikatorer
Kvantitativ informasjon, altså statistikk og tall, er nyttig for å styre implementeringsprosessen. Her er det viktig å etablere et sett med indikatorer. Gjøre en vurdering av hva det er du ønsker informasjon om før du setter i gang, og ta gjerne utgangspunkt i følgende spørsmål:
- Hvordan står det til i dag?
- Gjør vi det vi skal gjøre?
- Oppnår vi den endring vi ønsker?
Disse spørsmålene knytter seg til det vi kaller prosess, struktur og utfall (eller resultat). Ofte er det hensiktsmessig å følge flere ulike indikatorer for å få et best mulig bilde av implementeringen.
Valg av data og hvordan det samles inn, bør sees i sammenheng med rådet eller anbefalingen som er implementert og målgruppen. Hvilke kilder som er relevante avhenger av hvilket råd eller anbefaling som innføres og tilgjengelige data.
Verktøy
Evalueringer
For å få et innblikk i hvorvidt nasjonale faglige råd og anbefalinger blir fulgt, er det også nyttig å gjøre kvantitative evaluering underveis og i etterkant. Noen aktuelle metoder for evaluering er løftet frem i tabellen under.
Det kan også være hensiktsmessig å gjennomføre en risiko- og sårbarhetsanalyse (helsebiblioteket.no) for å vurdere etterlevelse og prioritering av det nasjonale faglige rådet, og en vurdering både før og underveis av suksessfaktorer knyttet til vedvarende forbedringer. Her er verktøy for evaluering av suksessfaktorer knyttet til vedvarende forbedring (helsebiblioteket.no).
Noen aktuelle metoder for evaluering| Audit og feedback | Få kunnskap ved gjennomgang av klinisk praksis og utførelse, som inkluderer anbefalte tiltak, i en definert tidsperiode. Kan brukes for å øke bevissthet om egen eller andres praksis. Audit er en nyttig måte å skaffe seg oversikt over hvor nært praksis ligger opp til den nasjonale anbefalingen. Audit med feedback er et verktøy både i internkontroll og forbedringsarbeid og arbeidet bør initieres av og/eller gjennomføres i samarbeid med personale fra aktuell enhet. Det vanligste og minst ressurskrevende er retrospektiv journalgjennomgang og felles tilbakemelding til aktuelle målgrupper (leger, sykepleiere, farmasøyter mm). |
|---|
| Fokusgruppe | Få kunnskap ved å intervjue en gruppe mennesker om deres erfaringer, holdninger og/eller adferd knyttet til det aktuelle fagområdet eller tema. |
|---|
| Intervju | Få kunnskap ved å spørre enkeltpersoner om deres erfaringer, holdninger og/eller erfaringer knyttet til det aktuelle fagområde eller tema. Kvalitativ forskning stilles åpne spørsmål. Kvalitativ forskning er spørsmålene oftest strukturerte med faste svaralternativer. |
|---|
| Observasjon | Få kunnskap bed hjelp av sansene, for eksempel visuelt eller auditivt, eller ved å registrere data ved hjelp av vitenskapelige instrumenter. |
|---|
| Spørreundersøkelse | Få kunnskap ved å samle inn informasjon, som oftest strukturerte spørreskjemaer. Undersøkelser kan gjennomføres personlig via telefon eller internett. |
|---|