- Hvor raskt den kommunale koordinatoren bør komme på plass, avgjøres i dialog med koordinator i sykehuset om hvor alvorlig pasientens situasjon er, hastegrad for tiltak, og i tråd med pasientens ønsker.
- Et kommunalt tverrfaglig team, noen bruker benevnelsen ansvarsgruppe, bør etableres for behandling og oppfølging av pasienten.
- Et slikt formalisert og tidsavgrenset samarbeidsforum bør inkludere pasient, pårørende, helsepersonell og nøkkelpersonell utover helsepersonell med pasientnære oppgaver.
- Det tverrfaglige teamet eller ansvarsgruppen bør bestå av ulike fagpersoner som har den nødvendige kompetansen til å gi et helhetlig og godt tjenestetilbud i tråd med endring i pasientens funksjonsstatus og behov.
- Kommunen skal tilby, og om pasienten samtykker til det, utarbeide en individuell plan i samråd med pasient og eventuelt pårørende.
- Det kommunale tverrfaglige teamet bør i tillegg til den individuelle planen, utarbeide og holde oppdatert nødvendige delplaner.
En kommunal koordinator bør være oppnevnt raskt etter at pasienten med ALS er meldt til kommunen
Nasjonale faglige råd blir gitt på områder med lite faglig uenighet, men der det likevel er behov for å gi nasjonale råd og praktiske eksempler. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår". Dersom rådet er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge det, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Rådet kan følges ved at kommunal koordinator ivaretar følgende oppgaver:
- tilbyr og utarbeider individuell plan, i samarbeid med koordinerende enhet i kommunen og i samråd med pasienten
- påser at pasientens og de pårørendes behov blir formidlet og fulgt opp
- koordinerer kontakt med involverte instanser og fagpersoner med mål om å bidra til å skape trygghet, forutsigbarhet og kontinuitet både for den som mottar og de som yter tjenestene
- vurderer behov for møter med enkelte fagpersoner eller det samlede ALS-teamet i sykehuset
- har regelmessig samarbeid med fastlegen som har det medisinskfaglige behandlingsansvaret for pasienten
- sikrer at oversikt over kontaktinformasjon til alle involverte parter er tilgjengelig for pasient og pårørende, ALS-teamet i sykehuset, kommunens tverrfaglige team og helse- og omsorgstjeneste
Rådet kan videre følges ved at det tverrfaglige kommunale teamet, pasientens ansvarlige sykepleier og pasientens fastlege ivaretar følgende oppgaver:
- sikrer at pasienten og de pårørende får tilpasset oppfølging i hjemmet
- utarbeider og holder oppdatert planer for eksempel for akuttsituasjoner, opplæring, og sjekklister for tiltak og observasjoner
- setter seg inn i og følger behandlingstiltak beskrevet av sykehuset, herunder anvender eventuell alternativ supplerende kommunikasjon
Se også råd om informasjon om og planlegging av sykdomsforløp.
Kommuner skal tilby, og om pasienten ønsker det, oppnevne koordinator for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Det er kommunens koordinerende enhet som har det overordnede ansvaret for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Kommunal koordinators rolle og fastlegens medisinskfaglige koordineringsansvar utdypes i forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator (lovdata.no). Plikt til å melde om behov for individuell plan og koordinator gjelder personell både i spesialisthelsetjenesten og i kommunene, herunder fastlegene. Meldingen skal gis til koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i kommunen. Utdypende informasjon om å utarbeide en individuell plan finnes her Melding om behov for individuell plan og koordinator. Se også om koordinator sin rolle i koordinator sin rolle i strukturerte tverrfaglige oppfølgingsteam for personer med store og sammensatte behov.
Individuell plan er et felles verktøy på tvers av fagområder, nivåer og sektorer som ikke erstatter behovet for detaljerte delplaner slik som individuell opplæringsplan (IOP), behandlingsplaner og rehabiliteringsplan med videre, som kan inngå som en del av den individuelle planen.
Veileder for Oppfølging av personer med store og sammensatte behov beskriver kommunens ansvar for å utpeke og sikre at tjenesteytere i et definert behandlingsteam opplever anerkjennelse i arbeidet med å sikre helhetlige og koordinerte tjenester. Veilederen fremmer brukernes mestring, integritet og selvbestemmelse også i situasjoner hvor dette kan utfordre eksisterende rammer i tjenestene. Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste (lovdata.no) beskriver det sykepleiefaglige ansvaret i kommunen.
Siste faglige endring: 25. september 2023 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2023). En kommunal koordinator bør være oppnevnt raskt etter at pasienten med ALS er meldt til kommunen [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 25. september 2023, lest 22. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/als/koordinering-og-oppfolging-av-pasienter-med-als-i-spesialist-og-kommunehelsetjenesten/for-pasienter-med-als-bor-en-kommunal-koordinator-vaere-oppnevnt-raskt-etter-at-pasienten-er-meldt
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no