Bakgrunn og oppdrag
Definisjon
Digital hjemmeoppfølging er en relativt ny metode for forebygging, behandling og rehabilitering i helsetjenesten.
Digital hjemmeoppfølging innebærer at hele eller deler av et behandlingstilbud foregår uten fysisk kontakt der dialog og deling av data mellom behandler og pasient/bruker skjer digitalt. Det er identifisert fire ulike former for digital hjemmeoppfølging:
- kommunikasjon mellom pasient/bruker og behandler
- oppfølging basert på data fra pasienten
- nettbasert behandlingsprogram
- pasientopplæring.
Avgrensning
Rådene som gis her gjelder oppfølging basert på data fra pasienten (i kombinasjon med elementer fra de øvrige formene for digital hjemmeoppfølging).
Forankring
Bakgrunnen for rådene er Primærhelsemeldingen (Meld.St.29 (2012-2013)) hvor ett av målene er å nå personer med behov som i liten grad etterspør tjenester, og rette ressursene mot dem med de største behovene, og mot grupper der sykdomsutvikling og sykehusinnleggelser kan forhindres gjennom forebygging, tettere strukturert oppfølging, opplæring og rehabilitering.
Rådene har også bakgrunn og forankring i Nasjonal helse- og sykehusplan 2020-2023 (Meld.St.7 (2019-2020)) sitt mål om Pasienter møter i større grad spesialisthelsetjenesten hjemme hos seg selv. Spesialisthelsetjenester som før krevde fysisk oppmøte utføres der pasienten bor ved hjelp av teknologi.
Formål
Formålet med de faglige rådene er å stimulere til implementering av digital hjemmeoppfølging som en integrert del av helse- og omsorgstjenestene i primær og spesialisthelsetjenesten. Målet for prosessen med implementering er at digital hjemmeoppfølging er et diskusjonsområde for helsefelleskapene, og at helsepersonell stimulerer til aktiv bruk.
Effektmålet er at digital hjemmeoppfølging etterspørres aktivt av pasienter og pårørende (Mandat fra retningslinjestyret. Sak 20/30283)
Målgruppe
Digital hjemmeoppfølging er et felt som fortsatt er i utvikling. Rådene som gis er derfor i stor grad prosess orienterte og bygger på metodikk for behovsdrevet tjenesteinnovasjon.
- Målgruppe for råd 1 er ledere i kommunale helse- og omsorgstjenester.
- Målgruppe for råd 2 er både ledere i kommunale helse- og omsorgstjenester, helseforetak og fastlegetjeneste.
- Målgruppe for råd 3 er helsepersonell som skal utføre digital hjemmeoppfølging.
Sterke og svake anbefalinger
Rådene består av anbefalinger som er merket sterke eller svake.
- Svak anbefaling: Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og helse- og omsorgspersonell plikter å hjelpe til med å vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon. Ved svake anbefalinger/råd for et tiltak brukes begrepene «kan» og «det foreslås».
- Sterk anbefaling: Pasienter og helse- og omsorgspersonell vil i de fleste situasjoner mene at det er riktig å etterleve anbefalingen/rådet fordi fordelene ved tiltaket veier opp for ulempene. Begrepene «bør» og «det anbefales» blir brukt. Når tiltaket er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å gjøre som anbefalt, blir begrepene "skal" og "må" brukt.
- Krav i lov eller forskrift: Formuleringer med hjelpeverb «skal» eller «må» brukes på områder som er begrunnet ut fra lov eller forskrift.
Rettslig betydning
Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde normerende produkter, det vil si nasjonale faglige retningslinjer, nasjonale veiledere, nasjonal faglige råd og pakkeforløp, som understøtter målene for helse- og omsorgstjenesten.
Nasjonale anbefalinger og råd skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3, helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 og folkehelseloven § 24.
Nasjonale anbefalinger og råd inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger/råd utgitt av Helsedirektoratet er ikke rettslig bindende, men er faglig normerende for valg man anser fremmer kvalitet, god praksis og likhet i tjenesten på utgivelsestidspunktet.
I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres, jf. journalforskriften § 6, bokstav g. Helsepersonell bør være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn.
Kunnskapsbasert metode
Nasjonale anbefalinger og råd har en kunnskapsbasert tilnærming (Helsedirektoratet, 2012). Det innebærer at forskningslitteratur, klinisk erfaring og brukererfaring på en systematisk måte vurderes opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av et tiltak. På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap og/eller overføringsverdien fra internasjonal til norsk helsetjeneste er lav, blir klinisk kunnskap og brukerkunnskap tillagt større vekt.
Den forskningsbaserte kunnskapen i dette arbeidet er hovedsakelig basert på at Helsedirektoratet har gjennomført utprøving av digital hjemmeoppfølging (DHO) i perioden 2018–2021. Målet med utprøvingen har vært å få mer kunnskap om effekter og gevinster av digital hjemmeoppfølging for brukerne, i form av bedre brukeropplevelse og bedre fysisk og psykisk helse, og for helsetjenesten i form av redusert ressursbruk.
Seks lokale prosjekt i ulike deler av landet har deltatt i utprøvingen, der kommuner har samarbeidet med fastleger og det lokale helseforetaket; Bodø, Stadt, Larvik, Ullensaker/Gjerdrum, Oslo (bydelene Gamle Oslo, St. Hanshaugen, Sagene og Grünerløkka) og Kristiansand i samarbeid med Farsund, Arendal og Grimstad mfl. i Agder. Stad kommune samt to fastlegekontor i Kristiansand og et i Sagene er også med i pilot for Primærhelseteam.
Utprøvingen er evaluert av Universitet i Oslo i samarbeid med Oslo Economics og Nasjonal senter for disktriksmedisin. Utprøving av digital hjemmeoppfølging er gjennomført som en randomisert kontrollert studie, det vil si at en gruppe mottar digital hjemmeoppfølging mens resterende inngår i en kontrollgruppe som mottar vanlig oppfølging fra helsetjenesten.
Rådene er supplert med kunnskapsoppsummeringer gjort av Folkehelseinstituttet.
Arbeidsform og deltakere
Helsedirektoratet har ledet arbeidet med å utforme rådene.
Prosjektgruppe i Helsedirektoratet
Prosjektgruppen har bestått av: Siw Helene Myhrer, Liv Hege Kateraas, Marius Tyssvang, Håkon Albu, Jørgen Urnes, Lasse Frantzen og Elisabeth Djønne (prosjektleder).
Brukerinvolvering og innspill er fremkommet gjennom:
- arbeidsmøter med representanter for kommuner, helseforetak, fastleger, pasienter, og virkemiddelaktører
- intern høring i Helsedirektoratet
- offentlig høring
Deltakerne i arbeidsmøter har vært:
Brukerrepresentanter
Ann Helen Stangnes (LHL)
Sverre Ur (Diabetesforbundet)
Kommuner
Vibeke Tellmann (Bodø kommune)
Camilla Gabrielsen (Farsund kommune)
Morten Lauknes (Kristiansand kommune)
Linda Nilsen Augland (Larvik kommune)
Jens Kristian Fagernes (Larvik kommune)
Hanne Eggen (Oslo kommune)
Marte Moe (Oslo kommune)
Jenny Zahau (Oslo kommune)
Live Sofie Engmark (Oslo kommune)
Amanda Dahl (Oslo kommune)
Espen Mikkelsen (Oslo kommune)
Tomas Vingen Vedeld (Stad kommune)
Linda Gotteberg (Stad kommune)
Barbro Longva (Stad kommune)
Emilie Nyheim (Stad kommune)
Anne Gunvor Nystrøm (Ullensaker kommune)
KS
Kristin Standal
Helseforetak
Erlend Åsmul (Ahus)
Bendik Westlund Hegna (Ahus)
Tone Singstad (Ahus)
Lotte Sandberg Larsen (OUS)
Therese-Mari Mosgaard Bjørke (OUS)
Tone Olsen Moberg (OUS)
Kirsti Askedal (Sørlandet sykehus)
Henriette Fagertun (Helseplattformen/HMN)
Bjørn Bakke (Sørlandet sykehus)
Monika Dalbakk (UNN)
Regionale helseforetak
Kathrine Haumann (Helse Sør-Øst RHF)
Frank Ivar Aarnes (Helse Sør-Øst RHF)
Nasjonalt kompetansenettverk for behovsdrevet innovasjon i helsesektoren (InnoMed)
Grethe Kværnland Berg
Fagsenter for pasientrapporterte data
Kjersti Oterhals
Inger Elise Engelund
Marjolein Memelink Iversen
Statens legemiddelverk
Tove Gullstein Jahr
Direktoratet for e-helse og Helsedirektoratet
Ruthie Berg (Direktoratet for e-helse)
Wenche Charlotte Hansen (Helsedirektoratet)
Kirsten Petersen (Helsedirektoratet)
Implementering
Rådene implementeres i regi av Helsedirektoratet og Nasjonalt velferdsteknologiprogram ved samarbeid med 15 lokale samarbeidsprosjekter i 17 helsefellesskap.