1. Bakgrunn, metode og prosess

Bakgrunn

Fall har store samfunnsmessige konsekvenser, både for den enkelte, pårørende og alle nivåer i helsetjenesten. Videre er fall den hyppigste type ulykke som rammer eldre mennesker, og risikoen for å falle øker med alderen. Skader som følge av fall innebærer plager og redusert livskvalitet for den enkelte, og kan variere fra blåmerker til brudd- og hodeskader, og til i ytterste konsekvens dødsfall. Andre konsekvenser er engstelse for nye fall, immobilitet og økt behov for helse- og omsorgstjenester (Olsen et al., 2017). Det er beregnet at fall utgjør den nest mest kostbare tilstanden i Norge i 2019 etter demens, med anslåtte helsekostnader på 14.5 milliarder NOK (Kinge et al., 2023). Dette tallet innebefatter behandling av fallskader, og hoftebrudd er blant de mest kostnadskrevende enkeltdiagnosene for eldre pasienter i spesialisthelsetjenesten. Fall som resulterer i hoftebrudd medfører høy overdødelighet (Holvik et al., 2023), redusert selvhjulpenhet, økt pleiebehov og etter hvert behov for sykehjemsplass for mange. På grunn av økningen av antallet eldre i de kommende årene, særlig fra 2025, er det i framskrivninger fra Folkehelseinstituttet beregnet at antall årlige hoftebrudd er forventet å fordobles i perioden 2020 til 2050 (Kjeldgaard et al., upublisert).

Årsaken til fall er sammensatt og fall er ofte et tegn på funksjonssvikt på grunn av en rekke underliggende faktorer som for eksempel svekket styrke/balanse, underliggende sykdommer, rus og annet. Disse årsakene kommer ofte i kombinasjon og må derfor ses i sammenheng med forebygging av fall. Videre er fall aktuelt i ulike kontekster, som for eksempel i hjemmet, på sykehjem og på sykehus. Pasienter på sykehus har større risiko for å falle enn personer som ikke er på sykehus. Dette skyldes blant annet at nyervervede risikofaktorer, eksempelvis akutt sykdom, og ukjente omgivelser, kan øke risikoen for å falle (National Institute for Health and Care Excellence, 2013). Flytting av pasienter innad i virksomheter og mellom tjenestenivåer representerer en særskilt pasientsikkerhetsutfordring, hvor blant annet manglende kommunikasjon, svikt i informasjonsflyt og uklart oppfølgingsansvar er kjente risikofaktorer (Helsedirektoratet, 2019).

De store konsekvensene av fall gjør at det blir viktig å prioritere forebygging. Dette krever innsats rettet både mot konsekvensene av fallet i tillegg til innsats rettet mot å forebygge selve fallet. Flere sentrale og nyere stortingsmeldinger, som «Leve hele livet – En kvalitetsreform for eldre» (2017), «Nytte, ressurs og alvorlighet – Prioritering i helse- og omsorgstjenesten» (2020) og «Fellesskap og mestring – Bo trygt hjemme» (2023), understreker viktigheten av å prioritere forebyggende tiltak innen helse- og omsorgstjenesten. En dreining av innsatsen i retning forebygging, og tidlig og mindre ressurskrevende innsats, vil kunne bidra til å redusere utfordringene i tjenestetilbudet fremover. Etterlevelse av nasjonale faglige råd for forebygging av fall kan medføre både administrative og økonomiske konsekvenser, men dette må ses opp mot kostnadene og konsekvensene fall har i dag. Det tar tid å se den ressursbesparende effekten av forebygging, men på sikt kan tiltakene bidra til bedre folkehelse og mindre press på helse- og omsorgstjenesten.

Nasjonale faglige råd for forebygging av fall beskriver hvordan helse- og omsorgstjenesten skal jobbe for å redusere forekomsten av fall. For å lykkes, kreves det at rådene implementeres og etterleves, og at de ulike fallforebyggende tiltakene og initiativene samordnes.
Nasjonale faglige råd for forebygging av fall hos eldre bygger på og erstatter det tidligere Pasientsikkerhetsprogrammets tiltakspakke "Forebygging av fall i institusjoner", publisert i 2012 og revidert i 2015. Mens tiltakspakken kun omhandlet forebygging av fall i institusjon, omfatter de faglige rådene også forebygging av fall blant hjemmeboende.

Formål med rådene

Formålet med rådene er å redusere risikoen for og forekomsten av fall hos personer over 65 år som bor hjemme, samt forebygging av fall på institusjon i helse- og omsorgstjenesten.

Målgruppe 

Rådet retter seg mot ledere og personell i helse- og omsorgssektoren. Rådet er ikke spesielt rettet mot pasienter og brukere, men kan være nyttig for disse og deres pårørende.

Omfang og avgrensninger

Rådene omfatter personer over 65 år som bor hjemme, pasienter i sykehus, samt beboere på sykehjem. Hjemmeboende eldre omfatter eldre som bor i omsorgsbolig. Anbefalingene kan være relevante for andre målgrupper enn de som er inkludert i rådene, eksempelvis på kommunal akutt døgnenhet (KAD), korttidsopphold på sykehjem og helsehus etc. Dette må vurderes av den enkelte virksomhet.

Effekt av fallforebyggende tiltak rettet mot personer med spesifikke diagnoser som kan øke fallrisiko (Parkinsons sykdom, demens m.fl.) er ikke en del av rådene.

Multifaktoriell kartlegging i denne sammenheng fokuserer på risikofaktorer for fall, og inneholder ikke en fullstendig geriatrisk utredning. Tiltak som er beskrevet er de som omtales i litteraturen som er benyttet som grunnlag for rådene, samt tiltak som ekstern ressursgruppe fremhevet som særskilt viktige.

Håndtering av fallrelaterte skader er ikke en del av de faglige rådene. Personer med høy fallrisiko og i tillegg underliggende sykdommer og tilstander, har større risiko for skader. Samtidig osteoporose (benskjørhet) hos en som har økt fallrisiko, gir økt risiko for alvorlig skade. Osteoporotiske brudd er assosiert med høy sykelighet, dødelighet og store samfunnsmessige kostnader. Internasjonal konsensus viser til at forebygging av bruddskader bør inkludere identifisering av eldre med høy fallrisiko, tiltak for å redusere denne risikoen, identifisering av personer med osteoporose og tiltak for å redusere risiko for bruddskader (Montero-Odasso et al., 2022). I NOU 2023:5 Den store forskjellen Om kvinners helse og betydningen av kjønn for helse (regjeringen.no) vises det til at legemidler mot benskjørhet er billige og effektive og kan bortimot halvere risiko for nye brudd. Likevel er det i dag få som får slik behandling, etter å ha hatt et hoftebrudd eller underarmsbrudd. Norske fagmiljøer har utarbeidet veiledere for utredning og behandling av osteoporose og det vises til disse for oppfølging av denne pasientgruppen.

Leseveiledning

Kapittel 2 som omhandler virksomhetsleders ansvar, gjelder hele helse- og omsorgstjenesten. Kapittel 3–5 er rettet mot fallforebygging hos eldre hjemmeboende. Her har også sykehus oppgaver i identifisering, vurdering, kartlegging og behandling av enkelte tilstander som gir økt fallrisiko hos eldre hjemmeboende når de er i kontakt med sykehus, og formidle eventuell risiko for fremtidige fall ved utskrivelse. Kapittel 6 er rettet mot sykehjem og kapittel 7 er rettet mot sykehus. Anbefalingene i kapittel 7 som er rettet mot sykehus omhandler fallforebygging under en sykehusinnleggelse. Det er en fordel om alle rådene leses av alle nivåer av helse- og omsorgstjenesten for å sikre gode overganger.

Under er vedlegg som ses i sammenheng med flere av rådene.

• Flytskjema for identifisering av risiko for fall, kartlegging og tiltak for hjemmeboende eldre
• Multifaktoriell kartlegging av risikofaktorer for fall - tabell
• Tiltak for forebygging av fall i institusjon

Definisjoner

Fall
En utilsiktet hendelse som medfører at en person havner på bakken, gulvet eller et annet lavere nivå, uavhengig av årsak og om det foreligger skade som følge av fallet (World Health Organization, 2021).

Uforklarte fall
Når det ikke blir funnet en åpenbar årsak til fall ved å gjennomføre en multifaktoriell kartlegging av risikofaktorer for fall og det ikke kan forklares med risiko i omgivelser eller unormal gange eller balanse.

Multifaktoriell kartlegging av risikofaktorer for fall
Kartlegging på tvers av ulike områder for å identifisere individuelle risikofaktorer for å falle. Kartleggingen benyttes for å målrette tiltakene mot en persons spesifikke risikofaktorer for fall. 

Treningsfysiologisk fagkompetanse
Kompetanse som omhandler å kunne tilpasse trening til funksjonsnivå. Det kan være flere profesjoner som har denne kompetansen, for eksempel fysioterapeuter, treningsfysiologer, utdannede treningsinstruktører m.fl.

Gradering av risiko for fall for eldre hjemmeboende

• Lav risiko: Personer over 65 år uten en historie med fall, eller som har hatt et enkelt ikke-alvorlig fall og ikke har gange- eller balanseproblemer anses å lav risiko for fremtidige fall.
• Middels risiko: Personer over 65 år uten en historie med fall eller som har hatt et enkelt ikke-alvorlig fall, men som også har gange- og/eller balanseproblemer, anses å ha middels risiko for fremtidige fall.
• Høy risiko: Personer over 65 år som har falt og en eller flere av følgende karakteristikker: (i) skade som følge av fallet (unntaket er dersom skaden skjedde som følge av høy aktivitet hos ellers spreke personer), (ii) ≥ 2 fall i løpet av de siste 12 måneder, (iii) kjent skrøpelighet, (iv) manglende evne til å reise seg etter fallet uten hjelp og (v) mistanke om forbigående bevissthetstap i forbindelse med fallet. 

Grad av normering

Grad av normering angis av teksten i hver enkelt anbefaling/råd:

• Når Helsedirektoratet skriver «skal» er enten innholdet regulert i lov eller forskrift eller anbefalingen/rådet så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å gjøre som anbefalt.
• Når det står bør» eller «anbefaler», er det en sterk anbefaling/råd som vil gjelde de aller fleste.
• Når det står «kan» eller «foreslår», er det en svak anbefaling/råd der ulike valg kan være riktig. 

Rettslig betydning 

Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde normerende produkter, det vil si nasjonale faglige retningslinjer, nasjonale veiledere, nasjonal faglige råd og pakkeforløp, som understøtter målene for helse- og omsorgstjenesten.

Nasjonale anbefalinger og råd skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3, helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 og folkehelseloven § 24 (lovdata.no).

Nasjonale anbefalinger og råd inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger/råd utgitt av Helsedirektoratet er ikke rettslig bindende, men er faglig normerende for valg man anser fremmer kvalitet, god praksis og likhet i tjenesten på utgivelsestidspunktet.

I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres, jf. pasientjournalforskriften § 6, bokstav g. Helsepersonell bør være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn.

Tjenesteeiere og den enkelte helsearbeider som anvender et verktøy, må selv sørge for at bruken av verktøyet er innenfor rammen for «god klinisk praksis» og de rettslige rammene som finnes. Tjenesteeiere har egne systemer i henhold til norsk lov om lagring av data, personvern osv., som må følges når bruk av tester medfører innsamling og lagring av data. Private aktører er også ansvarlig for å følge norsk lov ved innsamling og lagring av data.

Anbefalingene i de nasjonale faglige rådene må forstås i lys av grunnleggende helserettslige plikter og rettigheter, blant annet om forsvarlig tjenesteyting, pasient- og brukermedvirkning, taushetsplikt og vern av personsensitive opplysninger, dokumentasjonsplikt, opplysningsplikt, samtykke for å yte helsetjenester og kommunikasjon tilpasset mottakerens forutsetninger (alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn). 

Tilstøtende normerende publikasjoner

Følgende normerende publikasjoner fra Helsedirektoratet er referert til:

• Nasjonalt faglig råd Fysisk aktivitet i forebygging og behandling
• Nasjonal faglig retningslinje Forebygging og behandling av underernæring
• Nasjonalt faglig råd Kostrådene og næringsstoffer
• Nasjonalt faglig råd Legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang
• Nasjonalt faglig råd Lokale folkehelsetiltak – veiviser for kommunen
• Nasjonalt faglig råd Psykiske lidelser hos eldre
• Nasjonal faglig retningslinje Behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet
• Nasjonal veileder Pårørendeveileder

Helsedirektoratets roller, finansiering og høring

Helsedirektoratet er et fag- og myndighetsorgan underlagt Helse- og omsorgsdepartementet. Utredningsinstruksen (lovdata.no) legger krav for utredninger i staten, inkludert utarbeidelse av normerende produkter. Veileder til utredningsinstruksen (dfo.no) gir en veiledning til og nærmere beskrivelse av statlige utredninger.

Helsedirektoratet er et statlig myndighetsorgan som er helfinansiert via Statsbudsjettet. Når fagpersoner og klinikere inviteres til deltakelse i arbeidsgrupper og referansegrupper, er hovedregelen at det ikke gis godtgjørelse for deltakelse hvis personen er offentlig ansatt. Praksis om godtgjøring i Helsedirektoratet bygger på veiledende bestemmelser i Statens personalhåndbok, men med presiseringer og utfyllende bestemmelser tilpasset Helsedirektoratets behov for ekstern bistand.

Utkast til nasjonale faglige råd for forebygging av fall har vært på høring i tre måneder, som er normal høringsfrist jf. Utredningsinstruksen. Høringen var åpen for alle via Helsedirektoratets nettside. Informasjon om høringen ble i tillegg sendt til antatte interessenter. Alle høringssvarene ble gjennomgått i Helsedirektoratet før publisering. Det endelige produktet er besluttet av helsedirektøren.

Helsedirektoratet står ansvarlig for innholdet i de nasjonale faglige rådene.
 

Kunnskapsbasert tilnærming

Nasjonale anbefalinger og råd har en kunnskapsbasert tilnærming (Helsedirektoratet, 2012). Det innebærer at forskningslitteratur, klinisk erfaring og brukererfaring på en systematisk måte vurderes opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av et tiltak. På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap og/eller overføringsverdien fra internasjonal til norsk helsetjeneste er lav, blir klinisk kunnskap og brukerkunnskap tillagt større vekt. Klinisk kunnskap og brukerkunnskap har kommet frem gjennom diskusjoner og tilbakemeldinger fra arbeidsgruppen.

For å sikre et oppdatert kunnskapsgrunnlag ble det utarbeidet aktuelle problemstillinger og systematiske søk ble gjennomført ved Bibliotek for Helseforvaltningen, Folkehelseinstituttet. Den forskningsbaserte kunnskapen i dette arbeidet er hovedsakelig basert på World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative (Montero-Odasso et al., 2022). I denne retningslinjen er kvaliteten på forskningsgrunnlaget gradert til høy, moderat og lav, avhengig av hvor høy tillit man har til forskningsresultatene. Dersom forskningsgrunnlaget ikke var tilstrekkelig, ble anbefalingene i denne retningslinjen formulert som erfaringsbaserte anbefalinger ("expert consensus"). Flytskjemaet som er presentert som en del av rådene er ikke validert og dette vil måtte oppdateres når en validering foreligger (Albites-Sanabria et al., 2023). I tillegg til World Guidelines er det sett til dokumentet Step Safely. Strategies for preventing and managing falls across the life-course (World Health Organization, 2021), retningslinjen Fall prevention in hospitals and nursing homes: Clinical practice guideline (Schoberer et al., 2022) og Nasjonalt faglige råd Fysisk aktivitet i forebygging og behandling, kapittel 2 Voksne og eldre - generelle råd. Det kommer fram i hver enkelt anbefaling/råd hva den bygger på.

Kvaliteten på retningslinjene ble vurdert av tre personer uavhengig av hverandre ved å bruke Sjekkliste for vurdering av en faglig retningslinje eller fagprosedyre (helsebiblioteket.no). Sjekklisten er basert på AGREE II som er et anerkjent verktøy for kvalitetsvurdering av faglige retningslinjer.

Arbeidsform og deltakere

Helsedirektoratet har ledet arbeidet og fått innspill fra en bredt sammensatt arbeidsgruppe. Det ble lagt vekt på klinisk erfaring, forskningserfaring, geografisk tilhørighet, størrelse på kommuner og erfaringer fra primær- og spesialisthelsetjenesten. 

Prosjektgruppe

Prosjektet har hatt juridisk støtte samt støtte for metode, litteratursøk, kunnskapsoppsummeringer, samt digital utforming:

• Trude Anine Muggerud, spesialbibliotekar, Bibliotek for helseforvaltningen, FHI, har bidratt med systematiske litteratursøk 
• Tove Ringerike, seniorrådgiver, avdeling retningslinjer og fagutvikling i Helsedirektoratet, har gitt metodestøtte
• Nora Andresen, rådgiver, avdeling helserett og bioteknologi i Helsedirektoratet, har gitt juridisk bistand
• seksjon innhold og digitale kanaler i Helsedirektoratet, har bidratt i digitalisering og publisering av produktet

Arbeidsgruppe

Thomas Mildestvedt, fagområdeleder allmennmedisin, fastlege Minde Medisinske senter og professor ved Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen, har gitt muntlige og skriftlige innspill på utkast til råd og konkrete innspill vedrørende fastlegers involvering 

Arbeidet har primært bestått av å bidra med faglige innspill i prosessen for å sikre at nødvendige faktorer er ivaretatt. Arbeidsgruppa har bidratt med:

• å bringe inn kunnskap og relevante problemstillinger fra fagfeltet
• å gi råd om valg av anbefalinger og kvalitetssikre innholdet i anbefalingene
• å være faglige støttespillere internt og eksternt.

Det ble etablert en redaksjonskomite med medlemmer fra arbeidsgruppen som bidro med gjennomgang av forskningslitteratur, samt å skriftliggjøre og ferdigstille rådene. I tillegg til prosjektleder, besto komiteen av Maria Bjerk og Randi Granbo.

Habilitet

Arbeidsgruppemedlemmer har fylt ut Helsedirektoratets habilitetsskjema. Intellektuelle eller finansielle interesser som potensielt kan påvirke arbeidet er lagt frem for de andre deltakerne i arbeidsgruppen. Ingen interesser med konsekvenser for deltakelse i arbeidet er identifisert. 

Det er sjelden deltakere ekskluderes fra Helsedirektoratets retningslinjeutvikling på grunn av inhabilitet. Helsedirektoratet ønsker bidragsytere med ulike ståsted inn i arbeidet for diskusjoner som kan bidra til fagutvikling. Det etterstrebes faglig enighet, men det foretas ingen avstemninger i arbeidsgruppene. Eventuell dissens omtales her i metode- og prosesskapitlet. Det endelige produktet er besluttet av helsedirektøren. 

Kristin Taraldsen og Maria Bjerk er hhv prosjektleder og postdoktor for forskningsprosjektet FallPrevent ved OsloMet. Prosjektet har mottatt støtte fra Norsk Forskningsråd. FallPrevent har som mål å evaluere implementering av de nasjonale faglige rådene om fallforebygging i 24 norske kommuner.

Referanser

Folkehelseinstituttet (2023). Hva koster ulike sykdommer i helsevesenet? Hentet fra: Hva koster ulike sykdommer i helsevesenet? - FHI

Helsedirektoratet (2012). Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (fullversjon).pdf

Helsedirektoratet (2019). Fysisk aktivitet i forebygging og behandling Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra Nasjonalt faglig råd Fysisk aktivitet i forebygging og behandling

Holvik, K., Ellingsen, C. L., Solbakken, S. M., Finnes, T. E., Talsnes, O., Grimnes, G., ... & Meyer, H. E. (2023). Cause-specific excess mortality after hip fracture: the Norwegian Epidemiologic Osteoporosis Studies (NOREPOS). BMC geriatrics, 23(1), 1-11.

Kinge, J. M., Dieleman, J. L., Karlstad, Ø., Knudsen, A. K., Klitkou, S. T., Hay, S. I., ... & Vollset, S. E. (2023). Disease-specific health spending by age, sex, and type of care in Norway: a national health registry study. BMC medicine, 21(1), 201.

Montero-Odasso, M., van der Velde, N., Martin, F. C., Petrovic, M., Tan, M. P., Ryg, J., ... Blain, H. (2022). World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative. Age and ageing, 51(9), afac205.

Meld.St.15 (2017-2018) Leve hele livet — En kvalitetsreform for eldre (regjeringen.no)

Meld.St.38 (2020-2021) Nytte, ressurs og alvorlighet — Prioritering i helse- og omsorgstjenesten (regjeringen.no)

Meld.St.24 (2022-2023) Fellesskap og mestring – Bo trygt hjemme (regjeringen.no)

NICE (2013). Falls in older people: assessing risk and prevention United Kingdom. Hentet fra Overview | Falls in older people: assessing risk and prevention | Guidance | NICE (nice.org.uk)

NOU 2023: 5 Den store forskjellen. Om kvinners helse og betydningen av kjønn for helse. Hentet fra NOU 2023: 5 (regjeringen.no)

Olsen, R. M. ,. N. T. M. o. D. S. A. (2017). Fall og pasientsikkerhet blant eldre i kommunene. En oppsummering av kunnskap. Oslo: Senter for Omsorgsforskning. Hentet fra Fall og pasientsikkerhet (PDF, omsorgsforskning.brage.unit.no)

Schoberer, D., Breimaier, H. E., Zuschnegg, J., Findling, T., Schaffer, S., & Archan, T. (2022). Fall prevention in hospitals and nursing homes: Clinical practice guideline. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 19(2), 86-93.

Topic Group on “Falls among the elderly” of the ITU/WHO Focus Group “Artificial Intelligence for Health”, Albites-Sanabria, J., Greene, B. R., McManus, K., Palmerini, L., Palumbo, P., ... & Wenzel, M. (2023). Fall risk stratification of community-living older people. Commentary on the world guidelines for fall prevention and management. Age and ageing, 52(10), afad162.

World Health Organization (2021). Step safely: strategies for preventing and managing falls across the life-course WHO.

World Health Organization (2021). Falls. Hentet fra https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/falls