https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9100<h2 class="ms-rteElement-H2B">Generell thoraxkirurgi<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Perioperativ antibiotika skal gis til alle pasienter som gjennomgår lungekirurgiske inngrep. Lungekirurgi gjøres vanligvis på kollabert lunge under en-lungeventilasjon. Dette gir økt risiko for postoperativ atelektase og pneumoni. Videre er lungereseksjoner å anse som rene, kontaminerte inngrep i og med at sårflatene eksponeres for luftveisfloraen. Disse spesielle forholdene kan være et argument for å forlenge profylaksen utover avsluttet inngrep.</p> <h3>Profylakse</h3> <h4>Standardregime</h4> <p>Cefalotin* iv 2 g hvert 90. min. Første dose gis siste 30 (-60) minutter preoperativt. Varighet til avsluttet operasjon - deretter en dose hver 6. time til 24 timer fra knivstart.</p> <p>Forlenget profylakse utover 48 timer har ingen effekt</p> <h4>Ved penicillin straksallergi</h4> <p>Klindamycin 600 mg gjentas hver 6. time. Første dose gis 0-60 minutter preoperativt. Varighet 24 timer fra knivstart.<br> <br> *<a href="https://www.antibiotika.no/2017/02/09/cefazolin-til-kirurgisk-profylakse/">Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.</a></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13403" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13403" class="rasjonale"><p>Lungekirurgi i Norge domineres av operasjoner for lungecancer, metastaser fra annen ondartet sykdom, og operasjoner for pneumotohrax/emfysematøs sykdom. Tilgangen er vanligvis lateral thoracotomi, til forskjell fra hjertekirurgiske inngrep, som vanligvis gjøres via sternotomi. Infeksjoner etter lungekirurgi fordeler seg på sårinfeksjoner, empyem og pneumoni. </p> <p>Profylakse ved hjertekirurgi er i Sverige vurdert i en systematisk kunnskapsoversikt [1].</p> <p>Kontrollerte randomiserte studier har vist at total infeksjonsfrekvens kan være så høy som 20% uten profylakse, og at antibiotisk infeksjonsprofylakse reduserer frekvensen med 80% i forhold til placebo [2,3]. Reduksjonen er størst for sårinfeksjoner, og mindre for pneumoni og empyem. Det er lite dokumentasjon å finne når det gjelder forskjeller i effekt mellom ulike typer antibiotika. Det finnes sammenlikninger mellom cefuroksim og dosysyklin [4], benzylpenicillin og cefuroksim [5], ampicillin + sulbactam og cefazolin (1. generasjons cefalosporin, ikke registrert i Norge) [6], og mellom cefuroksim og cefepim (4. generasjons cefalosporin, ikke registrert i Norge) [7]. Alle studiene er små, og i to av dem er det ulik varighet av profylaksen [4,7]. Det var ikke mulig å påvise forskjeller i hyppigheten av sårinfeksjoner, men studiene gir en viss støtte for at profylakse rettet mot <em>Haemophilus influenzae </em>for å forebygge postoperativ pneumoni og empyem er vesentlig. Det er sannsynligvis ingen gevinst i å forlenge profylaksen utover 48 timer [8,9], men det er ikke kjent om to døgn er bedre enn enn ett.</p> <h3>Etiologi<br></h3> <p>Ved sårinfeksjoner dominerer stafylokokker. Ved empyem og pneumoni er derimot flere ulike agens, som stafylokokker, streptokokker, og gramnegative bakterier (først og fremst Haemophilus influenzae) vanlige.</p> <h3>Resistens</h3> <p> <em>S. aureus</em> er oftest penicillinaseproduserende men følsom for penicillinaseresistente penicilliner og cefalosporiner. <br><em>S. epidermidis</em> er ofte meticillinresistent.</p> <h3>Diagnostikk</h3> <p>Predisponerende infeksjon bør om mulig kartlegges og gis adekvat behandling før operasjonen.</p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Statens beredning för medicinsk utvädering: Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt. Augusti 2010. </li> <li>Frimodt-Møller N, Krasnik M. Antibiotic prophylaxis in lung surgery. A review. Ugeskr Laeger. 1992;154(28):1959-62.</li> <li>Aznar R, Mateu M, Miró JM t al. Antibiotic prophylaxis in non-cardiac thoracic surgery: cefazolin versus placebo. Eur J Cardiothorac Surg. 1991;5(10):515-8.</li> <li>Tarkka M, Pokela R, Lepojärvi M et al. Infection prophylaxis in pulmonary surgery: a randomized prospective study. Ann Thorac Surg. 1987;44(5):508-13. </li> <li>Krasnik M, Thiis J, Frimodt-Møller N. Antibiotic prophylaxis in non-cardiac thoracic surgery. A double-blind study of penicillin vs. cefuroxime. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1991;25(1):73-6.</li> <li>Boldt J, Piper S, Uphus D, Füssle R, Hempelmann G. Preoperative microbiologic screening and antibiotic prophylaxis in pulmonary resection operations. Ann Thorac Surg. 1999;68(1):208-11. </li> <li>Turna A, Kutlu CA, Ozalp T et al. Antibiotic prophylaxis in elective thoracic surgery: cefuroxime versus cefepime. Thorac Cardiovasc Surg. 2003;51(2):84-8. </li> <li>Bernard A, Pillet M, Goudet P, Viard H. J. Antibiotic prophylaxis in pulmonary surgery. A prospective randomized double-blind trial of flash cefuroxime versus forty-eight-hour cefuroxime. Thorac Cardiovasc Surg. 1994;107(3):896-900.</li> <li>Olak J, Jeyasingham K, Forrester-Wood C et al. Randomized trial of one-dose versus six-dose cefazolin prophylaxis in elective general thoracic surgery. Ann Thorac Surg. 1991;51(6):956-8.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler (SPC) og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DB03&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Cefalotin (J01DB03)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Klindamycin (J01FF01)</a></li> </ul> <h2><br> </h2> <p> <br> </p>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler (SPC) og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DB03&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0" target="_blank">Cefalotin (J01DB03)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0" target="_blank">Klindamycin (J01FF01)</a></li> </ul> <h2><br> </h2> <p> <br> </p></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9101<h2 class="ms-rteElement-H2B">Hjertekirurgi<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Antibiotikaprofylakse anses indisert ved alle former for hjertekirurgi.</p> <h3>Profylakse</h3> <h4>Standardregime</h4> <p>Cefalotin* iv 2 g hvert 90. minutt. Første dose gis siste 30 (-60 ) minutter preoperativt. Varighet til avsluttet operasjon - maksimalt 5 doser. Ved innsetting av ventilprotese/graft, kan profylaksen forlenges til 24 timer med én dose hver 6. time.</p> <p>Forlenget profylakse utover 48 timer har ingen effekt</p> <h4>Ved penicillin straksallergi</h4> <p>Klindamycin iv 600 mg gjentas hver 6. time. Første dose gis 0-60 minutter preoperativt. Varighet til avsluttet operasjon – maksimalt 4 doser. Ved innsetting av ventilprotese/graft, kan profylaksen forlenges til 24 timer med én dose hver 6. time.</p> <h3>Diagnostikk</h3> Før operasjon bør pasienten undersøkes med henblikk på ubehandlet infeksjon i andre organsystemer da dette øker infeksjonsrisikoen. Urinveisinfeksjon, dårlig tannstatus, infiserte sår og andre infeksjoner kan være smittekilder som om mulig bør saneres før operasjon. <br> <br> * <a href="https://www.antibiotika.no/2017/02/09/cefazolin-til-kirurgisk-profylakse/">Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.</a></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13404" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13404" class="rasjonale"><p>Infeksjoner etter hjertekirurgi deles gjerne inn i overflatiske og dype infeksjoner over sternum og grafthøstingsted, hulromsinfeksjon i mediastinum, og endokarditt. I tillegg kommer respiratorassosierte pneumonier, kateterassosierte infeksjoner og urinveisinfeksjoner.</p> <p>Overflatiske infeksjoner har en insidens på 5-10% [1,2], men disse tallene er beheftet med betydelig usikkerhet fordi de fleste tilfellene opptrer etter at pasienten er utskrevet, og ofte blir behandlet på lokalsykehus, eller av primærhelsetjenesten. Dype infeksjoner (ekstrasternale) krever vanligvis åpen sårbehandling. Mediastinitt etter hjertekirurgi opptrer med en frekvens på ca 0,5-2,0% [1-3], og er særlig alvorlig i de tilfeller der det er innsatt fremmedmateriale, som for eksempel conduit i aorta ascendens. Postoperativ mediastinitt krever omfattende og ressurskrevende behandling på spesialavdeling. Tretti-dagers mortaliteten har sunket de siste 20-30 år, men disse pasientene har fortsatt redusert langtidsoverlevelse sammenliknet med pasienter som ikke har hatt mediastinitt [3]. Postoperativ endokarditt er i all hovedsak knyttet til ventilprotesekirurgi, og innebærer vanligvis reoperasjon og utskifting av ventilprotesen [4]. Tilstanden er ofte vanskelig å behandle pga tendens til reinfeksjon av den nye ventilprotesen. Proteseendokarditt er assosiert med høy dødelighet, men det er mulig at overlevelsen er noe bedre ved bruk av rene vevsklaffer (xeno- eller allograft).</p> <p>Profylakse ved hjertekirurgi er i Sverige vurdert i en systematisk kunnskapsoversikt [1]. Kontrollerte randomiserte undersøkelser har vist at total infeksjonsfrekvens kan ligge på opp mot 25% uten profylakse, og at antibiotisk infeksjonsprofylakse reduserer frekvensen av alvorlige infeksjoner med 80% i forhold til placebo [6]. De fleste studier har brukt cefalosporiner. I Sverige brukes isoxasolyllpenicilliner men det er usikkert om de er like effektive [1, 6]. En fordel med cefalosporin profylakse kan være effekten mot gramnegative staver. I metaanalysen av Kreter og Woods [6] er odds ratio for cefalosporiner 0,51 (0,23-1,02) noe som kan tyde på bedre effekt av cefalosporiner enn isoxasolyllpenicilliner.</p> <p>Verken penicillinasestabile penicilliner eller cefalosporiner har effekt mot meticillinresistente koagulasenegative stafylokokker. Vancomycin (glykopeptidantibiotika) har effekt mot meticillinresistente stafylokokker, men sammenliknende studier har ikke vist bedre effekt på infeksjonsfrekvensen, og effekten mot meticillinfølsomme stafylokokker er dårligere [1,13]. Kombinasjonsprofylakse kan tenkes å gi bedre effekt [7].</p> <p>Profylaksens optimale varighet er et kompromiss mellom reduksjon av infeksjonsrisiko, og ulempene knyttet til resistensutvikling. Det er store variasjoner i praksis mellom land og ulike institusjoner. Det er ikke sikkert klarlagt hvor lenge profylaksen bør vare, men den bør sannsynligvis avsluttes innen 24 timer [8]. Forlenget profylakse utover 1-2 døgn har vært brukt, men sammenliknende studier viser ingen tilleggseffekt av dette [9]. En-doseprofylakse med cefalosporin er mindre effektivt enn profylakse gitt over 24 timer [10]. Førstegenerasjons-cefalosporiner er vanligst brukt i Norge, og med våre relativt beskjedne problemer med multiresistente bakterier, er det grunn til å holde fast ved dette. Den korte halveringstiden (45 min) tilsier imidlertid dosering hvert 90 min.</p> <p>Lokal profylakse med gentamicin er sannsynligvis effektivt, som tillegg til systemisk profylakse [11,12].</p> <h3>Etiologi </h3> <p>Mediastinitt, sepsis og endokarditt skyldes oftest Staphylococcus aureus, men i løpet av de siste årene har man også i økende grad sett alvorlige infeksjoner forårsaket av høyvirulente KNS, som Staphylococcus lugdunensis [5]. Staphylococcus epidermidis og andre hudbakterier gir mindre alvorlige infeksjoner. Orale streptokokker (tidl. viridansgruppen) kan gi postoperativ ventilprotesendokarditt, men da oftest pga manglende preoperativ sanering av dentoalveolære infeksjonsfoci. Gramnegative stavbakterier er hyppig ved pneumonier og urinveisinfeksjoner.</p> <h3>Resistensforhold</h3> <p><em>S. aureus</em> er oftest penicillinaseproduserende men følsom for penicillinaseresistente penicilliner og cefalosporiner. <br><em>S. epidermidis</em> er ofte meticillinresistent. </p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>SBU • Statens beredning för medicinsk utvärdering. Swedish Council on Health Technology Assessment: Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt. Augusti 2010. </li> <li>Berg TC, Kjørstad KE, Akselsen PE et al. National surveillance of surgical site infections after coronary artery bypass grafting in Norway: incidence and risk factors.Eur J Cardiothorac Surg 2011 Dec;40(6):1291-7.</li> <li>Risnes I, Abdelnoor M, Almdahl SM, Svennevig JL. Mediastinitis after coronary artery bypass grafting risk factors and long-term survival. Ann Thorac Surg 2010 May;89(5):1502-9. </li> <li>Habib B, Hohen G, Tornos P et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009). European Heart Journal 2009. 30:2369–2413. </li> <li>Babu E, Oropello J. Staphylococcus lugdunensis: the coagulase-negative staphylococcus you don't want to ignore. Expert Rev Anti Infect Ther 2011 Oct;9(10):901-7. </li> <li>Kreter B, Woods M. Antibiotic prophylaxis for cardiothoracic operations. Meta-analysis of thirty years of clinical trials. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104:590-9. </li> <li>Dhadwal K, Al-Ruzzeh S, Athanasiou T, Choudhury M, Tekkis P, Vuddamalay P, Lyster H, Amrani M, George S. Comparison of clinical and economic outcomes of two antibiotic prophylaxis regimens for sternal wound infection in high-risk patients following coronary artery bypass grafting surgery: a prospective randomised double-blind controlled trial. Heart. 2007 Sep;93(9):1126-33. </li> <li>Edwards FH, Engelman RM, Houck P et al. The Societ of Thoracic Surgeons Practice Guideline Series: Antibiotic Prophylaxis in Cardiac Surgery, Part I: Duration. Ann Thorac Surg 2006;81:397-404. </li> <li>Gupta A, Hote MP, Choudhury M et al. Comparison of 48 h and 72 h of prophylactic antibiotic therapy in adult cardiac surgery: a randomized double blind controlled trial. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 1036-41. </li> <li>Tamayo E, Gualis J, Florez S et al. Comparative study of single-dose and 24-hour multiple-dose antibiotic prophylaxis for cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:1522-7.</li> <li>Friberg O, Svedjeholm R, Söderquist B et al. Local gentamicin reduces sternal wound infections after cardiac surgery: a randomized controlled trial. Ann Thorac Surg 2005 Jan;79(1):153-61; discussion 161-2.</li> <li>Schimmer C, Özkur M, Sinha B et al. Gentamicin-collagen sponge reduces sternal wound complications after heart surgery: a controlled, prospectively randomized, double-blind study. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143(1):194-200.</li> <li>Bolon MK, Morlote M, Weber SG, et al. Glycopeptides are no more effective than beta-lactam agents for prevention of surgical site infection after cardiac surgery: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 38:1357-63.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DB03&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Cefalotin (J01DB03)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Klindamycin (J01FF01)</a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DB03&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0" target="_blank">Cefalotin (J01DB03)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0" target="_blank">Klindamycin (J01FF01)</a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9102<h2 class="ms-rteElement-H2B">Arteriell og venøs rekonstruksjon, med eller uten graft<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Arteriell og venøs rekonstruksjon, med eller uten kunstgraft (inkl. trombendarterektomi, bypasskirurgi, aneurismekirurgi, aorta stentgraft).</p> <h3>Ikke-indikasjon</h3> <p>Det er ikke indikasjon for antibiotisk profylakse ved perkutane prosedyrer på perifere kar (PTA uten/med stentinnleggelse), AV-fistler og varicekirurgi.</p> <h3>Profylakse</h3> <h4>Standardregime</h4> <p>Cefalotin* iv 2 g. Første dose gis 30 - 60 minutter preoperativt, deretter hvert 90. minutt peroperativt, maks 4 doser (24 t).</p> <p>Ved stort blodtap vurderes å gi en ekstra dose. Det er ikke dokumentert effekt av å forlenge profylakse etter avsluttet inngrep.</p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type 1)</h4> <p>Klindamycin iv 600 mg. Første dose gis 30 - 60 minutter preoperativt, deretter maks 3 doser (24t)</p> <h4>Antibiotikaimpregnerte graft</h4> <p>Det anbefales ikke å bruke antibiotikaimpregnerte graft (ordinære) med rifampicin som tillegg til systemisk antibiotikaprofylakse.</p> <h3>Anbefalingens styrke</h3> <p> </p> <p>Sterk anbefaling for bruk av profylakse. Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.</p> <p>Sterk anbefaling om antibiotikaimpregnerte graft.<br> <br> *<a href="https://www.antibiotika.no/2017/02/09/cefazolin-til-kirurgisk-profylakse/">Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.</a></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13405">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13405" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13405"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Reconstructive vascular surgery/Arteriell rekonstruksjon</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Antibiotic prophylaxis/Antibiotikaprofylakse, ethvert middel</dd><dt>Komparator</dt><dd>Placebo or no treatment/Placebo eller ingen behandling</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13405-1826" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13405-1826" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13405-1826" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/jXgXmE/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13405-1826" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><h2>Finnes egne tabeller</h2> <h2>GRADE - Kunnskapsoppsummering</h2> <p>En Cochrane systematisk oversikt publisert i 2010 oppsummerer randomiserte studier som sammenligner effekten av antibiotikaprofylakse (flere typer) mot placebo eller ingen behandling [8]. Studiene som er gjort på 1980-90 tallet viser at risikoen for sårinfeksjon (i 10 studier) reduseres med 75% (RR 0,25, 95% KI 0,17-0,38), og tidlig graftinfeksjon (i 7 studier) reduseres med 71% (RR 0,31, 95% KI 0,11-0,85). Kvaliteten på dokumentasjonen vurderes som høy (GRADE tabell 1).</p> <p>Konklusive sammenlignende studier mellom ulike preparater mangler (alle anvendte antibiotika hadde effekt, cefalosporiner mest brukt).<br>Det finnes 3 randomiserte kontrollerte studier av middels høy kvalitet som vurderer effekten av graftimpregnering med rifampicin på tidlig graftinfeksjon (3 studier med 3379 pasienter) eller sen graftinfeksjon (2 studier med 857 pasienter). <br>Det er ikke evidens for reduksjon av graftinfeksjon ved rifampicin-impregnering. (RR 0,63; 0,27-1,49 og RR 1,05; 0,46-2,40).<br>(GRADE tabell 2). For perkutane arterielle prosedyrer (inkludert stentgraft), vene- og aksesskirurgi finnes for få studier til å konkludere om betydningen av antibiotikaprofylakse.</p> <h3>GRADE - anbefalingenes styrke</h3>Perioperativ antibiotisk infeksjonsprofylakse ved rekonstruktiv karkirurgi reduserer sårinfeksjoner og graftinfeksjoner og har lite bivirkninger, og vi mener de fleste pasienter ville valgt antibiotika fremfor ingen behandling. <p>Det finnes et sterkt vitenskapelig grunnlag for effekt av antibiotisk infeksjonsprofylakse ved rekonstruktiv karkirurgi. Effekten er overbevisende på tvers av studier (ved flere typer antibiotika, mest brukt er cefalosporiner). Cefalotin anbefales fordi dette er norsk terapitradisjon som gir god effekt, basert på empiri. (Dette er i overensstemmelse med gjeldende antibiotikaprofylakse ved karkirurgiske sentra i Norge). I Sverige brukes kloksacillin som profylakse ved karkirurgi [6], også ut fra empiri, men ettersom dette midlet er et viktig terapeutikum som inngår i aktuelle primærregimer ved stafylokokksepsis og graftinfeksjoner anbefaler vi ikke dette brukt i Norge.</p> <p>Det mangler dokumentasjon på effekt av antibiotikaprofylakse ved aorta stentgraft og venerekonstruksjoner, men slik profylakse er vanlig brukt og anbefales videre brukt av hensyn til potensielt alvorlige konsekvenser av infeksjon.Norsk resistensmønster og lav infeksjonsforekomst ved karkirurgiske inngrep tatt i betraktning gjør nye randomiserte studier foreløpig uaktuelle.</p> <p>Det gis anbefaling for <strong>ikke</strong><strong> </strong>å benytte rifampicin-impregnering i tillegg til systemisk antibiotikaprofylakse: Rifampicin er vist ikke å ha effekt samtidig som det har potensielt ugunstige økologiske effekter. </p></div></section></section><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Arterial reconstruction with grafts/ Arteriell rekonstruksjon med kunstgraft</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Rifampicin soaking/Rifampicinimpregnering</dd><dt>Komparator</dt><dd>Ordinary graft/Ordinære graft</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13405-1827" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13405-1827" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13405-1827" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/nYyY8n/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13405-1827" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><h2> Finnes egne tabeller</h2> <h2>GRADE - anbefalingenes styrke</h2> <p><br>Perioperativ antibiotisk infeksjonsprofylakse ved rekonstruktiv karkirurgi reduserer sårinfeksjoner og graftinfeksjoner og har lite bivirkninger, og vi mener de fleste pasienter ville valgt antibiotika fremfor ingen behandling.<br> <br>Det finnes et sterkt vitenskapelig grunnlag for effekt av antibiotisk infeksjonsprofylakse ved rekonstruktiv karkirurgi. Effekten er overbevisende på tvers av studier (ved flere typer antibiotika, mest brukt er cefalosporiner). Cefalotin anbefales fordi dette er norsk terapitradisjon som gir god effekt, basert på empiri. (Dette er i overensstemmelse med gjeldende antibiotikaprofylakse ved karkirurgiske sentra i Norge). I Sverige brukes kloksacillin som profylakse ved karkirurgi [6], også ut fra empiri, men ettersom dette midlet er et viktig terapeutikum som inngår i aktuelle primærregimer ved stafylokokksepsis og graftinfeksjoner anbefaler vi ikke dette brukt i Norge.</p> <p>Det mangler dokumentasjon på effekt av antibiotikaprofylakse ved aorta stentgraft og venerekonstruksjoner, men slik profylakse er vanlig brukt og anbefales videre brukt av hensyn til potensielt alvorlige konsekvenser av infeksjon.Norsk resistensmønster og lav infeksjonsforekomst ved karkirurgiske inngrep tatt i betraktning gjør nye randomiserte studier foreløpig uaktuelle.<br> <br>Det gis anbefaling for <strong>ikke</strong> å benytte rifampicin-impregnering i tillegg til systemisk antibiotikaprofylakse: Rifampicin er vist ikke å ha effekt samtidig som det har potensielt ugunstige økologiske effekter. </p> <h2>GRADE - Kunnskapsoppsummering</h2> <p>Retningslinjer for antibiotikaprofylakse finnes ved alle norske karkirurgiske sentra. Det foreligger (2011) ingen kunnskapsbaserte retningslinjer for effekt av antibiotikaprofylakse ved karkirurgi. <br></p> <p>Ved søk i aktuelle databaser fantes en relevant systematisk oversikt [8], og kvaliteten på denne dokumentasjonen ble vurdert med verktøyet GRADE i det videre arbeidet.</p> <p>En Cochrane systematisk oversikt publisert i 2010 oppsummerer randomiserte studier som sammenligner effekten av antibiotikaprofylakse (flere typer) mot placebo eller ingen behandling [8]. Studiene som er gjort på 1980-90 tallet viser at risikoen for sårinfeksjon (i 10 studier) reduseres med 75% (RR 0,25, 95% KI 0,17-0,38), og tidlig graftinfeksjon (i 7 studier) reduseres med 71% (RR 0,31, 95% KI 0,11-0,85). Kvaliteten på dokumentasjonen vurderes som høy (GRADE tabell 1).<br> <br>Konklusive sammenlignende studier mellom ulike preparater mangler (alle anvendte antibiotika hadde effekt, cefalosporiner mest brukt).<br>Det finnes 3 randomiserte kontrollerte studier av middels høy kvalitet som vurderer effekten av graftimpregnering med rifampicin på tidlig graftinfeksjon (3 studier med 3379 pasienter) eller sen graftinfeksjon (2 studier med 857 pasienter). <br>Det er ikke evidens for reduksjon av graftinfeksjon ved rifampicin-impregnering. (RR 0,63; 0,27-1,49 og RR 1,05; 0,46-2,40).<br>(GRADE tabell 2). For perkutane arterielle prosedyrer (inkludert stentgraft), vene- og aksesskirurgi finnes for få studier til å konkludere om betydningen av antibiotikaprofylakse.</p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13405" class="rasjonale"><p>Rekonstruktiv karkirurgi utføres for å behandle symptomer på utilstrekkelig sirkulasjon, eller for å hindre okklusjon eller ruptur av aneurismer. Når vener ikke kan brukes eller er utilgjengelige, må kunstgraft anvendes. Graftinfeksjoner kan ha katastrofale konsekvenser (f.eks.tap av ekstremitet eller død). </p> <p>Aortagraftinfeksjon etter åpen kirurgi er sjelden (0,5-3%) [1,2], men har høy mortalitet (40-50%) [3]. Infeksjon i aorta stentgraft er uvanlig (0,3-0,8%) [4] men med høy mortalitet (17,5- 27%) [5]. Overflatiske sårinfeksjoner kan være banale, mens dype sårinfeksjoner kan kompliseres med graftinfeksjon. Det er således av stor betydning å redusere forekomsten av sårinfeksjoner ved karkirurgiske inngrep [6]. Antibiotika har vært brukt som infeksjonsprofylakse ved karkirurgi i mange år. Det foreligger ikke publiserte data på postoperative karkirurgiske infeksjoner i Norge (2011). Innhentede tall fra enkelte norske sentra antyder 1) reduksjon i sårinfeksjoner gjennom de siste 10 år (8% - 3%), 2) lav forekomst av dype sårinfeksjoner (0 - 2%).</p> <h3> Pasienter med økt infeksjonsrisiko</h3> <p>Pasienter med perifer arteriell insuffisiens har økt risiko for infeksjon, idet grad av vevshypoksi er relatert til infeksjonsrisiko. Perifere sår øker infeksjonsrisikoen tre ganger [7]. Pasienter med samtidig diabetes mellitus og perifer arteriell insuffisiens er en spesielt utsatt gruppe. Forøvrig gjelder risikofaktorer som er beskrevet under den generelle omtalen av antibiotisk infeksjonsprofylakse ved kirurgi. </p> <h3>Etiologi </h3> <p>Etiologi ved postoperative sårinfeksjoner og tidlige graftinfeksjoner er hovedsakelig pasientens egen flora, dvs mikrober følsomme for cefalosporiner og stafylokokkpenicilliner (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli m.fl.). </p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Jackson M, Clagett G. Aortic graft infection. In: Cronenwett J, Rutherford R, editors. Decision making in vascular surgery. Philadelphia: WB Saunders; 2001. p.186-91. </li> <li>Saleem BR, Meerwaldt R, Tielliu IF et al. Conservative treatment of vascular prosthetic graft infection is associated with high mortality. Am J Surg 2010;200(1):47-52.</li> <li>Bergqvist D, Bjorck M. Secondary arterioenteric fistulation--a systematic literature analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37(1):31-42.</li> <li>Sharif MA, Lee B, Lau LL, Ellis PK, Collin et al. Prosthetic stent graft infection after endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2007;46(3):442-8.</li> <li>Setacci C, de DG, Setacci F, Chisci E, Perulli A, Galzerano G, et al. Management of abdominal endograft infection. J Cardiovasc Surg (Torino) 2010 Feb;51(1):33-41.</li> <li>SBU • Statens beredning för medicinsk utvärdering. Swedish Council on Health Technology Assessment: Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt. Augusti 2010.</li> <li>Risberg B, Drott C, Dalman P, Holm J, Ivarsson L, Jivegard L, et al. Oral ciprofloxacin versus intravenous cefuroxime as prophylaxis against postoperative infection in vascular surgery: a randomised double-blind, prospective multicentre study. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995 Oct;10(3):346-51.</li> <li>Stewart AH, Eyers PS, Earnshaw JJ. Prevention of infection in arterial reconstruction (Review). 22-9-2010. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD003073.</li> <li>Worning AM, Frimodt-Moller N, Ostri P et al. Antibiotic prophylaxis in vascular reconstructive surgery: a double-blind placebo-controlled study. J Antimicrob Chemother 1986;17(1):105-13. </li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> <span class="redactor-ie-paste"></span> </p> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DB03&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Cefalotin (J01DB03)</a>"><u>Cefalotin (J01DB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Klindamycin (J01FF01)</a>"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> <span class="redactor-ie-paste"></span> </p> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DB03&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22%3eCefalotin%20%28J01DB03%29%3c/a%3e"><u>Cefalotin (J01DB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22%3eKlindamycin%20%28J01FF01%29%3c/a%3e"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9110<h2 class="ms-rteElement-H2B">Plastisk kirurgi<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <ul> <li>Operasjon på traumer med stor vevskade (ofte kontaminerte sår) eller stråleskadet hudRen/kontaminert kirurgi (rekonstruksjoner i munnhule og genitalia)</li> <li>Større rekonstruksjoner med operasjonstid > 2 timer</li> <li>Bruk av implantater og innleggelse av avaskulært autologt vev (fett, sener, brusk og ben)</li> <li>Hudkreftkirurgi med svulst > 2 - 3 cm</li> <li>Reoperasjon og stort transfusjonsbehov (generelle indiksjoner)</li> <li>Andre operasjoner med tilstedeværelse av generelle pasientrelaterte risikofaktorer (<strong>viser til P01.01 lenke</strong>), i tillegg til røyking, må antibiotikaprofylakse vurderes selv om hovedindikasjonene ikke oppfylles.</li> </ul> <h3>Profylakse</h3> <h4>Standardregime</h4> <p>Cefalotin* iv 2 g. Første dose gis 60 - 30 min før kirurgi. Ved lengrevarende inngrep gjentas 2 g hvert 90. min peroperativt, inntil maks 8 g</p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type I)</h4> <p>Klindamycin iv 600 mg. Første dose gis 60 - 30 min før kirurgi. Ny dose etter 6 timer ved pågående operasjon.</p> <h3>Anbefalingens styrke</h3> <p>Sterk anbefaling</p> <p>For antibiotikaprofylakse ved kirurgi i samarbeid med andre spesialiteter (ØNH, gynekologi, ortopedi, nevrokirurgi og gastrokirurgi) henvises til egne kapitler. For antibiotikaprofylakse ved transseksualkirurgi og kraniofacial kirurgi henvises til egen protokoll ved Oslo universitetssykehus som har landsfunksjon for disse diagnosegruppene.<br> <br> *<a href="https://www.antibiotika.no/2017/02/09/cefazolin-til-kirurgisk-profylakse/">Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.</a></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13415">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13415" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13415"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Plastikkirurgi</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Antibiotikaprofylakse</dd><dt>Komparator</dt><dd>Placebo eller ingen antibiotikaprofylakse</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13415-1832" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13415-1832" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13415-1832" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/EvYqJn/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13415-1832" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><h2>Kunnskapsoppsummeringer</h2> <p>Det er få gode vitenskaplige studier for antibiotisk infeksjonsprofylakse ved plastikkirurgi. Da spekteret av operasjonstyper er svært heterogent er det derfor rimelig å bygge indikasjonene for bruk av profylakse på de generelle retningslinjene i tillegg til at det støttes opp av de få studiene som foreligger. Ved enkelte større rekonstruksjonsprosedyrer bør profylakse gis til tross for at evidensgrunnlaget er lavt, på grunn av at faren for infeksjon vil ha betydelige konsekvenser for det postoperative resultatet. For plastikkirurgi er det derfor generell enighet om at profylakse gis til pasienter som gjennomgår mikrokirurgi/større lappeplastikker, får innlagt proteser eller avaskulært autologt vev, eller hvor den kirurgiske prosedyren vurderes til å være ren/kontaminert (orale eller genitale rekonstruksjoner) [3]. Det foreligger en relativt god studie som har vist signifikant reduksjon av postoperative infeksjoner ved bruk av antibiotika ved hudkreftkirurgi [6]. Dette var på svulster på 19 – 20 mm. Cefalotin ble gitt intramuskulært og reduserte insidensen fra 4,3% til 1,5% (p<0,01). Det er rimelig å tro at denne effekten også er tilstede på større kreftsvulstkirurgi ift generelle risikofaktorer, men det vil være usikkert om denne effekten er tilstede på mindre kreftsvulster. Det finnes derfor ingen vitenskaplige holdepunkter for man bør bruke antibiotikaprofylakse på hudkreftsvulster < 2 cm.</p> <p>Ved brystkirurg vil man dele melkeganger som kan være kontaminerte og denne type kirurgi er derfor ikke utelukkende ren kirurgi. Det finnes noen få artikler som har undersøkt bruk av antibiotikaprofylakse ved brystreduksjoner hvor man ikke har funnet signifikant reduksjon av postoperative infeksjoner ved bruk av antibiotikaprofylakse [7,8]. En artikkel med relativt lav kvalitet (9) anga operasjonstid på over 2 timer som risikofaktor for infeksjon ved brystreduksjon og samsvarer derfor med de generelle retningslinjene. Ved brystrekonstruksjoner foreligger ingen gode studier som gjør at man kan trekke spesifikke konklusjoner rettet med de forskjellige rekonstruksjonsprosedyrene. Også her må man derfor forholde seg til generelle retningslinjer. I en Cochrane meta-analyse [10] fremkommer imidlertid sterke vitenskaplige holdepunkter for bruk av antibiotikaprofylakse ved brystkreftkirurgi. I denne artikkelen beskriver man en reduksjon av postoperative sårinfeksjoner med bruk av antibiotikaprofylakse, RR 0,72 (95% KI 0,53 – 0,97).</p> <p>I forhold til brannskader anbefales ikke rutinemessig bruk av antibiotikaprofylakse [5], og gis kun hvis generelle indikasjoner oppfylles. Selv ved langvarige revisjoner bør man vurdere å ikke benytte antibiotika, både på grunn av faren for resistensutvikling, men også for å redusere faren for superinfeksjoner og utvikling av sopp.<br>For øvrige inngrep innen plastikkirurgi foreligger et begrenset utvalg av studier med svært varierende kvalitet. Indikasjon for antibiotikaprofylakse for de øvrige inngrep er derfor ofte basert på de generelle retningslinjene og en ekstrapolering av resultater fra andre spesialiteter [1].</p> <h2>Anbefalingenes styrke</h2> <p>Selv om det foreligger et begrenset antall gode studier i forhold til plastikkirurgi og antibiotikaprofylakse, vil det på bakgrunn av studier fra andre fagområder og generell kirurgi være en relativt <strong>sterk</strong> anbefaling om bruk av antibiotikaprofylakse der hvor det foreligger klar indikasjon.</p> <p><br></p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13415" class="rasjonale"><p>Det finnes få gode vitenskaplige studier for antibiotikaprofylakse ved plastikkirurgi. I tillegg er spekteret av operasjonstyper svært heterogent og det er vanskelig å overføre resultatene fra en undersøkelse til å gjelde for flere typer operasjoner. Protokoller for antibiotikaprofylakse ved de forskjellige avdelingene i Norge er som oftest basert på generelle indikasjoner for profylakse ved kirurgi, og bygger på ekstrapolering av retningslinjer fra andre fagområder. </p> Ved enkelte prosedyrer gis profylakse til tross for at evidensgrunnlaget er lavt, på grunn av at faren for infeksjon vil ha betydelige konsekvenser for det postoperative resultatet. Insidensen av postoperative infeksjoner er svært avhengig av pasientens tilstand og hvilke type inngrep som utføres. Ved små rene inngrep er insidensen svært lav i motsetning til større operasjoner på pasienter med betydelig komorbiditet, for eksempel bukplastikker på overvektige, hvor insidensen kan øke opp mot 30% [1]. <p>For profylakseIndividuell vurdering i forhold til generelle retningslinjer for antibiotikaprofylakse (intern lenke), viser til P01.01. </p> <h3>Etiologi</h3> <p>Ved kirurgi på hud er den vanligste bakterien som forårsaker postoperativ infeksjon Staphylococcus aureus og Streptococcus pyogenes. I orofarynx forekommer hyppigst streptokokker, korynebakterier, Haemophilus spp., og Neisseria spp. Ved urogenital kirurgi forekommer enterokokker, enterobakterier og stafyokokker. Det vises for øvrig også til avsnitt om<strong> <u data-redactor-tag="u">postoperative sårinfeksjoner (INTERN LENKE)</u>.</strong></p> <h3>Resistensforhold</h3> <p><u><strong data-redactor-tag="strong">Se generelt avsnitt om antibiotikaresistens INTERN LENKE</strong></u>.</p> <h3>Administrering</h3> Administrering av antibiotikaprofylaksen gis i utgangspunktet intravenøst, med første dose 60 til 30 minutter før operasjonen påbegynnes. Enkelte studier [1] har vist signifikant reduksjon av postoperative infeksjoner ved hudsvulstkirurgi ved tilsetning av antibiotikapudder i såret (cefalozin), intramuskulær injeksjon (cefalozin), eller ved tilblanding i lokalanestesi av nafcillin (kloksacillin-ekvivalent) - ingen av disse er registrert i Norge; eller klindamycin – dette anvendes imidlertid lite i Norge. <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Swedish Council on Health Technology Assessment: Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp – En systematisk litteraturöversikt. Kap 4.6 Antibiotikaprofylax vid plastikkirurgi. August 2010. s 325 – 347. ISBN 978-91-85413-36-2. </li> <li>Tadiparthi S. Prophylactic antibiotics for clean, non-implant plastic surgery: what is the evidence?. J of wound care 2008; 17: 392-8.</li> <li>Toia F, D'Arpa S, Massenti MF. Perioperative antibiotic prophylaxis in plastic surgery: A prospective study of 1100 adult patients. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2011, doi:10.1016/j.bjps.2011.11.038.</li> <li>Wright TI, Baddour LM, Berbari EF et al. Antibiotic prophylaxis in dermatologic surgery: Advisory statement 2088. J Am Acad Dermatol 2008; 59: 464-73.</li> <li>Avni T, Levcovich A, Ad-El DD et al. Prophylactic antibiotics for burns patients: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 340: c241 doi:10.1136/bmj.c241.</li> <li>Bencini PL, Galimberti M, Signorini M et al. Antibiotic prophylaxis of wound infections in skin surgery. Arch Dermatol 1991; 127: 1357-60.</li> <li>Ahmadi AH, Cohen BE, Shayani P. A prospective study of antibiotic efficacy in preventing infection in reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 2005; 116:126-31.</li> <li>Serletti JM, Davenport MS, Herrera HR et al. Efficacy of prophylactic antibiotics in reduction mammoplasty. Ann Plast Surg 1994; 33: 476-80.</li> <li>Kompatscher P, von Planta A, Spicher I et al. Comparison of the incidence and predicted risk of early surgical site infections after breast reduction. Aesthetic Plast Surg 2003; 27: 308-14.</li> <li>Bunn F, Cunningham ME, Handscomb K. Prophylactic antibiotics to prevent surgical site infection after breast cancer surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2006.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DB03&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Cefalotin (J01DB03)</a>"><u>Cefalotin (J01DB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Klindamycin (J01FF01)</a>"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> </ul> <p> For antibiotikaprofylakse ved kirurgi i samarbeid med andre spesialiteter (ØNH, gynekologi, ortopedi, nevrokirurgi og gastrokirurgi) henvises til egne kapitler. For antibiotikaprofylakse ved transseksualkirurgi og kraniofacial kirurgi henvises til egen protokoll ved Oslo universitetssykehus som har landsfunksjon for disse diagnosegruppene. </p>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DB03&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22%3eCefalotin%20%28J01DB03%29%3c/a%3e"><u>Cefalotin (J01DB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22%3eKlindamycin%20%28J01FF01%29%3c/a%3e"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> </ul> <p> For antibiotikaprofylakse ved kirurgi i samarbeid med andre spesialiteter (ØNH, gynekologi, ortopedi, nevrokirurgi og gastrokirurgi) henvises til egne kapitler. For antibiotikaprofylakse ved transseksualkirurgi og kraniofacial kirurgi henvises til egen protokoll ved Oslo universitetssykehus som har landsfunksjon for disse diagnosegruppene. </p></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9116<h2 class="ms-rteElement-H2B">Brystkreftkirurgi<span class="subheader">Sterk anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Brystkreftkirurgi klassifiseres som ren kirurgi. Indikasjon for profylakse har til nå begrenset seg til operasjoner med alvorlige konsekvenser ved infeksjon (proteseimplantat), eller til pasienter med spesielle risikofaktorer. Generelt har risikofaktorer hos pasienter med mammacancer å gjøre med tilstander der man har dårligere vevsperfusjon, slik som fedme, diabetes, stråleskadet vev etc.</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Standardregime</h4> <p>Cefalotin* iv 2 g. Første dose siste 30(-60) min preoperativt. Varighet: 2 g hvert 90. min, deretter en dose hver 6. time til 24 timer fra knivstart</p> <h4>Ved penicillin straksallergi (Type I)</h4> <p>Klindamycin iv 600 mg. Første dose siste 0-60 min preoperativt. Varighet: 600 mg gjentas hver 6. time til 24 timer fra knivstart<br> <br> *<a href="https://www.antibiotika.no/2017/02/09/cefazolin-til-kirurgisk-profylakse/">Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.</a></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13419">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13419" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13419"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Pasienter for bryskreftkirurgi</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Antibiotikaprofylakse</dd><dt>Komparator</dt><dd>Annen antibiotikaprofylakse, placebo eller ingen</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13419-1867" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13419-1867" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13419-1867" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/LqVGln/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13419-1867" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><h2>GRADE - anbefalingenes styrke<br></h2> <p>Sterk anbefaling for å bruke preoperativ profylakse. Umulig å uttale seg om hvilken type antibiotika eller hvilket regime som er overlegent (kun to av studiene i metaanalysen anvender samme antibiotikaregime.) Spørsmålet om økt risiko for infeksiøse komplikasjoner ved neoadjuvant behandling forblir ubesvart (se GRADE kunnskapsoppsummering).</p> <h2>GRADE - kunnskapsoppsummeringer<br></h2> <p>En oppdatert Cochrane-analyse fra 2012 oppsummerer flere studier der effekten av profylaktisk antibiotikabehandling sammenlignes med placebo [2]. Studiene omfattet totalt 1945 pasienter. Følgende antibiotikaregimer ble sammenlignet med placebo: azithromycin, clarithromycin, cefazolin og cefonicid. All antibiotika ble gitt preoperativt i en eller flere doser. Ingen av studiene inkluderte pasienter som gjennomgikk umiddelbar rekonstruksjon. Postoperativ infeksjonsfrekvens hos pasienter som ikke fikk antibiotikaprofylakse var mellom 8 og 20 prosent. Hos pasienter med profylaktisk antibiotikatilførsel var andelen 4 til 18 prosent.<br><br>En metaanalyse viste en signifikant reduksjon av risikoen for postoperative infeksjoner ved antibiotikaprofylakse. Det var ikke mulig å avgjøre hvorvidt en bestemt type antibiotika var overlegent. En metaanalyse fra 2006 [3] inkluderte seks av studiene og kom frem til lignenede resultater.<br><br>Brystkreftbehandling har gjennomgått store forandringer med økende bruk av neoadjuvant terapi. Det har blitt påstått at preoperativ cytostatikabehandling gir en økt risiko for postoperative infeksjoner [4]. I en av studiene i Cochrane-analysen kunne man ikke se forskjell i infeksiøse komplikasjoner hos pasienter med eller uten neoadjuvant terapi (RR 0,21, 95% KI 0,01-4,12). I en annen lignende studie var pasienter med neoadjuvant behandling inkludert, men ble ikke analysert separat. </p> <table> <tbody> <tr> <td>Mål </td> <td>Antall pasienter (antall studier)</td> <td>Effekt</td> <td>Anbefaling</td> <td>Kommentar</td> </tr> <tr> <td>Reduksjon av postoperative sårinfeksjoner</td> <td> 1945 / 7 studier i en meta-analyse</td> <td> Antibiotikaprofylakse reduserer antallet postoperative sårinfeksjoner (* RR 0.72 (95% KI * 0.53-0.97)</td> <td>Sterk</td> <td> Basert på metaanalyse<br>av Bunn 2008 <br></td> </tr> </tbody> </table> <p>* RR = relativ risiko, KI = Konfidensintervall<br>Studiene omfattet totalt 1945 pasienter. Følgende antibiotikaregimer ble sammenlignet med placebo: azithromycin, clarithromycin, cefazolin, cefonicid. Alle ble gitt preoperativt i en eller flere doser. Ingen studie inkluderte pasienter som gjennomgikk umiddelbar rekonstruksjon.</p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13419" class="rasjonale"><h3>Indikasjon for profylakse</h3> <p>Brystkreftkirurgi klassifiseres som ren kirurgi. Indikasjon for profylakse har til nå begrenset seg til operasjoner med alvorlige konsekvenser ved infeksjon (proteseimplantat), eller til pasienter med spesielle risikofaktorer. Generelt har risikofaktorer hos pasienter med mammacancer å gjøre med tilstander der man har dårligere vevsperfusjon, slik som fedme, diabetes, stråleskadet vev etc.Brystkreft utgjør en ti-del av all diagnostisert cancer. Brystkreftkirurgi omfatter flere typer operasjoner (f.eks ablatio eller sektorreseksjoner), iblant i kombinasjon med aksilletoalett. Enkelte pasienter får neoadjuvant strålebehandling og har en ekstra risiko for infeksjon da immunforsvaret kan påvirkes av stråle- og cellegiftbehandling. I en del tilfeller gjøres primær rekonstruksjon av brystet (med eller uten implantat av fremmedmateriale). Selv om brystoperasjoner anses som rene, er infeksiøse komplikasjoner vanlige (postoperativ infeksjonsfrekvens opp til 1,5%). Cancerkirurgi på bryst har langt høyere infeksjonsfrekvens, opp til 15%. </p> <h3>Varighet av profylakse</h3> <p>Forlenget profylakse utover 48 timer har ingen effekt.<br></p> <h3>Etiologi <br></h3> <p>Hovedsakelig pasientens egen flora: Staphylococcus aureus og S. epidermidis. Sjeldnere betahemolytiske streptokokker.</p> <h3>Resistensforhold <br></h3> <p>Se generelt avsnitt om antibiotikaresistens.<br><br><strong>Se for øvrig generelle retningslinjer for Antibiotisk infeksjonsprofylakse i kirurgi. (lenke)</strong><br></p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li> SBU • Statens beredning för medicinsk utvärdering. Swedish Council on Health Technology Assessment: Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt. Augusti 2010 </li> <li>Bunn F, Jones DJ, Bell-Syer S. Prophylactic antibiotics to prevent surgical site infection after breast cancer surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 1. Art. No.: CD005360. DOI: 10.1002/14651858.CD005360.pub3.</li> <li>Tejirian T, DiFronzo LA, Haigh PI. Antibiotic prophylaxis for preventing wound infection after breast surgery: a systematic review and metaanalysis. J Am Coll Surg 2006; 203:729-34.</li> <li>Tran CL, Langer S, Broderick-Villa G, DiFronzo LA. Does reoperation predispose to postoperative wound infection in women undergoing operation for breast cancer? Am Surg 2003; 69:852-6.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DB03&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Cefalotin (J01DB03)</a>"><u>Cefalotin (J01DB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Klindamycin (J01FF01)</a>"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DB03&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22%3eCefalotin%20%28J01DB03%29%3c/a%3e"><u>Cefalotin (J01DB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22%3eKlindamycin%20%28J01FF01%29%3c/a%3e"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9130<h2 class="ms-rteElement-H2B">Intravasale katetre og infeksjon<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Klinisk mistanke om kateterrelatert infeksjon er indikasjon for å begynne systemisk antibiotikabehandling. Anbefalingene under, om når kateteret bør fjernes, gjelder korttidskatetere som vanlig sentralvenøst kateter. Andre vurderinger gjelder ved langtidskatetre som tunnelerte katetere og veneporter og der det er vanskelig å erstatte kateteret. Ved sikker infeksjon i korttidskateter bør dette fjernes med mindre det er særlige grunner til å beholde kateteret. Ved mistenkt kateterrelatert infeksjon lar diagnosen seg bare bekrefte hos en del av pasientene, og en kan avvente fjerning av kateteret dersom det ikke foreligger særlige risikofaktorer.</p> <p>Kateteret anbefales fjernet dersom pasienten blant annet:</p> <ul> <li>er alvorlig syk/har alvorlig sepsis</li> <li>er immunsupprimert </li> <li>har intravaskulært fremmedlegeme</li> <li>har infeksjon på instikkstedet eller septisk tromboflebitt</li> <li>har bekreftet bakteriemi eller fungemi.</li> </ul> <p>Dersom kateteret ikke fjernes, kan "antibiotikalås" med effekt mot påvist mikrobe være aktuelt i tillegg til systemisk behandling</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Standardregime</h4> <p>Kloksacillin iv 2 g x 4 + gentamicin* iv 5-7 mg/kg x 1. Varighet fra 5 dager opp til 6 uker avhengig av agens.</p> <p>* Gentamicin gis kun få dager, Ikke gentamicin ved nyresvikt (GFR < 30 ml/min). Ved kontraindikasjon mot aminoglykosider velges annen<br> gramnegativ dekning</p> <h4>Penicillin straksallergi (type 1)</h4> <p>Vankomycin iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser + gentamicin* iv 5-7 mg/kg x 1. Varighet fra 5 dager opp til 6 uker avhengig av agens.</p> <p> *Gentamicin gis kun få dager. Ikke gentamicin ved nyresvikt (GFR < 30 ml/min). Ved kontraindikasjon mot aminoglykosider velges annen<br> gramnegativ dekning</p> <h4>Penicillinallergi (ikke type 1)</h4> <p> Cefuroksim iv 1,5 g x 3 + gentamicin* iv 5-7 mg/kg x 1. Varighet fra 5 dager til 6 uker avhengig av agens</p> <h4>Koagulase-negative stafylokokker (KNS) - oksacillinresistente</h4> <p>Vankomycin iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser. Varighet 5-7 dager dersom kateteret er fjernet, 10-14 dager + antibiotikalås* dersom kateteret beholdes.</p> <p>* Antibiotikalås: Valg av legemiddel ut fra resistensbestemmelse. Ikke alle legemidler er egnet til antibiotikalås - konferer spesiallitteratur.</p> <h4>Staphylococcus aureus</h4> <p> Kloksacillin iv 2g x 4. Varighet 4-6 uker, evt. kortere.</p> <h4>Enterokokker</h4> <p>Valg etter resistensmønster, og dernest etter angitt prioritet. Behandlingsvarighet 7-14 dager</p> <ol> <li>Ampicillin iv 2 g x 4. </li> <li>Vankomycin iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser. </li> <li>Linezolid po/iv 600 mg x 2.</li> </ol> <h4>Gramnegative mikrober</h4> <p> I henhold til resistensbestemmelse, dosering som ved sepsis. Varighet 7-14 dager.</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13400" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13400" class="rasjonale"><p>Infeksjoner er hyppige og alvorlige komplikasjoner til intravaskulære katetre som fører til forlenget sykehusopphold og økt mortalitet. Det fins en rekke forskjellige typer katetre og det er også store forskjeller i bruksområde og hvilke pasienter de forskjellige katetrene brukes til. Disse anbefalingene gjelder først og fremst vanlige sentralvenøse katetre som benyttes inntil 3-4 uker.<br>Mer detaljerte anbefalinger for spesielle situasjoner finnes bl.a. i internasjonale (IDSA) retningslinjer fra 2009 [1].</p> <p>Det er god dokumentasjon for at en betydelig andel av infeksjoner relatert til intravaskulære katetre kan forebygges [1-3]. Infeksjonskontrollprogram i sykehus skal inneholde skriftlige retningslinjer for forebygging og kontroll av intravaskulære infeksjoner [4].<br></p> <h3>Behandling</h3> <p>Gentamicin gis kun få dager. Varighet av antibiotikabehandling er fra 5 dager og inntil 6 uker avhengig om et evt. agens er påvist: for koagulase-negative stafylokokker er 5(-7) dager tilstrekkelig, men gramnegative stavbakterier og enterokokker behandles i 10-14 dager. Ved funn av gule stafylokokker eller ved ukjent agens kan det være nødvendig å behandle i inntil 6 uker.</p> <h3>Etiologi</h3> <p>Kolonisering av kateteret er en forutsetning for infeksjon. De første 7-10 dager skjer kolonisering vanligvis ved migrering av hudbakterier fra innstikkstedet langs utsiden av kateteret. Ved lengre tids kateterisering er endoluminal spredning fra kontaminerte koblinger vanligst. Mindre hyppige smitteveier er hematogen spredning fra annet fokus, eller kontaminerte infusjonsvæsker.</p> <p>Norske studier av etiologi for kateterrelaterte infeksjoner foreligger ikke. I USA er koagulase-negative stafylokokker (KNS) hyppigst, etterfulgt av enterokokker, Candida spp., Staphylococcus aureus, og gramnegative intestinale stavbakterier. Bacillus spp. samt Corynebacterium jeikeum kan også forårsake kateterrelatert infeksjon.<br></p> <h3>Resistensforhold</h3> <p>Det henvises til generelt avsnitt antibiotikaresistens i Norge. Det er av stor verdi å ha kjennskap til lokale resistensforhold i egen institusjon. I Norge er 60-80% av koagulase-negative stafylokokker resistente mot oksacillin ("meticillinresistente" hvite stafylokokker, vanligvis Staphylococcus epidermidis: MRSE).<br></p> <h3>Diagnostikk</h3> <p>Diagnostikk av kateterrelaterte intravaskulære infeksjoner er vanskelig. Diagnosen må mistenkes hos pasienter med intravaskulære katetre som har infeksjonstegn og/eller oppvekst i blodkulturer, og det ikke er annen sannsynlig årsak til infeksjon. Blodkulturer tatt både fra kateter og perifer vene anbefales og kan gjøre det lettere å stille sikker diagnose. Funn av KNS i én blodkultur, eller to fra samme innstikksted, vil som regel oppfattes som forurensning.</p> <p>Ved mistanke om kateterrelatert infeksjon anbefales dyrkning av kateterspissen dersom kateteret fjernes, men en rutinemessig dyrkning av kateterspisser anbefales ikke [5]. Semikvantitativ (Makis rulle-)metode [6] har vært i bruk lenge, og vekst av >15 kolonier ved bruk av denne støtter mistanken om infeksjon. En nylig metaanalyse av ulike metoder fant at for korttids-katetre vil dyrkning av kateterspiss sammen med én blodkultur fra katetret og én fra perifer vene gi mest pålitelig diagnose [5]. Noen sentra utenfor Norge benytter kriterier som kvantitative blodkulturer, eller tidsforskjell mellom positiv blodkultur via kateter versus positiv blodkultur fra perifer vene [7,8]</p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Manian FA. IDSA guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related bloodstream infection. Clin Infect Dis 2009;49:1770-1. </li> <li>Raad I, Hanna H, Maki D. Intravascular catheter-related infections: advances in diagnosis, prevention, and management. Lancet Inf Dis 2007;7:645-57.</li> <li>Weber DJ, Rutala WA. Central Line-Associated Bloodstream Infections: Prevention and Management. Infect Dis Clin N Am 2011;25:77-81.</li> <li>HOD. Helse- og omsorgsdepartementet, 2005. Forskrift om smittevern i helsetjenesten: § 2-2. Innhold i infeksjonskontrollprogrammet.</li> <li>Safdar N, Jason P, Fine JP et al. Meta-Analysis: Methods for Diagnosing Intravascular Device–Related Bloodstream Infection. Ann Intern Med 2005;142:16.</li> <li>Maki DG, Weise CE, Sarafin HW. A semiquantitative culture method for identifying intravenous-catheter-related infection. New Eng J Med1977;296:1305-9.</li> <li>Agvald-Öhman C, Hanberger H, Struwe J et al. »Skjut på« och »dra« metod för att minska vård-relaterade infektioner på IVA. Läkartidningen 2010;107:4.</li> <li>Blot F, Nitenberg G, Chachaty E et al. Diagnosis of catheter-related bacteraemia: a prospective comparison of the time to positivity of hub-blood versus peripheral-blood cultures. Lancet 1999;354:1071-7.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF02&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Kloksacillin (J01CF02)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB01&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Tobramycin (J01GB01)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Gentamicin (J01GB03)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Vankomycin (J01XA01)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DC02&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Cefuroksim (J01DC02)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XX08&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Linezolid (J01XX08)</a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF02&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0" target="_blank">Kloksacillin (J01CF02)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB01&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0" target="_blank">Tobramycin (J01GB01)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0" target="_blank">Gentamicin (J01GB03)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0" target="_blank">Vankomycin (J01XA01)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DC02&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0" target="_blank">Cefuroksim (J01DC02)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XX08&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0" target="_blank">Linezolid (J01XX08)</a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9143<h2 class="ms-rteElement-H2B">Endokarditt, personer som tar rusmidler med sprøyte<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3> Indikasjon</h3> <p>Endokarditt hos personer som tar rusmidler med sprøyte.</p> <h3>Behandling</h3> <p> Peroral behandling med ciprofloksacin + rifampicin i 4 uker kan være et alternativ i ukompliserte tilfeller hvor intravenøs behandling ikke lar seg gjennomføre.</p> <h4>Penicillinfølsomme Staphylococcus aureus </h4> <p>Benzylpenicillin iv 2,4 g x 6 i 2 uker<br>+<br>gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2 uker</p> <p>eller<br>Benzylpenicillin iv 2,4 g x 6 i 4 uker </p> <p>2 ukers behandling med benzylpenicillin+ gentamicin gjelder kun for ukompliserte tilfeller.<br>Ved kompliserte tilfeller anbefales 4-6 ukers behandling.</p> <p><em>Sterk anbefaling.</em><br></p> <h4>Penicillinresistente Staphylococcus aureus eller ukjent mikrobe (empirisk regime)</h4> <p>Kloksacillin iv 2 g x 6 i 2 uker + gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2 uker</p> <p>eller<br>Kloksacillin iv 2 g x 6 i 4 uker <br></p> <p>2 ukers behandling med kloksacillin + gentamicin gjelder kun for ukompliserte tilfeller.<br>Ved kompliserte tilfeller anbefales 4-6 ukers behandling. </p> <p><em>Sterk anbefaling.</em></p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type 1) </h4> <p>Vankomycin** iv 30 mg/kg per døgn fordelt på 2-3 doser i 4 uker<br>+<br>rifampicin*** po/iv 300 mg x 2-3 i 4 uker </p> <p>Ved kompliserte tilfeller anbefales 4-6 ukers behandling. </p> <p><em>Sterk anbefaling. </em></p> <h4>Merknader</h4> <p>* Ikke gentamicin ved nyresvikt (kreatinin clearance < 30 ml/min). Kontakt infeksjonsmedisiner!<br>** Vankomycin bunnverdi må være 15-20 mg/L<br>*** Vær oppmerksom på interaksjon med en lang rekke legemidler (bl.a. warfarin)</p> <p><br></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13723" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13723" class="rasjonale"><p> Høyresidig endokarditt er i nesten 100 % av tilfellene lokalisert til trikuspidalklaffen. Denne endokarditt lokalisasjon finnes nesten utelukkende hos injiserende stoffmisbrukere. Andelen høyresidig endokarditt varierer ulike materialer fra 19-79% avhengig av misbrukerandelen i populasjonen. Prognosen er god med en mortalitet på 5-10% og kirurgisk intervensjon er sjeldent aktuelt. Terapianbefalingene i dette avsnittet gjelder for rent høyresidig endokarditt [1]. For andre endokardittmanifestasjoner hos stoffmisbrukere gjelder anbefalinger gitt for <a href="http://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/endokarditt/nativ-klaff/Sider/default.aspx"><u>nativ klaff</u></a> og <a href="http://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/endokarditt/kunstig-klaff/Sider/default.aspx"><u>kunstig klaff. </u></a> To ukers behandlingsvarighet er tilstrekkelig hvis alle av følgende kriterier er oppfylt: </p> <p> 1. Påvist <em>Staphylococcus aureus</em> som er meticillinfølsom <br> 2. Behandlingsresponsen er god <br> 3. Empyem eller septiske embolier ikke er påvist <br> 4. Kardiale eller ekstrakardiale komplikasjoner er ikke påvist <br> 5. Infeksjonen er kun lokalisert til høyre side og det er ikke implantert kunstig ventil <br> 6. Vegetasjoner er < 20 mm <br> 7. Det er ikke påvist alvorlig immunsuppresjon (< 200 CD4 celler/mm<sup>3</sup>)</p> <p>Når ovenstående kriterier ikke er oppfylt (kompliserte tilfeller) må det gjennomføres 4-6 ukers behandling.</p> <h3>Etiologi</h3> <p><em>Staphylococcus aureus</em> er hyppigste årsak (> 70 %).</p> <h3>Resistensforhold</h3> <p><a href="http://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/generelle-kapitler/antibiotikaresistens/Sider/default.aspx"><u>Se generelt avsnitt om antibiotikaresistens.</u></a></p> <p>I Norge var 27% av invasive <em>S. aureus</em> isolater penicillinfølsomme (NORM 2011). MRSA ble påvist hos < 1 % av alle invasive<em> S. aureus</em> isolater. For andre aktuelle midler var > 95% følsomme (fusidin, rifampicin, ciprofloksacin, gentamicin, linezolid og vankomycin).</p> <h3>Behandling</h3> <p>2 ukers kombinasjonsbehandling har vist seg effektivt i flere studier. Hvilke kriterier som må være oppfylt er angitt over. Peroral behandling med ciprofloksacin + rifampicin i 4 uker kan være et alternativ i ukompliserte tilfeller hvor intravenøs behandling ikke lar seg gjennomføre.<br></p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Aufwerber E, Christensson B, Ekdahl C et al. Svenska infektionsläkarföreningen: <a href="http://www.infektion.net/sites/default/files/pdf/vardprogram_endokardit_091221.pdf"><u>Vårdprogram för infektiös endokardit rev. version 2008/2009.</u></a> (Web: sist aksessert 04.06.2013)</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Kloksacillin (J01CF02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J04AB02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Rifampicin (J04AB02)</u></a></li> </ul> <h3>Skåringsverktøy</h3> <p><a href="http://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/endokarditt/endokarditt-klinikk-diagnostikk/Sider/default.aspx"><u></u></a></p> <ul> <a href="http://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/endokarditt/endokarditt-klinikk-diagnostikk/Sider/default.aspx"> <li>Duke"> </a> </ul>' class='praktisk'><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Kloksacillin (J01CF02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J04AB02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Rifampicin (J04AB02)</u></a></li> </ul> <h3>Skåringsverktøy</h3> <p><a href="http://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/endokarditt/endokarditt-klinikk-diagnostikk/Sider/default.aspx"><u></u></a></p> <ul> <a href="http://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/endokarditt/endokarditt-klinikk-diagnostikk/Sider/default.aspx"> <li>Duke's kriterier.</li> </a> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9144<h2 class="ms-rteElement-H2B">Pacemaker- og intracardial-device-infeksjon (ICD), endokarditt<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3> Indikasjon</h3> <p>Infeksjoner i pacemaker og intracardial device (ICD), behandling når endokarditt ikke er påvist.</p> <h3>Behandling</h3> <p>Når diagnosen pacemaker- eller ICD-relatert infeksjon er stilt, er sannsynligheten stor for at penicillinasedannende gule stafyokokker er årsak (nosokomial infeksjon/endokarditt) og kloksacillin eller dikloksacillin (isoksazylolpenicilliner) må benyttes i et empirisk regime sammen med aminoglykosid [9].</p> <p>Det anbefales minimum 2 ukers parenteral behandling før det gamle systemet (pacemaker/ICD) fjernes og et nytt settes inn. Reimplantasjon kan med fordel utsettes hvis det er en omfattende infeksjon og rask reimplantasjon ikke er strengt nødvendig. Indikasjonen må alltid revurderes. Ved mistanke om <a href="http://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/lyme-multiresistente-mikrober/Sider/default.aspx"><u>meticillin-resistente stafylokokker (MRSA), </u></a>som for eksempel etter sykehusbehandling eller lengre opphold i utlandet, bør isoksazolyl-penicilliner erstattes med vancomycin iv, eller linezolid ved behov for peroral behandling. </p> <h4>Standardregime </h4> <p>Kloksacillin iv 2 g x 4 i 2 uker<br>+<br>gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 3-5 dager <br> </p> <h4>Ved penicillin straksallergi</h4> <p>Klindamycin iv 600 mg x 3 i 2 uker<br>+<br>gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 3-5 dager </p> <h4>Alternativt peroralt regime </h4> <p>Dikloksacillin po 1 g x 4 i 2 uker</p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type I)</h4> <p>Klindamycin po 300 mg x 4 i 2 uker </p> <p>Ved mindre alvorlig infeksjon, lite påvirket pasient </p> <h4>Merknader</h4> <p>* Ikke gentamicin ved nyresvikt (kreatinin clearance < 30 ml/min). Kontakt infeksjonsmedisiner!<span class="redactor-ie-paste"><br></span></p> <h3>Ved påvist endokarditt</h3> <a href="http://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/endokarditt/endokarditt-klinikk-diagnostikk/Sider/default.aspx"><u><strong data-redactor-tag="strong">Duke's diagnostiske kriterier</strong></u></a> <strong> (LENKE</strong>) er veiledende for diagnosen endokarditt og antibiotikabehandlingen er i vesentlig lik den som gis for en <a href="http://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/endokarditt/kunstig-klaff/Sider/default.aspx"><u><strong data-redactor-tag="strong">proteseendokarditt (LENKE).</strong></u></a> <strong> </strong>Ved mistanke om sepsis/endokarditt og ved alvorlige lokalinfeksjoner må behandlingen være intravenøs til man har kontroll over infeksjonen. Ved påviste vegetasjoner > 2 cm bør pasientene få 6 - 8 uker effektiv parenteral antibiotikabehandling før ekstraksjon. Ved store vegetasjoner og andre kompliserende faktorer bør åpen kirurgi vurderes. <p>Behandlingen må justeres i samsvar med funn i blodkulturer og resistensskjema. </p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13726">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13726" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13726"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Pasienter med mistenkt eller bekreftet pacemaker-relatert infeksjon</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Terapi med antibiotika av en fornuftig type og dose vurdert ut fra kunnskap om etiologiske agens, kombinert med skifte av fremmedlegemet</dd><dt>Komparator</dt><dd>Terapi med med antibiotika som over, men uten skifte av pacemaker</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13726-2049" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13726-2049" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/E5O5pL/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section></section><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Pasienter med mistenkt eller bekreftet pacemaker-relatert infeksjon</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Terapi med antibiotikum (event. kombinasjon) av fornuftig type og dose vurdert ut fra kunnskap om etiologiske agens, kombinert med skifte av fremmedlegemet</dd><dt>Komparator</dt><dd>Terapi med annet antibiotikum (event. kombinasjon) av fornuftig type og dose vurdert ut fra kunnskap om etiologiske agens, kombinert med skifte av fremmedlegemet</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13726-2050" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13726-2050" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/j1yk7j/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section></section><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Pasienter som skal få implantert transvenøs pacemaker eller intrakardiell defibrillator (ICD)</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Antibiotikaprofylakse gitt (valgt ut fra type og dose etter empirisk vanlige agens)</dd><dt>Komparator</dt><dd>Ingen antibiotikaprofylakse gitt</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13726-2051" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13726-2051" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/EgmXVL/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section></section></div><div id="rasjonale-13726" class="rasjonale"><p> Infeksjoner i pacemakere og ICD ("intracardial devices") inkl. hjerteresynkroniseringsterapi pacemakere (CRT-P) er alvorlige infeksjoner som krever håndtering ved sentre som har kardiologer med god erfaring og spesialkunnskaper. </p> <p> Det ble i 2010 lagt inn 2 424 nye pacemakere, 673 bytter; for ICD var tallene 546 nye og 231 bytter: totalt nær 4 000 devices. </p> <p> Infeksjonsrisiko for pacemakere i Norge er anslagsvis på 1-2% for nye pacemakere (i Danmark << 1% pga. deres sentraliserte opplegg [1]). Risiko øker 2-3 fold for reimplantasjoner, ytterligere 2-4 fold for ICD og opptil 10-fold for CRT-operasjoner. Det er divergerende opplysninger fra ulike studier. </p> <p> Det er en langsom økning av antall generatorbytter for pacemaker, mens generatorbytter for ICD og særlig CRT øker raskt i antall og disse er mest utsatte for infeksjonskomplikasjoner. Enkelte sentra rapporterer om flere bytter enn ny-innleggelser. Senterstørrelse har stor betydning her. Ettersom levetiden for pacemakerelektroder i gjennomsnitt er 20 år og for ICD elektroder 10 år blir oppfølgning og diagnostisering av elektrode­problemer stadig viktigere. </p> <p> Er det problemer med pacemakerlommen, så må man tenke på infeksjoner. Tidlige infeksjoner er åpenbare, men pacemaker­infeksjoner opptrer generelt sent og det kan ta opptil 8 - 10 år efter implantasjonen før infeksjonen bryter ut.<br></p> <p> <strong>Infiserte pacemakeranlegg skal, såfremt det er mulig, fjernes i sin helhet</strong> [2-5]. Suksessraten for disse operasjonene er i dag svært høy og risikoen liten. Oslo universitetssykehus Ullevål tar i dag mot pasienter for ekstraksjon fra det meste av landet. St. Olav hospital tar hånd om pasientene i sitt område, og bruker de samme teknikkene som ved Ullevål.</p> <h3>Etiologi</h3> <p>Mange infeksjoner etter generatorbytte skyldes antakelig bakterier som er til stede fra den første implantasjonen, og som "friskes opp" med ny næring I det alt vesentlige skyldes de sene infeksjonene koagulase-negative stafylokokker, altså normale hudbakterier. Mønsteret er likt for de fleste studier av disse infeksjonene [3-6]. Tidlige infeksjoner (< én måned) er sjeldnere, og vil oftere skyldes gule stafylokokker. KNS-bakteriene danner en adherent biofilm som følger elektrodene.</p> <h3>Risikofaktorer</h3> <p>En rekke faktorer er assosierte med økt risiko for infeksjon i ICD/pacemaker [7]:</p> <ul> <li>Nylig manipulasjon av systemet, særlig elektive (sekundære) manipulasjoner slik som generatorskifte</li> <li>Temporær pacing i forkant av, og under operasjonen ved permanent pacemaker-implantasjon/bytte</li> <li>Generatorskifte</li> <li>Manglende profylaktisk antibiotika</li> <li>Mengden av innlagt hardware </li> <li>Uerfaren operatør </li> <li>Renal dysfunksjon (glomerulær filtrasjonsrate <60 mL/min)</li> <li>Diabetes mellitus</li> <li>Hjertesvikt</li> <li>Underliggende malignitet</li> <li>Behandling med immunosuppresiva eller glukocortikoider</li> <li>Høy alder</li> <li> Antikoagulantia</li> </ul> <h3>Resistensforhold</h3> <p> <a href="http://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/generelle-kapitler/antibiotikaresistens/Sider/default.aspx"><u>Se generelt avsnitt om antibiotikaresistens (LENKE).</u></a></p> <h3>Klinikk og diagnostikk</h3> <p> <strong>Symptomene</strong> på pacemakerinfeksjon kan være diffuse og mange, men er åpenbare når det foreligger perforasjon [8]. Pasientene har da gjerne opplevd smerter over lengre tid og migrasjon av generator. Typisk er inndragning av huden over generator/ledning og rubor/misfarging før det kommer til perforasjon. </p> <p> <strong>Inflammasjonsparametre</strong> kan være nesten normale, selv med åpenbar infeksjon og perforasjon. Økte infeksjonsparametre må gi mistanke om at det foreligger endokarditt. </p> <p> <strong>Transøsofageal ekkokardiografi</strong> (TØE) bør utføres fordi det i utgangspunktet alltid er mistanke om endokarditt hos disse pasientene og diagnosen kan ikke avkreftes på klinisk grunnlag. Det er dessuten viktig å avgjøre om det er vegetasjoner på elektrodene, og hvor store disse er, da dette er vesentlig for varigheten av antibiotikabehandlingen før ekstraksjon. </p> <p> <strong>Mikrobiologisk diagnostikk</strong> er blodkulturer og bakteriologisk dyrkning av sårsekret fra pacemakerlomme eller fjernet implantat. Ifølge amerikanske guidelines har perkutan aspirasjon fra lommen klasse III indikasjon [9]. Koagulasenegative stafylokokker kan være vanskelig å dyrke og dyrknings­prøver tatt ved aspirasjon gir dessverre sjelden oppvekst, og skal ikke gjøres. </p> <p> Dyrkningsprøver tatt ved aspirasjon gir sjelden signifikant oppvekst og anbefales ikke. Dyrkning fra fistler vil gi et usikkert resultat pga forurensing. Det beste er å dyrke fra vevsbiopsi fra kapselvev, spesielt rundt konnektorhodet. Dette er hensiktsmessig hvis man er i tvil om det foreliggerinfeksjon. </p> <h3>Referanser<span class="redactor-ie-paste"><br> </span></h3> <ol> <li> Smit J, Korup E, Schønheyder HE. Infections associated with permanent pacemakers and implanted cardioverter - defibrillator devices. A 10-year regional study in Denmark. Scand J Inf Dis 2010;42(9):658-64. </li> <li>Uslan DZ, Baddour LM. Cardiac device infections: getting to the heart of the matter. Curr Opin Inf Dis 2006;19:345-48. </li> <li>Uslan DZ. Infections of electrophysilogic cardiac devices. Expert Rev Med Devices 2008;5(2):183-95.</li> <li>Chambers ST. Diagnosis and management of staphylococcal infections of pacemakers and cardiac defibrillators. Intern Med J 2005;35:63-73. </li> <li>Ana del Rio A, Anguera I, Miro JM et al. Surgical Treatment of Pacemaker and Defibrillator Lead Endocarditis. The The Impact of Electrode Lead Extraction on Outcome. Chest 2003;124(4):1451-9. </li> <li>Klug D, Wallet F, Kacet S, Courcol RJ. Detailed bacteriologic tests to identify the origin of transvenous pacing system infections indicate a high prevalence of multiple organisms. Am Heart J 2005;149:322-8.</li> <li>Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH et al. Risk Factor Analysis of Permanent Pacemaker Infection. Clin Infect Dis 2007;45:166-73.</li> <li>Klug D, Wallet F, Lacroix D et al. Local symptoms at the site of pacemaker implantation indicate latent systemic infection. Heart 2004;90;882-6.</li> <li>Baddour LM et al. Update on Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections and Their Management. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2010;121:458-477.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Dikloksacillin (J01CF01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Kloksacillin (J01CF02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Dikloksacillin (J01CF01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Kloksacillin (J01CF02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9145<h2 class="ms-rteElement-H2B">Endokardittprofylakse hos risikopasienter<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p><strong>Prosedyrer </strong>med økt risiko for endokarditt:</p> <ul> <li>Tannekstraksjon og andre tannkirurgiske inngrep og tannlegeprosedyrer med forventet blødning.</li> <li>Kirurgiske inngrep i munnhule og luftveier, inklusive bronkoskopi med biopsi.</li> <li>Kirurgi på infisert vev.</li> </ul> <p><strong>Merk</strong>: Etter nye retningslinjer [1,2] er det IKKE indikasjon for antibiotikaprofylakse ved en rekke gastrokirurgiske prosedyrer (gastroskopi, koloskopi, ERCP), gynekologiske prosedyrer (provosert abort, innsetting av IUD, fødsel, keisersnitt) eller urologiske prosedyrer (blærekateterisering, cystoskopi, prostatabiopsi).</p> <p><strong>Hjertelidelser</strong> med økt risiko for endokarditt:</p> <ul> <li>Klaffeprotese (uansett mekanisk eller biologisk).</li> <li>Tidligere gjennomgått endokarditt.</li> <li>Kompliserte medfødte hjertefeil med cyanose før korrigering og < seks måneder etter korrigering.</li> <li>Korrigerte medfødte hjertefeil med restdefekt.</li> <li>Kirurgisk konstruerte shunter.</li> <li>Hjertetransplanterte med klaffefeil.</li> </ul> <h3>Generelle tiltak</h3> <p>Pasienter med hjertelidelser som gir høy og moderat risiko for endokarditt skal instrueres om viktigheten av god daglig tannhygiene og for regelmessig kontroll hos tannlege og behandling og sanering av andre tilstander som gir økt fare for bakteriemi.</p> <h3>Profylakse</h3> <h4>Standard peroralt regime</h4> <p>Amoksicillin po 2 g 1 time før prosedyre Kun én dose.</p> <p><em>Sterk anbefaling.</em></p> <p><strong>Ved penicillin allergi</strong></p> <p>Klindamycin po 600 mg 1 time før prosedyre Kun én dose.</p> <p><em>Sterk anbefaling.</em></p> <h4>Standard parenteralt regime</h4> <p>Ampicillin iv 2 g 1/2 time før prosedyre Kun én dose.</p> <p><em>Sterk anbefaling.</em></p> <p><strong>Ved penicillin allergi (ikke type I)</strong></p> <p>Ceftriakson iv 1 g 1/2 time før prosedyre Kun én dose.</p> <p><em>Sterk anbefaling.</em></p> <p><strong>Ved penicillin straksallergi </strong></p> <p>Klindamycin iv 600 mg 1/2 time før prosedyre Kun én dose.</p> <p><em>Sterk anbefaling.</em></p> <h4>Hovedprinsipper</h4> <ul> <li>Peroral medikasjon er tilstrekkelig for alle pasienter (parenteral gis kun hvis peroral behandling ikke er mulig).</li> <li>Én dose er nok.</li> <li>Ved kirurgi på infisert vev og kjent mikrobe velges profylakse etter resistensmønster.</li> </ul> <h4>Ved implantasjon av permanent transvenøs pacemaker inkl. ICD</h4> <ul> <li>Ved implantasjon av "intracardiac device" - ICD - eller permanent pacemaker: Cefalotin* iv 2 g, gitt 30 minutter før prosedyren.</li> <li>Ved penicillinallergi gis klindamycin iv 600 mg.</li> <li>Profylakse bør i alle fall brukes der hvor infeksjonshyppigheten er mer enn 1%, ved alle generatorbytter og ved langvarige prosedyrer, dvs. > 60 min.</li> </ul> <p>Ved innleggelse av temporær pacemaker: Kloksacillin iv 2 g x 4. Sørg for at hylsen er trukket ut av venen.<br> <br> *<a href="https://www.antibiotika.no/2017/02/09/cefazolin-til-kirurgisk-profylakse/">Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.</a></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13728">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13728" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13728"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>NOTSET!</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>NOTSET!</dd><dt>Komparator</dt><dd>NOTSET!</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13728-2052" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13728-2052" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13728-2052" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/nyvXvE/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13728-2052" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><h2> GRADE - kunnskapsoppsummering </h2> <p>Det finnes ikke randomiserte studier som underbygger antibiotisk endokarditt-profylakse og dette er problematisert grundig i reviderte retningslinjer fra en rekke amerikanske og europeiske faginstanser [1, 3-4].</p> <p>Gjeldende internasjonale anbefalinger er basert på teoretiske og empiriske betraktninger og i noen grad større observasjonelle studier. Inntil nylig var anbefalingene for endokardittprofylakse nokså komplekse og omfattende, men i 2007 publiserte American Heart Association reviderte retningslinjer som er enkle og konsistente [1].</p> <p>Disse forenklingen kom som et resultat av ekspert-konsensus og som en erkjennelse av at det ikke finnes vitenskapelig dokumentasjon av effekten av antibiotikaprofylakse. Det påpekes at transient bakteremi med munnhuleflora oppstår ved daglig tannpuss like gjerne som ved profesjonell tannbehandling. Man har også anslått at et meget stort antall personer må gis profylakse for å forebygge én endokarditt-episode. I denne konteksten vil anafylaktiske antibiotikareaksjoner, selv med svært liten risiko, spille en rolle for anbefalingene. Fordi langt færre individer nå skal tilbys endokardittprofylakse blir risiko for slike reaksjoner også mindre. </p> <h2>GRADE - anbefalingenes styrke</h2> Norske infeksjonsmedisinske og kardiologiske [2] fagmiljøer adapterer de nye internasjonale anbefalinger og velger å følge de som er gitt fra AHA [1]. Profylakse skal nå bare gis til pasientgrupper hvor konsekvensen av endokarditt er alvorligst og prosedyrer hvor risikoen anses størst. Veiet opp mot dette er de negative bivirkninger for pasient og økologi minimale p.g.a. små doser og relativt få forskrivninger, og vi finner ut dette å gi <strong>sterke</strong> anbefalinger.</div></section></section></div><div id="rasjonale-13728" class="rasjonale"><p> Pasienter med visse typer hjertefeil har økt risiko for endokarditt i tilknytning til bakteriemi. Risikoen er relatert til typen hjertelidelse, graden av bakteriemi og hvilke bakterier som forårsaker bakteriemien. Risikoen for endokarditt er størst ved bakteriemi med alfa-hemolytiske streptokokker, stafylokokker, enterokokker og enkelte andre mikrober som fortrinnsvis stammer fra munnhulefloraen. Hos pasienter som har økt risiko for endokarditt, kan risikoen reduseres ved behandling av tilstander som disponerer for bakteriemi med de mikrobene som har økt tendens til å gi endokarditt. Risikoen kan også reduseres ved antibiotikaprofylakse ved prosedyrer som gir bakteriemi med disse mikrober.</p> <p> Anbefalingene er basert på amerikanske retningslinjer [1] som er blitt tilpasset for norske forhold av Norsk Cardiogisk Selskap [2] i samarbeid med relevante disipliner, bl.a. pediatrisk og infeksjonsmedisinsk miljø.</p> <h2>Referanser</h2> <ol> <li> Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116:1736-54. </li> <li>Norsk Cardiologisk Selskap, 2006. Nye retningslinjer for antibiotisk endokarditt-profylakse. Hjerteforum nr. 1, 2007 s. </li> <li>Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD, Roberts GJ, et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. The Journal of antimicrobial chemotherapy. 2006;57:1035-42.</li> <li>Hogevik, H. Endokarditprofylax: svenske rekommendationer. <a href="http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=1371"><u>Internetmedicin.se.</u></a> (Web: sist oppdatert 04.06.2013).</li> </ol></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9218<h2 class="ms-rteElement-H2B">Bakteriell mastitt<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Bakteriell mastitt</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Standardregime, alvorlig infeksjon</h4> <p>Kloksacillin iv 1-2 g x 4 i 10 (-14) dager</p> <h4>Standardregime, mindre alvorlig infeksjon</h4> <p>Dikloksacillin po 500-1000 mg x 4 i 10 (-14) dager</p> <p>Behandlingslengde 2-4 uker ved residiv.</p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type I)</h4> <p>Erytromycin iv 250 mg x 4 i 10 (-14) dager<br> eller<br> Erytromycin base po 250 mg x 4 i 10 (-14) dager<br> eller<br> Erytromycin ES 500 mg x 4 i 10 (-14) dager</p> <p>Behandlingslengde 2-4 uker ved residiv.</p> <p>Erytromycin iv kan gis opptil 4 g pr døgn ved høy kroppsvekt, dårlig sirkulasjon eller alvorlig infeksjon</p> <h3>Amming</h3> <p>Amming bør opprettholdes ved mastitt.</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13519">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13519" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13519"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Bakteriell mastitt hos ammende kvinner</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Antibiotika + melkeuttømming</dd><dt>Komparator</dt><dd>Melkeuttømming alene</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13519-1879" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13519-1879" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13519-1879" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/Lr6ZgL/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13519-1879" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>GRADE - kunnskapsoppsummering<br>Det foreligger lite dokumentasjon på effekten av antibiotika ved bakteriell mastitt. I en Cochrane-rapport fra 2009 fant en kun en randomisert studie som sammenlignet brysttømming med og uten antibiotika [5]. I denne var det en tydelig effekt av antibiotika, og kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget er lav. Det foreligger lite dokumentasjon på forskjeller i effekt mellom ulike antibiotika. Cochrane-rapporten fant kun en randomisert studie som sammenlignet ulike antibiotika. I denne studien fra 1996 fant en ingen signifikant forskjell i effekt mellom amoksicillin og et cefalosporin (cephradine), men en tok da ikke hensyn til hvilken bakterie som ble påvist i morsmelken.<br> <br>I en randomisert studie fra 2010 har en funnet like god effekt av probiotika (laktobasiller) som antibiotika [4]. I samme studie fant en bedre effekt av trimetoprim/sulfa enn amoksicillin, både totalt sett og hos de med gule stafylokokker påvist. Det er sannsynlig at dette skyldes forskjellen i effekt mot gule stafylokokker. De nevnte studiene omfatter pasienter behandlet i allmennpraksis, og det er ikke angitt hvor syke pasientene var. Resultatene kan derfor ikke overføres direkte til pasienter som behandles i sykehus.<br> <br>Det foreligger ikke randomiserte studier som skiller mellom alvorlig infeksjon og mindre alvorlig infeksjon. Bakgrunnen for penicillinase-stabile penicilliner som førstevalg er at gule stafylokokker er vanligste agens og at midlene er smalspektrede. Dessuten har mastitt svært lav mortalitet, og det er derfor liten risiko forbundet med at førstevalget ikke alltid har effekt på ansvarlig agens.<br> <br>Bakgrunnen for anbefaling om intravenøs behandling ved alvorlig infeksjon baserer seg på kunnskap om at høyere antibiotikakonsentrasjoner i blod og vev (med lengre tid med antibiotikakonsentrasjon >MIC) sikrer raskere bakteriedrap og klinisk bedring. Det foreligger ingen randomiserte studier som sammenligner dosering eller ulik varighet av behandling. Kunnskapsgrunnlaget for anbefalinger om dosering og behandlingsvarighet er av lav kvalitet og baserer seg på klinisk erfaring/ekspertuttalelser.<br> <br>GRADE - anbefalingenes styrke<br>Ved alvorlig infeksjon gis en sterk anbefaling om å gi antibiotika på bakgrunn av generell dokumentasjon om høy dødelighet ved sepsis generelt og økt dødelighet ved forsinket behandling ved alvorlig sepsis. I mangel av studier som sammenligner de mest relevante midlene gis kun betingede anbefalinger når det gjelder valg av midler, dose eller behandlingsvarighet.</p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13519" class="rasjonale"><h3>Anbefalingens styrke</h3> <p>Sterk anbefaling for antibiotika. Betinget anbefaling for valg av middel.</p> <p>Mastitt opptrer hyppigst de første ukene etter fødselen og ved overgang fra fullamming til delvis amming pga. melkespreng. Vanlige risikofaktorer er feilaktig ammeteknikk, mastitt i tidligere svangerskap, såre/sprukne brystknopper og melkestase. Tilstanden kan være inflammatorisk eller bakteriell [1]. Mastitt forekommer også hos ikke-ammende kvinner, men dette er sjelden og ofte assosiert med diabetes eller røyking og er ofte sekundært til hudlesjoner som hidradenitt eller infiserte atheromer [2]. Mastitt assosiert med brystimplantater har ofte en annen etiologi og klinikk enn øvrig mastitt [3]. Her omtales i første rekke mastitt hos ammende kvinner.</p> <h3>Etiologi</h3> <p>Penicillinase-produserende gule stafylokokker er vanligste agens både hos ammende og ikke-ammende. Agens som streptokokker og gramnegative intestinale stavbakterier forekommer også [1,2]. I det senere har også hvite stafylokokker og <em>Streptococcus mitis</em> blir forbundet med mastitt hos ammende [4]. Lavgradig infeksjon assosiert med brystimplantater kan skyldes bl.a. hvite stafylokokker, <em>Propionibacterium acnes</em> eller atypiske mykobakterier [3].</p> <h3>Resistensforhold</h3> <p>Se generelt avsnitt om <a href="https://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/hud-og-blotdeler/Sider/default.aspx"><u>Hud- og bløtdelsinfeksjoner</u></a> og <a href="https://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/generelle-kapitler/antibiotikaresistens/Sider/default.aspx"><u>generelt avsnitt om antibiotikaresistens</u></a>.</p> <h3>Diagnostikk</h3> <p>Bakteriell mastitt er sannsynlig ved smerte, hevelse, rødme og varme kombinert med feber og redusert allmenntilstand. Sår eller sprekker på brystvortene styrker mistanken om bakteriell infeksjon. CRP kan være høy også ved inflammatorisk mastitt. Ved manglende effekt av antibiotika eller klinisk mistanke om abscess bør det gjøres ultralyd. Hos alle som behandles i sykehus bør dyrkningsprøve av melken tas før antibiotika gis. Brystet vaskes da med sterilt saltvann, de første milliliter melk kastes, og en forsøker å få dråper eller en stråle melk ned i et sterilt glass. Ved abscess aspireres puss som sendes på sterilt glass, eller en sender bomullspinne med transportmedium.</p> <h3>Indikasjon for behandling </h3> <p> Tilstoppede melkeganger eller abakteriell inflammatorisk mastitt hos ammende kvinner er ikke indikasjon for antibiotikabehandling. Antibiotika anbefales der en har holdepunkter for bakteriell mastitt og en ikke har effekt av melkeuttømming eller der pasienten er allment påvirket.<br></p> <h3>Behandling </h3> <p> Effektiv tømming av brystet kan ofte kurere tilstanden uten antibiotika. Melkeuttømming bør forsøkes som eneste behandling det første døgnet ved god allmenntilstand. Dette utføres omtrent annenhver time hele dagen, samt minimum to ganger i løpet av natten. Området med hardt vev strykes forsiktig i retning av brystknoppen [1]. Ved påvist abscess bør det gjøres ultralydveiledet aspirasjon og skylling, evt. gjentatte ganger. Mindre incisjoner kan være aktuelt ved overfladiske abscesser [2].</p> <p> Ved dårlig allmenntilstand eller utilstrekkelig effekt av melkeuttømming startes antibiotika. Stafylokokkpenicilliner foretrekkes på bakgrunn av generell kunnskap om at dette er bactericide og effektive midler mot de mest aktuelle agens. I tillegg har de lite bivirkninger og er i liten grad er forbundet med resistensutvikling. I mangel av studier som sammenligner de mest relevante midlene eller sammenligner ulik dose eller behandlingsvarighet, gis ikke sterke anbefalinger når det gjelder dette. </p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li> Nordeng H, Tufte E, Nylander G. [Treatment of mastitis in general practice]. Tidsskr Nor Laegeforen 2003;123(21):3027-30. </li> <li>Dixon JM, Khan LR. Treatment of breast infection. BMJ 2011;342:d396.</li> <li>Pittet B, Montandon D, Pittet D. Infection in breast implants. Lancet Infect Dis 2005;5(2):94-106.</li> <li>Arroyo R, Martin V, Maldonado A, Jimenez E, Fernandez L, Rodriguez JM. Treatment of infectious mastitis during lactation: antibiotics versus oral administration of Lactobacilli isolated from breast milk. Clin Infect Dis 2010;50(12):1551-8.</li> <li>Jahanfar S, Ng CJ, Teng CL. Antibiotics for mastitis in breastfeeding women. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD005458.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Dikloksacillin (J01CF01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Kloksacillin (J01CF02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Erytromycin (J01FA01)</u></a> </li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Dikloksacillin (J01CF01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Kloksacillin (J01CF02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Erytromycin (J01FA01)</u></a> </li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9219<h2 class="ms-rteElement-H2B">Arterielle og venøse sårinfeksjoner<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Infeksjoner ved arterielle eller venøse sår</p> <h3>Behandling</h3> <h4><em>Staphylococcus aureus </em></h4> <p>Dikloksacillin po 500 mg x 4 i 10-14 dager</p> <p><em>Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.</em></p> <h4><em>Pseudomonas aeruginosa</em></h4> <p> Ciprofloksacin po 500-750 mg x 2 i 14 dager</p> <p> <em>Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.</em></p> <h4><em>Betahemolytiske streptokokker</em></h4> <p> Fenoksymetylpenicillin po 1,3 g x 4 i 10 dager</p> <p> <em>Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.</em></p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type I)</h4> <p>Klindamycin po 300 mg x 3-4 i 10-14 dager</p> <p>+ evt. ciprofloksacin po 500 mg x 2</p> <p>Erytromycin og klaritromycin er alternativer til klindamycin</p> <p> <em>Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.</em></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13522">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13522" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13522"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Voksne ( > 16 år ) pasienter som har kroniske sår</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Behandling med systemisk antibiotika</dd><dt>Komparator</dt><dd>Behandling uten antibiotika</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13522-1880" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13522-1880" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13522-1880" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/nBxR8j/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13522-1880" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>GRADE-tabeller</p> <p>GRADE - kunnskapsoppsummeringer<br>En Cochrane systematisk oversikt publisert i 2010 har oppsummert randomiserte studier (25 studier) som sammenligner tilheling av venøse leggsår med og uten antibiotika [2]. Det ble ikke funnet effekt av antibiotika, men kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget er veldig svakt. For kroniske leggsår med infeksjon foreligger ikke relevante randomiserte studier. For klinisk infeksjon gis anbefaling om å gi antibiotika på bakgrunn av historiske data om dødelighet og effekt av antibiotika ved cellulitt og andre hudinfeksjoner [7]. Da det ikke foreligger data fra randomiserte studier ved infiserte leggsår er det naturlig å bruke kunnskapsgrunnlaget for cellulitt og hudinfeksjoner generelt og data fra behandling av infeksjoner med ulike spesifiserte agens. Da dette ikke er direkte overførbart blir kunnskapsgrunnlaget av svært svak kvalitet.<br> <br>GRADE - anbefalingenes styrke<br>Det gis en sterk anbefaling for å gi antibiotika på bakgrunn av historiske data om dødelighet og effekt av antibiotika ved cellulitt. I mangel av studier som sammenligner de mest relevante midlene gis kun betingede anbefalinger når det gjelder valg av midler, dose eller behandlingsvarighet.</p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13522" class="rasjonale"><p> Sterk anbefaling for antibiotika. Betinget anbefaling for valg av middel. </p> <h3>Indikasjon for behandling</h3> <p>Antibiotika fremmer i seg selv ikke sårtilheling [2]. Antibiotika skal kun innsettes ved kliniske tegn på infeksjon ved purulent sekresjon, vond lukt, cellulitt rundt såret, hevelse, smerter og/eller økende sårstørrelse. Funn av β-hemolytiske streptokokker gruppe A i sår skal imidlertid alltid behandles da eldre pasienter med perifer vaskulær sykdom har større risiko for erysipelas og sepsis [3,4].</p> <h3> Behandling</h3> <p>Antibiotikabehandling gis ved sikre kliniske tegn på infeksjon og ut fra dyrkningssvar med resistens. Det foreligger ikke sammenlignende studier hva gjelder valg av antibiotika, dose og varighet spesifikt for kroniske sår [2,5,6]. I mangel av slike data gis ikke sterke anbefalinger når det gjelder dette.<br></p> <p>Ved funn av ulike mikrober i sår må betydningen til den enkelte mikrobe vurderes ut fra virulens. En finner svært ofte enterokokker og gramnegative intestinale stavbakterier i kroniske sår, og betydningen er oftest usikker. Ved funn av både S. aureus og P. aeruginosa, anbefales å behandle stafylokokker først og deretter pseudomonas hvis de kliniske funn tilsier det, da stafylokokkene har høyest virulens. I noen tilfeller behandles begge.</p> <p>Penetrasjon er sannsynlig nedsatt i kroniske sår med forstyrret sirkulasjon. Preparater med god penetrasjon i hud og bløtvev foretrekkes. For alvorlig infeksjon med behov for å gi antibiotika før dyrkningssvar foreligger vises til anbefalinger for <strong>cellulitt (LENKE) </strong>med polymikrobiell etiologi.<br></p> <p>Kronisk leggsår (varighet > 6 uker) skyldes i de fleste tilfeller venøs insuffisiens og/eller forstyrret arteriell sirkulasjon. Det er viktig å avklare riktig diagnose for behandling av tilgrunnliggende årsak. Venøs insuffisiens gir redusert venøs tilbakestrøm med hevelse og sårdannelse, ofte proksimalt for malleoler. Arteriell insuffisiens gir nedsatt blodtilførsel og ofte smertefulle acrale sår. Ødemer ved venøs insuffisiens gir inflammasjon og væsking gjennom sårflaten. Kompresjon gir signifikant raskere sårtilheling hvis den arterielle sirkulasjonen tåler det [1]</p> <h3>Etiologi</h3> <p>80-100 % av kroniske sår er kolonisert med bakterier, og vanligste funn er Staphylococcus aureus og Pseudomonas aeruginosa [2]. Bakterieprøve skiller ikke mellom kolonisering og infeksjon, fordi det dreier seg om den samme floraen. Fuktige sår er nærmest et ideelt medium for bakterievekst. Enkelte bakteriestammer lager biofilm som kompliserer behandling da den er vanskelig å fjerne. Det er økt risiko for infeksjon i underbehandlede kroniske sår hvor nekrose og dødt vev ikke fjernes og i oppbløtt sårmiljø med gjennomtrukne bandasjer. Dette gir macerasjon av huden med sprekkdannelser og utvikling av eksem som er inngangsport for bakterier.</p> <h3>Resistensforhold</h3> <p>Ved pseudomonasinfeksjon er det sett utvikling av resistens under behandling med ciprofloksacin [2]. Se også generelle avsnitt om <strong>Hud- og bløtdelsinfeksjoner og generelt avsnitt om antibiotikaresistens. LENKER</strong><br></p> <h3>Diagnostikk</h3> <p>Bakterieprøve tas ved kliniske tegn på infeksjon fra sårbunnen etter at nekrose og puss er fjernet. Sendes til dyrkning på transportmedium. Prøven må tas uten rengjøring med antiseptisk middel.</p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li> O'Meara S, Cullum NA, Nelson EA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD000265. </li> <li>O'Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y, Ovington LG. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD003557.</li> <li>Stevens DL. Invasive group A streptococcus infections. Clin Infect Dis 1992 January;14(1):2-11.</li> <li>Chelsom J, Halstensen A. Infeksjoner med gruppe A-streptokokker i hud, bløtdeler og blod. Tidsskr Nor Laegeforen 2001;121(28):3310-4.</li> <li>Howell-Jones RS, Wilson MJ, Hill KE, Howard AJ, Price PE, Thomas DW. A review of the microbiology, antibiotic usage and resistance in chronic skin wounds. J Antimicrob Chemother 2005;55(2):143-9.</li> <li>Fincke BG, Miller DR, Christiansen CL, Turpin RS. Variation in antibiotic treatment for diabetic patients with serious foot infections: a retrospective observational study. BMC Health Serv Res 2010;10:193.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Fenoksymetylpenicillin (J01CE02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Dikloksacillin (J01CF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Erytromycin (J01FA01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FA09&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Klaritromycin (J01FA09)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a> <u></u></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ciprofloksacin (J01MA02)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Fenoksymetylpenicillin (J01CE02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Dikloksacillin (J01CF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Erytromycin (J01FA01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FA09&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Klaritromycin (J01FA09)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a> <u></u></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ciprofloksacin (J01MA02)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9220<h2 class="ms-rteElement-H2B">Diabetiske fotsårinfeksjoner<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Diabetiske fotsårinfeksjoner</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Overfladisk, avgrenset sårinfeksjon med puss, tidligere ubehandlet</h4> <p>Kloksacillin po 500 mg x 4 i 7 dager<br> eller<br> dikloksacillin po 500 mg x 4 i 7 dager</p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type I)</h4> <p><strong>Førstevalg</strong></p> <p>Klindamycin po 300 mg x 3-4 i 7 dager</p> <p><strong>Andrevalg</strong></p> <p>Trimetoprim/sulfa po 2 tbl. x 2 i 7 dager</p> <h4>Dyp sårinfeksjon, kronisk preg, tidligere antibiotikabehandling, nekrose, allmennsymptomer eller sannsynlig polymikrobiell etiologi</h4> <p><strong>Førstevalg</strong></p> <p>Kloksacillin iv 2 g x 4</p> <p>+ gentamicin* iv 5 mg/kg x 1</p> <p>alternativt ciprofloksacin iv (po) 400-600 mg x 2 (500-750 mg x 2)</p> <p>+ evt. metronidazol iv (po) 1,5 g g x1 første døgn, deretter 1 g x 1 (500 mg x 3)</p> <p><strong>Andrevalg</strong></p> <p>Piperacillin/tazobactam iv 4 g x 3-4</p> <p>Varighet 7-14 dager. Overgang til peroral behandling når infeksjonen er under kontroll.</p> <p>* Ikke aminoglykosider ved GFR < 30 mg/L. Se Antibiotika konsentrasjonsmålinger for medikamentmonitorering</p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type I)</h4> <p>Klindamycin iv 600 mg x 4</p> <p>+ gentamicin* iv 5 mg/kg x 1</p> <p>alternativt ciprofloksacin iv (po) 400 mg x 2-3 (500-750 mg x 2)</p> <p>Varighet 7-14 dager. Overgang til peroral behandling når infeksjonen er under kontroll</p> <h4>Ved mistanke om infeksjon med betahemolytiske streptokokker</h4> <p>Benzylpenicillin iv 1,2 g x 4-6</p> <p>+ klindamycin iv 600 mg x 4</p> <p>Varighet 7-14 dager. Overgang til peroral når infeksjonen er under kontroll. Se kapittel om invasive bløtvevsinfeksjoner.<br> <br> <a href="https://www.antibiotika.no/2017/04/26/akutt-mangel-pa-piperacillintazobactam/">NB! Mangel på piperacillin/tazobactam (28. april 2017). Se råd fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.</a></p> </div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13533">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13533" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13533"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>NOTSET!</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>NOTSET!</dd><dt>Komparator</dt><dd>NOTSET!</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13533-1997" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13533-1997" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13533-1997" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/jO5MGn/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13533-1997" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>GRADE - Kunnskapsoppsummering<br>Britiske National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) har gjort omfattende kunnskaps- oppsummering ved bruk av GRADE-systemet med vurdering av kontrollerte kliniske studier som sammenligner spesifikke antibiotika-mot-antibiotika valg, samt vurdering av adjuvansbehandling [4]. Den generelle konklusjonen er at det ikke er påvist signifikante forskjeller mellom de ulike sammenlignede antibiotikakombinasjonene, og dessuten at GRADE-kvaliteten er lav. NICE konkluderer med at selv om evidensbaserte anbefalinger av spesifikke antibiotikavalg ikke kan gis grunnet lav kvalitet er antibiotikabehandling av avgjørende betydning i behandling av diabetisk fotinfeksjon. <br>Adjuvant behandling med dermis-substitutter, elektrostimulering, autolog platerik plasmagel, regenerativ sårmatriks, dalteparin, vekstfaktorer (granulocytt-, platederivert-, epidermal, transformerende TGF-beta vekstfaktor), og hyperbar oksygenbehandling ikke anbefales grunnet høy kostnad i forhold til begrenset nytte.</p> <p>Vakuum sårbehandling (VAC) anbefales ikke rutinemessig ved diabetiske fotinfeksjoner, men kan vurderes som redningsbehandling ved fottruende infeksjon.<br><br>GRADE - anbefalingens styrke<br>Anbefaling av spesifikke antibiotikavalg har lav kvalitet etter GRADE-systemet, men bruk av antibiotika har likevel sterk anbefaling. De spesifikke antibiotikavalgene er begrunnet i klinisk erfaring, kjennskap til mikrobiologi og resistensforhold, og ønske om minst mulig bruk av antibiotika som er resistensdrivende, toksiske og/eller dyre.</p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13533" class="rasjonale"><p> Behandling av diabetisk fotinfeksjon: Kirurgisk sårrevisjon og sårstell, samt trykkavlastning er minst like viktig som antibiotika. Empirisk valg av antibiotika, administrasjonsmåte og behandlingslengde gjøres etter vurdering av utbredelse og alvorlighetsgrad av infeksjonen. Ved akutt mild til moderat infeksjon hos pasient som ikke nylig har stått på antibiotikabehandling kan smal dekning rettet mot gule stafylokokker og/eller betahemolytiske streptokokker være tilstrekkelig. Ved kroniske sårdannelser eller sår hvor det er forsinket tilheling grunnet ischemi eller nekrose, og hvor infeksjonen er moderat til alvorlig bør det gis bredspektret empirisk antibiotikadekning. Ved akutt fottruende infeksjon og/eller tegn til alvorlig sepsis må det gis bredspektret behandling intravenøst.</p> <p>Behandlingsvarighet: Antibiotika gis inntil kliniske infeksjonstegn har forsvunnet, men ikke nødvendigvis helt til såret er tilhelet.<br></p> <h3> Empirisk antibiotikabehandling<br></h3> <p>Valg av antibiotika, administrasjonsmåte og behandlingsvarighet foretas etter vurdering av utbredelse og alvorlighetsgrad av infeksjonen.<br>Ved akutt mild til moderat infeksjon hos pasient som ikke nylig har stått på antibiotikabehandling kan smal dekning rettet mot gule stafylokokker og/eller betahemolytiske streptokokker være tilstrekkelig. Ved kroniske sårdannelser eller sår hvor det er forsinket tilheling grunnet ischemi eller nekrose, og hvor infeksjonen er moderat til alvorlig bør det gis bredspektret empirisk antibiotikadekning. </p> <p>Ved akutt fottruende infeksjon og/eller tegn til alvorlig sepsis må det gis bredspektret behandling intravenøst.</p> <p>Behandlingsvarighet: Antibiotika gis inntil kliniske infeksjonstegn har forsvunnet, men ikke nødvendigvis helt til såret er tilhelet.</p> <h3>Generelt</h3> <p>Den diabetiske fot fremtrer med to hovedtyper - den nevropatiske fot med intakt sirkulasjon og den nevroischemiske fot med en blanding av nevropati og ischemi hvor ischemi dominerer.<br>Den nevropatiske foten er varm med intakte pulser, det er redusert sensibilitet ved mikrofilamenttest, hyppig callusdannelser over trykkpunkter, og noen ganger med utvikling av Charcotledd. Sårene kommer ofte på tåspissene og på planta pedis under metatarshodene. Utløsende årsaker til fotsår med infeksjoner kan være dårlig tilpassede sko, ubehandlet eller selvbehandlet callus, fotskader hvor pasienten ikke merker skaden grunnet nevropatien, negleinfeksjon, trykksår på hælen hos sengeliggende, fotdeformiteter med endrede trykkpunkter.</p> <p><strong>Callus</strong> – Fortykket hud over trykkpunkter. Dersom callus ikke fjernes vil det tilkomme blødning og vevsnekrose med sårdannelse under callusen.</p> <p><strong>Charcotfot </strong>– Representerer en kronisk inflammasjonstilstand med destruksjon av knokler og ledd i fotrot og mellomfot. Kan skyldes nevromuskulær ubalanse på bakgrunn av nevropati. Gir nye trykkpunkter hvor det lett blir sår.</p> <p><strong>Den nevroischemiske fot</strong> er lyserød, smertefull, pulsløs og kald. Sårdannelser skjer ofte på kantene av foten (tåspisser, hæl, lateralsider), ofte med gangren, og fravær av callus. Ved kritisk ischemi er det behov for umiddelbar revaskularisering for å unngå amputasjon.</p> <h4>Forebygging av sårdannelse</h4> <p>Arteriell insuffisiens må undersøkes med palpasjon av pulser, tåtrykkmåling, og angiografi ved mistanke om ischemi. Revaskularisering ved invasiv radiolog (kateter PTA) eller karkirurgi (bypass).</p> <p>Trykkpunkter må avlastes med oppbygging rundt sår, spesialtilpassede sko, og noen ganger immobilisering med gips og krykker.</p> <p>Callus fjernes med skalpell eller skarp skje slik at sårbunnen eksponeres og såret kan dreneres.<br></p> <h2>Sårbehandling og prøvetaking av infiserte diabetiske fotsår<br></h2> <h4>Sårbehandling</h4> <p>I den nevropatiske fot skal infiserte sår revideres med fjerning av alt nekrotisk materiale. I den nevroischemiske fot med tørre gangren er revisjonskirurgi ikke nyttig. Ved våt gangren med risiko for oppadstigende infeksjon må amputasjon vurderes. Abscesser skal alltid dreneres.<br></p> <h4>Bakteriologisk prøvetaking fra infiserte sår<br></h4> <p>Overfladisk penselprøve fra urevidert sår har liten verdi, funn vil gjenspeile kolonisering. Biopsi fra sårbunn etter sårrevisjon eller aspirat fra lukket abscess er bedre enn penselprøve fra åpent sår.<br></p> <h4>Utredning av kronisk osteomyelitt<br></h4> <p>Dersom sondering av såret gir kontakt med bein foreligger det sannsynlig osteomyelitt. Manglende sårtilheling kan også gi mistanke om osteomyelitt. Det kan ta tid før vanlig røntgen viser forandringer i beinvev. MR er mer sensitiv når det gjelder tidligere osteomyelittforandringer og gir også god fremstilling av infeksjon i bløtvev. <br>Beinbiopsi gjennom ikke-infisert hud gir en sikker osteomyelittdiagnose dersom mikrobe påvises. Beinbiopsi bør gjøres etter antibiotikafritt intervall på 7-14 dager.<br>Vellykket behandling av kronisk osteomyelitt ved diabetiske sår forutsetter at det er tilstrekkelig arteriell blodforsyning til vevet. Valg av antibiotika skjer fortrinnsvis på bakgrunn av adekvat vevsprøve og resistensbestemmelse. Behandlingsvarighet blir som ved kronisk osteomyelitt hos ikke-diabetiker, <strong>se eget kapittel om Osteomyelitt (LENKE).</strong><br></p> <h3>Etiologi<br></h3> <p>Bakteriell etiologi varierer med infeksjonsdybde, varighet og tidligere antibiotikabehandling. <br></p> <ol> <li>Overfladisk sårinfeksjon inkludert cellulitt, tidligere ubehandlet: Monomikrobiell etiologi - Staphylococcus aureus, gruppe A-streptokokker.</li> <li>Dype sår med kronisk infeksjon, tidligere antibiotikabehandlet:Polymikrobiell etiologi - S. aureus, gruppe A-streptokokker, gramnegative intestinale stavbakterier, Pseudomonas aeruginosa, anaerober, enterokokker.</li> <li>Sår med utbredt lokal inflammasjon, nekrose og gangren og tegn til allmennpåvirkning: Anaerober i tillegg til mikrobene under pkt 2 - anaerobe streptokokker, bacteroidesarter, clostridiumarter.</li> </ol> <h3>Resistensforhold</h3> <p><strong>Se generelt kapittel om antibiotikaresistens. (LENKE)</strong></p> <h3>Referanser<br></h3> <ol> <li> Watkins PJ. ABC of diabetes: The diabetic foot. BMJ 2003;326:977. </li> <li>Gürgen M, Kaal A, Witsø E. Tema: Kroniske sår - Diabetiske fotsår. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125:899-902.</li> <li>Apelqvist Jan. Diagnostics and treatment of the diabetic foot. Endocrine 2011. </li> <li>National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Diabetic foot — inpatient management of people with diabetic foot ulcers and infection (2011). </li> <li>Crouzet J, Lavigne JP, Richard JL, Sotto A. Diabetic foot infection: a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapy. Int J Infect Dis. 2011 Sep;15(9). </li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Kloksacillin (J01CF02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CR05&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Piperacillin og enzymhemmer (J01CR05)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ciprofloksacin (J01MA02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=metronidazol&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Metronidazol (J01XD01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Kloksacillin (J01CF02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CR05&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Piperacillin og enzymhemmer (J01CR05)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ciprofloksacin (J01MA02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=metronidazol&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Metronidazol (J01XD01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9224<h2 class="ms-rteElement-H2B">Standardregime<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><p>Fenoksymetylpenicillin po 660 mg x 3 i 5 dager</p> <p>Tillegg av dikloksacillin 500 mg x 3 kan være aktuelt, spesielt ved hunde- eller menneskebitt.</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13538">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13538" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13538"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Per soner med dyre- eller menneskebitt</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Profylakse med antibiotika</dd><dt>Komparator</dt><dd>Ingen profylakse</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13538-1888" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13538-1888" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13538-1888" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/j91kvj/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13538-1888" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>GRADE - kunnskapsoppsummering<br>En Cochrane systematisk oversikt publisert i 2001 har oppsummert randomiserte studier som har undersøkt effekten av antibiotikaprofylakse ved bittskader [6]. De fant signifikant effekt ved menneskebitt (1 studie), men kunnskapsgrunnlaget er svakt. En senere studie fant ikke effekt av antibiotika ved menneskebitt, men der var skadene helt overfladiske og infeksjonsfrekvensen lav [7]. Cochrane-oversikten fant effekt for bitt i hånden (3 studier, god kvalitet). For hundebitt er det flere studier som ikke viser effekt. For kattebitt er det en mindre studie som viser effekt (11 pasienter). Kunnskapsgrunnlaget er således svakt når for å gi profylakse, bortsett fra når det gjelder infeksjoner i hånden.<br> <br>Når det gjelder behandling foreligger ingen randomiserte studier som sammenligner ulike antibiotika. Placebokontrollerte studier har ikke vært gjort, noe som må sees på bakgrunn av data om dødelighet og effekt av antibiotika ved cellulitt og andre kompliserte hud- og bløtdelsinfeksjoner [8]. Da det ikke foreligger data fra randomiserte studier ved bitt er det naturlig å bruke kunnskapsgrunnlaget for cellulitt og hudinfeksjoner generelt og data om følsomhet hos de aktuelle mikrober overfor ulike antibiotika. Kunnskapsgrunnlaget er således av svært lav kvalitet. .</p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13538" class="rasjonale"><p> Betinget anbefaling for antibiotika. Betinget anbefaling for valg av middel.</p></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9231<h2 class="ms-rteElement-H2B">Pyodermi, impetigo<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon for behandling<br> </h3> <p> Eksem skal kun behandles med systemisk antibiotika hvis det foreligger kliniske tegn på infeksjon ved væsking, pustler, feber, cellulitt, lymfangitt [3]. Systemisk antibiotika er obligat ved "Staphylococcal scaled skin syndrome" (SSSS). Ved eksem og manglende respons på lokale steroider bør det skiftes til kombinasjonspreparat med antiseptisk middel [3]. </p> <h3>Behandling</h3> <h4>Impetigo, moderat affeksjon</h4> <p> Antibiotika-/antiseptisk salve/krem påsmøres x 2-3 i 7-10 dager </p> <p> <em>Sterk anbefaling for lokalbehandling. Betinget anbefaling for valg av middel.</em> </p> <h4>Impetigo, utbredt affeksjon</h4> <p> Dikloksacillin 500 mg x 3 i 7-10 dager </p> <p> <em>Betinget anbefaling.</em> </p> <h4>Infisert eksem</h4> <p> Dikloksacillin po 500 mg x 3 i 5-10 dager </p> <p> Fusidin*/** salve påsmøres x 2-3 i 14 dager </p> <p> * Alternativer er retapamulin og bacitracin. </p> <p> ** Bruk av fusidin bør begrenses p.g.a. faren for resistensutvikling. </p> <p> <em>Betinget anbefaling.</em> </p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type I)<br> </h4> <p> Klindamycin po 300 mg x 2<br> eller<br> Erytromycin base po 250 mg x 4<br> eller <br> Erytromycin ES po 500 mg x 2 </p> <p> Behandlingsvarighet som ved de kliniske tilstandene under pyodermier. </p> <p> <em>Betinget anbefaling.</em> </p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13545">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13545" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13545"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Voksne ( > 16 år) med infisert eksem</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Behandling med systemiske antibiotika</dd><dt>Komparator</dt><dd>Behandling uten antibiotika</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13545-1999" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13545-1999" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13545-1999" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/jxZq4n/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13545-1999" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><h3>PICO (se tabell)</h3> <p>Problemstilling: Infisert eksem – systemisk antibiotika versus ikke antibiotika. </p> <p>P – Voksne ( > 16 år) med infisert eksem<br>I – Behandling med systemiske antibiotika <br>C – Behandling uten antibiotika<br>O – Primært: Klinisk infeksjon.<br>Sekundært: Bedring av eksem.</p> <p>Se <a href="https://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/hud-og-blotdeler/pyodermier/Sider/grade-tabell-pyodermier.aspx"><u>GRADE-tabeller (Pyodermier)</u></a>. (LENKE)</p> <h3>GRADE – kunnskapsoppsummeringer</h3> <p>For impetigo er det gjort en rekke randomisert studier som sammenligner ulike systemiske og lokale antibiotika. Resultatene er summert i en nyere oversiktsartikkel og en Cochrane-oversikt og viser at lokale antibiotika er bedre enn placebo og likeverdige med systemisk behandling (stafylokokkpenicillin eller erytromycin) i de fleste studier, vurdert ut fra klinisk bedring innen 7-21 dager [4,5]. De lokale midler som er testet er mupirocin, fusidin og retapamulin. Kunnskapsgrunnlaget for lokalbehandling er godt, men en har i liten grad sett på grad av resistensutvikling ved lokalbehandling. Stafylokokkpenicillin og erytromycin har bedre effekt enn penicillin, trolig pga resistens. Det er gjort en randomisert studie som sammenligner et antiseptikum med placebo og penicillin, men verken penicillin eller antiseptikum hadde signifikant effekt. </p> <p><br>Ut fra generelle betraktninger er det grunn til å tro at systemisk behandling er hensiktsmessig hvis sykdommen er svært utbredt eller lokal behandling har sviktet. Kunnskapsgrunnlaget for dette er imidlertid av svært lav kvalitet. </p> <p><br>For infisert eksem er det utført flere randomiserte studier som sammenligner lokal behandling (mupirocin, retapamulin) med placebo eller systemisk cefaleksin [4]. Lokal antibiotika kommer ut likeverdig med cefaleksin, men i en placebokontrollert studie hadde ikke mupirocin signifikant økt effekt i forhold til placebo. I en Cochrane-oversikt fra 2010 har en sett på stafylokokkbehandling ved atopisk eksem [6]. De fant en studie hos barn med klinisk infisert eksem, og der kom ikke systemisk antibiotika (cefadroxil, ikke registrert i Norge) signifikant bedre ut enn placebo når det gjelder globalt utkomme (eksem) eller erytem, men det var signifikant færre med klinisk infeksjon i behandlingsgruppen ved endt studie. Se GRADE-tabell. Cefadroxil er i praksis trolig likeverdig med cefaleksin, kun farmakokinetikken er ulik. Cochrane-oversikten har også identifisert to studier som hadde sammenlignet lokale steroid-antibiotika-kombinasjoner med steroid alene uten at signifikant effekt ble funnet. Flere studier av uinfisert eksem er gjort, men ingen har vist klinisk nytte av antistafylokokkbehandling. Det er usikkert i hvilken grad disse resultatene kan overføres til andre former for eksem. Kunnskapsgrunnlaget for antibiotikabehandling av infisert eksem er uansett av svært lav kvalitet. </p> <h3>GRADE - anbefalingenes styrke</h3> <p>For behandling av impetigo er det ikke sikre forskjeller mellom antiseptika, lokale antibiotika og systemisk behandling, men de to sistnevnte behandlingsformer har best dokumentasjon. Da impetigo ikke er en farlig sykdom er det naturlig å tilpasse intervensjonen etter graden av sykdom, dvs at det minst intervenerende tiltaket (antiseptikum) forsøkes ved helt mild sykdom. Ved impetigo anbefales i Norge ikke fusidin pga resistens (<a href="http://www.fhi.no/"><u>www.fhi.no</u></a>). Dette rådet ble først gitt etter et ekspertmøte i 2003 i regi av legemiddelverket. I de nye antibiotikaretningslinjene for primærhelsetjenesten opprettholdes dette rådet selv om andelen av <br><em>S. aureus</em>-isolater som er resistente for fusidin i Norge er sterkt synkende (Norm 2010). Dette gjøres for å forsøke å hindre at det igjen blir en omfattende seleksjon av fusidin-resistente stammer i Norge. Å gi lokalbehandling gis en sterk anbefaling pga god dokumentasjon og effekt, men valg av middel gis en betinget anbefaling, da det synes å være liten forskjell mellom ulike midler. <br></p> <p>Ved infisert eksem er effekten av antibiotika usikker, og det gis en svak anbefaling. Effekten er spesielt usikker når det gjelder antibiotikas effekt på selve eksemet. I mangel av studier som sammenligner de mest relevante midlene gis svake anbefalinger når det gjelder valg av midler, dose eller behandlingsvarighet, men smalspektrede midler er satt opp som førstevalg.</p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13545" class="rasjonale"><p> Sterk anbefaling for lokalbehandling. Betinget anbefaling for valg av middel.</p> <h3>Behandling<br></h3> <p>Helt lettgradig impetigo kan behandles med antiseptisk vask med klorheksidin og tildekking med kompresser. Moderat avgrenset pyodermi kan behandles med antiseptisk middel (dibrompropamidin, klorheksidin, hydrogenperoxyd) eller lokal antibiotika (fusidin, retapamulin, bacitracin). Blandingsbilde av eksem og hudinfeksjon anbefales behandlet med en kombinasjon av lokale steroider og antibiotika/antiseptika [2,3]. Fjerning av skorper og puss må gjøres før smøring. Bad med antiseptisk middel som kaliumpermanganat brukes mye, men antiseptisk effekt er omdiskutert og det kan virke uttørrende. Ved behov for systemisk behandling velges preparat ut fra resistens.<br></p> <p>Bakterielle hudinfeksjoner er vanligvis forårsaket av Staphylococcus aureus og streptokokker som en stor del av befolkningen er bærere av. Disse bakteriene er også ansvarlig for sekundærinfisering av eksematøse hudsykdommer som atopisk eksem, prurigo og håndeksem. Pyodermi er infeksjon i øvre del av epidermis og i hårfollikler i form av impetigo (brennkopper) og follikulitt.<br>Ubehandlet kan pyodermi bre seg nedover til dermis å gi dypere infeksjon som furunkulose.</p> <p><strong>Se avsnitt om follikulitt og furunkulose. (lenke)</strong></p> <p>I typiske tilfeller skjer spredning av S. aureus fra nares til hudområde rundt nesen og deretter til ekstremiteter. Enkelte stammer produserer exfoliative toxiner som gir avløsning av epidermis enten som bullae (bulløs impetigo) eller som generalisert eksfoliativ dermatitt ved "staphylococcal scaled skin syndrome" (SSSS). Hos voksne er det høyest risiko for dette hos immunsupprimerte og hos pasienter med nyresvikt. Ved eksemsykdom er hudens barriere og immunsystem forstyrret med økt risiko for infeksjon.</p> <h3>Etiologi</h3> <p>Vanligvis Staphylococcus aureus eller β-hemolytiske streptokokker.<br></p> <h3>Resistensforhold</h3> <p><strong>Se generelle avsnitt om Hud- og bløtdelsinfeksjoner og generelt avsnitt om antibiotikaresistens. LENKE</strong><br>I Norge har fusidinresistente gule stafylokokker vært en viktig årsak til impetigo, men fusidinresistensen har sunket de siste årene [1]. Det er ikke vist øket risiko for resistensutvikling ved bruk av lokal fusidin med behandlingsintervall på 14 dager [2].<br></p> <h3>Klinikk</h3> <p>Typisk utseende av impetigo er pustler som utvikler seg til plakk av honninggule skorper med erytem. Det skal tas bakterieprøve fra vasket sårflate uten bruk av antiseptisk middel og sende på transportmedium for dyrkning før oppstart av antibiotika.</p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li> <a href="http://www.unn.no/rapporter/category10270.html"><u>NORM/NORM-VET rapporten</u></a>. Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway. </li> <li>Schofer H, Simonsen L. Fusidic acid in dermatology: an updated review. Eur J Dermatol 2010 January;20(1):6-15.</li> <li>Hirschmann JV. When antibiotics are unnecessary. Dermatol Clin 2009 January;27(1):75-83.</li> <li>Pangilinan R, Tice A, Tillotson G. Topical antibiotic treatment for uncomplicated skin and skin structure infections: review of the literature. Expert Rev Anti Infect Ther 2009 October;7(8):957-65.</li> <li>Koning S, Verhagen AP, van Suijlekom-Smit LW et al. Interventions for impetigo. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD003261.</li> <li>Bath-Hextall FJ, Birnie AJ, Ravenscroft JC, Williams HC. Interventions to reduce Staphylococcus aureus in the management of atopic eczema: an updated Cochrane review. Br J Dermatol 2010 July;163(1):12-26.</li> </ol> <p><br></p></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Dikloksacillin (J01CF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Erytromycin (J01FA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XC01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Fusidinsyre (J01XC01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Dikloksacillin (J01CF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Erytromycin (J01FA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XC01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Fusidinsyre (J01XC01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9244<h2 class="ms-rteElement-H2B">Vankomycinresistente enterokokker (VRE), endokarditt eller bakteriemi<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Ved endokarditt eller bakteriemi forårsaket av vankomycinresistente enterokokker (VRE)</p> <h3>Behandling</h3> <p>Teikoplanin* 400 mg x 1, evt. en ekstra dose (400 mg) første døgn</p> <p>eller <br>Linezolid** iv/po 600 mg x 2 </p> <p>eller<br>Daptomycin 6 mg/kg/døgn x 1</p> <h4>Ved <em>Enterococcus faecalis</em> resistent for penicilliner, aminoglykosider og vankomycin</h4> <p>Ampicillin iv 3-4 g x 6 + ceftriakson iv (2-)4 g x 1 </p> <p>eller<br>Ampicillin iv 3-4 g x 6 + imipenem/cilastatin iv 500 mg x 4<br></p> <p>Ved endokarditt: > 8 uker</p> <h4><em>Enterococcus faecium</em> resistent for penicilliner, aminoglykosider og vankomycin<br></h4> <p>Linezolid iv/po 600 mg x 2</p> <p>eller<br>Kvinupristin-dalfopristin iv**** 22,5 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser </p> <p>Ved endokarditt: > 8 uker***<br></p> <h4>Merknader</h4> <p>*Kun ved påvist følsomhet (vanB). Usikker effekt ved endokarditt</p> <p> **Linezolid: Skifte til peroral medikasjon når god klinisk respons er oppnådd.)</p> <p>*** Sikkerhet og effekt av linezolid administrert i perioder >28 dager er ikke tilstrekkelig undersøkt.<br></p> <p> **** Kvinupristin-dalfopristin er ikke registrert i Norge (søkes på registreringsfritak).</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13444" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13444" class="rasjonale"><p> Vankomycinresistente enterokokker har vært sjeldne i Norge fram til 2010, men forekomsten økte betydelig i 2010 og 2011. Enterokokker er lavvirulente mikrober som unntaksvis gir alvorlige infeksjoner hos immunfriske, men som ikke sjelden er årsak til alvorlige infeksjoner hos immunsvekkede pasienter. Særlig sees infeksjoner hos pasienter med hematologisk eller annen malignitet, samt pasienter som har gjennomgått gastrokirurgiske inngrep. Vanlige kliniske kriterier legges til grunn for om systemisk antibiotikabehandling er indisert. Påvisning av VRE er i seg selv ikke indikasjon for antibiotikabehandling. </p> <p>Vankomycinresistens hos VRE (E. faecium eller E. faecalis) skyldes vanligvis typene VanA eller VanB. VanA medfører resistens mot vankomycin og teikoplanin, mens enterokokker med VanB som regel er følsomme for teikoplanin. Vankomycinresistente E. faecalis er normalt følsomme for ampicillin, og ampicillin kan da brukes i behandlingen</p> <p>Høygradig gentamycinresistens (HLGR) forekommer både hos E. faecalis og E. faecium. Ved påvist HLGR har ikke tilleggsbehandling med gentamicin noen effekt.<span class="redactor-ie-paste"><br></span></p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect 2011;18(3):268-81. </li> <li>Funk DJ, Kumar A. Antimicrobial therapy for life-threatening infections: speed is life. Crit Care Clin 2011; 27: 53-76.</li> <li>Kumar A, Roberts D, Wood KE et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589-96.</li> <li>Kern WV. Management of Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis: progresses and challenges. Curr Opin Infect Dis 2010; 23: 346-58.</li> <li>Cosgrove SE, Vigliani GA, Fowler VG, Jr. et al. Initial low-dose gentamicin for Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis is nephrotoxic. Clin Infect Dis 2009;48:713-21.</li> <li>Kullar R, Davis SL, Levine DP et al. High-dose daptomycin for treatment of complicated gram-positive infections: a large, multicenter, retrospective study. Pharmacother 2011; 31: 527-36.</li> <li>Lalani T, Boucher HW, Cosgrove SE et al. Outcomes with daptomycin versus standard therapy for osteoarticular infections associated with Staphylococcus aureus bacteraemia. J Antimicrob Chemother 2008; 61: 177-82.</li> <li>Levine DP. Clinical experience with daptomycin: bacteraemia and endocarditis. J Antimicrob Chemother 2008; 62 Suppl 3: iii35-9.</li> <li>Cavalcanti AB, Goncalves AR, Almeida CS et al. Teicoplanin versus vancomycin for proven or suspected infection. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD007022.</li> <li>Svetitsky S, Leibovici L, Paul M. Comparative efficacy and safety of vancomycin versus teicoplanin: systematic review and meta-analysis. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53: 4069-79.</li> <li>Cai Y, Wang R. Tigecycline: benefits and risks. Lancet Infect Dis 2011; 11: 804-5.</li> <li>Cai Y, Wang R, Liang B et al. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness and safety of tigecycline for treatment of infectious disease. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55: 1162-72.</li> <li>Rose WE, Rybak MJ, Rose WE et al. Tigecycline: first of a new class of antimicrobial agents. [Review] [65 refs]. Pharmacotherapy 2006; 26: 1099-110.</li> <li>Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary. Clin Infect Dis 2011;52:285-92.</li> <li>Logman JF, Stephens J, Heeg B et al. Comparative effectiveness of antibiotics for the treatment of MRSA complicated skin and soft tissue infections. Curr Med Res Opin 2010; 26:1565-78.</li> <li>Khawcharoenporn T, Alan T. Oral antibiotic treatment for methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin and soft tissue infections: review of the literature. Hawaii MEd J 2006; 65: 290-3.</li> <li>Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabehandling i primærhelsetjenesten. 2. utgave: 2012.</li> <li>Boucher H, Miller LG, Razonable RR. Serious infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2010;51 Suppl 2:183-97.</li> <li>Gould FK, Denning DW, Elliott TS et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2012;67:269-89.</li> <li>Plicht B, Erbel R. [Diagnosis and treatment of infective endocarditis. Current ESC guidelines]. Herz 2010; 35: 542-8.</li> <li>Nudelman Y, Tunkel AR. Bacterial meningitis: epidemiology, pathogenesis and management update. Drugs 2009; 69: 2577-96.</li> <li>Bläckberg J, Brink M, Ericsson M et al. Vårdprogram Bakteriella CNS-infektioner. Svenska Infektionsläkarföreningen. 2010.</li> <li>Kallweit U, Harzheim M, Marklein G et al. Successful treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus meningitis using linezolid without removal of intrathecal infusion pump. Case report. Journal of neurosurgery 2007; 107: 651-3.</li> <li>Sipahi OR, Bardak S, Turhan T et al. Linezolid in the treatment of methicillin-resistant staphylococcal post-neurosurgical meningitis: a series of 17 cases. Scand J Infect Dis 2011; 43: 757-64.</li> <li>Nagashima G, Okamoto N, Okuda M et al. Effect of linezolid against postneurosurgical meningitis caused by methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis: case report. Journal of infection and chemotherapy : official journal of the Japan Society of Chemotherapy 2008; 14: 147-50.</li> <li>Kessler AT, Kourtis AP. Treatment of meningitis caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus with linezolid. Infection 2007; 35: 271-4.</li> <li>Riser MS, Bland CM, Rudisill CN et al. Cerebrospinal fluid penetration of high-dose daptomycin in suspected Staphylococcus aureus meningitis. Annals Pharmacother 2010; 44: 1832-5.</li> <li>Kim KS. Treatment strategies for central nervous system infections. Exp Opinion Pharmacother 2009;10:1307-17.</li> <li>Kelesidis T, Humphries R, Ward K et al. Combination therapy with daptomycin, linezolid, and rifampin as treatment option for MRSA meningitis and bacteremia. Diagn Microbiol Infect Dis 2011;71:286-90.</li> <li>Goto K, Ohi T, Namba A et al. [Successful treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus meningitis by intrathecal injection of vancomycin]. Brain and nerve = Shinkei kenkyu no shinpo 2011;63:417-21.</li> <li>Ammerlaan HS, Kluytmans JA, Wertheim HF et al. Eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriage: a systematic review. [Review] [41 refs]. Clin Infect Dis 2009;48:922-30.</li> <li>Garau J, Bouza E, Chastre J et al. Management of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Clin Microbiol Infect 2009;15:125-36.</li> <li>Berenger R, Bourdon N, Auzou M et al. In vitro activity of new antimicrobial agents against glycopeptide-resistant Enterococcus faecium clinical isolates from France between 2006 and 2008. Med Maladi Infectieus 2011; 41: 405-9.</li> <li>Michalopoulos AS, Livaditis IG, Gougoutas V. The revival of fosfomycin. International journal of infectious diseases: Intern J Infect Dis 2011;15:732-9.</li> <li>Michalopoulos AS, Falagas ME. Colistin: recent data on pharmacodynamics properties and clinical efficacy in critically ill patients. Ann Int Care 2011;1:30.Michalopoulos AS, Karatza DC. Multidrug-</li> <li>resistant Gram-negative infections: the use of colistin. Exp Review AntiInfect Ther 2010;8:1009-17.</li> </ol></div><div id="<h3> Aktuelle legemidler </h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Teikoplanin (J01XA02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XX08&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Linezolid (J01XX08)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XX09&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Daptomycin (J01XX09)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ampicillin (J01CA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD04&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ceftriakson (J01DD04)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH51&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Imipenem og enzymhemmer (J01DH51)</u></a></li> <li>Kvinupristin-dalfopristin (ikke norsk MT)</li> </ul>" class="praktisk"><h3> Aktuelle legemidler </h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Teikoplanin (J01XA02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XX08&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Linezolid (J01XX08)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XX09&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Daptomycin (J01XX09)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ampicillin (J01CA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD04&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ceftriakson (J01DD04)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH51&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Imipenem og enzymhemmer (J01DH51)</u></a></li> <li>Kvinupristin-dalfopristin (ikke norsk MT)</li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9245<h2 class="ms-rteElement-H2B">Alvorlige infeksjoner med gramnegative staver som er resistente for tredje generasjon cefalosporiner<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Ved alvorlige infeksjoner med gramnegative staver som er resistente for 3. generasjons cefalosporiner.</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Ved karbapenemfølsomhet</h4> <p>Meropenem iv 0.5-1 g x 3</p> <p>eller<br> Imipenem/cilastin* iv 0,5 (1g) x 3 (4)</p> <p>eller<br> Doripenem 0,5 g x 3</p> <p>eller<br> Ertapenem** iv 1 g x 1</p> <h4>Alternativ ved påvist følsomhet for piperacillin/tazobactam</h4> <p>Piperacillin/tazobactam iv 4 g x 3</p> <h4>Ved karbapenemresistens eller -intoleranse</h4> <h4>Førstevalg</h4> <p>Kolistin iv. Ladningsdose 9 ME***, deretter 3 ME x 3</p> <h4>Alternativ</h4> <p>Tigesyklin iv startdose 100 mg, deretter 50 mg</p> <h4>Merknader</h4> <p>* Høyeste dosering ved Pseudomonas</p> <p>**Ikke til Pseudomonas eller Acinetobacter</p> <p>*** ME: millioner enheter<br> <br> <a href="https://www.antibiotika.no/2017/04/26/akutt-mangel-pa-piperacillintazobactam/">NB! Mangel på piperacillin/tazobactam (28. april 2017). Se råd fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.</a></p> </div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13474" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13474" class="rasjonale"><p>Det er økende forekomst av gramnegative staver med ulike resistensmekanismer. Ifølge NORM (2009, 2010) var 2-3% prosent av blodkulturisolater av <em>Klebsiella</em> spp. og <em>E. coli</em> ESBL-produserende. </p> <p>Dersom resistensbestemmelse viser følsomhet for ciprofloksacin, aminoglykosider, og/eller trimetoprim-sulfa kan disse medikamentene brukes alene eller i kombinasjon med andre midler. Det er avgjørende å ta hensyn til farmakokinetikk og penetrasjon/konsentrasjon i infeksjonsområdet. Til ukompliserte urinveisinfeksjoner kan mecillinam, benyttes ved in vitro følsomhet og nitrofurantoin kan også benyttes. Fosfomycin (registreringsfritak) kan også være et alternativ (kontakt infeksjonsmedisiner) [34].</p> <p>Karbapenemresistens er fortsatt svært sjelden i Norge hos gramnegative intestinale staver, men det er omfattende spredning på verdensbasis og rapportert utbrudd i en rekke land. <em>Pseudomonas</em> og <em>Acinetobacter </em>spp. kan være karbapenemresistente, og <em>Pseudomonas </em>kan utvikle resistens mot ciprofloksacin under behandling. For karbapenemresistente stammer vil kolistin eller tigecyklin være behandlingsalternativer, eller i kombinasjon med andre midler. Det rapporteres også om resistens mot kolistin og tigecyklin. Kolistin har vært registrert i Norge tidligere, men er for tiden (2013) ikke registrert til systemisk bruk. Alternative administrasjonsmåter for Kolistin er inhalasjon ved lungeinfeksjoner (registrert i Norge) og intrathecal administrasjon ved CNS-infeksjoner. Systemisk administrasjon av kolistin gir risiko for nefrotoksisitet selv om denne ser ut til å være doseavhengig, og mindre enn tidligere antatt.</p> <h2>Referanser</h2> <ol> <li>Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect 2011;18(3):268-81. </li> <li>Funk DJ, Kumar A. Antimicrobial therapy for life-threatening infections: speed is life. Crit Care Clin 2011; 27: 53-76.</li> <li>Kumar A, Roberts D, Wood KE et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589-96.</li> <li>Kern WV. Management of Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis: progresses and challenges. Curr Opin Infect Dis 2010; 23: 346-58.</li> <li>Cosgrove SE, Vigliani GA, Fowler VG, Jr. et al. Initial low-dose gentamicin for Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis is nephrotoxic. Clin Infect Dis 2009;48:713-21.</li> <li>Kullar R, Davis SL, Levine DP et al. High-dose daptomycin for treatment of complicated gram-positive infections: a large, multicenter, retrospective study. Pharmacother 2011; 31: 527-36.</li> <li>Lalani T, Boucher HW, Cosgrove SE et al. Outcomes with daptomycin versus standard therapy for osteoarticular infections associated with Staphylococcus aureus bacteraemia. J Antimicrob Chemother 2008; 61: 177-82.</li> <li>Levine DP. Clinical experience with daptomycin: bacteraemia and endocarditis. J Antimicrob Chemother 2008; 62 Suppl 3: iii35-9.</li> <li>Cavalcanti AB, Goncalves AR, Almeida CS et al. Teicoplanin versus vancomycin for proven or suspected infection. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD007022.</li> <li>Svetitsky S, Leibovici L, Paul M. Comparative efficacy and safety of vancomycin versus teicoplanin: systematic review and meta-analysis. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53: 4069-79.</li> <li>Cai Y, Wang R. Tigecycline: benefits and risks. Lancet Infect Dis 2011; 11: 804-5.</li> <li>Cai Y, Wang R, Liang B et al. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness and safety of tigecycline for treatment of infectious disease. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55: 1162-72.</li> <li>Rose WE, Rybak MJ, Rose WE et al. Tigecycline: first of a new class of antimicrobial agents. [Review] [65 refs]. Pharmacotherapy 2006; 26: 1099-110.</li> <li>Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary. Clin Infect Dis 2011;52:285-92.</li> <li>Logman JF, Stephens J, Heeg B et al. Comparative effectiveness of antibiotics for the treatment of MRSA complicated skin and soft tissue infections. Curr Med Res Opin 2010; 26:1565-78.</li> <li>Khawcharoenporn T, Alan T. Oral antibiotic treatment for methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin and soft tissue infections: review of the literature. Hawaii MEd J 2006; 65: 290-3.</li> <li>Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabehandling i primærhelsetjenesten. 2. utgave: 2012.</li> <li>Boucher H, Miller LG, Razonable RR. Serious infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2010;51 Suppl 2:183-97.</li> <li>Gould FK, Denning DW, Elliott TS et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2012;67:269-89.</li> <li>Plicht B, Erbel R. [Diagnosis and treatment of infective endocarditis. Current ESC guidelines]. Herz 2010; 35: 542-8.</li> <li>Nudelman Y, Tunkel AR. Bacterial meningitis: epidemiology, pathogenesis and management update. Drugs 2009; 69: 2577-96.</li> <li>Bläckberg J, Brink M, Ericsson M et al. Vårdprogram Bakteriella CNS-infektioner. Svenska Infektionsläkarföreningen. 2010.</li> <li>Kallweit U, Harzheim M, Marklein G et al. Successful treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus meningitis using linezolid without removal of intrathecal infusion pump. Case report. Journal of neurosurgery 2007; 107: 651-3.</li> <li>Sipahi OR, Bardak S, Turhan T et al. Linezolid in the treatment of methicillin-resistant staphylococcal post-neurosurgical meningitis: a series of 17 cases. Scand J Infect Dis 2011; 43: 757-64.</li> <li>Nagashima G, Okamoto N, Okuda M et al. Effect of linezolid against postneurosurgical meningitis caused by methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis: case report. Journal of infection and chemotherapy : official journal of the Japan Society of Chemotherapy 2008; 14: 147-50.</li> <li>Kessler AT, Kourtis AP. Treatment of meningitis caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus with linezolid. Infection 2007; 35: 271-4.</li> <li>Riser MS, Bland CM, Rudisill CN et al. Cerebrospinal fluid penetration of high-dose daptomycin in suspected Staphylococcus aureus meningitis. Annals Pharmacother 2010; 44: 1832-5.</li> <li>Kim KS. Treatment strategies for central nervous system infections. Exp Opinion Pharmacother 2009;10:1307-17.</li> <li>Kelesidis T, Humphries R, Ward K et al. Combination therapy with daptomycin, linezolid, and rifampin as treatment option for MRSA meningitis and bacteremia. Diagn Microbiol Infect Dis 2011;71:286-90.</li> <li>Goto K, Ohi T, Namba A et al. [Successful treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus meningitis by intrathecal injection of vancomycin]. Brain and nerve = Shinkei kenkyu no shinpo 2011;63:417-21.</li> <li>Ammerlaan HS, Kluytmans JA, Wertheim HF et al. Eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriage: a systematic review. [Review] [41 refs]. Clin Infect Dis 2009;48:922-30.</li> <li>Garau J, Bouza E, Chastre J et al. Management of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Clin Microbiol Infect 2009;15:125-36.</li> <li>Berenger R, Bourdon N, Auzou M et al. In vitro activity of new antimicrobial agents against glycopeptide-resistant Enterococcus faecium clinical isolates from France between 2006 and 2008. Med Maladi Infectieus 2011; 41: 405-9.</li> <li>Michalopoulos AS, Livaditis IG, Gougoutas V. The revival of fosfomycin. International journal of infectious diseases: Intern J Infect Dis 2011;15:732-9.</li> <li>Michalopoulos AS, Falagas ME. Colistin: recent data on pharmacodynamics properties and clinical efficacy in critically ill patients. Ann Int Care 2011;1:30.Michalopoulos AS, Karatza DC. Multidrug-</li> <li>resistant Gram-negative infections: the use of colistin. Exp Review AntiInfect Ther 2010;8:1009-17.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Meropenem (J01DH02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ertapenem (J01DH03)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH04&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Doripenem (J01DH04)</u></a><br> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH51&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Imipenem og enzymhemmer (J01DH51)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CR05&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Piperacillin og enzymhemmer (J01CR05)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XB01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Kolistin (J01XB01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01AA12&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Tigesyklin (J01AA12)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Meropenem (J01DH02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ertapenem (J01DH03)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH04&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Doripenem (J01DH04)</u></a><br> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH51&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Imipenem og enzymhemmer (J01DH51)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CR05&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Piperacillin og enzymhemmer (J01CR05)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XB01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Kolistin (J01XB01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01AA12&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Tigesyklin (J01AA12)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9095<h2 class="ms-rteElement-H2B">Gastrointestinal kirurgi - utenom brokk<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <ul> <li>Akutte laparotomier/laparoskopier</li> <li>Inngrep på øsofagus og ventrikkel, inkl. perkutan gastrostomi (PEG)</li> <li>Akutt kolecystektomi</li> <li>Galleveiskirurgi ved icterus, choledochuspatologi, stenter, høy alder, < 30 dager etter kolecystitt, konvertering fra laparoskopisk til åpen prosedyre</li> <li>Leverkirurgi: formelle reseksjoner, re-reseksjoner og pasientrelaterte risikofaktorer, inkl. kjemoterapi</li> <li>Pancreaskirurgi</li> <li>Inngrep på tynntarm, colon og rectum</li> <li>Reoperasjoner etter gastrointestinal kirurgi</li> </ul> <h3>Ikke indikasjon ved:</h3> <ul> <li>Elektiv kolecystektomi i fravær av risikofaktorer</li> <li>ERCP i fravær av icterus</li> <li>Operasjoner for brokk i lyskeregionen, inkl. ved bruk av implantater</li> <li>Elektive laparotomier/laparoskopier der gastrointestinaltractus ikke åpnes</li> </ul> <h3>Profylakse</h3> <h4>Standardregime</h4> <p>Doksysyklin po/iv 400 mg og Metronidazol 1 g po/iv.</p> <ul> <li>Peroralt minst 2 timer før inngrep. Intravenøst: infusjonene må være avsluttet når inngrepet starter.</li> </ul> <h4>Ved graviditet/amming</h4> <p>Cefuroksim iv 1,5 g og klindamycin iv/po 600 mg.</p> <ul> <li>Intravenøst siste 30(-60)min før inngrep. Peroralt minst 2 timer før operasjon</li> </ul> <h4>Ved penicillin straksallergi</h4> <p>Ciprofloksacin iv/po 400 mg/500 mg og klindamycin iv/po 600 mg</p> <h3>Valg av antibiotikum</h3> <p>Doysysyklin + metronidazol er førstevalg ved gastrointestinal kirurgi. Ved inngrep både på øvre og nedre gastrointestinaltractus anbefales doksysyklin og anaerob dekning (metronidazol). Når det ved brokkirurgi foreligger indikasjon for antibiotisk profylakse, anbefales et 1. generasjons cefalosporin (cefalotin).</p> <p>Doksysyklin, metronidazol og klindamycin kan gis peroralt ved elektiv kirurgi; erfaringsmessig tolereres imidlertid metronidazol dårlig ved høy peroral dosering.</p> <p>Ved graviditet og amming gis cefuroksim i stedet for doksysyklin, og klindamycin i stedet for metronidazol.</p> <p>Cefalotin* er førstevalg når profylaksen skal dekke hudflora. Ved penicillin straksallergi gis i stedet klindamycin.<br> <br> *<a href="https://www.antibiotika.no/2017/02/09/cefazolin-til-kirurgisk-profylakse/">Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.</a></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-10979">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-10979" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-10979"><section class="pico"><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-10979-1858" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-10979-1858" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-10979-1858" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/LkJk7j/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-10979-1858" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>Det er dokumentert at antimikrobiell profylakse reduserer forekomsten av postoperative infeksjoner ved kolorektalkirurgi [1], ventrikkelkirurgi [2,3] og appendektomi [4]. Nytten av antimikrobiell profylakse er dårligere dokumentert ved øsofaguskirurgi, men anbefales ved alle inngrep som innebærer åpning av gastrointestinaltraktus eller der det er sannsynlig at denne vil bli åpnet. Profylakse er effektivt ved galleveiskirurgi hos risikopasienter [8], men reduserer ikke infeksjoner etter laparoskopisk kolecystektomi hos pasienter uten slik risiko [5]. Ved ERCP er profylakse kun indisert når det foreligger icterus [7]. Medikamentell infeksjonsprofylakse er lite undersøkt ved lever- og pancreaskirurgi. Som regel vil dette være omfattende inngrep på pasienter med komorbiditet, ofte med åpning av tarm eller ventrikkel, og profylakse anbefales. Ved operasjoner for brokk i lyskeregionen anbefales ikke profylakse med mindre det foreligger risikofaktorer [6]; dette gjelder også når det anvendes implantat. <br><br>Ved kolorektalkirurgi er det holdepunkter for at kombinasjonen peroral (luminal) og systemisk profylakse er bedre enn systemisk profylakse alene [1]. Disse resultatene er imidlertid basert på eldre studier med full preoperativ tarmtømming, og vi kan ikke uten videre anta at det samme gjelder for pasienter som opereres uten tømning.<br><br>"Forlenget " profylakse utover operasjonsdagen reduserer ikke forekomsten av postoperative infeksjoner [1].<br><br>En lang rekke preparater har vært studert i profylaktisk sammenheng, og det kan se ut som om valg av medikament er mindre viktig enn når, hvordan og hvor lenge det gis [1]. I Norge er det tradisjon for å anvende tetrasykliner og imidazolderivater. Vår praksis kan føres tilbake til flere viktige norske studier utført på 70 og 80-tallet [10-13]. Dette regimet har mange fordeler: i) preparatene har lang halveringstid ii) medikamentene kan gis peroralt iii) tetrasykliner anvendes sjelden i behandlingen av abdominale infeksjoner og kan således forbeholdes profylakse iv) regimet er godt tolerert. Til tross for at denne kombinasjonen er sparsomt dokumentert i nyere studier, har vi ikke funnet grunn til å endre denne nasjonale praksis.<br><br>Nytten av å legge til et anaerobt middel ved øvre gastrointestinal- og hepatobiliær kirurgi er diskutabel. I flere retningslinjer anbefales det ikke [14,15], og doksysyklin alene har vist seg å være like effektiv som cefuroksim alene [16]. Kombinasjonen med et anaerobt middel har likevel vært mye brukt siden Giercksky og medarbeideres publikasjon i 1982 [12], og fordelene ved å ha ett regime for hele gastrointestinaltraktus anses som så store at vi også anbefaler metronidazol i denne sammenheng.</p> <p>Det hersker ingen enighet om dosens størrelse ved profylaktisk anvendelse av metronidazol og doksysyklin. Metronidazol gis gjerne i doser fra 500 mg til 1,5 g. Vi anbefaler 15 mg/kg (dvs vanligvis 0,8-1 g) [17]. I de fleste studier der doksysyklin har vært undersøkt, har man brukt 400 mg, men også 200 mg forekommer. Vi vurderer at dosen på 400 mg er best dokumentert, men for pasienter med lav vekt er denne dosen sannsynligvis unødvendig høy.</p> <p>Ved intravenøs profylakse med betalaktamantibiotika er det i fleste studier gitt antibiotika intravenøst 30-60 min før operasjonsstart [2]. Nyere undersøkelser tyder imidlertid på at best effekt oppnås når intravenøs profylakse med kort halveringstid gis i løpet av de siste 30 minutter før start av operasjonen [19].</p></div></section></section></div><div id="rasjonale-10979" class="rasjonale"><h2>Tidspunkt og varighet av profylakse</h2> <p>Doksysyklin og metronidazol har lang halveringstid (henholdsvis 16-18 timer og 6-10 timer) og kan gis flere timer før inngrepet både intravenøst og peroralt. Ved peroral profylakse gis den senest 2 timer før. Den lange halveringstiden gjør det uaktuelt med repeterte doser. Cefalosporiner gis siste 30(-60) minutter før kirurgi. Profylakse utover operasjonsdagen reduserer ikke risikoen for infeksjon.</p> <h2>Etiologi </h2> <p>Bakterieforekomsten i øsofagus og ventrikkel er lav, ofte forbigående, og likner munnflora. Galleveiene er normalt sterile, men sannsynligheten for kontaminasjon øker med alder, ved forekomst av konkrementer, etter ERCP/papillotomi osv. De vanligste bakterier er da Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Escherichia coli og enterokokker. Ved patologiske prosesser vil det ofte foreligge en polymikrobiell intestinal flora, inklusive anaerobe, lik den i colon og rectum, som domineres av Enterobacteriaceae og Bacteroides spp. Profylaksen ved brokkirurgi skal dekke den dominerende hudflora, Staphylococcus spp., Micrococcus spp. og Propionibacterium spp.</p> <h2>Resistens </h2> <p>Se generelt avsnitt om antibiotikaresistens <strong>(intern lenke</strong>).<br></p> <h2>Referanser</h2> <ol> <li>Nelson RL et al. Antimicrobial prophylaxis for colorectal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. </li> <li>SBU • Statens beredning för medicinsk utvärdering. Swedish Council on Health Technology Assessment: Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt. Augusti 2010.</li> <li>Lipp A et al. Systemic antimicrobial prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy. Cochrane Database Syst Rev 2006,(4):CD005571.</li> <li>Andersen BR et al. Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD001439.</li> <li>Chang WT, Lee KT, Chuang SC et al. The impact of prophylactic antibiotics on postoperative infection complication in elective laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized study. Am J Surg. 2006;191(6):721.</li> <li>Sanchez-Manuel FJ et al. Antibiotic prophylaxis in hernia repair. Cochrane Database Syst Rev 2007,(3):CD003769.</li> <li>Bai Y et al. Prophylactic antibiotics cannot prevent endoscopic retrograde cholangiopancreatography-induced cholangitis: a meta-analysis. Pancreas 2009;38:126-30.7. Meijer WS et al. Meta-analysis of randomized clinical trials of antibiotic prophylaxis in biliary tract surgery. Br J Surg 1990;77:283-90.1. </li> <li>Lewis RT et al. Should antibiotic prophylaxis be used routinely in clean surgical procedures: a tentative yes. Surgery 1995;118:742-6, discussion 46-7.</li> <li>Aufenacker TJ et al. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after mesh repair of abdominal wall hernia. Br J Surg 2006;93:5-10.</li> <li>Giercksky KE et al. Short-term chemoprophylaxis in gastrointestinal surgery. Scand J Gastroenterol 1977; Suppl 45:22.</li> <li>Giercksky KE et al. A single dose tinidazole and doxycycline prophylaxis in elective surgery of colon and rectum. A prospective controlled clinical multicenter study. Ann Surg 1982;195:227-31.</li> <li>Giercksky KE et al. Single dose pre-operative antimicrobial prophylaxis in abdominal operations. J Antimicrob Chemother 1982; Suppl 10:123-8.</li> <li>Giercksky KE et al. Should antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery include agents effective against both anaerobic and aerobic microorganisms? A double blind multicenter study. Norwegian Gastrointestinal Group. Surgery 1985;97:402-7.</li> <li>Antimicrobial prophylaxis for gastrointestinal surgery. UpToDate 2012.</li> <li>Antibiotic prophylaxis in surgery. NHS Scotland 2009.</li> <li>Svaninger G et al. Antibiotic prophylaxis in high-risk gastric surgery. A prospective, randomized clinical comparison of cefuroxim and doxycycline. Acta Chir Scand 1987;153:577-80.</li> <li>Drug information. UpToDate 2012.</li> <li>Dellinger EP. Prophylactic antibiotics: administration and timing before operation are more important than administration after operation. Clin Infect Dis 2007; 44:928.</li> </ol></div><div id="<h2>Aktuelle legemidler</h2> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler (SPC) og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01AA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">Doksysyklin (J01AA02)</a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=metronidazol&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">Metronidazol (J01XD01)</a> </li> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">Klindamycin (J01FF01)</a> </li> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">Ciprofloksacin (J01MA02)</a> </li> <li> <strong> </strong><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DC02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0">Cefuroksim (J01DC02)</a></li> </ul>" class="praktisk"><h2>Aktuelle legemidler</h2> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler (SPC) og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01AA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">Doksysyklin (J01AA02)</a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=metronidazol&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">Metronidazol (J01XD01)</a> </li> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">Klindamycin (J01FF01)</a> </li> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">Ciprofloksacin (J01MA02)</a> </li> <li> <strong> </strong><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DC02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0">Cefuroksim (J01DC02)</a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9097<h2 class="ms-rteElement-H2B">Keisersnitt<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Alle akutte keisersnitt</p> <p>Elektive keisersnitt kun ved følgende risikofaktorer:</p> <ul> <li>Adipositas (vekt over 90 kg eller 50 % overvekt).</li> <li>Brudd på aseptiske rutiner ved oppdekning.</li> <li>Langvarig operasjon (over 1 time).</li> <li>Residiverende urinveisinfeksjon i graviditeten.</li> <li>Vannavgang</li> </ul> <h3>Profylakse</h3> <h4>Standardregime</h4> <p>Cefalotin* iv 2 g 0-30 (60) minutter før incisjon</p> <h4>Ved penicillin straksallergi</h4> <p>Klindamycin iv 600 mg 0-30 (60) minutter før incisjon<br> <br> *<a href="https://www.antibiotika.no/2017/02/09/cefazolin-til-kirurgisk-profylakse/">Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.</a></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13392">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13392" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13392"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>NOTSET!</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>NOTSET!</dd><dt>Komparator</dt><dd>NOTSET!</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13392-1899" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13392-1899" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13392-1899" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/n3rQaL/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13392-1899" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>Infeksjonsfrekvensen ved keisersnitt varierer fra 2 til 28% [1-3]. </p> <p>Metaanalyser over effekten av antibiotisk infeksjonsprofylakse viser signifikant reduksjon i infeksjonsfrekvensen [1- 3]. Ved akutte keisersnitt og keisersnitt etter tidlig vannavgang er infeksjonsfrekvensen høyere og infeksjonene mer alvorlig og konsekvensene større. </p> <p>Det er derfor enighet om at profylakse er indisert. Ved elektive keisersnitt er infeksjonsfrekvensen lavere og effekten av profylakse gir i hovedsak signifikant reduksjon av sårinfeksjonsfrekvensen med mindre alvorlige konsekvenser. Av hensyn til faren for økende resistensutvikling anbefales derfor derfor ikke profylakse. Mange har først gitt profylakse etter at barnet er forløst (etter avklemning av navlesnor) for å unngå eksponering av barnet. Metaanalyse har imidlertid vist betydelig bedre effekt hvis antibiotika gis før insisjon og uten at dette har gitt bivirkninger for barna [5,9]. Noen studier kan tyde på at mer bredspektret dekning kan være bedre, men ved disse undersøkelser er antibiotika gitt først etter start av operasjonen [5,7,8,10, 11].</p> <p>Antibiotikaprofylakse gitt før incisjon eller ved avklemning av navlestrengen gir en betydelig reduksjon i infeksjonsfrekvensen ved keisersnitt. Profylakse anbefales derfor oftest ved alle keisersnitt [3, 11, 15]. Det har vært vanlig å gi profylaksen etter avklemming av navlestrengen av hensyn til mulige uheldige bivirkninger fra barnet hvis det gis tidligere. Ved bruk av betalaktamantibiotika er det imidlertid vist at effekten er bedre når antibiotika gis ved incisjon og det er ingen tegn til at dette medfører uheldige konsekvenser for barnet. Ved elektivt keisersnitt uten vannavgang eller andre risikofaktorer er gevinsten ved profylakse tvilsom [1].</p> <p>Både ved keisersnitt og hysterectomi er det risiko for infeksjon med anaerobe bakterier. Cefalosporiner har ikke effekt mot en rekke anaerober og det har derfor i tillegg vært gitt metronidazol og med henblikk på ureaplasma også azitromycin. Det er usikkert om disse midler medfører en reel risiko for barnet og de har derfor i de foreliggende studier vært gitt etter avnavling. Bruk av mer bredspektrete regimer hvor cefalosporin kombineres med metronidazol, azitromycin eller gentamicin har gitt noe lavere infeksjonsfrekvens enn ved bruk av cefalosporin alene. Dette antas mest aktuelt ved hysterectomier [7, 8, 10]. Det finnes imidlertid få kontrollerte sammenliknende studier og dette anbefales derfor ikke som rutine ved keisersnitt hvor det eventuelt ikke kan gis før etter avnavling.</p> <p>Ved keisersnitt anbefales brukt 1. -2. generasjons cefalosporiner [1-4].</p> <p>Ved antatt klamydiainfeksjon har det blitt gitt 7 dagers doksysyklinbehandling [15].</p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13392" class="rasjonale"><p>Infeksjonsfrekvensen ved keisersnitt varierer fra 2 til 28% <span class="magic-ref"><cite class="magic-cite" data-doi="" data-label="[2] : Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt.. SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering. Swedish Council on Health Technology Assessment. 2010; " data-pmid="" data-ref-id="89794" data-url="http://www.sbu.se/contentassets/bfd8f676b4ed409898523fabecefab19/antibiotikaprofylax.pdf">[2]</cite></span><span class="magic-ref"><cite class="magic-cite" data-doi="" data-label="[19] : Antibiotic prophylaxis in surgery: summary of a Swedish-Norwegian Consensus Conference.. Scandinavian journal of infectious diseases 1998;30(6):547-57-" data-pmid="10225381" data-ref-id="89811" data-url="">[19]</cite></span><span class="magic-ref"><cite class="magic-cite" data-doi="10.1002/14651858.CD007482.pub2" data-label="[20] Smaill FM, Gyte GM: Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section.. The Cochrane database of systematic reviews 2010;(1):CD007482-" data-pmid="20091635" data-ref-id="89812" data-url="">[20]</cite></span>.</p> <p>Metaanalyser over effekten av antibiotisk infeksjonsprofylakse viser signifikant reduksjon i infeksjonsfrekvensen <span class="magic-ref"><cite class="magic-cite" data-doi="" data-label="[2] : Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt.. SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering. Swedish Council on Health Technology Assessment. 2010; " data-pmid="" data-ref-id="89794" data-url="http://www.sbu.se/contentassets/bfd8f676b4ed409898523fabecefab19/antibiotikaprofylax.pdf">[2]</cite></span><span class="magic-ref"><cite class="magic-cite" data-doi="" data-label="[19] : Antibiotic prophylaxis in surgery: summary of a Swedish-Norwegian Consensus Conference.. Scandinavian journal of infectious diseases 1998;30(6):547-57-" data-pmid="10225381" data-ref-id="89811" data-url="">[19]</cite></span><span class="magic-ref"><cite class="magic-cite" data-doi="10.1002/14651858.CD007482.pub2" data-label="[20] Smaill FM, Gyte GM: Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section.. The Cochrane database of systematic reviews 2010;(1):CD007482-" data-pmid="20091635" data-ref-id="89812" data-url="">[20]</cite></span>. Ved akutte keisersnitt og keisersnitt etter tidlig vannavgang er infeksjonsfrekvensen høyere og infeksjonene mer alvorlig og konsekvensene større.</p> <p>Det er derfor enighet om at profylakse er indisert. Ved elektive keisersnitt er infeksjonsfrekvensen lavere og effekten av profylakse gir i hovedsak signifikant reduksjon av sårinfeksjonsfrekvensen med mindre alvorlige konsekvenser. Av hensyn til faren for økende resistensutvikling anbefales derfor ikke profylakse. Mange har først gitt profylakse etter at barnet er forløst (etter avklemning av navlesnor) for å unngå eksponering av barnet. Metaanalyse har imidlertid vist betydelig bedre effekt hvis antibiotika gis før insisjon og uten at dette har gitt bivirkninger for barna <span class="magic-ref"><cite class="magic-cite" data-doi="10.1097/AOG.0b013e318197c3b6" data-label="[22] Tita ATN, Rouse DJ, Blackwell S et al : Emerging concepts in antibiotic prophylaxis for cesarean delivery: a systematic review.. Obstetrics and gynecology 2009;113(3):675-82-" data-pmid="19300334" data-ref-id="89814" data-url="">[22]</cite></span><span class="magic-ref"><cite class="magic-cite" data-doi="10.1016/j.ajog.2008.06.077" data-label="[26] Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L et al : Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis.. American journal of obstetrics and gynecology 2008;199(3):301.e1-6-" data-pmid="18771991" data-ref-id="89818" data-url="">[26]</cite></span>. Noen studier kan tyde på at mer bredspektret dekning kan være bedre, men ved disse undersøkelser er antibiotika gitt først etter start av operasjonen <span class="magic-ref"><cite class="magic-cite" data-doi="10.1097/AOG.0b013e318197c3b6" data-label="[22] Tita ATN, Rouse DJ, Blackwell S et al : Emerging concepts in antibiotic prophylaxis for cesarean delivery: a systematic review.. Obstetrics and gynecology 2009;113(3):675-82-" data-pmid="19300334" data-ref-id="89814" data-url="">[22]</cite></span><span class="magic-ref"><cite class="magic-cite" data-doi="10.1097/01.AOG.0000295868.43851.39" data-label="[24] Tita ATN, Hauth JC, Grimes A et al : Decreasing incidence of postcesarean endometritis with extended-spectrum antibiotic prophylaxis.. Obstetrics and gynecology 2008;111(1):51-6-" data-pmid="18165392" data-ref-id="89816" data-url="">[24]</cite></span><span class="magic-ref"><cite class="magic-cite" data-doi="10.1016/j.ajog.2008.06.068" data-label="[25] Tita ATN, Owen J, Stamm AM et al : Impact of extended-spectrum antibiotic prophylaxis on incidence of postcesarean surgical wound infection.. American journal of obstetrics and gynecology 2008;199(3):303.e1-3-" data-pmid="18771992" data-ref-id="89817" data-url="">[25]</cite></span><span class="magic-ref"><cite class="magic-cite" data-doi="" data-label="[27] Meyer NL, Hosier KV, Scott K et al : Cefazolin versus cefazolin plus metronidazole for antibiotic prophylaxis at cesarean section.. Southern medical journal 2003;96(10):992-5-" data-pmid="14570343" data-ref-id="89819" data-url="">[27]</cite></span><span class="magic-ref"><cite class="magic-cite" data-doi="10.1111/j.1471-0528.2010.02729.x" data-label="[28] Lamont RF, Sobel JD, Kusanovic JP et al : Current debate on the use of antibiotic prophylaxis for caesarean section.. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2011;118(2):193-201-" data-pmid="21159119" data-ref-id="89820" data-url="">[28]</cite></span>.</p> <p>Ved keisersnitt anbefales brukt 1. -2. generasjons cefalosporiner <span class="magic-ref"><cite class="magic-cite" data-doi="" data-label="[2] : Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt.. SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering. Swedish Council on Health Technology Assessment. 2010; " data-pmid="" data-ref-id="89794" data-url="http://www.sbu.se/contentassets/bfd8f676b4ed409898523fabecefab19/antibiotikaprofylax.pdf">[2]</cite></span><span class="magic-ref"><cite class="magic-cite" data-doi="" data-label="[19] : Antibiotic prophylaxis in surgery: summary of a Swedish-Norwegian Consensus Conference.. Scandinavian journal of infectious diseases 1998;30(6):547-57-" data-pmid="10225381" data-ref-id="89811" data-url="">[19]</cite></span><span class="magic-ref"><cite class="magic-cite" data-doi="10.1002/14651858.CD007482.pub2" data-label="[20] Smaill FM, Gyte GM: Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section.. The Cochrane database of systematic reviews 2010;(1):CD007482-" data-pmid="20091635" data-ref-id="89812" data-url="">[20]</cite></span><span class="magic-ref"><cite class="magic-cite" data-doi="10.1002/14651858.CD008726" data-label="[21] Alfirevic Z, Gyte GM, Dou L: Different classes of antibiotics given to women routinely for preventing infection at caesarean section.. The Cochrane database of systematic reviews 2010;(10):CD008726-" data-pmid="20927776" data-ref-id="89813" data-url="">[21]</cite></span>.</p> <h3>Etiologi</h3> <h4>Aktuelle mikrober</h4> <p>Ved elektive keisersnitt skyldes infeksjon oftest hudbakterier særlig <em>Staphylococcus aureus</em>.<br> Ved tidlig vannavgang, hysterektomier og abort ses ascenderende infeksjon via vagina med <em>Escherichia coli</em>, streptokokker, <em>Bacteroides fragilis</em>, enterokokker i tillegg til gule stafylokokker og ev. også ureaplasma, mykoplasma og gardnerella.</p> <h3>Resistensforhold</h3> <p><a href="https://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/generelle-kapitler/antibiotikaresistens/Sider/default.aspx">Se generelt avsnitt om antibiotikaresistens. (NY LENKE)</a></p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>SBU • Statens beredning för medicinsk utvärdering. Swedish Council on Health Technology Assessment: Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt. Augusti 2010.</li> <li>Swedish–Norwegian consensus group: Antibiotic Prophylaxis in Surgery: Summary of a Swedish–Norwegian Consensus Conference. Scand J Infect Dis 1998;30:547–557.</li> <li>Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2010;20(1):CD007482.</li> <li>Alfirevic Z, Gyte GM, Dou L. Different classes of antibiotics given to women routinely for preventing infection at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD008726.</li> <li>Tita AT, Rouse DJ, Blackwell S et al. Emerging concepts in antibiotic prophylaxis for cesarean delivery: a systematic review. Obstet Gynecol 2009;113:675.</li> <li>Andrews WW, Hauth JC, Cliver SP et al. Randomized clinical trial of extended spectrum antibiotic prophylaxis with coverage for Ureaplasma urealyticum to reduce post-cesarean delivery endometritis. Obstet Gynecol 2003;101:1183.</li> <li>Tita AT, Hauth JC, Grimes A et al. Decreasing incidence of postcesarean endometritis with extended-spectrum antibiotic prophylaxis. Obstet Gynecol 2008;111:51.</li> <li>Tita AT, Owen J, Stamm AM et al. Impact of extended-spectrum antibiotic prophylaxis on incidence of postcesarean surgical wound infection. Am J Obstet Gynecol 2008;199:303.e1.</li> <li>Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2008;199:301.e1.</li> <li>Meyer NL, Hosier KV, Scott K, Lipscomb GH. Cefazolin versus cefazolin plus metronidazole for antibiotic prophylaxis at cesarean section. South Med J 2003;96:992-5.</li> <li>Lamont RF, Sobel JD, Kusanovic JP et al. Current debate on the use of antibiotic prophylaxis for caesarean section. BJOG. 2011;118(2):193-201.</li> <li>Tanos V, Rojansky N. Prophylactic antibiotics in abdominal hysterectomy. J Am Coll Surg 1994;179:593-600.</li> <li>Chongsomchai C & al.: J Hosp Infect 2002;52:302-06.</li> <li>Mittendorf R, Aronson MP, Berry RE et al. Avoiding serious infections associated with abdominal hysterectomy: a meta-analysis of antibiotic prophylaxis. Am J Obstet Gynecol 1993;169:1119-24.</li> <li>Eriksen HM, Sæther AR, Økland I et al. Antibiotics prophylaxis in connection with caesarean section--guidelines at Norwegian maternity departments. Tidsskr Nor Laegeforen. 2011;131(23):2355-8.</li> <li>Templeton A, Grimes DA: Clinical practice. A request for abortion. N Engl J Med. 2011;365(23):2198-204.</li> </ol> </div><div id="<h3> Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler (SPC) og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DB03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">Cefalotin (J01DB03)</a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">Klindamycin (J01FF01)</a> </li> </ul>" class="praktisk"><h3> Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler (SPC) og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DB03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">Cefalotin (J01DB03)</a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">Klindamycin (J01FF01)</a> </li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9103<h2 class="ms-rteElement-H2B">Profylakse mot hudflora, gjelder også ved implantatkirurgi<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><p>Cefalotin* iv 2 g ved innledning av inngrepet, ny dose hvert 90. minutt under inngrepet (kort t/2)</p> <p><em>Betinget styrke på anbefaling for bruk av profylakse. Betinget styrke på anbefaling for valg av antibiotikum.</em><br> <br> *<a href="https://www.antibiotika.no/2017/02/09/cefazolin-til-kirurgisk-profylakse/">Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.</a></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13407" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13407" class="rasjonale"><h3> Kunnskapsoppsummering (Urologisk kirurgi)</h3> <p>Systematiske oversikter over og metaanalyse av randomiserte studier av antibiotikaprofylakse ved urologiske inngrep er gjort av flere forfattere [1,9,11,12]. Det er godt vitenskapelig grunnlag for å anbefale profylakse ved TURP og transrektal prostatabiopsi. Det er angelfull dokumentasjon for nytten av profylakse ved andre urologiske prosedyrer. Effekten av profylakse ved potensielt kontaminerte infeksjoner generelt er godt dokumentert. Det synes derfor å være godt grunnlag for å anbefale profylakse ved inngrep i sannsynlig infiserte urinveier som ved positiv urinstix/ asymptomatisk bakteriuri, ved mistenkt infeksjonsstein og hos pasienter som har kateter [1,11,14]. På grunn av de alvorlige konsekvenser anses det også indisert med profylakse ved proteser/innsetting av fremmedlegemer og immunsupprimerte pasienter. Det er ikke vitenskapelig grunnlag for profylakse ved (andre) rene operasjoner [1,11]. Ved inngrep basert på bruk av tarmsegment mangler spesifikk dokumentasjon for urologiske inngrep og anbefalingen her er basert på studier av kolorektalkirurgi [14]. Norske anbefalinger for profylakse ved kolorektal kirurgi er godt dokumentert [15], og velges fremfor det europeiske regimet med 2. og 3. generasjon cefalosporin som er mer resistensdrivende. </p> <p>Ved TURP og prostata biopsi er det dokumentert effekt av trimetoprim/sulfametoksazol. Ved sammenlikning med mellom ulike antibiotika er det numerisk noe større effekt av ciprofloksacin enn av trimetoprim/sulfametoksazol, og ved bruk av cefalosporiner ved bruk av flere doser hvilket kan skyldes den korte T/2 [9, 12]. Selv om fluorokinoloner synes å kunne ha en bedre effekt en andre midler er ikke forskjellen statistisk signifikant og rutinemessig bruk av kinoloner bør unngås på grunn av risiko for resistensutvikling og uheldig økologisk påvirkning. Lindstedt 6 al. [8] fant ingen signifikant forskjell i infeksjonsfrekvens hos pasienter som startet profylakse 2 timer før inngrepet sammenliknet med dem som fikk profylaksen umiddelbart før. Dette var imidlertid ikke en randomisert studie, det var en sammenlikning mellom 2 sykehus og studien manglet kontrollgruppe. Det som er dokumentert i RCTer er profylakse gitt 2 timer før inngrepet. Forlenget profylakse utover en dag gir ikke bedre effekt [13, 4], se generelt avsnitt om Antibiotisk infeksjonsprofylakse ved kirurgi.</p> <h3>GRADE - anbefalingenes styrke</h3> <p>Sterk anbefaling for bruk av antibiotisk profylakse ved TURP og prostatabiobsi. <br>Betinget anbefaling ved andre indikasjoner.</p></div><div id="<p> Aktuelle legemidler </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=cefalotin&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">Cefalotin (J01DB03)</a></li> </ul>" class="praktisk"><p> Aktuelle legemidler </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=cefalotin&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">Cefalotin (J01DB03)</a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9107<h2 class="ms-rteElement-H2B">Nevrokirurgisk implantasjon av fremmedlegeme<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Ved alle nevrokirurgiske inngrep vurderes behovet for forlenget profylakse (maksimalt inntil 24 timer etter avsluttet inngrep) ved implantasjon av fremmedlegeme eller ved økt infeksjonsrisiko.Det har ingen hensikt å forlenge profylakse etter avsluttet inngrep. Halveringstid for cefalotin er 45 minutter, for klindamycin er den 180 minutter.</p> <h3>Profylakse</h3> <h4>Standardregime</h4> <p>Cefalotin* iv 2 g. Første dose gis 30 - 60 minutter preoperativt, deretter hvert 90. minutt peroperativt, maksimum 4 doser.</p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type I)</h4> <p>Klindamycin iv 600 mg. Første dose gis 30 - 60 minutter preoperativt, deretter hver 4. time peroperativt, maksimum 3 doser.</p> <h4>Alternativ ved penicillin straksallergi (type I)</h4> <p>Vankomycin iv 1,5g 30 - 60 minutter preoperativt, deretter evt. 0,5 g etter 4 timer (maksimum 2 doser).</p> <h3>Anbefalingens styrke</h3> <p>Sterk anbefaling for bruk av profylakse.<br> <br> *<a href="https://www.antibiotika.no/2017/02/09/cefazolin-til-kirurgisk-profylakse/">Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.</a></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13411">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13411" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13411"><section class="pico"><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13411-1866" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13411-1866" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13411-1866" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/EekzDL/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13411-1866" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>En Cochrane systematisk oversikt publisert i 2008 oppsummerer randomiserte studier som sammenligner effekten av antibiotikaprofylakse mot placebo ved implantasjon av ventrikulære shunter [2,3,6]. Oversikten inkluderer 17 studier av systemisk profylakse og metaanalysen konkluderer med en signifikant reduksjon i infeksjonsfrekvensen i profylaksegruppen med en OR på 0,51. Forlenget profylakse utover 24 timer har ingen effekt. Det er i 2 studier også påvist signifikant reduksjon i frekvensen av shuntinfeksjoner ved bruk av antibiotikaimpregnerte katetre men antallet studier/pasienter som er inkludert antas ikke å være tilstrekkelig for å gi en generell anbefaling om bruk av slike katetre.<br>En systematisk oversikt og metaanalyse over randomiserte studier av effekten av profylakse ved implantasjon av nervestimulator viste signifikant reduksjon av infeksjonsfrekvensen fra 5,9 til 2,2 % [5].<br>De fleste studier har brukt enten et cefalosporin eller et penicillinaseresistent penicillin, men i noen av studiene er det kombinert med getamicin, rifampicin eller vancomycin. Selv om Staph. epidermidis ofte er meticillinresistent er det ikke dokumentert nødvendighet av systemisk profylakse med midler rettet mot disse. UpToDate anbefaler imidlertid vancomycin som profylaksemiddel [1]. Begrensete studier med lokal irrigasjon med antibiotika eller bruk av antibiotikaimpregnerte katetre kan tyde på en viss effekt [2,3,6]. Risiko for resistensutvikling under monoterapi taler imidlertid imot bruk i profylakse [10].</p> <h3>GRADE - anbefalingenes styrke</h3> <p>Metaanalysen som konkluderer med effekt av profylakse ved shuntoperasjoner omfatter studier av varierende kvalitet. Ved inklusjon av bare kvalitetsmessig gode RCTs blir effekten ikke signifikant. Barkers metaanalyse [4] omfatter RCTs på ulike former for nevrokirugisk ryggkirurgi som samlet ga signifinikant reduksjon av infeksjon i profylaksegruppen. Tross lav og middels kvalitet på en del av studiene mener vi at det på bakgrunn av de alvorlige konsekvenser en infeksjon gir at det må gis en sterk anbefaling om profylakse ved nevrokirurgi som inkluderer implantasjon av fremmedlegemer. Det er ikke dokumentert overbevisende effekt av profylakse ved ren nevrokirurgi som ikke innbefatter implantasjon av fremmedlegeme og for slik inngrep vil vi gi en sterk anbefaling for ikke å gi antibiotisk infeksjonsprofylakse.Det foreligger ikke tilstrekkelig dokumentasjon for bruk av lokal antibiotikaprofylakse inkludert impregnering av katetre med antibiotika [2, 3, 6] og det gis derfor en betinget anbefaling om ikke å benytte slik profylakse [2,3,6].</p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13411" class="rasjonale"><p>Infeksjoner etter rene nevrokirurgiske inngrep kan ha katastrofale konsekvenser og ved implantasjon av fremmedlegemer er de vanskelige å behandle.Infeksjon i forbindelse med implanterte shunter er rapportert med varierende hyppighet vanligvis mellom 5 og 15 % [1]. I en metaanalyse [2,3] er gjennomsnittelig frekvens av shuntinfeksjoner 6,2% mens det ved implantasjon av dyp hjernestimulator er funnet en infeksjonsfrekvens på 4,7% [4].Ved infeksjoner i forbindelse med implanterte fremmedlegemer kreves ofte utskiftning eller fjerning av fremmedlegemet. Overfladiske sårinfeksjoner kan være banale, mens dype sårinfeksjoner kan kompliseres med osteomyelitt og meningitt. Selv om infeksjonsfrekvensen i utgangspunktet er lav ved gjennomføring av adekvate forebyggende hygieniske tiltak, anses derfor rutinemessig antibiotikaprofylakse indisert ved operasjoner hvor det implanteres fremmedlegemer. Det anbefales systemisk profylakse ved nevrokirugiske inngrep med implantasjon av fremmedlegemer, og ellers ikke. Selv om noen studier kan tyde på at lokal antibiotikaprofylakse kan gi en tilleggseffekt, anbefaler vi ikke dette [6].<span class="redactor-ie-paste"><br></span></p> <h3>Pasienter med økt infeksjonsrisiko</h3> Infeksjonsrisikoen øker ved gjentatte revisjoner av shunter og andre implantasjoner, ved langvarig ekstern drenasje særlig ved intrakraniell blødning, subarknoidalblødning, irrigasjon i ventrikulostomi og ved frakturer med spinalvæskelekkasje [1]. Ved implantasjon av shunter synes infeksjonsrisikoen å være noe større hos yngre enn hos eldre [3,4,7]. <p>Videre risikofaktorer for infeksjon er ASA score >2, diabetes, langvarige inngrep (> 2-4 timer), langvarig intrakraniell trykkmåling (> 5 dager), øyeblikkelig-hjelp inngrep. </p> <h3>Diagnostikk</h3> Samtidige infeksjoner i andre organsystemer bør være kartlagt og sanert, eventuelt må etiologi være kjent og effektiv behandling igangsatt hvis det nevrokirurgiske inngrep ikke kan utsettes til avsluttet behandling. Ved mistanke om infeksjon er undersøkelse av spinalvæsken viktig; merk at spinalvæskeforandringene kan være mindre uttalte enn ved meningitter. <h3>Etiologi</h3> Etiologi ved tidlige fremmedlegemeassosierte infeksjoner er oftest hovedsakelig pasientens egen hudflora: <em>Staphylococcus aureus</em>, <em>Staphylococcus epidermidis</em>, <em>Propionebacterium acnes</em> [3,7,8,9]. Ved sene infeksjoner etter fremmedlegemeimplantasjon er årsaken ofte hematogen eller ascenderende infeksjon f.eks fra abdomen ved ventriculoperitoneale shunter, og etiologien er da mer variert og omfatter en rekke forskjellige bakterier og sopp [1]. <h3>Resistensforhold</h3> <p><em>Staphylococcus aureus</em> og <em>Propionebacterium acnes</em> er vanligvis følsom for penicillinaseresistente penicilliner og cefalosporiner men <em>Staphylococcus epidermidis </em>er ofte meticillinresistent men oftest følsom for vankomycin og rifampicin. Rifampicinresistens utvikles imidlertid lett under behandling [10].<br></p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li> Baddour LM, Flynn PM, Fekete T. Infections of central nervous system shunts and other devices. UpToDate 2011. Version 19.2 May 31 2011 Accessed Nov 8, 2011. </li> <li>Ratilal B, Costa J, Sampaio C. Antibiotic prophylaxis for surgical introduction of intracranial ventricular shunts: a systematic review. J Neurosurg. Pediatr. 2008; 1:48-56.</li> <li>Ratilal B, Costa J, Sampaio C. Antibiotic prophylaxis for surgical introduction of intracranial ventricular shunts. Cochrane Database Syst Rev. 2009; Issue 1: 1-29.</li> <li>Bhatia R, Dalton A, Richards M &al.: Brit J Neurosurg 2011; Epub ahead of print: The incidence of deep brain stimulator hardware infection: the effect of change in antibiotic prophylaxis regimen and review of the literature.</li> <li>Barker FG. Efficacy of prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery: A meta-analysis. Neurosurgery 2002; 51: 391-401.</li> <li>Alves RV, Godoy R. Topical antibiotics and neurosurgery: Have we forgotten to study it? Surg Neurol Int. 2010 Jun 30;1. pii: 22.</li> <li>Munch TN, Juhler M. Antibiotikaprofylakse ved anlæggelse af intrakranielle ventrikkeldræn. Gennomgang af et Cochrane-review. Ugeskr Laeger. 2008;170:131-5.</li> <li>Gorgulho A, Juillard C, Uslan DZ & al. Infection following deep brain stimulator implantation performed in the conventional versus magnetic resonance imaging–equipped operating room. Neurosurg 2009;110:239–246.</li> <li>Sillay KA,Larson PS,Starr PA.Deep brain stimulator hardware-related infections: incidence and management in a large series. Neurosurgery 2008; 62: 360-6.</li> <li>O'Neill AJ, Cove JH, Chopra I. Mutation frequencies for resistance to fusidic acid and rifampicin in Staphylococcus aureus. J Antimicrob Chemother 2001 May;47(5):647-50.</li> </ol> <p><br></p></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p><span class="redactor-ie-paste"></span></p> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DB03&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Cefalotin (J01DB03)</a>"><u>Cefalotin (J01DB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Klindamycin (J01FF01)</a>"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> <li><a href="<a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Vankomycin (J01XA01)</a>">Vankomycin (J01XA01)</a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p><span class="redactor-ie-paste"></span></p> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DB03&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22%3eCefalotin%20%28J01DB03%29%3c/a%3e"><u>Cefalotin (J01DB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22%3eKlindamycin%20%28J01FF01%29%3c/a%3e"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> <li><a>Vankomycin (J01XA01)</a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9108<h2 class="ms-rteElement-H2B">Ortopedisk kirurgi med leddproteser<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon for profylakse</h3> <ul> <li>Leddproteser</li> <li>Artroskopiske prosedyrer med implantasjon av fremmedlegeme</li> </ul> <ul> </ul> <h3>Ikke-indikasjon</h3> <p>Øvrige artroskopiske inngrep som for eksempel meniskreseksjon, acromionreseksjon, fjerning av frie legemer eller til mindre inngrep på ben og muskel/senevev som exostoseavmeisling, ekstirpasjon av ganglion, perifer nerve dekompresjoner, tenotomi og tenodeser</p> <h3>Profylakse</h3> <h4>Standardregime</h4> <p>Cefalotin* iv 2 g. Første dose gis 30 - 60 minutter preoperativt, deretter 2 g hvert 90. minutt inntil 4 doser (24 t)</p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type I)</h4> <p>Klindamycin iv 600 mg. Første dose gis 30 - 60 min preoperativt, deretter 600 mg hver 6. time inntil 4 doser (24 t)</p> <h3>Risikoforhold</h3> <p>Åpne bruddskader er spesiell risikofaktor som kan betraktes som alltid kontaminert og potensielt infisert. Man bør derfor i hvert tilfelle vurdere behov for antibiotikabehandling istedenfor profylakse da infeksjonsprofylakse ikke anbefales gitt utover 24 timer.</p> <h3>Anbefalingens styrke</h3> <p>Sterk anbefaling for bruk av profylakse.<br> <br> *<a href="https://www.antibiotika.no/2017/02/09/cefazolin-til-kirurgisk-profylakse/">Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.</a></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13412">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13412" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13412"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Ortopedisk kirurgi eller artroskopi eller leddproteser eller osteosynteser eller implantater</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Antibiotikaprofylakse</dd><dt>Komparator</dt><dd>Placebo</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13412-1828" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13412-1828" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13412-1828" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/L6b6BL/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13412-1828" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><h2> GRADE – Kunnskapsoppsummering <br></h2> <p> En Cochrane systematisk oversikt publisert i 2010 [2] oppsummerer randomiserte studier som sammenligner effekten av antibiotisk infeksjonsprofylakse mot placebo ved osteosynteser i lange rørknokler. Studiene er hovedsakelig gjort på 1980-90 tallet slik angitt under antibiotisk profylakse ved karkirurgi. Det konkluderes med god dokumentasjon for infeksjonsforebyggende effekt av antibiotikaprofylakse ved osteosynteser i lange rørknokler og ved trochantære femurfracturer. På denne bakgrunn angis at placebokontrollerte studier for å se på effekten av antibiotikaprofylakse ved øvrige osteosynteser vil være uetisk. Norsk resistensmønster og lav infeksjonsforekomst ved ortopediske inngrep tatt i betraktning gjør nye placebokontrollerte studier foreløpig uaktuelle. </p> <p>Konklusive sammenlignende studier mellom ulike antibiotikapreparater mangler. I Norge er førstegenerasjons cefalosporiner mest brukt. Det finnes systematiske oversikter [3] som gir sterk vitenskapelig anbefaling for antibiotikaprofylakse ved leddproteseoperasjoner. En norsk studie fra 2003 [4] bekrefter dette og danner grunnlag for etablert praksis med bruk av 4 gjentatte doser cefalosporin perioperativt ved leddproteseoperasjoner ved norske sykehus. SBU-rapporten fra 2010 [1] kritiserer denne studien på grunn av metodologiske svakheter og konkluderer med at studien ikke gir grunnlag for den praksis studien har ført til. <br> SBU rapporten finner ikke grunnlag for anbefaling av profylakse utover inngrepets avslutning ved leddproteseoperasjoner. <br><br> For artroskopiske prosedyrer med innsetting av implantat samt for osteosynteser annet enn lange rørknokler finnes for få studier til å trekke konklusjoner om betydningen av antibiotikaprofylakse. Antibiotisk infeksjonsprofylakse ved disse inngrepstyper er likevel vanlig brukt i Norge. Manglende dokumentasjon av effekt av antibiotikaprofylakse kan bero på inklusjon av for få pasienter eller andre metodesvakheter i studiene som forøvrig er av eldre dato. <br><br> Konsekvensene av postoperativ sårinfeksjon er store etter kirurgi i bevegapparatet der det implanteres fremmedmateriale og taler for videreføring av liberal bruk av antibiotisk profylakse til tross for begrenset vitenskapelig dokumentasjon. Lave økonomiske kostnader samt lav risiko for bivirkninger og resistensutvikling ved svært tidsbegrenset bruk av primært stafylokokkfølsomme antibiotika forsvarer også en relativt liberal praksis.<br></p> <h2>GRADE - anbefalingenes styrke<br></h2> <p> Antibiotisk infeksjonsprofylakse ved ortopedisk kirurgi med innsetting av implantater anbefales. Sterk anbefaling for å gi profylakse ved større osteosynteser og leddproteser. Det gis også en sterk anbefaling for ikke å forlenge ut over profylaksen utover inngrepets avslutning, bortsett fra for leddproteser hvor det anbefales at fire doser alltid skal gis. <br><br> Det anbefales også, men betinget, antibiotisk profylakse til andre implantatinngrep enn leddproteser og større osteosynteser da konsekvensene av infeksjon i forhold til operasjonsresultat og funksjon kan være svært negative. Anbefalingen begrunnes også med at negative følger av profylakse som resistens, bivirkninger og økonomiske kostnader vurderes å være beskjedne.<br> Bruk av stafylokokkfølsomt middel anbefales, med et førstegenerasjons cefalosporin som standardregime. </p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13412" class="rasjonale"><p> Antibiotikaprofylakse ved ortopedisk kirurgi gis for å redusere risikoen for alvorlige postoperative infeksjoner ved både akutte og elektive inngrep. Spesielt utsatt er pasienter som får innsatt fremmedmateriale som osteosyntesemateriale eller leddprotese. </p> <p> Profylaksen må være virksom mot gule stafylokokker som hyppigst gir ortopediske postoperative sårinfeksjoner. Det er ikke vist forskjell i effekt mellom stafylokokkpenicilliner og cefalosporiner. En bør ikke gi bredspektret profylakse i den hensikt å dekke mot alle bakterier som kan tenkes å gi infeksjon. Man kan ikke uten videre benytte retningslinjer fra andre land, da disse ofte er beregnet for infeksjoner med en annen bakteriell profil og antibiotikafølsomhet. Det finnes ingen vitenskapelig støtte for å gi profylakse med varighet utover 24 timer. <span class="redactor-ie-paste"><br></span></p> <h3>Varighet av profylaksen<br></h3> <p>Det er ikke dokumentert effekt av å forlenge profylakse etter avsluttet inngrep.</p> <h3>Risikoforhold </h3> <p> Generelle prosedyre- og pasientrelaterte risikoforhold omtalt i <strong data-redactor-tag="strong">generelt kapittel om antibiotisk infeksjonsprofylakse er gjeldende også for ortopediske inngrep (intern lenke) </strong>. </p> <h3> Etiologi</h3> <p>Stafylokokker dominerer.</p> <h3>Resistensforhold </h3> <p> De fleste postoperative sårinfeksjoner etter ortopedisk kirurgi i Norge forårsakes av mikrober som er følsomme for cefalosporiner og stafylokokkpenicilliner. Det er ikke vist forskjell i resistensfrekvens mellom disse antibiotikatyper. Imidlertid er det ikke uvanlig at profylakse gis utover 24 timer og anbefalingen blir derfor likevel å bruke ulike midler til profylakse og behandling (1). </p> <h3> Referanser</h3> <ol> <li> SBU • Statens beredning för medicinsk utvärdering. Swedish Council on Health Technology Assessment: Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt. Augusti 2010. </li> <li>Gillespie WJ, Walenkamp GHIM. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD000244.</li> <li>Gillespie WJ, Walenkamp G, Al Buharain B, Hind D. Antibiotic prophylaxis for wound infections in total joint arthroplasty: a systematic review. J Bone Joint Surg 2008;90(7) 915-9.</li> <li>Engesæther L, Lie SA, Espehaug B et al. Antibiotic prophylaxis in total hip arthroplasty. Acta Orthop Scand 2003; 74 (6):644–651.</li> <li>Rapport fra Kunnskapssenteret nr 14–2011: <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/Publikasjoner/Infeksjonsforebyggende+tiltak+ved++operasjoner+med+innsetting+av+totalprotese+i+hofte.12972.cms?threepagenor=1"><u>Systematisk oversikt. Effekt av infeksjonsforebyggende tiltak ved operasjoner med innsetting av totalprotese i hofte</u></a>. Rapport: ISBN 978-82-8121-423-1 ISSN 1890-1298 (Web: sist aksessert 07.05.2013)</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DB03&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Cefalotin (J01DB03)</a>"><u>Cefalotin (J01DB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Klindamycin (J01FF01)</a>"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> </ul> <h2><br> </h2>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DB03&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22%3eCefalotin%20%28J01DB03%29%3c/a%3e"><u>Cefalotin (J01DB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22%3eKlindamycin%20%28J01FF01%29%3c/a%3e"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> </ul> <h2><br> </h2></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9111<h2 class="ms-rteElement-H2B">Kirurgi i munnhule, svelg eller kjeve<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <h4>Munnhulereseksjoner, inkludert oral og kjevekirurgi</h4> <p>Ved større reseksjoner som lukkes og ved samtidig osteotomier eller kirurgisk frakturbehandling anbefales endose eller et døgns antibiotikaprofylakse.</p> <h3>Ikke-indikasjon ved:</h3> <ul> <li>Tonsillektomi</li> <li>Adenotonsillektomi</li> <li>Nese-bihulekirurgi, endoskopisk sinuskirurgi, septumkorreksjon, septorhinoplastikk eller rhinoplastikk</li> <li>Parotidektomi, submandibularis ekstirpasjon, laterale og mediane halscyster</li> <li>Munnhulereseksjoner som legges åpent for granulering</li> </ul> <h3>Profylakse</h3> <h4>Standardregime</h4> <p>Cefalotin* iv 2 g. Første dose 30 - 60 minutter før kirurgi. Varighet: Ny dose hvert 90. minutter så lenge inngrepet varer, maks 4 doser.</p> <p>+ Metronidazol iv 1,5 g 30 - 60 minutter før kirurgi, som engangsdose</p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type I)</h4> <p>Klindamycin iv 600 mg. Første dose gis 30 - 60 minutter før kirurgi. Varighet: Ny dose hver 8. time så lenge inngrepet varer, maks 4 doser.</p> <h3>Anbefalingens styrke</h3> <p>Sterk anbefaling<br> <br> *<a href="https://www.antibiotika.no/2017/02/09/cefazolin-til-kirurgisk-profylakse/">Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.</a></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13416">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13416" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13416"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>ØNH kirurgi</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Antibiotikaprofylakse</dd><dt>Komparator</dt><dd>Placebo</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13416-1833" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13416-1833" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13416-1833" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/jNMWkE/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13416-1833" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><h2>Tonsillektomi</h2> <p> I en Cochraneoversikt [14] fant man på tross av åpne sår i et bakterierikt miljø ingen signifikant effekt av antibiotika profylakse mhp smerte, blødning og analgetikabehov, men signifikant forskjell i feber etter tonsillektomi. </p> <h2>Nese-bihulekirurgi</h2> <p> Det foreligger tre litteraturoversikter med gjennomgang av studier og dokumentasjon ved henholdsvis endoskopisk bihulekirurgi septumoperasjon og septorhinoplastikk [15-17]. Postoperativ infeksjon er sjelden både med og uten antibiotika, og profylaktisk antibiotika anbefales ikke med mindre det er tegn til infeksjon og skorpedannelse preoperativt. Selv om de tilgjengelige studier ikke gir grunnlag for å anbefale antibiotikaprofylakse ved elektiv ukomplisert nese-bihule kirurgi praktiseres det likevel hos et flertall av rhinologiske kirurger i USA. </p> <h2> Kreftkirurgi </h2> <p> Det skilles mellom ren og kontaminert kirurgi i forhold til om slimhinnen er involvert. Infeksjonsfrekvensen ved kontaminerte operasjoner gjennom kolonisert mucosa er høy, og det foreligger god evidens (11 RCT´s) for redusert infeksjonsforekomst ved bruk profylaktisk behandling i følge en nylig kunnskapsvurdering [12]. Infeksjoner i dette området er ofte polymikrobielle og det foreligger undersøkelser som derfor indikasjon for både aerob og anaerob dekning. Uten andre risikofaktorer er et døgns profylakse tilstrekkelig. </p> <p> Ved kreftkirurgi uten at slimhinnen er involvert eller andre risikofaktorer er det ikke indikasjon for profylaktisk antibiotika [20]. </p> <p> Det foreligger ikke entydig grunnlag for å anbefale preoperativ antibiotika ved radikal halsglandeldisseksjon eller etter gjennomgått kjemo-radiasjon. </p> <h2>Ørekirurgi</h2> <p> Det foreligger en Cochraneoversikt fra 2004 [21] med 1291 pasienter for mellomørekirurgi der man fant en ikke signifikant reduksjon fra 6,1 til 5,1 % uten og med antibiotikaprofylakse. Det samme gjaldt tap av graft. </p> <p> <br> </p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13416" class="rasjonale"><p> ØNH kirurgi omfatter både rene, sterile bløtdelskirurgiske operasjoner i hode og hals, og rent-kontaminerte inngrep i munnhule nese og svelg der man går gjennom slimhinne med endogen og eksogen mikroflora. Kirurgi gjennom kontaminert mucosa medfører økt postoperativ infeksjonsrisiko. Det er i denne sammenheng ingen prinsipiell forskjell mellom kirurgi for benigne lidelser og maligne tumores i hode-hals.</p> <p>Forekomst av postoperative infeksjoner etter sterile prosedyrer i hode-hals er lav uten antibiotika, mindre enn en prosent [1, 2]. Ved kontaminert kirurgi gjennom kolonisert slimhinne er infeksjonsfrekvensen rapportert å være høy, 36-85% ved placebo (3, 4). Det er god evidens for at antibiotikaprofylakse reduserer postoperativ infeksjonsfrekvens ved større kontaminerte inngrep i ØNH, men ikke ved vanlig adenotonsillektomi,nese-bihule- eller ørekirurgi. </p> <p>Antibiotika med både aerob og anaerob dekning fører til færre postoperative infeksjoner enn ved aerob dekning alene [2,5]. Antibiotikaprofylakse i ett døgn er like effektivt som flerdøgnsregime i å forhindre infeksjon. Normalt avsluttes profylaksen med det kirurgiske inngrepet. Ved innsetting av fremmedlegeme eller ved andre risikofaktorer, kan profylaksen forlenges til ett døgn. </p> <p>I tillegg til allmenne risikofaktorer som diabetes mellitus m.m. (se generelt avsnitt om antibiotisk infeksjonsprofylakse) er det ved ØNH kreft spesifikke risikofaktorer, slik som avansert tumorstadium (stadium III-IV), dårlig ernæringsstatus, røyking og alkohol som er forbundet med økt forekomst av postoperative infeksjoner [6,7]. Spesielt bør en også merke seg at barbering umiddelbart preoperativt skal unngås. Langvarig operasjonstid som følge av behov for omfattende rekonstruksjoner er også forbundet med økt risiko for postoperativ infeksjon. Med langvarig operasjonstid regner man ved ØNH kirurgi ut over 3-4 timer. </p> <h3>Kreftkirurgi med slimhinnegjennombrudd</h3> <p> Infeksjonsfrekvensen ved operasjoner med perforasjon til kontaminerte slimhinner er høy [10], og det foreligger evidens for å anbefale bruk av antibiotika profylaktisk [11,12]. Infeksjoner i dette området er ofte polymikrobielle og det foreligger derfor indikasjon for både aerob og anaerob dekning. Uten andre risikofaktorer er et døgns profylakse tilstrekkelig.<span class="redactor-ie-paste"><br> </span> </p> <h3>Munnhulereseksjoner, inkl oral og kjevekirurgi</h3> <p> Ved større reseksjoner som lukkes og ved samtidig osteotomier eller kirurgisk frakturbehandling anbefales endose eller et døgns antibiotikaprofylakse. </p> <h3>Varighet av profylakse</h3> <p> Det er ikke dokumentert effekt av å forlenge profylakse etter avsluttet inngrep. </p> <h3>Etiologi<br> </h3> <p> Normal bakterieflora i munnhule, svelg og øvre luftveier omfatter både gramnegative og grampositive, aerobe og anaerobe bakterier. Anaerobe dominerer floraen i antall og de fleste infeksjoner er polymikrobielle [8,9]. </p> <ul> <li>Streptokokker (epidermidis, pyogenes)</li> <li>Haemophilus spp.</li> <li>Corynebacterium spp.</li> <li>Neisseria spp.</li> <li>Gramnegative: Bacteroides, Veionella, Klebsiella, Proteus, Enterobacter spp. og Escherichia coli, Pseudomonas aeroginosa.</li> <li>Kolonisering med potensielle patogene bakterier hos friske voksne:</li> <li>Nasal flora inkluderer Staphylococcus aureus og Streptococcus spp.</li> </ul> <h3>Resistensforhold</h3> <p> Selv om resistensforholdene i Norge kan være gunstigere enn vanlig internasjonalt finnes det ikke data som gir grunnlag for å avvike fra internasjonale anbefalinger. </p> <h3>Referanser<br> </h3> <ol> <li> Avenia N, Sanguinetti A, Cirocchi R et al. Antibiotic prophylaxis in thyroid surgery: a preliminary multicentric Italian experience. Ann Surg Innov Research 2009;3:10. </li> <li>Johnson JT, Wagner RL. Infection following uncontaminated head and neck surgery. Arch Otolaryngol--head & neck surgery 1987;113(4):368-9. </li> <li>Saginur R, Odell PF, Poliquin JF. Antibiotic prophylaxis in head and neck cancer surgery. J Otolaryngol 1988;17(2):78-80. </li> <li>Johnson JT, Myers EN, Thearle PB, Sigler BA, Schramm VL, Jr. Antimicrobial prophylaxis for contaminated head and neck surgery. The Laryngoscope. 1984;94(1):46-51. </li> <li>Mandell-Brown M, Johnson JT, Wagner RL. Cost-effectiveness of prophylactic antibiotics in head and neck surgery. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1984;92(5):520-3. </li> <li>Penel N, Fournier C, Lefebvre D, Roussel-Delvallez M, Sarini J, Kara A, et al. Previous chemotherapy as a predictor of wound infections in nonmajor head and neck surgery: Results of a prospective study. Head & Neck 2004;26(6):513-7. </li> <li>Brown BM, Johnson JT, Wagner RL. Etiologic factors in head and neck wound infections. The Laryngoscope. 1987;97(5):587-90.</li> <li>Simo R, French G. The use of prophylactic antibiotics in head and neck oncological surgery. Curr Opinion Otolaryngol Head Neck Surg 2006;14(2):55-61. </li> <li>Callender DL. Antibiotic prophylaxis in head and neck oncologic surgery: the role of gram-negative coverage. International journal of antimicrobial agents. 1999;12 Suppl 1:S21-5; discussion S6-7. </li> <li>Becker GD, Parell GJ. Cefazolin prophylaxis in head and neck cancer surgery. Ann Otology Rhinology Laryngology 1979;88(2 Pt 1):183-6. </li> <li>Dor P, Klastersky J. Prophylactic antibiotics in oral, pharyngeal and laryngeal surgery for cancer: (a double-blind study). The Laryngoscope. 1973;83(12):1992-8. </li> <li>Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp : en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2010. 607 p. p.</li> <li>Kruse AL, Luebbers HT, Gratz KW, Obwegeser JA. Factors influencing survival of free-flap in reconstruction for cancer of the head and neck: a literature review. Microsurgery. 2010;30(3):242-8. </li> <li>Dhiwakar M, Clement WA, Supriya M, McKerrow W. Antibiotics to reduce post-tonsillectomy morbidity. Cochrane Database Syst Rev. 2010(7):CD005607. </li> <li>Rechtweg JS, Paolini RV, Belmont MJ, Wax MK. Postoperative antibiotic use of septoplasty: a survey of practice habits of the membership of the American Rhinologic Society. American journal of rhinology. 2001;15(5):315-20. </li> <li>Saleh AM, Torres KM, Murad MH, Erwin PJ, Driscoll CL. Prophylactic Perioperative Antibiotic Use in Endoscopic Sinus Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2012. </li> <li>Georgiou I, Farber N, Mendes D, Winkler E. The role of antibiotics in rhinoplasty and septoplasty: a literature review. Rhinology 2008;46(4):267-70. </li> <li>Gil Z, Patel SG, Bilsky M, Shah JP, Kraus DH. et al. Complications after craniofacial resection for malignant tumors: are complication trends changing? Otolaryngology--head and neck surgery 2009;140(2):218-23. </li> <li>Ratilal B, Costa J, Sampaio C. Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in patients with basilar skull fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2006(1).</li> <li>Man LX, Beswick DM, Johnson JT. Antibiotic prophylaxis in uncontaminated neck dissection. The Laryngoscope. 2011;121(7):1473-7. </li> <li>Verschuur HP, de Wever WW, van Benthem PP. Antibiotic prophylaxis in clean and clean-contaminated ear surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2004(3):CD003996.LX, Beswick DM, Johnson JT. Antibiotic prophylaxis in uncontaminated neck dissection. The Laryngoscope. 2011;121(7):1473-7. </li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler (SPC) og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DB03&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Cefalotin (J01DB03)</a>"><u>Cefalotin (J01DB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=metronidazol&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Metronidazol (J01XD01)</a>">Metronidazol (J01XD01)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Klindamycin (J01FF01)</a>"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler (SPC) og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DB03&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22%3eCefalotin%20%28J01DB03%29%3c/a%3e"><u>Cefalotin (J01DB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=metronidazol&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22%3eMetronidazol%20%28J01XD01%29%3c/a%3e">Metronidazol (J01XD01)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22%3eKlindamycin%20%28J01FF01%29%3c/a%3e"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9117<h2 class="ms-rteElement-H2B">Sepsis, ukjent fokus, ukjent mikrobe<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><p>Denne anbefalingen er under revisjon.</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Standardregime</h4> <p>Benzylpenicillin iv 3 g x 4<br> +<br> Gentamicin* iv 5-7 mg/kg x 1</p> <p>NB! Observer kontraindikasjoner og forsiktighetsregler for aminoglykosider.<br> Ved alvorlig sepsis/septisk sjokk skal serumkonsentrasjonsmålinger vurderes før evt. dose nummer to gis.</p> <p>*Tobramycin foretrekkes ved mistanke om <em>Pseudomonas</em> spp.</p> <p><em>Sterk anbefaling for valg av antibiotikaregime. Betinget anbefaling for bruk ved alvorlig sepsis/septisk sjokk.</em></p> <h4>Cave aminoglykosid grunnet alvorlig nyresvikt</h4> <ol> <li>Benzylpenicillin iv + ciprofloksacin iv</li> <li>Piperacillin/tazobactam iv</li> <li>Cefotaksim iv</li> </ol> <p>Doseres etter nyrefunksjonen</p> (Se Antibiotika ved redusert organfunksjon) Ciprofloksacin kan doseres peroralt ved moderat alvorlig infeksjon.) <p><em>Sterk anbefaling.</em></p> <h4>Alternative regimer**</h4> <p>for eksempel ved høy lokal forekomst av gentamicin-resistens</p> <ol> <li>Piperacillin/ tazobactam iv 4 g x 3-4</li> <li>Cefotaksim iv 2 g x 3</li> </ol> <p>Ved alvorlig sepsis og septisk sjokk bør piperacillin/tazobactam kombineres med et aminoglykosid gitt i én tilstrekkelig høy døgndose.</p> <p>NB! Serumkonsentrasjonsmålinger før evt. dose nummer to!</p> <p><em>Betinget anbefaling.</em></p> <h4>Penicillin straksallergi (type I)</h4> <p>Klindamycin iv 600-900 mg x 3-4<br> +<br> Gentamicin* iv 5-7 mg/kg x 1</p> <p>* Se Antibiotika konsentrasjonsmålinger for legemiddelmonitorering.</p> <p><em>Sterk anbefaling.</em></p> <h4>Penicillinallergi (ikke type I)</h4> <p>Cefotaksim iv 2 g x 3</p> Ved septisk sjokk og mistenkt gramnegativ etiologi kan vurderes lagt til gentamicin eller ciprofloksacin initialt. <p><em>Sterk anbefaling</em><br> <br> <a href="https://www.antibiotika.no/2017/04/26/akutt-mangel-pa-piperacillintazobactam/">NB! Mangel på piperacillin/tazobactam (28. april 2017). Se råd fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.</a></p> </div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13370">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13370"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Sepsis med ukjent infeksjonsfokus</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Antibiotikabehandling</dd><dt>Komparator</dt><dd>Penicillin/aminoglykosid kombinasjonsbehandling versus bredspektret betalaktam monoterapi</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13370-1814" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13370-1814" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13370-1814" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/EZwvYj/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13370-1814" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>Betalaktamantibiotika er svært baktericide og lite toksiske og er fundamentet i sepsisbehandling for pasienter som ikke er penicillinallergiske. I Norge har det vært tradisjon for å behandle sepsis med penicillin og gentamicin (eller tobramycin). Dette er et bactericid regime som trolig virker synergistisk for enkelte infeksjonstyper, det er relativt smalspektrete men adekvat for aktuell bakterieflora ved sepsis og norske resistensforhold.</p></div></section></section></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> trykk på virkestoff å få oversikt over tilgjengelige legemidler i Norge og lenke til godkjent preparatomtale hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">Benzylpenicillin (J01CE01)</a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB031&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">Gentamicin (J01GB03)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">Tobramycin (J01GB01)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">Ciprofloksacin (J01MA02)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CR05&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">Piperacillin/tazobactam (J01CR05)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">Cefotaksim (J01DD01)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">Klindamycin (J01FF01)</a></li> </ul> <p> <br> </p>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> trykk på virkestoff å få oversikt over tilgjengelige legemidler i Norge og lenke til godkjent preparatomtale hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">Benzylpenicillin (J01CE01)</a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB031&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">Gentamicin (J01GB03)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">Tobramycin (J01GB01)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">Ciprofloksacin (J01MA02)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CR05&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">Piperacillin/tazobactam (J01CR05)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">Cefotaksim (J01DD01)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">Klindamycin (J01FF01)</a></li> </ul> <p> <br> </p></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9126<h2 class="ms-rteElement-H2B">Febril nøytropeni<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Febril nøytropeni</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Standardregime</h4> <p>Benzylpenicillin iv 3 g x 4 + gentamicin/tobramycin* iv 5-7 mg/kg x 1</p> <p><em>* Ikke aminoglykosider ved GFR < 30 mg/L. Se dosering og konsentrasjonsmåling av antibiotika. Tobramycin ved mistanke om Pseudomonas spp.</em></p> <h4>Alternativer</h4> <p><em>Førstevalg: Piperacillin/tazobactam iv 2 g x 4</em></p> <p><em>Andrevalg: Meropenem iv 1 g x 3 eller</em></p> <p>Noen pasienter skal ikke ha aminoglykosid: kronisk nyresvikt/signifikant redusert nyrefunksjon, pasienter som skal behandles med cis-platinum i nær fremtid, pasienter med stor "third space" væskeansamling (massiv ascites), pasienter med myelomnyrer og etter behandling med aminoglykosider siste 1-2 uker.</p> <p>Meropenem bør spares for å unngå resistensutvikling</p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type 1)</h4> <p>Klindamycin iv 600-900 mg x 3-4 + gentamicin* iv 5-7/mg/kg x 1</p> <p>* Ikke aminoglykosider ved GFR < 30 mg/L. Se Antibiotika medikamentmonitorering.<br> Tobramycin ved mistanke om Pseudomonas spp.</p> <p>Klindamycin gis peroralt fra dag 2 ved lav risiko for komplikasjoner</p> <h4>Ved penicillinallergi, ikke type 1</h4> <p>Cefuroksim iv 1,5 g x 3 + gentamicin/tobramycin* 5-7 mg/kg x 1</p> <p><em>* Ikke aminoglykosider ved GFR < 30 mg/L. Se Antibiotika medikamentmonitorering.<br> Tobramycin ved mistanke om Pseudomonas spp.</em></p> <p><em>Infusjonstid for aminoglyk. er 30 min.Aminoglykosid gis først.</em></p> <h4>Ved cave aminoglykosider</h4> <p>Benzylpenicillin iv 3 g x 4 + ciprofloksacin iv 400 mg x 2-3<br> eller<br> Klindamycin iv 600-900 mg x 3-4 + ciprofloksacin 400 mg x 2-3</p> <p>Ciprofloksacin og klindamycin gis peroralt fra dag 2 ved lav risiko for komplikasjoner</p> <h4>Ved anaerob infeksjon</h4> <p>Mistenkes ved for eksempel abdominalt/gynekologisk fokus eller perianal ømhet/abscess, legg til:</p> <ul> <li>Metronidazol iv 1500 mg første døgn, deretter 1000 mg x 1 (alternativt 500 mg x 3). Metronidazol har konsentrasjonsavhengig farmakodynamikk.</li> <li>Pasienter som får meropenem, imipenem, piperacillin-tazobactam eller klindamycin er allerede adekvat anaerobt dekket. Penicillin er effektivt mot orale anaerobe bakterier.</li> </ul> <a href="https://www.antibiotika.no/2017/04/26/akutt-mangel-pa-piperacillintazobactam/">NB! Mangel på piperacillin/tazobactam (28. april 2017). Se råd fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.</a></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13393">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13393" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13393"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Pasienter med myelomatose og febril nøytropeni</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>behandling med aminoglykosider</dd><dt>Komparator</dt><dd>ikke behandling med aminoglykosider</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13393-1868" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13393-1868" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/EQMo3E/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section></section><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Kreftpasienter med febril nøytropeni og gramnegativ bakteriemi eller Pseudomonas bakteriemi</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>dobbel gramnegativ dekning, eventuelt spesifisiert som betalaktam + aminoglykosid eller betalaktam + fluorokinolon</dd><dt>Komparator</dt><dd>enkel gramnegativ/Pseudomonas antibiotikabehandling (mest aktuelt betalaktam monoterapi, eller ceftazidim eller meropenem eller piperacillin/tazobactam</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13393-1869" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13393-1869" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13393-1869" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/jMD99E/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13393-1869" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><h3>Kunnskapsgrunnlag og anbefalingens styrke</h3> <p>Referansene som følger av litteratursøk på basis av ovennevnte PICO dekker et bredt felt av problemer knyttet til FN. De kan grupperes i noen hovedtemaer som vurderes samlet.</p> <p><strong>1.</strong><strong><strong data-redactor-tag="strong"> </strong>Norske studier </strong><strong>om infeksjoner hos cancerpasienter</strong> [18-25] har delvis sett på den kliniske effekten av den antibakterielle behandlingen og dels på samsvaret mellom mikrobiologiske funn og antibiotikabehandlingen. Konklusjonen er den samme i alle studiene: penicillin og aminoglykosid er effektiv og sikker initial, empirisk behandling ved FN, forutsatt at antibiotikaregimet modifiseres hvis den kliniske responsen ikke er tilfredsstillende.<br><strong></strong></p> <p><strong>Kvalitet på litteratur:</strong> Kun en RCT; resten er observasjonsstudier. Men alle studiene har samme konklusjon. <strong>MODERAT KVALITET.</strong><br><br><strong>Anbefalingens styrke:</strong> De norske studiene har alle samme konklusjon og er forenlige med norsk erfaring og praksis: Det gis en <strong>STERK ANBEFALING </strong>for fortsatt bruk av penicillin og aminoglykoside som initial, empirisk terapi ved febril nøytropeni. </p> <p><strong>2.</strong> Internasjonale erfaringer og diskusjoner etablerer <strong>monoterapi med et bredspektret β-laktam som initial standardbehandling</strong> [16,17], men stiller seg også kritisk til denne tradisjonen [26]. </p> <p><br><strong>Kvalitet på litteratur:</strong> Totalt sett er det høy kvalitet på en lang rekke RCT for bruk av bredspektrede β-laktam antibiotika: <strong>HØY KVALITET.</strong></p> <p><strong>Anbefalingens styrke:</strong> Monoterapi med bredspektrede β-laktam antibiotika er overbevisende dokumentert å være effektiv og trygg behandling ved FN. De er derfor sikre å bruke hvis penicillin og aminoglykosid ikke kan brukes. Imidlertid er slik bredspektret bruk en viktig bidragende årsak til de resistensproblemene verden står overfor, og vi anbefaler derfor disse midlene som sekundære i forhold til penicillin og aminoglykosid. Når de skal brukes, spares karbapenemene (meropenem) til tredjelinjebehandling. Meropenemresistens vil bli katastrofalt for mulighetene til trygg antibiotikabehandling. Det gis <strong>STERK ANBEFALING</strong> <u>FOR</u> bruk av bredspektrede β -laktam antibiotika, men som andrelinjebehandling, ved febril nøytropeni.</p> <p><strong>3. Profylakse mot/ved FN</strong> [2-7]. </p> <p>Vurder G-CSF ved risko for FN > 20%, og over 10% ved tilleggs-risikofaktorer. Internasjonale studier anbefaler antibiotikaprofylakse med et fluorokinolon ved FN. Nytten av dette trekkes i tvil bl.a. av [8-12]. Algoritme for vurdering av risiko ved FN [13].</p> <p><strong>Kvalitet på litteratur: </strong>De fleste store RCT studiene som har sett på antibiotikaprofylakse har høy kvalitet. De konkluderer også med at de ikke kan finne noen tegn til resistensutvikling, men der er nok studiene både for små, for begrensede og for kortvarige. Studier fra land med høy fluorokinolonresistens viser at slik profylakse ikke har noen verdi [9-12], og enkelte studier [8] fra Nord-Europa fraråder profylakse. Likevel må det sies at kvaliteten på denne litteraturen er høy: <strong>HØY KVALITET.</strong></p> <p><strong>Anbefalingens styrke:</strong> Dødeligheten ved initial FN er < 1%. For å unngå resistensutvikling, advarer vi mot antibiotikaprofylakse ved FN, ikke minst fordi slik profylakse ville måtte inkludere et fluorokinolon, der resistensutviklingen er sterkt økende. Holdepunktene for bruk av G-CSF for å forebygge og redusere FN er imidlertid en ønsket behandling, da den både reduserer antibiotikabruken og faren for resistensutvikling [2,3]: Vi finner ut fra dette å gi <strong>BETINGET ANBEFALING </strong>for antibiotisk infeksjonsprofylakse, og samtidig en <strong>STERK ANBEFALING </strong><strong>for G-CSF profylakse</strong>.</p> <p><strong>4. Nefrotoksisitet ved bruk av aminoglykosider.</strong> </p> <p>Studier viser at friske nyrer har høy toleranse for aminoglykosider [28-29]. Mekanismer utdypes i Mandell's lærebok [27].</p> <p><br><strong>Kvalitet på litteratur: </strong>Keatings studie fra 1979 [28] har en del svakheter. Mavros studie fra 2011 [29] er en metaanalyse med høy kvalitet. Den finner at dosering av aminoglykosider er likeverdig nefrotoksiske enten de gis én eller flere ganger daglig, likevel med en trend til at én gang daglig gir mindre nefrotoksisitet. Totalt sett: <strong>HØY KVALITET. </strong></p> <p><strong>Anbefalingens styrke:</strong> Friske nyrer tåler aminoglykosider godt. Det er likevel viktig å unngå å kompromittere vital anti-cancer terapi med nefrotoksiske antibiotika. Dette tatt i betraktning, anser vi ikke nefrotoksisitet som noe argument mot å bruke penicillin og aminoglykosid som generelt førstevalg ved FN.</p> <p><strong>5. Norsk candida-epidemiologi og diagnostisk erfaring.</strong><br><strong>Kvalitet på litteratur:</strong> Sandvens oversikt over alle norske invasive candidainfeksjoner over en ti-års periode [30] er en godt gjennomført observasjonsstudie som viser stabil epidemiologi i denne perioden (1991-2003) med dominans av flukonazol-følsomme isolater. </p> <p>Forekomsten av <em>Candida albicans</em> er 70% hvilket er 20% høyere enn tilsvarende internasjonale studier. En restriktiv bruk av antifungale midler i Norge er den sannsynlige årsaken til dette. Torfoss og Sandvens studie fra 2005 [1] er en liten studie fra ett senter. 90% av isolatene var <em>C. albicans</em>. Halvparten av isolatene ble kun funnet i BacTec soppflasken. Begge studiene var norske observasjonsstudier; <strong>LAV KVALITET.</strong><br></p> <p>Anbefalingens styrke: Det gis <strong>STERK ANBEFALING</strong> om tilbakeholdenhet med antifungal profylakse. </p></div></section></section><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Kreftpasienter med febril nøytropeni</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>aminoglykosid > 3 mg/kg</dd><dt>Komparator</dt><dd>aminoglykosid < 3 mg/kg</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13393-1870" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13393-1870" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13393-1870" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/EKlK0j/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13393-1870" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><h3>Kunnskapsgrunnlag og anbefalingens styrke</h3> <p>Referansene som følger av litteratursøk på basis av ovennevnte PICO dekker et bredt felt av problemer knyttet til FN. De kan grupperes i noen hovedtemaer som vurderes samlet.</p> <p><strong>1.</strong><strong><strong data-redactor-tag="strong"> </strong>Norske studier </strong><strong>om infeksjoner hos cancerpasienter</strong> [18-25] har delvis sett på den kliniske effekten av den antibakterielle behandlingen og dels på samsvaret mellom mikrobiologiske funn og antibiotikabehandlingen. Konklusjonen er den samme i alle studiene: penicillin og aminoglykosid er effektiv og sikker initial, empirisk behandling ved FN, forutsatt at antibiotikaregimet modifiseres hvis den kliniske responsen ikke er tilfredsstillende.<br><strong></strong></p> <p><strong>Kvalitet på litteratur:</strong> Kun en RCT; resten er observasjonsstudier. Men alle studiene har samme konklusjon. <strong>MODERAT KVALITET.</strong><br><br><strong>Anbefalingens styrke:</strong> De norske studiene har alle samme konklusjon og er forenlige med norsk erfaring og praksis: Det gis en <strong>STERK ANBEFALING </strong>for fortsatt bruk av penicillin og aminoglykoside som initial, empirisk terapi ved febril nøytropeni. </p> <p><strong>2.</strong> Internasjonale erfaringer og diskusjoner etablerer <strong>monoterapi med et bredspektret β-laktam som initial standardbehandling</strong> [16,17], men stiller seg også kritisk til denne tradisjonen [26]. </p> <p><br><strong>Kvalitet på litteratur:</strong> Totalt sett er det høy kvalitet på en lang rekke RCT for bruk av bredspektrede β-laktam antibiotika: <strong>HØY KVALITET.</strong></p> <p><strong>Anbefalingens styrke:</strong> Monoterapi med bredspektrede β-laktam antibiotika er overbevisende dokumentert å være effektiv og trygg behandling ved FN. De er derfor sikre å bruke hvis penicillin og aminoglykosid ikke kan brukes. Imidlertid er slik bredspektret bruk en viktig bidragende årsak til de resistensproblemene verden står overfor, og vi anbefaler derfor disse midlene som sekundære i forhold til penicillin og aminoglykosid. Når de skal brukes, spares karbapenemene (meropenem) til tredjelinjebehandling. Meropenemresistens vil bli katastrofalt for mulighetene til trygg antibiotikabehandling. Det gis <strong>STERK ANBEFALING</strong> <u>FOR</u> bruk av bredspektrede β -laktam antibiotika, men som andrelinjebehandling, ved febril nøytropeni.</p> <p><strong>3. Profylakse mot/ved FN</strong> [2-7]. </p> <p>Vurder G-CSF ved risko for FN > 20%, og over 10% ved tilleggs-risikofaktorer. Internasjonale studier anbefaler antibiotikaprofylakse med et fluorokinolon ved FN. Nytten av dette trekkes i tvil bl.a. av [8-12]. Algoritme for vurdering av risiko ved FN [13].</p> <p><strong>Kvalitet på litteratur: </strong>De fleste store RCT studiene som har sett på antibiotikaprofylakse har høy kvalitet. De konkluderer også med at de ikke kan finne noen tegn til resistensutvikling, men der er nok studiene både for små, for begrensede og for kortvarige. Studier fra land med høy fluorokinolonresistens viser at slik profylakse ikke har noen verdi [9-12], og enkelte studier [8] fra Nord-Europa fraråder profylakse. Likevel må det sies at kvaliteten på denne litteraturen er høy: <strong>HØY KVALITET.</strong></p> <p><strong>Anbefalingens styrke:</strong> Dødeligheten ved initial FN er < 1%. For å unngå resistensutvikling, advarer vi mot antibiotikaprofylakse ved FN, ikke minst fordi slik profylakse ville måtte inkludere et fluorokinolon, der resistensutviklingen er sterkt økende. Holdepunktene for bruk av G-CSF for å forebygge og redusere FN er imidlertid en ønsket behandling, da den både reduserer antibiotikabruken og faren for resistensutvikling [2,3]: Vi finner ut fra dette å gi <strong>BETINGET ANBEFALING </strong>for antibiotisk infeksjonsprofylakse, og samtidig en <strong>STERK ANBEFALING </strong><strong>for G-CSF profylakse</strong>.</p> <p><strong>4. Nefrotoksisitet ved bruk av aminoglykosider.</strong> </p> <p>Studier viser at friske nyrer har høy toleranse for aminoglykosider [28-29]. Mekanismer utdypes i Mandell's lærebok [27].</p> <p><br><strong>Kvalitet på litteratur: </strong>Keatings studie fra 1979 [28] har en del svakheter. Mavros studie fra 2011 [29] er en metaanalyse med høy kvalitet. Den finner at dosering av aminoglykosider er likeverdig nefrotoksiske enten de gis én eller flere ganger daglig, likevel med en trend til at én gang daglig gir mindre nefrotoksisitet. Totalt sett: <strong>HØY KVALITET. </strong></p> <p><strong>Anbefalingens styrke:</strong> Friske nyrer tåler aminoglykosider godt. Det er likevel viktig å unngå å kompromittere vital anti-cancer terapi med nefrotoksiske antibiotika. Dette tatt i betraktning, anser vi ikke nefrotoksisitet som noe argument mot å bruke penicillin og aminoglykosid som generelt førstevalg ved FN.</p> <p><strong>5. Norsk candida-epidemiologi og diagnostisk erfaring.</strong><br><strong>Kvalitet på litteratur:</strong> Sandvens oversikt over alle norske invasive candidainfeksjoner over en ti-års periode [30] er en godt gjennomført observasjonsstudie som viser stabil epidemiologi i denne perioden (1991-2003) med dominans av flukonazol-følsomme isolater. </p> <p>Forekomsten av <em>Candida albicans</em> er 70% hvilket er 20% høyere enn tilsvarende internasjonale studier. En restriktiv bruk av antifungale midler i Norge er den sannsynlige årsaken til dette. Torfoss og Sandvens studie fra 2005 [1] er en liten studie fra ett senter. 90% av isolatene var <em>C. albicans</em>. Halvparten av isolatene ble kun funnet i BacTec soppflasken. Begge studiene var norske observasjonsstudier; <strong>LAV KVALITET.</strong><br></p> <p>Anbefalingens styrke: Det gis <strong>STERK ANBEFALING</strong> om tilbakeholdenhet med antifungal profylakse. </p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13393" class="rasjonale"><h3>Referanser</h3> <ol> <li> Torfoss D, Sandven P. Invasive fungal infections at The Norwegian Radium Hospital 1998-2003. Scand J Infect Dis. 2005;37:585-9. </li> <li>Aapro MS, Bohlius J, Cameron DA et al. 2010 update of EORTC guidelines for the use of granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphoproliferative disorders and solid tumors. Eur J Cancer 2011;47:8-32.</li> <li>Wingard JR, Elmongy M. Strategies for minimizing complications of neutropenia: Prophylactic myeloid growth factors or antibiotics. Clin Rev Oncol Hematol 2009;72:144-54.</li> <li>Bucaneve G, Micozzi A, Menichetti F et al. Levofloxacin to Prevent Bacterial Infection in Patients with Cancer and Neutropenia. New Eng J Med 2005;353:977-87.</li> <li>Cullen M, Steven N, Billingham L et al. Antibacterial prophylaxis after chemotherapy for solid tumors and lymphomas. N Engl J Med 2005;353:988-98.</li> <li>Gafter-Gvili A, Fraser A, Paul M et al. Antibiotic prophylaxis for bacterial infections in afebrile neutropenic patients following chemotherapy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.:CD004386. </li> <li>Herbst C, Naumann F, Kruse EB et al. Prophylactic antibiotics or G-CSF for the prevention of infections and improvement of survival in cancer patients undergoing chemotherapy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD007107. </li> <li>Kjellander C, Björkholm M, Cherif H et al. Bacteremia in patients with neutropenia: low all-cause mortality and low occurrence of antimicrobial resistance in hospitalized patients receiving no antibacterial prophylaxis. A single center study. Eur J Haematol. 2012 Feb 15.</li> <li>Ng EST, Liew Y, Koh LP, Hsu LY. Fluorokinolone prophylxsis against febrile neutropenia in areas with high fluorokinolone resistance – an Asian perspective. J Formosan Med Ass 2010;109:624-31.</li> <li>Ng EST, Liew Y, Earnest A et al. Audit of fluorokinolone prophylaxis against chemotherapy-induced febrile neutropenia in a hospital with highly prevalent fluorokinolone resistance. Leuk Lymph 2011;52:131-3.</li> <li>Sohn BS, Yoon DH, Kim S et al. The role of prophylactic antimicrobials during autologous stem cell transplantation: a single-center experience. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012;31(7):1653-61.</li> <li>Slavin MA, Lingaratnam S, Mileshkin L et al. Use of antibacterial prophylaxis for patients with neutropenia. Int Med J 2011;41:102-9.</li> <li>Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk Index: A Multinational Scoring System for Identifying Low-Risk Febrile Neutropenic Cancer Patients. J Clin Oncology 2000;18:3038-51.</li> <li>Klatersky J, Paesmans M, Georgala A et al. Outpatient oral antibiotics for febrile neutropenic cancer patients using a score predictive for complications. J Clin Oncology 2006;24:4129-4134.</li> <li>de Man P, Verhoeven BAN, Verbrugh HA, Vos MC, van den Anker JN. An antibiotic policy to prevent emergence of resistant bacilli. Lancet 2000;355:973-8.</li> <li>Klastersky J. Empirical antibiotic therapy in neutropenic cancer patients. Eur J Cancer 1993;29A (suppl.1):S6-S10.</li> <li>Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011;52:e56-e93.</li> <li>Frøland SS, Myrvang B, Evensen S, Lingaas E. Monoterapi med ceftazidim hos pasienter med akutt leukemi og granulocytopeni. Erfaringer fra Rikshospitalet [in Norwegian]. Norsk Ceftazidim Symposium. Oslo: Glaxo, 1989: 45-50.</li> <li>Hammerstrøm J, Jacobsen T. Bakteriemi ved granulocytopeni – mikrobiologi og empirisk antibiotikabehandling [in Norwegian]. Tidsskr Nor Legeforen 1998; 118: 4370-5.</li> <li>Tangen JM, Berentsen S, Dahl IM, Ly B, Myrvang B. Empirisk antibiotikabehandling hos pasienter med akutt myelogen leukemi [in Norwegian]. Tidskr Nor Legeforen 1999; 119: 35-8.</li> <li>Sigurdardottir K, Digranes A, Harthug S, et al. A multi-centre prospective study of febrile neutropenia in Norway: microbiological findings and antimicrobial susceptibility. Scand J Infect Dis 2005; 37: 455-64.</li> <li>Torfoss D, Høiby EA, Tangen JM et al. Tobramycin once versus three times daily, given with penicillin G, to febrile neutropenic cancer patients in Norway: a prospective, randomized, multicentre trial. J Antimicrob Chemother 2007;59:711-7.</li> <li>Hammerstrom J, Røym AL, Gran FW. Bakteriemi ved maligne blodsykdommer [in Norwegian]. Tidsskr Nor Legeforen 2008;128:1655-9.</li> <li>Stabell N, Nordal E, Stensvold E et al. Febrile neutropenia in children with cancer: a retrospective Norwegian multicentre study of clinical and microbiological outcome. Scand J Infect Dis 2008;40:301-7.</li> <li>Torfoss D, Høiby EA, Holte H, Kvaløy S. The Norwegian experience with penicillin G plus an aminoglycoside as initial empiric therapy in febrile neutropenia; a review. Acta Oncol 2012;51:433-40.</li> <li>Leibovici L, Paul M, Ezra O. Ethical dilemmas in antibiotic treatment. J Antimicrob Chemother 2012;67:12-6.</li> <li>Gilbert DN, Leggett JE. Aminoglycosides. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. (eds). Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, [7th edition]. Philadelphia: Churchill and Livingstone, 2010:359-84.</li> <li>Keating MJ, Bodey GP, Valdivieso M et al. A randomized comparative trial of three aminoglycosides – comparison of continuous infusions of gentamicin, amikacin and sisomicin combined with carbencillin in the treatment of infections in neutropenic patients with malignancies. Medicine 1979;58:159-70.</li> <li>Mavros MN, Polyzos KA, Rafailidis PI, Falagas ME. Once versus multiple daily dosing of aminoglycosides for patients with febrile neutropenia: a systematic review and metaanalysis. J Antimicrob Chemother 2011;66:251-9.</li> <li>Sandven P, Bevanger L, Digranes A, Haukland HH, Mannsåker T, Gaustad P and the Norwegian Yeast Study Group. Candidemia in Norway (1991 to 2003): Results from a nationwide study. J Clin Microbiol 2006;44:1977-81. </li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler (SPC) og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Benzylpenicillin (J01CE01)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CR05&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Piperacillin og enzymhemmer (J01CR05)</a>"><u>Piperacillin/tazobactam (J01CR05)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DC02&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Cefuroksim (J01DC02)</a>"><u>Cefuroksim (J01DC02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH02&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Meropenem (J01DH02)</a>"><u>Meropenem (J01DH02)</u></a></li> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Klindamycin (J01FF01)</a>"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB01&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Tobramycin (J01GB01)</a>"><u>Tobramycin (J01GB01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Gentamicin (J01GB03)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Ciprofloksacin (J01MA02)</a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler (SPC) og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0" target="_blank">Benzylpenicillin (J01CE01)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CR05&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22%3ePiperacillin%20og%20enzymhemmer%20%28J01CR05%29%3c/a%3e"><u>Piperacillin/tazobactam (J01CR05)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DC02&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22%3eCefuroksim%20%28J01DC02%29%3c/a%3e"><u>Cefuroksim (J01DC02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH02&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22%3eMeropenem%20%28J01DH02%29%3c/a%3e"><u>Meropenem (J01DH02)</u></a></li> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22%3eKlindamycin%20%28J01FF01%29%3c/a%3e"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB01&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22%3eTobramycin%20%28J01GB01%29%3c/a%3e"><u>Tobramycin (J01GB01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0" target="_blank">Gentamicin (J01GB03)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0" target="_blank">Ciprofloksacin (J01MA02)</a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9131<h2 class="ms-rteElement-H2B">Endokarditt, nativ hjerteklaff<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Alfa-hemolytiske streptokokker mistenkes særlig ved infeksjon oppstått utenfor sykehus, etter tannbehandling, og ved lengre varende sykdomsforløp ("klassisk endocarditis lenta").</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Empirisk standardregime (viridans streptokokker eller enterokokker mest sannsynlig)</h4> <p> Benzylpenicillin* iv 2,4 g x 6 + gentamicin 3 mg/kg x 1. Varighet avhenger av påvist agens.</p> <p>*Benzylpenicillin iv 1,2 g x 4 kan vurderes ved kroppsvekt < 60 kg.<br>Vurdér enterokokkregime initialt ved mistenkt fokus i abdomen eller urogenitalt, eldre menn</p> <h4>Ved mistenkt stafylokketiologi</h4> <p>Kloksacillin iv 2 g x 6 + gentamicin* iv 3 mg/kg x 1</p> <p>* Ikke gentamicin ved nyresvikt (GFR < 30 ml/min). Kontakt infeksjonsmedisiner!</p> <p> Det anbefales skifte til benzylpenicillin dersom resistensbestemmelse viser penicillinfølsomhet.</p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type I)<br></h4> <p>Vankomycin* iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser + gentamicin** iv 3 mg/kg x 1. Varighet avhenger av påvist agens.</p> <p>* Se konsentrasjonsmåling av vankomycin. Bunnverdi må være 15-20 mg/L</p> <p>** Ikke gentamicin ved nyresvikt (GFR < 30 mL/min). Kontakt infeksjonsmedisiner!<span class="redactor-ie-paste"><br></span></p> <h4>Ved Dyrknings-negativ NVE</h4> <p>Negativt dyrkningsresultat etter 7 døgn, endokarditt-diagnosen opprettholdes, god initial klinisk respons:</p> <p>Fortsett det igangsatte empirisk regimet i 4-6 uker og med tillegg av gentamicin 3 mg/kg x 1 de første 2 ukene.</p> <p>Ved utilfredsstillende klinisk respons av empirisk regime skiftes til cefotaksim 2-3 g x 3 (avhengig av kropssvekt og nyrefunksjon), varighet 4-6 uker og med tillegg av gentamicin 3 mg/kg x 1 de første 2 ukene [1]</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13712">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13712" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13712"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>NOTSET!</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>NOTSET!</dd><dt>Komparator</dt><dd>NOTSET!</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13712-2029" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13712-2029" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13712-2029" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/jW1Nvn/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13712-2029" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><h3>GRADE - kunnskapsoppsummering</h3> Det er en generell mangel på prospektive terapistudier av god kvalitet for infeksiøs endokarditt. Behandlingsanbefalingene støtter seg på vurderinger gjort i nyere europeiske, britiske og svenske retningslinjer [1,5,9]. Samtidig legges norske terapitradisjoner og resistensforhold til grunn. Det foreligger ingen gode randomiserte, kontrollerte studier for behandling. <p> Det finnes god støtte i litteraturen for at 2 uker benzylpenicillin eller ceftriakson kombinert med gentamicin er like effektivt ved endokarditt som 4 uker monoterapi med benzylpenicillin eller ceftriakson ved endokarditt på nativ klaff forårsaket av følsomme alfa-hemolytiske streptokokker [10-12]. Ved streptokokker med MIC for penicillin over 0,5 mg/L samt <em>Abiotrophia</em> og <em>Granulicatella</em> spp. anbefales ampicillin fremfor benzylpenicillin fordi MIC for ampicillin er lavere [13]. </p> <h3>GRADE - anbefalingenes styrke</h3> <p> Se under generell omtale av behandling. Tross en lav til moderat kvalitet på et svært lite antall studier som underbygger de angitte behandlingsregimene, gis en <strong>sterk</strong> anbefaling etter GRADE for alle aspekter av endokarditt-behandling på nativ klaff: valg av medikament, doser, administrasjon og varighet. </p> <p> Begrunnelsen er en overbevisning om at fordeler for pasientene mht. redusert mortalitet og morbiditet ved antibiotikabehandling - basert på eksperters erfaringer samt kunnskap om farmakokinetikk og -dynamikk og norsk resistenssituasjon - langt oppveier mulige ulemper slik som toksisitet og bivirkninger ved langvarig behandling. </p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13712" class="rasjonale"><p>Andel pasienter med endokarditt som oppstår på "kroppsegen" eller såkalt nativ hjerteklaff ("nativ valve endocarditis") er relativt sett mindre enn tidligere siden klaffekirurgi med implantasjon av proteser har vært rutine i mange år; samtidig har levealderen økt.</p> <p>Antall eldre med revmatisk klaffesykdom, tidligere en stor risikogruppe, er også gått ned. Samtidig er det blitt flere "grown-ups with congenital heart disease" (GUCH) i befolkningen, i hovedsak yngre mennesker, med økt risiko for endokarditt.</p> <p>En betydelig risikogruppe er et høyt antall iv-stoffmisbrukere som er særlig utsatt for høyresidig endokarditt. </p> <p>Et økende antall pasienter får også helsevesen-ervervet endokarditt grunnet immunsvekkelse og utstrakt bruk av intravasale katetre og andre invasive prosedyrer. </p> <p>Om lag halvparten av alle pasienter med endokarditt må behandles kirurgisk pga. alvorlige komplikasjoner. Det er derfor viktig at hjertekirurg kontaktes så tidlig som mulig for etablering av behandlingsplan dersom kirurgi synes å kunne bli aktuelt. Indikasjoner for tidlig kirurgisk intervensjon er progredierende hjertesvikt, ukontrollerbar infeksjon, og perifer embolisering. Kirurgi i sykdommens aktive fase er beheftet med økt risiko, og bør vurderes opp mot øvrig komorbiditet og eventuelle inntrufne (irreversible) komplikasjoner.</p> <h3>Etiologi</h3> <p>Over 80% av endokardittepisoder på nativ klaff forårsakes av grampositive bakterier, særlig hvite og gule stafylokokker og alfa-hemolytiske streptokokker. Mindre hyppig er enterokokker og beta-hemolytiske streptokokker. Etiologi i 947 episoder med sikker endokarditt i svensk endokarditt-register (2008-12) var 34% streptokokker, 42% gule stafylokokker, 10% enterokokker, 5% hvite stafylokokker og kun 3% dyrkningsnegative tilfeller [1].</p> <h3>Anbefalingens styrke</h3> <p>Sterk anbefaling</p> <h3>Referanser<br></h3> <ol> <li> Aufwerber E, Christensson B, Ekdahl C et al. Svenska infektionsläkarföreningen: <a href="http://www.infektion.net/sites/default/files/pdf/Vardprogram_endokardit_2012.pdf#overlay-context=v%25C3%25A5rdprogram-infektionssjukdomar"><u>Vårdprogram för infektiös endokardit</u></a> rev. version 2012. (Web: sist aksessert 04.06.2013). </li> <li>Buchholtz K, Larsen CT, Hassager C, et al. Severity of gentamicin's nephrotoxic effect on patients with infective endocarditis: a prospective observational cohort study of 373 patients. Clin Infect Dis 2009;48 (1):65-71.</li> <li>Cosgrove SE, Vigliani G, Fowler VG Jr et al. Initial low-dose gentamicin for Staphylococcus aureus bacteraemia and endocarditis is nephrotoxic. Clin Infect Dis 2009;48:713-21.</li> <li>Riedel DJ, Weekes E, Forrest GN. Addition of rifampin to standard therapy for treatment of native valve infective endocarditis caused by Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 2008;52:2463-7.</li> <li>Gould FK, Denning DW, Elliott TSJ et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2012;67:269-89.</li> <li>Chu VH, Woods CW, Miro JM et al. International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study Group. Emergence of coagulase-negative staphylococci as a cause of native valve endocarditis. Clinical Infectious Diseases 2008;46(2):232-42.</li> <li>Zinkernagel AS, Zinkernagel MS, Elzi MV et al. Significance of Staphylococcus lugdunensis bacteremia: report of 28 cases and review of the literature. Infection 2008; 36: 314–32.</li> <li>Brouqui P, Raoult D. Endocarditis due to rare and fastidious bacteria. Clin Microbiol Rev 2001;14:177-207.</li> <li>Habib G, Hohen B, Tornos P et al. The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009). Eur Heart J 2009;30:2369-413.</li> <li>Malacoff RF, Frank E, Andriole VT. Streptococcal endocarditis (nonenterococcal, non-group A): single vs combination therapy. JAMA : the journal of the American Medical Association 1979;241:1807-10.</li> <li>Tuazon CU, Gill V, Gill F. Streptococcal endocarditis: single vs. combination antibiotic therapy and role of various species. Reviews of infectious diseases 1986;8:54-60.</li> <li>Wilson WR, Thompson RL, Wilkowske CJ et al. Short-term therapy for streptococcal infective endocarditis. Combined intramuscular administration of penicillin and streptomycin. JAMA: the journal of the American Medical Association 1981;245:360-3.</li> <li>Mandell, Douglas and Bennets "Principles and practice of infectious diseases". 7th Edition, 2010. ISBN: 978-0-4430-6839-3. Vol I, Endocarditis p. 2789. </li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Kloksacillin (J01CF02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a> </li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Kloksacillin (J01CF02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a> </li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9137<h2 class="ms-rteElement-H2B">Endokarditt, kunstig hjerteklaff, dyrkningsnegativ PE<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3> Indikasjon</h3> <p>Endokarditt ved dyrkningsnegativ PE hos pasienter med kunstig hjerteklaff.</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Standardregime når infeksjon oppstår < 1 år etter innsatt protese, og ved penicillin straks-allergi (type I)</h4> <p>Vankomycin* iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser i >=6 uker<br>+<br>gentamicin** iv 3 mg/kg x 1 i 2 uker<br>+<br>rifampicin*** po 300 mg x 2-3 i >=6 uker<br></p> <p>Behandlingslengde må vurderes under forløpet etter hvilken mikrobe som er mest sannsynlig. Sterk <br></p> <h4>Standardregime når infeksjon oppstår > 1 år etter innsatt protese </h4> <p>Kloksacilllin iv 2 g x 6 i >=6 uker<br>+ <br>gentamicin* iv 3 mg/kg x1 i 2 uker<br>+<br>rifampicin***po 300 mg x 2-3 i >=6 uker</p> <p>Behandlingslengde må vurderes under forløpet etter hvilken mikrobe som er mest sannsynlig. Sterk <br></p> <h4>Merknader<br></h4> <p>* Vankomycin bunnverdi må være 15-20 mg/L<br>** Ikke gentamicin ved nyresvikt (GFR < 30 mL/min). Kontakt infeksjonsmedisiner!<br>*** Vær oppmerksom på interaksjon med en lang rekke legemidler (bl.a. warfarin) </p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Kloksacillin (J01CF02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J04AB02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Rifampicin (J04AB02)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Kloksacillin (J01CF02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J04AB02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Rifampicin (J04AB02)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9146<h2 class="ms-rteElement-H2B">Bakteriell meningitt, ukjent etiologi<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Bakteriell meningitt ukjent etiologi.</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Standardregime</h4> <p>Cefotaksim iv 3 g x 4 + ampicillin iv 3 g x 4 i 10 - 14 dager <br>eller <br>Ceftriakson iv, første dose 4 g x 1, deretter 4 g x 1 eller 2 g x 2 + ampicillin iv 3 g x 4 i 10 - 14 dager </p> <p><em>Sterk anbefaling.</em></p> <h4>Adjuvant kortikosteroider</h4> <p>Alle med antatt akutt bakteriell meningitt gis deksametason ved innkomst, første dose gis umiddelbart før eller samtidig med antibiotika. Deksametason anbefales ikke brukt til pasienter som allerede mottar antibiotikabehandling. </p> <p>Deksametason iv 0,15 mg/kg x 4, inntil 10 mg x 4. </p> <p>Gis 0-15 minutter før antibiotika, til sammen 4 døgn dersom bekreftet pneumokokk-etiologi.</p> <h4>Mistanke om penicillin- eller cefalosporinresistente pneumokokker</h4> <p>Standardregime med tillegg av Vankomycin iv 30-60 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser* i 10-14 dager.</p> <p><em>Sterk anbefaling.</em></p> <h4>Ved mistanke om penicillinstraksallergi (type 1)</h4> <p>Meropenem iv** 2 g x 3 i 10- 14 dager. <br>eller<em> <br></em>Vankomycin iv 30-60 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser* + kloramfenikol iv 1 g x 4 + trimetoprim-sulfa iv 10-20 mg TMP-komponent/kg/døgn fordelt på 2-4 doser i 10-14 dager.</p> <p><em>Sterk anbefaling.</em></p> <h4> Merknader</h4> <p>* Vankomycin doseres høyere ved CNS-infeksjon enn ved andre infeksjoner. Se serumkonsentrasjonsmålinger. Toppkonsentrasjon bør ligge høyt, helst rundt 40 mg. Døgndose skal helst ikke overstige 4 g, totaldose bør ikke overstige 25 g.</p> <p>** Kryssallergi med penicillin er svært sjelden og man bør vurdere om det er indikasjon for <a href="https://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/oversikter-tabeller/bivirkninger/Sider/default.aspx"><u>allergitesting</u></a>.</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13649">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13649" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13649"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Pasienter med bakteriell meningititt</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Empirisk terapi (ukjent etiologi)</dd><dt>Komparator</dt><dd>Penicillin, cefalosporiner</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13649-1971" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13649-1971" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13649-1971" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/jbd6bn/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13649-1971" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><h2>Kunnskapsgrunnlag</h2> <p>Få gode og randomiserte studier av nyere dato foreligger når det gjelder virkning og valg av de ulike antibiotika [2]. Studiene har generelt få inkluderte pasienter (<100) og de fleste studier er gjort på barn. For mange av de mer sjeldne agens er anbefalinger basert på et svært begrenset antall pasienter og dels bygget på kun klinisk erfaring.<br></p> <p> Penicillin/ kloramfenikol har ved noen sykehus vært en lenge brukt kombinasjon i behandlingen av meningitt. Penicillin monobehandling er av mange erfarne klinikere ansett å være tilstrekkelig for de vanligste mikrober som forårsaker meningitt ervervet i Norge, men det foreligger rapporter om økende resistens eller forekomst av intermediær følsomme stammer av<em> H. influenzae</em>, <em>S. pneumoniae</em> og <em>N. meningitidis </em>mot penicillin og kloramfenikol, selv om dette foreløpig ikke synes å være noe vanlig problem i Norge. </p> <p> En finsk prospektiv studie konkluderte med at det ikke forelå forskjell på behandling med cefotaksim og ceftriakson versus konvensjonell antibiotika (kloramfenikol, kloramfenikol/ampicillin), men det var i studien 4 tilfeller av terapisvikt, alle i kloramfenikol monoterapi- gruppen [6]. Blant annet på bakgrunn av denne og 18 andre studier konkluderte en Cochrane rapport med at det ikke var noen signifikant forskjell i risiko for død, risiko for døvhet eller risiko for terapisvikt ved bruk av 3. generasjons cefalosporiner i forhold til konvensjonelle antibiotika (penicillin monobehandling, penicillin/ ampicillin i kombinasjon med kloramfenikol eller kloramfeniol monobehandling). En øket forekomst av ikke-alvorlig diaré ble imidlertid funnet for cefalosporingruppen, denne var ikke assosiert med <em>Clostridium difficile</em> kolitt [7]. </p> <p> Samme rapporten påviser en signifikant forsinket sterilisering av CSF ved behandling med ampicillin/ kloramfenikol sammenlignet med 3. generasjons cefalosporiner. Kloramfenikol har dessuten i lengre tid vært vanskelig å få tak i og er et lite brukt medikament ved systemisk behandling. Behovet for rask innsettelse av adekvat antibiotika gjør at en anbefaler et regime som er lett tilgjengelig og som for de fleste klinikere består av velkjente og hyppig brukte midler. <br></p> <p> Våre retningslinjer avviker fra europeiske ved å inkludere antibiotika rettet mot<em> L. monocytogenes</em> i initialbehandlingen [5]. Listeriameningitt forekommer fortrinnsvis hos pasienter > 50 år og immunsupprimerte (immunsuppressiv behandling, malign sykdom, diabetes mellitus, alkoholisme, miltekstirperte, langtkommen nyresvikt) [4,8]. </p> <p>I Sverige er det likevel rapportert 9 tilfeller av listeriameningitt i aldersgruppen 25-54 år i perioden 1994-2007, hvorav 8 i gruppen 35-54 [2]. Det er derfor valgt å inkludere benzylpenicillin evt ampicillin i anbefalt oppstartsregime, i tråd med de svenske anbefalingene. Det anses likevel forsvarlig å utelate Listeriadekning hos relativt unge, ikke gravide immunfriske pasienter uten tegn til rhombencefalitt. For vurdering av ampicillin og penicillin i forhold til effektivitet mot<em> L. monocytogenes </em>vises det til anbefalingene for <a href="https://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/sentralt-nervesystem/cns-meningitt-kjent-etiologi/Sider/default.aspx"><u></u><u><strong data-redactor-tag="strong">meningitt med kjent etiologi NY LENKE.</strong></u></a></p> <p><br> Ved penicillinallergi foreligger det forskjellige anbefalinger i ulike retningslinjer. Det bør foreligge alvorlig penicillinallergi for å fravike de anbefalte primære antibiotikaregimer. Det er antatt at kun 3% av pasientene med <a href="https://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/oversikter-tabeller/bivirkninger/Sider/default.aspx"><u><strong data-redactor-tag="strong">penicillinallergi </strong></u></a><strong>NY LENKE </strong>har kryssallergi med cefalosporiner. I Sverige er førstevalget ved alvorlig penicillinallergi moksifloksacin (ikke registrert i Norge), vankomycin og trimotoprim-sulfa, hvor sistnevnte seponeres dersom mistanken om <em>L. monocytogenes</em> er liten. </p> <p> Det er studier som tyder på at levofloksacin og moxifloksacin har god aktivitet mot de fleste mikrober som kan forårsake meningitt (<em>S. pneumoniae</em>, <em>N. menigitidis</em>, <em>H. influenzae </em>og<em> L. monocytogenes</em>), deres lipofile profil sørger også for en god CNS penetrasjon [9]. Imidlertid fins disse midlene kun på registreringsfritak i Norge og er derfor mindre aktuelle. Kombinasjonen kloramfenikol og vancomycin dekker de vanligste agens, forutsatt at trimetoprim/sulfa legges til ved mistanke om Listeria. </p> <p> Meropenem er et annet alternativ ved allergi og har den fordelen at det er velkjent og lett tilgjengelig [2,10,11]. <a href="https://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/oversikter-tabeller/bivirkninger/Sider/default.aspx"><u><strong data-redactor-tag="strong">Kryssreaksjon ved penicillinallergi </strong></u></a><strong>(NY LENKE)</strong> er svært sjelden [12]. Meropenem har i in vitro studier vist samme aktivitet som cefotaksim/ ceftriakson mot pneumokokker og meningokokker. Også ved intermediær følsomhet for penicillin er meropenem sannsynligvis et godt alternativ. Meropenem har også vist aktivitet mot L monocytogenes, men her er den kliniske erfaringen svært begrenset. </p> <p><a href="http://www.unn.no/rapporter/category10270.html"><u>NORM-rapporten fra 2010</u></a> fant ingen fullt penicillinresistente pneumokokker i Norge, 3% var intermediært følsomme, ingen av disse var isolert fra spinalvæske [13]. Av den grunn er det ikke ansett behov for vankomycin i initialbehandlingen slik en ofte ser i internasjonale anbefalinger. Dette må revurderes i årene som kommer dersom andelen penicillinresistente mikrober øker, eller hvis pasienten nylig har oppholdt seg i områder hvor forekomsten er høy.<br></p> <h3>Anbefalingenes styrke (GRADE)</h3> <p> Våre anbefalinger er oppstartregimer basert på empirisk forskning, norske resistensforhold og kunnskapen om sannsynligheten for de ulike agens, dessuten har klinisk erfaring blitt lagt til grunn. </p> <p> Til tross for mangel på studier av høy kvalitet som støtter anbefalingene, får samtlige antibiotikaregimer <strong>sterk</strong> anbefaling etter GRADE systemet. Årsaken er infeksjonens alvorlighetsgrad og den betydelige effekten av antibiotikabehandling, som er livreddende i svært mange tilfeller og dessuten forhindrer sekvela hos mange pasienter. Det foreligger altså en høy dose/respons-effekt av intervensjonen mens ulemper for pasienten, som evt. antibiotikabivirkninger, blir ubetydelige til sammenligning. Antallet pasienter er heller ikke så høyt at antibiotikaforbruket får signifikant betydning for resistensutvikling. </p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13649" class="rasjonale"><p>Her omtales initial behandling av bakteriell meningitt og behandling av bakteriell meningitt med ukjent etiologi. Behandlingen forutsettes justert så fort prøvesvar foreligger, jamfør anbefalinger gitt for meningitt med kjent etiologi. </p> <p> Bakteriell meningitt er en svært alvorlig tilstand hvor rask igangsettelse av virksom behandling reduserer risiko for død og sekveler. Mortaliteten avhenger av agens, resistensforhold, alder og komorbiditet. Det er anslått at mortaliteten kan øke med 30 % for hver times forsinkelse før antibiotika innsettes [1]. Første dose med antibiotika må gis snarest mulig, helst innen 20 min etter ankomst sykehuset. </p> <p> Initialbehandlingen må ha effekt mot <em>Streptococcus pneumoniae</em>, <em>Neisseria meningitidis</em>, <em>Haemophilus influenzae</em> og <em>Listeria monocytogenes.</em> Behov for billeddiagnostikk før spinalpunksjon eller annen form for diagnostikk skal ikke forsinke infusjon med første dosen antibiotika.</p> <h3>Etiologi </h3> <p> Agens avhenger av alder. Hos voksne er <em>S. pneumoniae</em> vanligste agens etterfulgt av <em>N. meningitidis</em>. I Sverige er<em> N. meningitidis</em> vanligste agens i aldersgruppen 15-24 år [2].</p> <p> Man forventer at insidensen av meningitt forårsaket av S pneumoniae vil avta etter innførsel av pneumokokkvaksine i 2006. Etter innføring av <em>H. influenzae </em>(HiB)-vaksinen i 1992 er invasiv sykdom som følge av denne bakterien blitt sjelden [3]. Det er først og fremst pasienter > 50 år og immunsupprimerte (immunsuppressiv behandling, malign sykdom, diabetes mellitus, alkoholisme, miltekstirperte, langtkommen nyresvikt) som er utsatt for meningitt forårsaket av <em>L. monocytogenes</em> [4]. </p> <p> Da listeriameningitt er sett også hos unge og friske pasienter [2], inngår penicillin eller ampicillin i oppstartsregimet. En svensk studie som inkluderte 1014 voksne pasienter i tidsrommet 1997-2007 fant følgende etiologi: <em>S. pneumoniae</em> (52%), <em>N. meningitidis</em> (12%), <em>H. influenzae </em>(6%), <em>L. monocytogenes</em> (4%), <em>Staphylococcus aureus</em> (4%), betahemolytiske streptokokker (4 %), øvrige 5% og ukjent 13% [2]. </p> <h3>Resistensforhold</h3> <p><a href="https://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/generelle-kapitler/antibiotikaresistens/Sider/default.aspx"><u></u></a><a href="https://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/generelle-kapitler/antibiotikaresistens/Sider/default.aspx"><strong><u data-redactor-tag="u">Se også generell omtale av resistensforhold i Norge.</u></strong></a><strong> (NY LENKE) </strong></p> <p> Forekomsten av<em> </em><strong><em data-redactor-tag="em">S. pneumoniae</em></strong><em> </em>med nedsatt følsomhet for benzylpenicillin er stabilt lav, omtrent 3 % [12]. <strong>Meningokokker</strong> i Norge er følsomme for penicillin, men intermediært følsomme meningokokker er observert. </p> <p> Effekt av benzylpenicillin og makrolider er dårlig dokumentert ved<strong><em data-redactor-tag="em"> H. influenzae</em></strong>. Beta-laktamaseproduksjon inaktiverer ampicillin - 10,5% av luftveisisolater hadde denne egenskapen i 2007 ifølge norsk <a href="https://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/generelle-kapitler/antibiotikaresistens/Sider/default.aspx"><u><strong data-redactor-tag="strong">resistensovervåkning NY LENKE</strong>,</u></a> og når isolater med endret pbp medregnes, er samlet ampicillinresistens 15-20% for <em>H. influenzae</em> [13]. Kromosomal resistens kan føre til redusert følsomhet for cefalosporiner; alltid for cefuroksim mens klinisk relevant resistens mot cefotaksim/ceftriakson er sjeldent. Trimetoprim/sulfa -resistens finnes hos ca 20%. </p> <p><strong>Listeria</strong> er naturlig cefalosporin resistent mens resistens mot penicillin og ampicillin er sjelden. <strong>GBS</strong> er som regel sensitiv for penicillin, men MIC er gjerne 4-8 ganger høyere enn for <em>S. pyogenes</em>, det er beskrevet cefotaksimresistens. <strong><em data-redactor-tag="em">S. aureus</em></strong> i norske blodkulturisolater er i 99,0% av tilfellene meticillinfølsomme, 1,0% er MRSA (mecA), 99,5% er følsomme for gentamicin og 100% for vankomycin. </p> <p> Forekomsten av MRSA er langt større de fleste steder utenfor Norge, og reiseanamnese må vektlegges ved initialbehandling. Det antas at resistensforhold for <strong>Enterobacteriaceae </strong>og <strong>Pseudomonas</strong> i spinalvæske er som fra blodkulturer. Minst 94% av <em>E. coli</em> og <em>Klebsiella pneumoniae</em> er sensitive for 3. generasjons cefalosporiner, meropenem og gentamicin, mens ca 20-25% av stammene har redusert sensitivitet for trimetoprim-sulfa.<br></p> <h3>Behandling</h3> <p> De fleste av disse pasientene trenger behandling på intensivavdeling initialt. Ved sterk agitasjon, økende epileptisk aktivitet, intracerebralt trykk> 40cm H20, fall i Glasgow Coma Score, pupilledilatasjon og tegn til økt intracerebralt trykk på MR eller CT bør nevrokirurg konsulteres [2].</p> <p> Initial behandling må ha effekt mot de vanligste årsakene til bakteriell meningitt og ha god penetrasjon over blod-hjernebarrieren. I tråd med svenske retningslinjer [2], men i motsetning til retningslinjene fra European Federation of Neurological Societies [5] er det valgt å inkludere antibiotika rettet mot <em>L. monocytogenes</em> i anbefalt oppstartregime. </p> <p> Hos relativt unge, ikke gravide, immunfriske pasienter uten tegn til rhombencefalitt anses det likevel forsvarlig å utelate Listeriadekning (ampicillin) i oppstartsregimet. Dersom pasienten nylig har vært i utlandet, bør det tas hensyn til resistensforhold i det/de land pasienten har oppholdt seg i, eksempelvis er det høy forekomst av penicillinresistente pneumokokker i Sør-Europa. <span class="redactor-ie-paste"><br></span></p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Koster-Rasmussen R, Korshin A, Meyer CN. Antibiotic treatment delay and outcome in acute bacterial meningitis. J Infect 2008 Dec; 57(6):449-54. </li> <li>Bläckberg J, Brink M, Ericsson M et al. Svenska Infektionsläkarföreningen: Vårdprogram Bakteriella CNS-infektioner (PDF)2010, side 18 (Web: sist aksessert 01.09.2012). </li> <li>MSIS. Meldingssystem for smittsomme sykdommer, Nasjonalt Folkehelseinstitutt. www msis no 2011 June 22. </li> <li>Brouwer MC, van de Beek D, Heckenberg SG et al. Community-acquired Listeria monocytogenes meningitis in adults. Clin Infect Dis 2006 Nov 15;43(10):1233-8. </li> <li>Chaudhuri A, Martin PM, Kennedy PGE et al for the EFNS Task Force. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis; report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults. Eur Journal of Neurology 2008;15(7):649-59. </li> <li>Peltola H, Anttila M, Renkonen OV. Randomised comparison of chloramphenicol, ampicillin, cefotaxime, and ceftriaxone for childhood bacterial meningitis. Finnish Study Group. Lancet 1989 Jun 10;1(8650):1281-7. </li> <li>Prasad K, Kumar A, Gupta PK, Singhal T. Third generation cephalosporins versus conventional antibiotics for treating acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD001832. </li> <li>van de Beek D, de GJ, Tunkel AR, Wijdicks EF. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med 2006 Jan 5;354(1):44-53. </li> <li>Cottagnoud P, Tauber MG. Fluoroquinolones in the Treatment of Meningitis. Curr Infect Dis Rep 2003 Aug;5(4):329-36. </li> <li>Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG et al. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults. [Erratum appears in Eur J Neurol. 2008 Aug;15(8):880 Note: Martin, P M [corrected to Martinez-Martin, P]]. European Journal of Neurology 2008 Jul;15(7):649-59. </li> <li>Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004 Nov 1;39(9):1267-84. </li> <li>Cunha BA et al. Safety of meropenem in patients reporting penicillin allergy: lack of allergic cross reactions. J Chemother. 2008 Apr;20(2):233-7. </li> <li> Lund A, Skov Simonsen G. NORM/ NORM-vet 2010 og 2009. Usage of Antimicrobial Agents and Occurence of Antimicrobial Resistance in Norway. Tromsø/ Oslo. www antibiotikaresistens no 2010 January 1. Available from URL: <a href="http://www.antibiotikaresistens.no/"><u>www.antibiotikaresistens.no</u></a></li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01BA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Kloramfenikol (J01BA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ampicillin (J01CA01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD04&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ceftriakson (J01DD04)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Meropenem (J01DH02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01EE01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Sulfametoksazol og trimetoprim (J01EE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01BA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Kloramfenikol (J01BA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ampicillin (J01CA01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD04&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ceftriakson (J01DD04)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Meropenem (J01DH02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01EE01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Sulfametoksazol og trimetoprim (J01EE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9155<h2 class="ms-rteElement-H2B">Spontan hjerneabscess<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Hjerneabscess, ved primærfokus i tenner, bihuler, ører, lunger eller ved ukjent primærfokus.</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Standardregime</h4> <p>Cefotaksim iv 3 g x 4 + metronidazol** første dose 1,5 g x 1, deretter 1 g x 1<br>eller<br>Ceftriakson iv første dose 4 g x 1, deretter 4 g x 1 eller 2 g x 2 + metronidazol første dose 1,5 g x 1, deretter 1 g x 1.</p> <p>Behandlingsvarighet 3-4 uker dersom kirurgisk excisjon av abscess, 4-6 uker dersom abscessen er aspirert. (Minimum behandlingstid, må justeres i forhold til klinisk og radiologisk forløp). Etter 2 uker reduseres cefotaksimdosen til 2 g x 3. Overgang til metronidazol po 400 mg x 3 så snart som mulig etter at pasienten kan ta tabletter per os.</p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type1)<br></h4> <p>Meropenem* iv 2 g x 3</p> <p>eller</p> <p>Kloramfenikol** iv 1 g x 4</p> <p>Behandlingsvarighet 3-4 uker dersom kirurgisk excisjon av abscess, 4-6 uker dersom abscessen er aspirert. (Minimums behandlingstid, må justeres i forhold til klinisk og radiologisk forløp).</p> <p>*Kryssallergi med penicillin er svært sjelden. Se eventuelt kapittel om allergitesting.</p> <p>**Behandling med kloramfenikol kan ha alvorlige bivirkninger og bør bare brukes dersom det foreligger alvorlig allergi mot meropenem</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-11610">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-11610" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-11610"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>NOTSET!</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>NOTSET!</dd><dt>Komparator</dt><dd>NOTSET!</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-11610-1973" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-11610-1973" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-11610-1973" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/LwVqAj/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-11610-1973" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>Det foreligger ingen randomiserte kliniske studier som sammenligner effekten av ulike antibiotikaregimer ved behandling av hjerneabscesser. Anbefalingene er derfor basert på kasuistikker og kasuistikk-serier som omhandler mikrobiell etiologi og effekt av ulike antibiotikaregimer, studier av aktuelle medikamenters farmakokinetiske egenskaper (penetrasjon til hjerneabscesser) samt noen systematiske oversikter.<br></p> <p>Empirisk valg av antibiotika baseres på sannsynlig mikrobiologisk agens og resistensforhold for disse, samt kunnskap om aktuelle antibiotikas farmakokinetiske og farmakodynamiske effekt; sannsynlig(e) agens må, med stor sannsynlighet, være følsom for valgt(e) antibiotika, medikamentet må oppnå terapeutisk konsentrasjon på infeksjonsstedet og middelet bør ha baktericid effekt.<br><br>Anbefalingene er i stor grad adaptert fra de nylig reviderte svenske retningslinjene for behandling av bakterielle CNS-infeksjoner [3] og avviker lite fra disse.</p> <p>Hovedregelen ved behandling av hjerneabscesser er antibiotikabehandling i kombinasjon med nevrokirurgiske inngrep.</p> <p>Cefotaksim (inkludert den aktive metabolitten desacetylcefotaksim) er baktericid, penetrerer godt inn i hjerneabscesser [4] og har vist effekt ved behandling av hjerneabscesser (5].<br>Metronidazol er baktericid, penetrerer godt inn i hjerneabscesser og eliminerer anaerobe bakterier effektivt [6]<br>Vankomycin har hovedsakelig bakteriostatisk effekt og er vist å kunne penetrere godt til hjerneabscess [7].<br>Kloramfenikol er bakteriostatisk, og oppnår terapeutiske konsentrasjoner i hjerneabscesser [8].<br>Meropenem er baktericid og har vist god effekt ved behandling av hjerneabscesser [9].</p></div></section></section></div><div id="rasjonale-11610" class="rasjonale"><p>Hjerneabscess er en fokal, nekrotiserende infeksjon i sentralnervesystemet. De fleste oppstår sekundært til infeksjoner utenfor CNS. Hjerneabscesser etter traume eller nevrokirurgi forekommer. Pasienter med hjerneabscess skal som hovedregel behandles i sykehus med nevrokirurgisk, infeksjonsmedisinsk og mikrobiologisk kompetanse.</p> <h3>Behandling<br></h3> <p>Hovedregelen ved behandling av hjerneabscesser er antibiotikabehandling i kombinasjon med nevrokirurgiske inngrep.</p> <p>Valg av antibiotika målrettes når resultat av den mikrobiologiske diagnostikken foreligger.<br>Ved hjerneabscess med endokarditt som primærfokus og der mikrobiologisk agens er påvist, målrettes behandlingen deretter.</p> <h3>Diagnostikk</h3> <p>Langsomt progredierende tilstand med diffus klinikk, symptomer og funn som ved ekspansiv intrakraniell prosess. Feber forekommer hos ca 50%. Ved gjennombrudd til ventriklene blir pasienten akutt dårlig med klassiske meningtitt-symptomer. Diagnosen stilles vanligvis ved radiologiske undersøkelser. Spinalvæskeundersøkelser er sjelden aktuelt, og lumbalpunksjon er ofte kontraindisert. Etiologisk agens påvises ved mikrobiologisk undersøkelse av abscessinnholdet, som må sendes uten forsinkelse til mikrobiologisk laboratorium. Det er viktig at materialet/ remissen merkes "hjerneabscess".</p> <h3>Etiologi</h3> <p>Hjerneabscesser er ofte polymikrobielle, og det er en sammenheng mellom primærfokus, lokalisasjon av abscessen og den mikrobielle etiologien. Det vises til Aktuelle agens og resistensforhold.<br></p> <h3>Resistensforhold</h3> <p>For streptokokker, Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus og koagulase-negative stafylokokker (KNS), se generelt avsnitt om antibiotikaresistens.</p> <p>Metronidazol, meropenem og kloramfenikol har god aktivitet mot de fleste anaerobe bakteriearter, vancomycin har god aktivitet mot anaerobe grampositive bakterier med unntak av Actinomyces og Lactobacillus. Cefotaksim har utilstrekkelig aktivitet mot anaerobe bakterier [1].<br>Det foreligger ikke gode oppdaterte in-vitro resistensdata for andre Haemophilus-arter enn H. influenzae, men det er indikasjoner på at forekomst av resistens er høyere hos disse artene enn hos H. influenzae [2].<span class="redactor-ie-paste"><br></span></p> <h3>Referanser<br></h3> <ol> <li>Referensgruppen för Antibiotikafrågor (RAF) och dess metodgrupp (RAF-M). Antibiotika, bakgrundsinformation. <a href="http://www.srga.org/"></a><a href="http://www.srga.org/"><u>http://www.srga.org/</u></a> </li> <li>Kilian M. Haemophilus. I: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH et al, red. Manual of Clinical Microbiology, 9th edition. Washington, D.C. ASM Press, 2007:645</li> <li>Bläckberg J, Brink M, Ericsson M et al. <a href="http://www.infektion.net/sites/default/files/pdf/Vardpr_CNS_100916.pdf"><u>Vårdprogram bakteriella CNS-infektioner (PDF)</u></a>. Svenska Infektionsläkarföreningen, 2010.</li> <li>Sjölin J, Eriksson N, Arnebor et al. Penetration of cefotaxime and desacetylcefotaxime into brain abscesses in humans. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:2606-10.</li> <li>Sjölin J, Lilja A, Eriksson N et al. Treatment of brain abscess with cefotaxime and metronidazole; prospective study on 15 consecutive cases. Clin Infect Dis 1993;17:857-63.</li> <li>Ingham MR, Selkon JB, Roxby CM. Bacteriological study of otogenic cerebral abscesses: chemotherapeutic role of metronidazole. Br Med J 1977;2:991-3.</li> <li>Levy RM, Gutin PH, Baskin DS et al. Vancomycin penetration of a brain abscess: case report and review of the literature. Neurosurgery. 1986 May;18(5):632–36.</li> <li>Black P, Graybill JR, Charache P. Penetration of brain abscess by systemically administered antibiotics. J Neurosurg 1973;38:705-9.</li> <li>Martin-Canal G, Saavedra A, Asensi JM et al. Meropenem monotherapy is as effective as and safer than imipenem to treat brain abscess. Int J Antimicrob Agents 210;35:301-4.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01BA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Kloramfenikol (J01BA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD04&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ceftriakson (J01DD04)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Meropenem (J01DH02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XD01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Metronidazol (J01XD01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01BA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Kloramfenikol (J01BA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD04&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ceftriakson (J01DD04)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Meropenem (J01DH02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XD01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Metronidazol (J01XD01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9157<h2 class="ms-rteElement-H2B">Postoperativ meningitt<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Postoperativ meningitt</p> <h3>Behandling</h3> <p>Fjerning av EVD må alltid overveies. Ved sterkt behov for bruk av dren anbefales antibiotikaimpregnert kateter [3-5]. Dersom den eksterne drenasjen beholdes, vurderes tillegg av intraventrikulær antibiotikabehandling. Intratekal administrering vurderes også ved mangelfull klinisk respons av intravenøs antibiotikabehandling [6]. Intratekal/intraventrikulær installasjon av betalaktamantibiotika medfører risiko for nevrotoksisitet og anbefales ikke [7]. Ved kompliserende forhold som sykehusinnleggelse i utlandet, infeksjon etter langvarig sykehusopphold eller tidligere bredspektret antibiotikabehandling, må behandling også inkludere midler rettet mot Pseudomonas og andre resistente gramnegative stavbakterier [8].</p> <p>Antibiotikavalget ved empirisk behandling må dekke koagulasenegative stafylokokker og Staphylococcus aureus, samt propionebakterier.<br></p> <h4>Standardregime</h4> <p>Vankomycin iv 30-60mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser + Cefotaksim iv 3 g x 4 i 14-21 dager <br>eller<br>Vankomycin iv 30-60 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser + Ceftriakson iv første dose 4 g, deretter 4g x1 eller 2 g x 2 i 14-21 dager. </p> <h4>Ved kompliserende forhold</h4> <p> Vankomycin iv 30-60 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser + Meropenem iv 2 g x 3 i 14-21 dager</p> <h4>Ved intratekal behandling</h4> <p>Vankomycin* 10-20 mg/døgn fordelt på 1-2 doser ELLER gentamicin 4-8 mg/døgn fordelt på 1-2 doser</p> <h4>Adjuvant kortikosteroider ved bekreftet pneumokokkinfeksjon</h4> <p>Deksametason iv 0,15 mg/kg x 4, inntil 10 mg x 4</p> <p>Gis 0-15 minutter før antibiotika, til sammen 4 døgn. </p> <h4>Merknader</h4> <p>* Vankomycin er uegnet mot infeksjon med gramnegative stavbakterier<span class="redactor-ie-paste"><br></span></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13659">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13659" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13659"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>NOTSET!</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>NOTSET!</dd><dt>Komparator</dt><dd>NOTSET!</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13659-2037" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13659-2037" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13659-2037" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/nBxpzj/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13659-2037" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>Antibiotikavalget ved empirisk behandling må dekke koagulasenegative stafylokokker og <em>Staphylococcus aureus</em>, samt propionebakterier.</p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13659" class="rasjonale"><h3>Nevrokirurgiske CNS-infeksjoner</h3> <p>Nevrokirurgisk meningitt forekommer i ulike kliniske former; akutt meningitt med eller uten ekstern ventrikkeldrenasje (EVD) og lavgradige shuntinfeksjoner. Empirisk behandling må dekke for de vanligste agens. Dersom EVD beholdes, bør intraventrikulær tilleggsbehandling vurderes. Forsinket diagnostikk og behandling forverrer prognosen for denne pasientgruppen. Terskelen for å starte behandling skal være lav. De vanligste indikasjoner for behandlingsstart er: uventet klinisk forverring, fallende bevissthet i fravær av annen årsak, vedvarende feber eller spinalvæskefunn forenlig med CNS infeksjon.<span class="redactor-ie-paste"><br></span></p> <h3>Etiologi</h3> <p>Vanligste agens er grampositive bakterier. De hyppigste er Staphylococcus aureus og koagulasenegative stafylokokker (KNS). Gramnegative stavbakterier forekommer. Ved EVD-assosierte infeksjoner dominerer KNS [1]. Shuntinfeksjoner kan dessuten være forårsaket av Proprionebacterium acnes.</p> <h3>Diagnostikk</h3> <p>Nevrokirurgiske pasienter har ofte nedsatt bevissthet, nakkestivhet, hodepine og feber uten at dette skyldes infeksjon. Diagnostikk av postoperativ meningitt er derfor basert på CSF-analyser. Blodtilblanding i CSF er vanlig. Dette gir redusert glukose, økt laktat og leukocyttall i spinalvæske. Ved mistanke om shuntinfeksjon tas spinalvæske både ved lumbalpunksjon og fra kammeret. Ved fjerning av shunten sendes endene til dyrkning.<br>Empirisk behandling iverksettes dersom følgende kriterier er oppfylt [2]:</p> <ul> <li>CSF leukocytter > 250x106/L (evt. korrigert for blodtilblanding) eller signifikant økning uten annen forklaring</li> <li>CSF laktat > 4,0 mmol/L</li> <li>CSF/plasma glukoseratio < 0,35</li> </ul> <h3>Referanser<br></h3> <ol> <li> Korinek AM. Risk factors for neurosurgical site infections after craniotomy: a prospective multicenter study of 2944 patients. The French Study Group of Neurosurgical Infections, the SEHP, and the C-CLIN Paris-Nord. Service Epidémiologie Hygiène et Prévention. Neurosurgery. 1997 Nov;41(5):1073-9. </li> <li>Bläckberg J, Brink M, Ericsson M et al. Vårdprogram bakteriella CNS-infektioner. Svenska Infektionsläkarföreningen, 2010. <a href="http://www.infektion.net/sites/default/files/pdf/Vardpr_CNS_100916.pdf"><u>http://www.infektion.net/sites/default/files/pdf/Vardpr_CNS_100916.pdf</u></a> </li> <li>Bayston R, Grove N, Siegel J et al. Prevention of hydrocephalus shunt catheter colonisation in vitro by impregnation with antimicrobials. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52:605-9.</li> <li>Beer R, Pfausler B, Schmutzhard E. Management of nosocomial external ventricular drain-related ventriculomeningitis. Neurocrit Care 2009;10:363–7.</li> <li>Zabramski JM, Whiting D, Darouiche RO et al. Efficacy of antimicrobial-impregnated external ventricular drain catheters: a prospective, randomized, controlled trial. J Neurosurg. 2003;98:725-30, 2003.</li> <li>Working party of the British society for antimicrobial chemotherapy. Infection in neurosurgery: The management of neurosurgical patients with postoperative bacterial or aseptic meningitis or external ventricular drain-associated ventriculitis. Br J Neurosurg. 2000;14:7-12.</li> <li>Schliamser S, Cars O, Norrby SR. Neurotoxicity of beta-lactam antibiotics: predisposing factors and pathogenesis. J Antimicrob Chemother. 1991 Apr;27(4):405-25.</li> <li>Tängdén T, Enblad P, Ullberg M et al. Neurosurgical gram-negative bacillary ventriculitis and meningitis: a retrospective study evaluating the efficacy of intraventricular gentamicin therapy in 31 consecutive cases. Clin Infect Dis. 2011 Jun;52(11):1310-6.</li> <li>Conen A, Walti LN, Merlo A et al: Characteristics and treatment Outcome of Cerebrospinal Fluid Shunt-Associated Infections in Adults: A Retrospective Analysis over an 11-Year Period. Clin Infect Dis 2008;47:73-82.</li> <li>James HE , Walsh JW, Wilson HD et al. Prospective randomised study of therapy in cerebrospinal fluid shunt infection. Neurosurg. 7:459-63, 1980.</li> <li>Yougev R. Cerebrospinal fluid shunt infections: a personal view. Pediatr Infect Dis 1985;4:113-8.</li> <li>Schreffler RT, Schreffler AJ, Wittler RR. Treatment of cerebrospinal fluid shunt infections: a decision analysis. Pediatr Infect Dis J 2002;21:632-6.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD04&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ceftriakson (J01DD04)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Meropenem (J01DH02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD04&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ceftriakson (J01DD04)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Meropenem (J01DH02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9159<h2 class="ms-rteElement-H2B">Otitis media og indikasjon for behandling<span class="subheader">Sterk anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h2>Indikasjon</h2> <p>Ved ukomplisert akutt otitt med god allmenntilstand og fravær av feber kan tilstanden oftest ses an uten antibiotika 1-3 dager. Hos ca. 80 % av barn med akutt otitt vil smertene i øret gå spontant over i løpet av to dager [8]. Hos voksne er feber og redusert almentilstand mer sjelden, også ved behandlingskrevende otitt. Det kan derfor kan det være indisert med antibiotikabehandling initialt dersom man ved pneumatisk otoskopi finner sikre otittegn og pasienten har uttalte smerter [9]. Voksne og barn på sykehus kan ha hatt lengre sykdomsforløp eller nedsatt immunforsvar, antibiotika bør da vurderes på samme måte som for barn under ett år og "ørebarn", skal ha antibiotika [9]. </p> <p>Ved langtrukkent forløp, mistanke om komplikasjoner, dersom sekresjon fra øret varer mer enn to døgn eller andre kompliserende faktorer, bør man gi antibiotika [8]. Ved bilateral akutt otitt og smerter hos barn under 2 år kan antibiotika overveies [8]. 5 dagers behandling er tilstrekkelig [8]. Barn med renning fra ventilasjonsrør behandles primært med øredråper, kombinasjonspreparat med hydrokortison, oksytetrasyklin med Polymyxin B. Antibiotika gis i tillegg om de er allmennpåvirket.</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Standardregime</h4> <p> Fenoksymetylpenicillin po 1,3 g x 3-4 i 5 dager.</p> <p><em>Sterk anbefaling for valg av antibiotikum. Sterk anbefaling for behandlingsvarighet.</em></p> <h4>Ved hyppige og individuelle tilfelle</h4> <p> Amoksicillin po 250 mg x 3 i 5 dager</p> <h4>Ved terapisvikt, oftest betalaktamasedannende <em>Haemophilus influenzae</em></h4> <p> Doksysyklin po 200 mg x 1 i 5-10 dager</p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type 1)</h4> <p>Erytromycin enterokapsler po 250 mg x 3 i 5 dager</p> <p>eller<br>Erytromycin ES po 500 mg x 3 i 5 dager</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13689">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13689" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13689"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Klinisk diagnostisert otitis media</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Vente og se resept (forsinket antibiotikabehandling)</dd><dt>Komparator</dt><dd>Antibiotika ved diagnose</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13689-2001" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13689-2001" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13689-2001" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/jzPQ6n/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13689-2001" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><span class="redactor-ie-paste"></span> <p>Sanders S, Glasziou, Del Mar C, Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in children (Review). The Cochrane Library 2010, Issue 1.</p> <p>Evidence statements: Bare moderat forskjell i smerter ved dag 2-7 ved sammenligning antibiotika versus ikke-antibiotika for akutt otitt. GRADE: sterk anbefaling.</p></div></section></section><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Klinisk diagnostisert akutt otitis media</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>5 dagers antibiotikabehandling</dd><dt>Komparator</dt><dd>10 dagers antibiotikabehandling</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13689-2002" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13689-2002" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13689-2002" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/noAaWj/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13689-2002" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>GRADE - kunnskapsoppsummeringer</p> <p>Fenoksymetylpenicillin som førstevalg av antibiotika er ikke undersøkt i randomiserte kliniske studier, og heller ikke effekt av antibiotika hos voksne med akutt otitt. En systematisk oversikt fra 2010 viser at mens øresmertene blir borte hos 78% innen 2-7 dager, må 16 behandles med antibiotika for hver som har smertelindrende effekt [11]. Randomiserte kliniske studier viser at 5 dagers antibiotikakur har like god effekt som 10 dager [13]. Antibiotika profylakse anbefales ikke [14].<br><br>GRADE - anbefalingenes styrke</p> <p>Til tross for manglende randomiserte kliniske studier som sammenligner fenoksymetylpenicillin mot annen antibiotika, gir vi sterk anbefaling for fenoksymetylpenicillin på bakgrunn av empiri og resistensforhold i Norge. Litteraturen gir sterk anbefaling for kort varighet av antibiotikakur.</p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13689" class="rasjonale"><p> Otitis media er akutt infeksjon i mellomørets slimhinner, oftest i forbindelse med en øvre luftveisinfeksjon [1]. </p> <table> <tbody> <tr> <td> Selv om disse nasjonale anbefalingene gjelder for voksne, omtales behandling av barn også kort i dette kapitlet fordi otitis media hyppigst forkommer hos dem. Tilstanden sees ikke sjelden i sykehus, med mulighet for overforbruk av antibiotika også der.</td> </tr> </tbody> </table> <ul> <li>Simplexotitt: akutt inflammatorisk reaksjon i mellomøret uten sekret.</li> <li>Akutt mediaotitt: akutt purulent infeksjon i mellomøret. </li> <li>"Ørebarn": barn med tre eller flere akutte otitter over en seks måneders periode eller minst fire akutte otitter i løpet av ett år [2,3].</li> </ul> <h3>Etiologi </h3> <p>Infeksjonen er ofte virusbetinget. Bakterier er årsak i 30-60 % av tilfellene og forutgås oftest av en viral luftveisinfeksjon [4,5]. De hyppigste bakteriene er pneumokokker, <em>Haemophilus influenzae </em>og <em>Moraxella catarrhalis</em>. Gruppe A-streptokokker forårsaker mer sjelden otitt. </p> <p>Mens otitis media forårsaket av <em>H. influenzae </em>og <em>M. catarrhalis </em>oftest har et selvhelbredende forløp, er infeksjoner med pneumokokker og Gruppe A streptokokker oftere mer behandlingskrevende og forbundet med høyere komplikasjonsrisiko [6]. Terapisvikt ved behandling med fenoksymetylpenicillin er oftest forårsaket av <em>H. influenzae </em>[7]. </p> <h3>Resistensforhold</h3> <p>Det vises til generelt avsnitt om antibiotikaresistens. Pneumokokker er svært lite resistente mot penicillin (ca 1 %), men tallene for Haemophilus er 7-10 % og Moraxella ca. 70 %.</p> <h3>Diagnostikk </h3> <h4>Symptomer og funn</h4> <p>Akutt innsettende øresmerter, uro, nedsatt allmenntilstand, hørselsnedsettelse og oftest feber. Pussekresjon fra øret ved spontanperforasjon. Presis diagnostikk er vanskelig og krever god inspeksjon av trommehinnen fordi symptomene er uspesifikke [2,3,10]. Vurdering av trommehinnen er en forutsetning for riktig diagnose og pneumatisk otoskopi anbefales. </p> <p>Ved otoskopi ses injisert, fortykket og bukende trommehinne med redusert bevegelighet, eventuelt purulent sekret i øregangen. Ved simplex otitt er trommehinnen lettere injisert, normalt stillet og med normal bevegelighet. Tegn på alvorlige komplikasjoner er nakkestivhet, nystagmus, facialisparese, utstående øre, senket øregangstak. </p> <h4>Laboratorieundersøkelser</h4> <p>Bakteriologisk prøve er aktuelt ved terapisvikt og residiverende akutte otitter. Nasofarynksprøve kan være til hjelp for å få utført resistensbestemmelse, da de bakteriene som har forårsaket tilstanden, oftest koloniserer nasofarynks.</p> <p>Prøve til bakteriologisk undersøkelse av øregangssekret tas ved nylig spontant perforasjon (innen få timer) eller i forbindelse ved paracentese ved terapisvikt.</p> <h4>Differensialdiagnoser</h4> <p>Andre øvre luftveisinfeksjoner, simplex bulløs otitt, sekretorisk otitis media, ekstern otitt, muskel- og skjelettsmerter i øreregionen. Tann- og kjeveproblemer [11].</p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Klein JO, Tos M, Hussl B et al: Recent advances in otitis meida. Definition and classification. Ann Otol Rhinol Larwyngol (Suppl) 1989; 139:10.</li> <li>American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians AaoFP. Clinical practice guidelines. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004;113:1451-65.</li> <li>Pichiero ME, Poole MD. Comparison of performance by otolaryngologists, pediatricians and general practitionars on an otoscopic diagnostic video examination. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005;69:361-6.</li> <li>Casey JR, Adlowitz DG, Pichiero ME. New patterns in the otopathogens causing acute otitis media six to eight years after the introduction of pneumococcal conugate vaccine. Pediatr Inf Dis J 2010;29:304-9.</li> <li>Lindbaek M, Kvaerner KJ. Tidsskr Nor Laegeforen. Treatment of acute otitis media in children (Article in Norwegian) 2004 Sep 9; 124(17):2242-3.</li> <li>Leibovitz E, Serebro M, Givon-Lavi N et al. Epidemiologic and microbiologic characteristics of culture-positive spontaneous otorrhoea in children with acute otitis media. Pediatr Inf Dis J 2009;28:381-4.</li> <li>Kilpi T, Herva E, Kaijalainen T, et al. Bacteriology of acute otitis media in a cohort of Finnish children followed for the first two years of life. Ped Inf Dis J 2001; 20:654-62.</li> <li>Sanders S, Glasziou, Del Mar C, Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in children (Review). The Cochrane Library 2010, Issue 1.</li> <li>Leskinen K, Jero J. Acute complications of otitis media in adults</li> <li>Clin Otolaryngol. 2005 Dec;30(6):511-6.</li> <li>Laine MK, Tähtinen PA, Ruuskanen O et al. Symptoms and symptombased scores cannot predict acute otitis media at otitis-prone age. Pediatrics 2910;125:1154-61. </li> <li>Syrjänen RK, Herva EE, Mäkelä PH et al. The value of nasopharyngeal culture in predicting the etiology of acute otitis media in children less than two years of age. Pediatr Infect Dis J. 2006;11:1032-6.</li> <li>Kozyrskyj A, Klassen TP, Moffat M, Harvey K. Short course antibiotics for acute otitis media (Review). The Cochrane Library 2010, Issue 3. </li> <li>Leach AJ, Morris PS. Antibiotics for the prevention of acute and suppurative otitis media in children (Review). The Cochrane Library 2009, Issue 4.</li> </ol></div><div id="<h2><em></em>Aktuelle legemidler</h2> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01AA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Doksysyklin (J01AA02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CA04&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Amoksicillin (J01CA04)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Fenoksymetylpenicillin (J01CE02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Erytromycin (J01FA01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h2><em></em>Aktuelle legemidler</h2> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01AA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Doksysyklin (J01AA02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CA04&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Amoksicillin (J01CA04)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Fenoksymetylpenicillin (J01CE02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Erytromycin (J01FA01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9166<h2 class="ms-rteElement-H2B">Samfunnservervet pneumoni<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Samfunnservervet pneumoni.</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Empirisk standardregime</h4> <p>Benzylpenicillin iv 1,2 g x 4 </p> <p>Overgang til peroral behandling så snart klinisk tilstand tillater det:</p> <p>Fenoksymetylpenicillin po 1 g x 4</p> <p>eller</p> <p>Amoksicillin po 500 mg x 3.</p> <p>Behandlingsvarighet 5-7 dager </p> <h4>Ved alvorlig pneumoni (CRB65 3-4) og respirasjonssvikt</h4> <p>Benzylpenicillin iv 3 g x 4 </p> <p>+ Eventuelt gentamicin iv 5 mg/kg x 1*</p> <p>eller</p> <p>Cefotaksim 1-2 g x 3 i 7-10 dager*</p> <p>*Tillegg av makrolid ved klinisk mistanke om Mycoplasma eller Legionella: Erytromycin iv 500 mg x 4</p> <p>Aminoglykosid dekker andre gramnegative aerobe stavbakterier og stafylokokker. Cefotaksim dekker penicillinresistent H. influenzae.</p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type 1)</h4> <p>Erytromycin iv 500 mg x 4</p> <p>eller </p> <p>Klindamycin iv 600-900 mg x 3-4</p> <h4>Ved penicillinallergi, ikke straksallergi<br></h4> <p>Cefuroksim iv 1,5 g x 3</p> <p>Eventuelt cefotaksim ved CRB65 3-4</p> <h4>Ved penumokokker</h4> <p>Benzylpenicillin iv 1,2 g x 4</p> <p>eller</p> <p>Fenoksymetylpenicillin 1,3 g x 4</p> <p>Behandlingsvarighet 5-7 dager</p> <p>Penicillinallergi: Som ved empirisk behandling</p> <h4>Ved <em>Haemophilus influenzae</em></h4> <p>Ampicillin iv 500 mg x 4</p> <p>eller</p> <p>Amoksicillin / klavulansyre 2,2 g x 3</p> <p>Behandlingsvarighet: 7 dager</p> <p>Ved penicillinallergi, ikke straksallergi: Cefuroksim iv 1,5 g x 3</p> <p>Ved penicillin straksallergi (type 1): Ciprofloksacin iv/po 400-600 mg x 2 / 500-750 mg x 2</p> <p>Valg av behandling etter resistensbestemmelse. Kromosomalt resistente isolater er resistente mot cefuroksim, men vanligvis følsomme for cefotaksim.</p> <h4>Ved Mycoplasma</h4> <p>Erytromycin iv/po 500 mg x 4</p> <p>eller</p> <p>Doksysyklin iv/po 200 mg x 1 første døgn, deretter 100 mg x 1</p> <p>Behandlingsvarighet: 10 dager</p> <h4>Ved Legionella</h4> <p>Azitromycin iv 1 g x 1</p> <p>eller</p> <p>Levofloksacin iv 750 mg x1</p> <p>eller</p> <p>Ciprofloxacin iv/po 400-600 mg x 2 / 500-750 mg x 2<br></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13702">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13702" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13702"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Pasienter med samfunnservervet pneumoni</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Amoksicillin / klavulanat</dd><dt>Komparator</dt><dd>Ceftriakson</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13702-2016" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13702-2016" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13702-2016" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/L0gP0j/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13702-2016" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p> Det finnes ikke randomiserte studier som sammenlikner penicillin med cefalosporiner eller andre antibiotika ved nedre luftveisinfeksjoner (NLVI). Det er studier som har vist like god effekt av ampicillin/amoksicillin som av cefalosporiner der hvor det er lite penicillinresistente luftveisbakterier. Vi anbefaler derfor i tråd med skandinavisk tradisjon penicillin som førstevalg ved NLVI. </p> <p>Det er en trend mot nedsatt penicillinfølsomhet ved Haemophilus influenzae. Ved infeksjoner forårsaket av H. influenzae uten resistensmekanismer viser Pk/Pd-beregninger at benzylpenicillin dosert 3 g x 4 teoretisk skal være virksomt [12]. Grunnet manglende dokumentasjon på klinisk effekt har EUCAST ikke fastsatt brytningspunkter. Tilsvarende forutsetter peroral behandling med amoksicillin dosering 750 mg x 3. Fenoxymetylpenicillin er ikke virksomt mot H. influenzae. </p> <p>Tillegg av makrolider som empirisk behandling av samfunnservervet pneumoni har ikke gitt tilleggseffekt, men ved alvorlig pneumoni ervervet i utlandet og/eller pneumoni som ikke responder på betalaktam-behandling må Legionella eller annen atypisk pneumoni vurderes. <br> <br>Ved septisk forløpende alvorlig penumoni og mistanke om gramnegativ etiologi kan man supplere penicillinbehandlingen med få dagers (2-3) gentamicinbehandling; evidensen for dette er sparsom men tiltaket kan redusere bruk av cefalosporiner. Selv om aminoglykosider penetrerer dårlig til lungevev gir dagens anbefalte én-dose regime tilstrekkelige vevskonsentrasjoner [13], og tillegg av aminoglykosid er dessuten gunstig for å oppheve en samtidig bakteriemi.</p> <p>Ved mild og moderat pneumoni er det evidens for at 5 dagers behandling er tilstrekkelig. Overgang til peroral behandling er ofte mulig etter 3-4 dager dersom allmenntilstanden bedres.</p> <p><strong>Atypiske pneumonier </strong>behandles med erytromycin 500 mg x 3 iv eller po. Vi fraråder bruk av nyere makrolid-antibiotika (klaritromycin, azitromax) fordi de gir rask resistensutvkling [14]. </p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13702" class="rasjonale"><p> Samfunnservervet pneumoni. Pneumokokker er hyppigste etiologi, spesielt ved alvorlig sykdom med akutt debut. Haemophilus influenzae står for ca. 10% og ses oftere hos pasienter med KOLS. Alvorlig atypisk pneumoni er sjeldent forekommende. </p> <p> Ta nasofarynksprøve for PCR og dyrkning. Ta alltid blodkulturer og pneumokokkantigen i urinen ved alvorlig pneumoni, evt. også legionella-antigen ved tilsvarende mistanke. </p> <p> Ved alvorlig pneumoni ervervet i utlandet eller dersom pasienten ikke responder på betalaktam-antibiotika må Legionella vurderes. Behandlingssvikt kan også skyldes annet atypisk agens (Mycoplasma, Chlamydophilia), men generell empirisk dekning for atypiske agens anbefales ikke. </p> <p> Pasienter over 65 år og/eller med invasiv pneumokokksykdom bør pneumokokkvaksineres. Systemisk pneumokokksykdom er nominativt meldepliktig til MSIS. <span class="redactor-ie-paste"><br> </span> </p> <h3> Samfunnservervet pneumoni</h3> <p> Pneumoni defineres vanligvis ved et nyoppstått eller progredierende infiltrat på røntgen thorax pluss minst to andre kriterier: hoste, ekspektorat, thorakssmerter og temperatur >38 °C eller < 36,1 °C. Det er oftest leukocytose og forhøyet CRP [1]. </p> <h3>Etiologi</h3> <h4>Bakterielle pneumonier</h4> <p> Pneumokokker er den dominerende årsaken ved alvorlig pneumoni med akutt debut, pleurasmerter og forhøyede LPK. Haemophilus influenzae står for ca. 10%, oftere hos pasienter med KOLS. Gramnegative bakterier og Staphylococcus aureus er sjeldent årsak til samfunnservervet pneumoni. </p> <h4>Atypiske pneumonier</h4> <p> Insidensen av Mycoplasma varierer og ses i epidemier med års mellomrom oftest hos unge og i famileepidemier. Pasienten har ofte langvarig, uproduktiv hoste, og infeksjonen er oftest selvlimiterende, men kan en sjelden gang bli alvorlig. Chlamydophila pneumoniae gir meget sjelden pneumoni (<1%). Manglende respons på betalaktam-antibiotika kan skyldes at pasienten har en atypisk pneumoni. Ved alvorlig pneumoni ervervet i utlandet må Legionella vurderes. </p> <h3>Resistensforhold</h3> <p> Se generelt avsnitt om antibiotikaresistens. Nesten 100 % av pneumokokkene er penicillinfølsomme. Norske overvåkningsdata (NORM) har vist en markant økning av belaktaktamresistens hos luftveisisolater av H. influenzae, både betalaktamaseproduksjon (cirka 15%) og kromosomal resistens (ca 19%)*. Betalaktamasedannere er resistente mot alle penicilliner. Kromosomalt resistente isolater er resistente mot benzylpenicillin og 2. generasjons cefalosporiner og i varierende grad resistente mot aminopenicilliner. Resistens mot 3. generasjons cefalosporiner er foreløpig sjelden i Norge. * Endring: 11.02.2015 </p> <h3>Gradering av klinisk tilstand</h3> <p> Ved bedømmelse av alvorlighetsgrad anbefaler vi CRB-65 som er en indeks med fire kliniske markører som hver gir et poeng. Jo høyere poeng, dess alvorligere prognose: </p> <table> <tbody> <tr> <td> Symptomer (CRB-65) </td> <td> Funn </td> <td> Skår </td> </tr> <tr> <td> "Confusion" </td> <td> Mental konfusjon </td> <td> 1 </td> </tr> <tr> <td> Respirasjonsfrekvens </td> <td> > 30/min </td> <td> 1 </td> </tr> <tr> <td> Blodtrykk </td> <td> Systolisk < 90 eller diastolisk < 60 mm Hg </td> <td> 1 </td> </tr> <tr> <td> 65 </td> <td> Alder > 65 år </td> <td> 1 </td> </tr> </tbody> </table> <h3> Vanlig diagnostikk</h3> <p> Røntgen thorax, pulsokysmetri, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, CRP, kreatinin, Na, K, albumin, ALAT. Røntgen thorax kan være normalt første døgnet [2]. Normal CRP har høy negativ prediktiv verdi. </p> <h3> Mikrobiologisk diagnostikk [3] </h3> <h4> Alle pasienter </h4> <ul> <li> Blodkulturer x 2 </li> <li>Nasofarynks og/eller ekspektorat dyrkning </li> <li>Ev. pneumokokkantigen i urinen </li> </ul> <h4> Ved mistenkt atypisk pneumoni </h4> <ul> <li> Legionellaantigen i urinen </li> <li>Dyrkning eller PCR for Legionella i luftveissekret </li> <li>PCR for Mycoplasma og ev. virus på nasofarynks </li> </ul> <h4> Alvorlig pneumoni (CRB65 3-4) eller behandlingssvikt </h4> <ul> <li> Pneumokokk- og Legionellaantigen i urinen </li> <li>PCR for Legionella på bronkialaspirat/BAL </li> <li>PCR for Mycoplasma på nasofarynks </li> </ul> <p> Ekspektorat har mindre verdi med mindre pasienten kan prestere et skikkelig "morrahark", men ekspektoratprøve med vurdering av representativitet er standard ved noen sykehus. I henhold til Nordisk tradisjon tas ofte nasofarynksprøve.Vær oppmerksom på at dette har mest relevans ved funn av pneumokokker, H. influenzae, atypiske bakterier og virus naspfarynksprøven. Indusert sputum kan også være nyttig. Ved alvorlige pneumonier og hos de som ikke svarer på behandlingen bør bronkoskopi overveies.</p> <p>Ved pneumoni ervervet i utlandet tas alltid Legionella-antigen i urinen (diagnostiserer 70-90% av tilfellene) og ekspektorat til dyrkning og PCR for Legionella.</p> <p>Obs: Differensialdiagnoser er Pneumocystis jiroveci pneumoni hos immunsvekkede og tuberkulose hos innvandrere. </p> <h3>Behandling</h3> <p>Penicillin foretrekkes pga. økologiske og bivirkningsmessige årsaker [4-7]. I de anbefalte dosene er benzylpenicillin ut fra Pk/Pd-beregninger effektivt mot ca 75% av H. influenzae (villtype-populasjonen). Empirisk dekning med midler som har effekt mot atypiske agens gir normalt ikke terapeutisk gevinst [5]. </p> <p>Ved alvorlige pneumonier, pneumonier som ikke responderer på penicillin og i forbindelse med nylig utenlandsopphold må man dekke for resistente H. influenzae, Mycoplasma og Legionella, andre gramnegative staver og stafylokokker. Man kan da skifte til 3. generasjons cefalosporiner eller legge til aminoglykosider, makrolider eller kinoloner (se tabell). </p> <p>Cefalosporiner som empirisk behandling gir ikke dekning mot atypiske pneumonier, og anbefales derfor ikke som førstehåndsmiddel. De gir i tillegg økt risiko for seleksjon av ESBL-produserende bakterier og Clostridium difficile [4].</p> <p>Til ustabile pasienter starter man intravenøs behandling. Overgang til peroral behandling er oftest mulig etter 3-(4) dager. Dette er trygt hvis allmenntilstanden er bedret, pasienten kan spise, temperaturen er fallende, oksygenmetningen er > 92%, pulsen er < 100/min, og respirasjonsfrekvensen er < 25/min [8,9].</p> <p>Ved dårlig respons obs. empyem, lungeabscess, lungeemboli og ARDS. Hvis pasientens tilstand forverres med synkende blodtrykk og respirasjonsfrekvens >30/min bør respirator overveies.</p> <p>Ved mild /moderat pneumoni som responderer raskt på behandlingen, er 5 dagers behandling sannsynligvis lenge nok og behandlingsvarighet ned til 3 dager har vist tilfredsstillende effekt [9].</p> <h3> Referanser</h3> <ol> <li>Lim WS, van der Eerden MM, Laing R et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003 May;58(5):377-82.</li> <li>Bruns AH, Oosterheert JJ, Hak E et al. Usefulness of consecutive C-reactive protein measurements in follow-up of severe community-acquired pneumonia. Eur Respir J. 2008 Sep;32(3):726-32. Epub 2008 May 28.</li> <li>Johansson N, Kalin M, Tiveljung-Lindell A et al. Etiology of community-acquired pneumonia: Increased microbiological yield with new diagnostic methods. Clin Infect Dis 2010; 50: 202-9.</li> <li>Goscinski G, Hedlund J, Holmberg H et al. Vårdprogram for sammhallsforvarvad pneumoni. Svenske Infeksjonslekarforeningen 2007.</li> <li>Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Paul M, Vidal L, Leibovici L. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004418.</li> <li>Falagas ME, Siempos II, Bliziotis IA, et al. Impact of initial discordant treatment with beta-lactam antibiotics on clinical outcomes in adults with pneumococcal pneumonia: a systematic review. Mayo Clin Proc 2006 Dec;81(12):1567-74.</li> <li>Rosón B, Carratalà J, Tubau F et al. Usefulness of betalactam therapy for community-acquired pneumonia in the era of drug-resistant Streptococcus pneumoniae: a randomized study of amoxicillin-clavulanate and ceftriaxone. Microb Drug Resist 2001 Spring;7(1):85-96.</li> <li>Oosterheert JJ, Bonten MJ, Schneider M et al. Effectiveness of early switch from intravenous to oral antibiotics in severe community acquired pneumonia: multicentre randomised trial. BMJ 2006 Dec 9;333(7580):1193. </li> <li>el Moussaoui R, de Borgie CA, van den Broek Pet al. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomised, double blind study. BMJ 2006 Jun 10;332(7554):1355.</li> <li>Moberley S, Holden J, Tatham DP et al. Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD000422.</li> <li>Radigan EA, Gilchrist N A, Miller MA. Management of aminoglycosides in the intensive care unit. J Int Care Medicine 2010; 25 (6): 327-42.</li> <li>Referensgruppen för Antibiotikafrågor (RAF) och metodgruppen (NordicAST): Se "Kommentarer om docering". </li> <li>Valcke YJ, Vogelaers DP, Colardyn FA et al. Penetration of netilmicin in the lower respiratory tract after once-daily dosing. Chest 1992 :101(4):1028-32.</li> <li>Malhotra-Kumar S, Lammens C, Van herck K, Goossens H. Effect of azitromycin and claritromycin therapy on pharyngeal carriage og macrolide-resistant streptococci in healthy volunteers: a randomised, double-blind, placebo controlled study. Lancet 2007;369:482-90.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01AA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Doksysyklin (J01AA02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CA04&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Amoksicillin (J01CA04)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Fenoksymetylpenicillin (J01CE02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CR02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Amoksicillin og klavulansyre (J01CR02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DC01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Cefuroksim (J01DC01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Erytromycin (J01FA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FA10&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Azitromycin (J01FA10)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ciprofloksacin (J01MA02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA12&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Levofloksacin (J01MA12)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01AA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Doksysyklin (J01AA02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CA04&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Amoksicillin (J01CA04)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Fenoksymetylpenicillin (J01CE02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CR02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Amoksicillin og klavulansyre (J01CR02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DC01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Cefuroksim (J01DC01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Erytromycin (J01FA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FA10&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Azitromycin (J01FA10)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ciprofloksacin (J01MA02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA12&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Levofloksacin (J01MA12)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9173<h2 class="ms-rteElement-H2B">Spontan bakteriell peritonitt<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Behandling</h3> <h4>Empirisk standardregime</h4> <p> Cefotaksim iv 1 g x 3 i 5 dager</p> <p> Like bra med 5 som 10 dager</p> <p><em>Sterk anbefaling for behandlingsvarighet. Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.</em></p> <h4>Ved penicillin straksallergi</h4> <p>Ciprofloksacin* po/iv 500-750 mg x2 / 400-600 mg x 2 i 5 dager</p> <p>eller</p> <p>Meropenem** iv 1 g x 3 i 5 dager</p> <p>* Unngå kinolon dersom det er brukt i profylakse</p> <p>**Obs ev. testdose</p> <h3>Profylakse</h3> <p>Profylakse kan være aktuelt hos pasienter med levercirrhose med ascitesvæske med total protein <1,5 g/dL og samtidig en annen risiko for å få spontan bakteriell peritonitt (som avansert lever- eller nyrefunksjon eller s-Na < 130). Også pasienter som har hatt en episode med spontan bakteriell peritonitt har gevinst av profylakse. Bruk av profylakse gis sterk anbefaling hos disse pasientene. Gevinsten må likevel veies opp mot ulempene ved å stå på et antibiotikum over lengre tid, slik som fare for Clostridium difficile-assosiert sykdom og økt resistens ved bruk av kinoloner.<br></p> <p>Trimetoprim/sulfametoksazol po 1 tbl x 1</p> <p>eller </p> <p>Ciprofloksacin po 500 mg x 1<br></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13710">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13710" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13710"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>NOTSET!</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>NOTSET!</dd><dt>Komparator</dt><dd>NOTSET!</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13710-2026" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13710-2026" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13710-2026" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/n3r0aL/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13710-2026" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>Kunnskapsoppsummeringer</p> <p>Det foreligger en relativt ny Cochrane systematisk gjennomgang av 13 kliniske studier med sammenligning av ulike antibiotika (2). På bakgrunn av denne kan man likevel ikke anbefale et regime fram for et annet. Dog har 3. generasjons cefalosporiner fått en etablert plass i behandlingen. Man kan ikke sikkert konkludere at laver dosering eller korttids behandling er å foretrekke fram for høyere dosering og lengre tids behandling, men en studie har vist like bra resultat for 5 som 10 dagers behandling [3].</p> <p>Både primær- og sekundær profylakse mot spontan bakteriell peritonitt med peroralt antibiotikum bedrer overlevelse og forekomst av hepatorenalt syndrom hos pasienter med cirrhose [4].</p> <p>GRADE - anbefalingenes styrke</p> <p>Det gis betinget anbefaling for valg av 3. generasjons cefalosporin som førstevalg i behandling av spontan bakteriell peritonitt, og sterk anbefaling for 5 dagers varighet av behandling. </p> <p>Det gis også sterk anbefaling for bruk av peroralt antibiotikum som primær og sekundær profylakse hos pasienter med hepatorenalt syndrom.</p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13710" class="rasjonale"><p>Spontan bakteriell peritonitt - eller primær peritonitt er en alvorlig komplikasjon man ofte ser hos pasienter med cirrhotisk ascites. Det foreligger altså ingen kirurgisk behandlingsmulighet for å oppheve årsak til infeksjonen. Diagnosen stilles ved dyrkning og biokjemisk analyse av ascitesvæske [1] og krever rask oppstart av antibiotisk behandling.<br></p> <h3>Klinikk</h3> <p>Ofte asymptomatisk, men kan også forløpe fulminant med sjokkutvikling. Viktige kliniske tegn kan være: Temp> 37,8oC, magesmerter, endret mental status. Spontan bakteriell peritonitt må også mistenkes ved symptomer på hepatisk encefalopati uten annen utløsende årsak.</p> <h3>Behandling</h3> <p>Empirisk behandling bør startes så raskt som mulig. Ampicillin med et aminoglykosid er ikke et anbefalt regime, vesentlig fordi aminoglykosider har redusert effekt ved den lave pH som er i ascitesvæsken og p.g.a. faren for å utvikle hepatorenalt syndrom. Det er holdepunkt for like bra resultat for 5 som for 10 dagers behandling [2].</p> <h3>Etiologi</h3> <p>Polymikrobiell gastrointestinal flora. I tillegg både streptokokker og stafylokokker.</p> <h3>Diagnostikk</h3> <p>Ascites-tapping: Ascites-væske med > 250 granulocytter/mikroliter. Ascitesvæske sendes også til dyrkning på blodkulturmedium. </p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Such J, Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitits. Clin Infect Dis 1998; 27:669.</li> <li>Chavez-Tapia NC, Soares-Weiser K, Brezis M, Leibovici L. Antibiotics for spontaneous<br>bacterial peritonitis in cirrhotic patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD002232. DOI: 10.1002/14651858.CD002232.pub2.</li> <li>Runyon BA, McHutchison JG, Antillon MR, et al. Short-course versus long-course antibiotic treatment of spontaneous bacterial peritonitis. A randomized controlled study of 100 patients. Gastroenterology 1991; 100:1737.</li> <li>Fernandez J, Navasa M, Planas R,et al. Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delays hepatorenal syndrome and improves survival in cirrhosis. Gastroenterology. 2007 Sep;133(3):818-24. Epub 2007 Jul 3.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Meropenem (J01DH02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01EE01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Sulfametoksazol og trimetoprim (J01EE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ciprofloksacin (J01MA02)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Meropenem (J01DH02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01EE01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Sulfametoksazol og trimetoprim (J01EE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ciprofloksacin (J01MA02)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9185<h2 class="ms-rteElement-H2B">Akutt ukomplistert nedre urinveisinfeksjon, UVI (cystitt) hos kvinner<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon for behandling</h3> <p>Symptomer kan avta spontant med påfølgende helbred. Knapt halvdelen av pasienter med typiske symptomer søker legehjelp. Det foreligger en meta-analyse av akutt ukomplisert UVI som konkluderer med signifikant effekt av antibiotika versus placebo, men det anføres samtidig at forekomst av bivirkninger bør tillegges vekt i den sammenheng [1]. Med tanke også på fremtidig antibiotikaresistens bør man, om mulig, vurdere alternativ behandling ved denne hyppig forekommende tilstanden.</p> <h3>Behandling</h3> <p>Det er følsomhet hos <em>Escherichia coli </em>for preparatene i standardregimene i > 95 % (2010). Ciprofloksacin er indisert kun ved kompliserte tilfeller, eller ved resistens eller kontraindikasjon for standardregimene.</p> <h4>Standardregimer</h4> <p>Pivmecillinam po 200 mg x 3 i 3 døgn<br>eller<br>Nitrofurantoin po 50 mg x 3 i 3-5 døgn<br>eller<br>Trimetoprim po 300 mg kveld / 160 mg x 2 i 3 døgn</p> <p>Amoksicillin kan gis, men kun ved påvist følsomhet etter resistensbestemmelse.</p> <p>NSAIDs (ibuprofen) kan være et supplement i behandling av cystitt og har vist seg likeverdig med ciprofloksacin for ukompliserte tilfeller [2,6].<br></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#nokkelinfo-5">Nøkkelinformasjon</a></li><li><a href="#vitenskap-5">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-5" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="nokkelinfo-5" class="nokkelinfo"><div><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Fordeler og ulemper</h2><div>Kortere tid til symptomfrihet versus placebo. Risiko (lav) for antibiotika-assosiert diare</div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Kvalitet på dokumentasjonen</h2><div>Randomiserte, kontrolerte kliniske studier</div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Verdier og preferanser</h2><div>Resistensproblematikk? Lite bivirkninger</div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Ressurshensyn</h2><div>Tabletter administreres og betales av pasienten. Lav kostnad</div></section></div></div><div id="vitenskap-5"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Ikke-gravide kvinner med ukomplisert cystitt</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Pivmecillinan</dd><dt>Komparator</dt><dd>Placebo</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-5-4" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-5-4" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/EZwKYj/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section></section></div><div id="rasjonale-5" class="rasjonale"><h3> Diagnostikk</h3> <p>Klinisk foreligger dysuri, pollakisuri og eventuell subfebrilitet.</p> <p>Bruk av stiks for forekomst av leukocyttesterase og nitritt anbefales ved klinisk mistanke, det vil si dysuri, pollakisuri og ikke utelukkende på grunn av illeluktende eller "grumsete" urin, se generelt avsnitt om UVI. Positiv stiks er ikke alene diagnostisk for UVI, og generelt er betydningen av urinstiks overvurdert [2,3].</p> <p>I allmennpraksis er urindyrkning vanligvis ikke indisert, men fordi en nosokomial (helsetjeneste-assosiert) cystitt kan skyldes såkalt sekundærpatogene, mer resistente bakterier bør man utføre dyrkning hos sykehusinnlagte pasienter [4].</p> <p>Differensialdiagnostisk må man vurdere prostatitt, uretritt, vaginitt, genital herpes og øvre UVI.</p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Falagas ME, Kotsantis IK, Vouloumanou EK, Rafailidis PI. Antibiotics versus placebo in the treatment of women with uncomplicated cystitis: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Infect 2009;58(2):91-102.</li> <li>Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten 2. utgave (2012): Cystitt s. 92.</li> <li>Vårdprogram för Urinvägsinfektioner hos vuxna. Svenska Infektionsläkarföreningen 2006.</li> <li>Grude N, Tveten Y, Jenkins A, Kristiansen B-E. Uncomplicated urinary tract infections. Bacterial findings and efficacy of empirical antibacterial treatment. Scand J Prim Health Care 2005;23:115-9.</li> <li>Zalmanovici Trestioreanu A, Green H, Paul M, Yaphe J, Leibovici L. Antimicrobial agents for treating uncomplicated urinary tract infection in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD007182.</li> <li>Bleidorn J, Gagyor I, Kochen M M et al. Symptomatic treatment (ibuprofen) or antibiotics (ciprofloxacin) for uncomplicated urinary tract infection?--results of a randomized controlled pilot trial. BMC Medicine 2010;8:30.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CA08&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Pivmecillinam (J01CA08)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01EA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Trimetoprim (J01EA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XE01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Nitrofurantoin (J01XE01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CA08&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Pivmecillinam (J01CA08)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01EA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Trimetoprim (J01EA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XE01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Nitrofurantoin (J01XE01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9192<h2 class="ms-rteElement-H2B">Non-chlamydia non-gonore uretritt/cervicitt (NCNGU), Mycoplasma genitalium<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon for behandling</h3> <ul> <li>Alle pasienter med laboratoriebekreftet diagnose</li> <li>Fast partner til bekreftet <em>M. genitalium </em></li> <li>Pasienter med bekreftet cervicitt/uretritt som ikke responderer på tetrasyklin</li> </ul> <h3>Behandling</h3> <p>Enkelte hevder at 5 dagers azitromycin-behandling er å foretrekke for å hindre resistens, fremfor behandling i 1 dag [19].</p> <h4>Ukomplisert <em>Mycoplasma genitalium</em></h4> <p>Azitromycin po 500 mg dag 1, deretter 250 mg dag 2-5, alternativt 1 g x 1</p> <h4>Ved behandlingssvikt med azitromycin</h4> <p>Moksifloksacin po 400 mg x 1 i 7 dager</p> <p>Ved <em>U. urealyticum </em>er klaritromycin 500 mg x 2 i 10 dager bedre enn doksysyklin og azitromycin [21].</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13762">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13762" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13762"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>M. genitalium positiv</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Azitromycin enkelt 500-mg dose gitt dag 1 og 250-mg doser administrert på dag 2–5</dd><dt>Komparator</dt><dd>Azitromycin 1 g peroralt i enkelt dose</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13762-2054" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13762-2054" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/Lr6ZrL/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section></section></div><div id="rasjonale-13762" class="rasjonale"><h3> Etiologi/epidemiologi</h3> <p><em>Chlamydia trachomatis </em>påvises kun i om lag 1/3 av NGU/cervicitt tilfellene, og flere mikroorganismer er assosiert med NCNGU, hvorav <em>Mycoplasma genitalium </em>er den hyppigste. <em>M. genitalium </em>er en liten bakterie uten cellevegg, som ble identifisert i 1981 og assosieres med uretritt og cervicitt [11].</p> <p><em>M. genitalium </em>forekommer i opptil ca 20 % av NGU tilfeller i nasjonale og internasjonale studier [12-15]. Det er få populasjonsbaserte prevalens studier, men en norsk studie blant nordnorske høyskole studenter hadde 1 % <em>M. genitalium </em>og 4 % <em>C. trachomatis </em>[16]. Nilsen og medarbeidere påviste 2 % <em>M. genitalium </em>i prøvemateriale henvist for <em>C trachomatis </em>(10 %) diagnostikk [17]. <em>M genitalium </em>påvises oftere i eldre årsgrupper enn <br><em>C. trachomatis </em>pasienter og en finner sjelden ko-infeksjon mellom de to bakterier. Kun enkelte klinikker og laboratorier utfører målrettet undersøkelse på <em>M. genitalium </em>selv om det nå er vist i flere studier at mikroorganismen har de samme patogene egenskaper som <em>C. trachomatis </em>for uretritt og cervicitt. Hvis <em>M. genitalium </em>ikke inngår i primærutredning ved NGU og cervicitt, bør det testes for <em>M. genitalium </em>når det foreligger funn/symptomer på uretritt og negativ <em>C. trachomatis </em>test. En nyere svensk studie underbygger viktigheten av å undersøke for<em> M. genitalium </em>ved abort-inngrep og PID [18]. <em>M. genitalium </em>er foreløpig ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom, men smitteoppsporing og partnerbehandling anbefales. </p> <p><em>Ureaplasma urealyticum </em>er ikke vist å være obligat sykdomsfremkallende, og eneste indikasjon for prøvetaking er ved recidiverende NCNGU med negativ <em>M. genitalium </em>som ikke responderer tilfredsstillende på behandling. Patogenisiteten til andre mycoplasma og ureaplasma species er omdiskutert, men må vurderes ved tilfeller av persisterende eller tilbakevendende NGU. I studier blant NGU pasienter finner en ikke agens i opptil 30-40 % av tilfellene.</p> <h3>Resistensforhold</h3> <p>Resistens mot makrolider forekommer relativt hyppig, og det er derfor viktig med kontrollprøve 4-5 uker etter avsluttet behandling.</p> <h3>Klinikk</h3> <p>Symptomer som ved <em>C. trachomatis</em>. <em>M. genitalium </em>gir oftere symptomer enn genital klamydia. </p> <h3>Diagnostikk</h3> <p><em>M. genitalium </em>påvises med NAT (ikke kommersialiserte tester) i tilsvarende prøvemateriale som klamydia (urin, vaginal – og anal prøver).</p> <h3>Komplikasjoner</h3> <p>Det foreligger få studier med komplikasjoner knyttet til ubehandlet <em>M. genitalium</em>, men en antar det er likt som ved klamydia. </p> <h3>Persisterende/residiverende NGU</h3> <p>Hvis doksysyklin er gitt primært, gis azitromycin. Ved vedvarende symptomer og positiv prøve, der resmitte er utelukket, gis moksifloxacin 400 mg x 1 i 7 dager. Ved mulig <em>T. vaginalis </em>gis tillegg av metronidazol 500 mg x 2 i 5 dager [7]. Ved <em>U. urealyticum </em>er klaritromycin 500 mg x 2 i 10 dager dager bedre enn doksysyklin/azitromycin [21].<br></p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Bignell C. 2009 European (IUSTI/WHO) Guideline on the Diagnosis and Treatment of Gonorrhoea in Adults. International Journal of STD & AIDS 2009; 20: 453–457</li> <li>Shahmanesh M, Moi H, Lassau F, Janier M. 2009 European Guideline on the Management of Male Non-gonococcal Urethritis. International Journal of STD & AIDS 2009; 20: 458–464</li> <li>E Lanjouw, J M Ossewaarde, A Stary, F Boag and W I van der Meijden et al. 2010 European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections International Journal of STD & AIDS 2010; 21: 729–737</li> <li>Folkehelseinstituttet: Gonoré og syfilis i Norge 2012. (Web: sist aksessert 16.06.2013).</li> <li>Hjelmevoll SO, Golparian D, Dedi L et al. Phenotypic and genotypic properties of Neisseria gonorrhoeae isolates in Norway in 2009: antimicrobial resistance warrants an immediate change in national management guidelines.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011, Sep 30.</li> <li>Bignell C, FitzGerald M and Guideline Development Group. UK national guideline for the management of gonorrhoea in adults. International Journal of STD & AIDS 2011;22:541–547. </li> <li>Workowski KA, Berman S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010:17;59(RR-12):1-110</li> <li>de Vries HJC, Morré SA, White JA, Moi H. European guideline for the management of lymphogranuloma venereum, 2010. Int J STD AIDS 2010;21:533-536</li> <li>Geisler WM. Diagnosis and Management of uncomplicated C. trachomatis infections in adolescents and adults: Summary of evidence reviewed for the 2010 Center for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Diseases treatment guidelines. CID 2011;53:S92-8</li> <li>Schwebke JR, Rompalo A, Taylor S et al. Re-evaluating the treatment of nongonococcal urethritis: emphasizing emerging pathogens--a randomized clinical trial. Clin Infect Dis 2011;52(2):163-70 </li> <li>Taylor-Robinson D, Jensen JS. Mycoplasma genitalium: from Chrysalis to multicolored butterfly. Clin Microbiol Rev 2011;24(3):498-514. </li> <li>Shahmanesh M, Moi H, Lassau F, Janier M; IUSTI/WHO.2009 European guideline on the management of male non-gonococcal urethritis. Int J STD AIDS 2009;20(7):458-64. </li> <li>Moi H, Reinton N, Moghaddam A. Mycoplasma genitalium in men with non-gonococcal urethritis. Tidsskr Nor Laegeforen. 2008;128(23):2709-11. </li> <li>Moi H, Reinton N, Moghaddam A. Mycoplasma genitalium is associated with symptomatic and asymptomatic non-gonococcal urethritis in men. Sex Transm Infect. 2009;85(1):15-8. </li> <li>Moi H, Reinton N, Moghaddam A. Mycoplasma genitalium in women with lower genital tract inflammation. Sex Transm Infect. 2009;85(1):10-4.</li> <li>Jensen AJ, Kleveland CR, Moghaddam A et al. J Eur Acad Dermatol Venerol 2013:27(1):e91-96.</li> <li>Nilsen E, Vik E, Røed MA. Low prevalence of Mycoplasma genitalium in patients examined for Chlamydia trachomatis Tidsskr Nor Legeforen. 2011;131(22):2232-4. </li> <li>Bjartling C, Osser S, Persson K. The association between Mycoplasma genitalium and pelvic inflammatory disease after termination of pregnancy. BJOG 2010;117(3):361-4. </li> <li>Manhart L, Broad JM, Golden MR. Mycoplasma genitalium: Should we treat and how? Clin Infect Dis 2011;53(S3):S129-42.</li> <li>Unemo M, On Behalf Of The European Sti Guidelines Editorial Board. Euro Surveill. 2012 Nov 22;17(47)</li> <li>Skogen V, Upubliserte data</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FA10&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Azitromycin (J01FA10)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA14&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Moksifloksacin (J01MA14)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FA10&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Azitromycin (J01FA10)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA14&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Moksifloksacin (J01MA14)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9198<h2 class="ms-rteElement-H2B">Septisk artritt<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Septisk artritt. </p> <h3>Behandling</h3> <h4>Empirisk terapi</h4> <p>Kloksacillin iv 2 g x 4</p> <p><em>Sterk anbefaling for valg av antibiotikum. Betinget anbefaling for behandlingsvarighet.</em></p> <h4>Ved penicillin straksallergi (og antatt grampositiv etiologi)</h4> <p>Vankomycin* iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser<br>eller<br>Linezolid iv/po 600 mg x 2</p> <p>* Vankomycin bunnverdi må være 15-20 mg/L</p> <p> Justeres etter dyrkningssvar</p> <h4>Empirisk terapi ved mulighet for gramnegative mikrober (se risikogrupper under etiologi)</h4> <p>Cefuroksim iv 1,5 g x 3 i 2-4 uker<br>eller<br>Cefotaksim iv 1 g x 3 i 2-4 uker</p> <p> <em>Sterk anbefaling for valg av antibiotikum. Betinget anbefaling for behandlingsvarighet.</em></p> <h4><em>Staphylococcus aureus</em></h4> <p>Kloksacillin iv 2 g x 4 i 2-4 uker*.</p> <p>etterfulgt av dikloksacillin po 1 g x 4</p> <p>* Overgang til peroral etter 10-14 dager. 2 ukers samlet behandling kan være tilstrekkelig ved rask respons</p> <p><em>Betinget anbefaling.</em></p> <h4><em>Streptococcus </em>spp</h4> <p>Benzylpenicillin iv 1,2 g x 4 i 2 (-4) uker*</p> <p>*2 uker ved rask/god behandlingsrespons, overgang til po behandling etter 5-7 dager.</p> <p><em>Betinget anbefaling.</em></p> <h4><em>Enterobacteriaceae</em></h4> <p>Cefuroksim iv 1,5 g x 3 i 2-4 uker*<br>eller<br>Cefotaksim iv 1 g x 3 i 2-4 uker*<br>eller<br>Ciprofloksacin** iv(po) 400-600 mg x 3 (750 mg x 2) i 2-4 uker*.</p> <p><em>Betinget anbefaling.</em></p> <h4>Merknader</h4> <p>* 2 uker ved rask behandlingsrespons. </p> <p> **Ciprofloksacin: Overgang til peroralt etter 1-2 dager hos stabil pasient.<br></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13688">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13688" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13688"><section class="pico"><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13688-2000" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13688-2000" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13688-2000" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/nBxRzj/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13688-2000" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><h3>PICO1</h3> <p>P: Pasienter med klinisk diagnose septisk artritt, som trenger sykehusbehandling<br>I: Intravenøs antibiotika behandling<br>C: per oral antibiotika behandling<br>O: Prim. endepunkt (EP) normalisering inf. markører, klinisk bedring; sek. EP andel med residiver og <br> sekveler. </p> <h3>PICO2</h3> <p>P: Pasienter med klinisk diagnose septisk artritt, som trenger sykehusbehandling.<br>I: Kort behandlingslengde 2 til 4 uker<br>C: Lang behandlingslengde 4 til 12 uker<br>O: Primært endepunkt er normalisering av inf. markører, klinisk bedring; sekundært er andel residiver og <br> sekveler. </p> <h3>GRADE - Kunnskapsoppsummeringer</h3> <p>Antibiotikavalg, behandlingsvarighet og administrasjonsmåte ved septisk artritt hos voksne er ikke undersøkt i randomiserte kontrollerte studier (RTC) [10]. Anbefalinger er basert på eksperters meninger og observasjonsstudier. En systematisk oversikt og meta-analyse fra 2001 kunne ikke påvise forskjeller i effekt eller overlevelse når ulike antibiotika (iv eller peroralt) ble sammenlignet, men mangel på høy-kvalitetsstudier ble understreket [17]. En nylig publisert RCT på barn, som viste god effekt av forkortede kurer og tidlig overgang til perorale antibiotika, kan ha overføringsverdi til voksne [14]. Pk/Pd: Synovia er godt sirkulert, og det oppnås nær samme nivåer av antibiotika i synovialhinnen og leddvæske som i serum [18].</p> <p><strong>Konklusjon:</strong> Litteraturen for septisk artritt er mest av lav eller svært lav kvalitet, få studier her av middels kvalitet.<br></p> <h3>GRADE - Anbefalingens styrke</h3> Tross lav til middels kvalitet på litteratur gir vi <strong>sterk </strong>anbefaling for de empiriske antibiotikavalg som er oppført, fordi septisk artritt er en alvorlig infeksjon med en mortalitet på ca. 10% selv hos behandlede pasienter. Vanlig forekommende bakterier ved denne tilstanden er i Norge normalt følsomme for de angitte preparatene. <p><br>Vi mener det ikke er tvil om at pasientpreferanser vil være å velge en av behandlingene som er anført.</p> <p>Kost-nytte vurdering taler også for å gi slik behandling både p.g.a. lav behandlingskostnad og stor økonomisk ulempe bl.a. ved omfattende sekveler (25-35 %) som kan oppstå av infeksjonen [10].</p> <p><br>Fordi høy-kvalitet dokumentasjon mangler, velger vi å gi <strong>betinget</strong> anbefaling for antibiotikaregimer ved kjent mikrobe, for varighet og administrasjonsmåte av antibiotikabehandling, og for tidspunkt for intravenøs til peroral overgang. Terapi som angitt anbefales ut fra en ekspertvurdering og etablert praksis fra norske terapitradisjoner, men med forbehold om at regimene vurderes ut fra individuelle pasienthensyn, klinikk, resistensbestemmelser og gode infeksjonsmedisinske prinsipper.</p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13688" class="rasjonale"><p>Septisk artritt oppstår ved bakterieutsæd til ledd under manifest eller okkult bakteriemi, sjeldnere på bakgrunn av direkte bakterieinokulasjon etter åpne traumer, stikk, bitt, eller medisinske prosedyrer [1,2]. Synovialhinnen er rikt vaskularisert, mangler en avgrensende basalmembran, slik at av bakterier lett kan komme over i leddet [1]. Likevel fører bakteriemi sjelden til septisk artritt. Årlig innsidens oppgis fra 2 til 10 per 100 000 innbyggere [3]. Den er tidoblet ved leddpatologi, spesielt reumatoid artritt (RA), og etter leddprotesekirurgi [3]. Septisk artritt er monoartikulær i 90% av tilfellene, hyppigst kne, deretter hofte, men polyartikulære former sees hos inntil 10%, spesielt ved RA.</p> <p>Septisk artritt er en øyeblikkelig hjelp tilstand. Rask diagnostikk og behandling er nødvendig for å hindre bruskskade og leddestruksjon, som kommer etter timer til få døgn [4]. I sykehus bør diagnostisk leddpunksjon og oppstart av antibiotikabehandling igangsettes umiddelbart etter ankomst. Ingen kliniske tegn eller anamnestiske opplysninger er sensitive eller spesifikke nok til å utelukke eller bekrefte diagnosen [5]. </p> <p>Leddvæske aspirasjon er nødvendig, ved leddimplantater utføres den av ortoped på operasjonsstue. Leddrenasje og skylling er nødvendig for å fjerne inflammatoriske mediatorer og bakterielle produkter som underholder bruskskaden, samt gi trykkavlastning (spesielt hofte), og bør utføres så raskt som mulig. Hvorvidt gjentatte nåleaspirasjoner, enkel eller multiple artroskopiske skyllinger eller kontinuerlig gjennomskylling er optimal metode, er uavklart [3,6]. Artroskopi gir best oversikt og mulighet for å bedømme grad av synovitt.<br></p> <h3>Etiologi</h3> <p>Staphylococcus aureus er hyppigste agens og isoleres hos 40-65% [2,7], etterfulgt av Streptococcus spp. (beta-hemolytiske gruppe A, C, G, F (S milleri)), og S. pneumoniae, hos 28-30% [2,8]. Haemophilus influenzae er svært sjelden etter innføring av HIB vaksine. Enterobacteriacae og Pseudomonas utgjør 6-7 % av isolatene, og forekommer først og fremst hos nyfødte, eldre med komorbiditet, immunkompromitterte, og iv stoffmisbrukere [1,9]. Anaerobe infeksjoner, og infeksjoner med Pasteurella multocida må overveies ved penetrerende dyrebitt. De er ikke følsomme for anbefalt empirisk standardterapi med penicillinaseresistente penicilliner. Neisseria gonorrhoeae er sjelden i Norge men må overveies ved risikoadferd. Tuberkulose, Brucella og sopp gir infeksjoner med et subakutt forløp over uker og omtales ikke nærmere.<br></p> <h3>Resistensforhold</h3> <p>MRSA er fremdeles så sjelden i Norge at empirisk MRSA dekning ikke er indisert. Penicillinaseresistente penicilliner er alltid virksomme ved MSSA, de er også tilstrekkelig virksomme mot alle streptokokker. Ved mistanke om gramnegative bakterier tilsier resistensforhold i Norge at 2. og 3. generasjon cefalosporiner fremdeles vil være egnede empiriske antibiotika. Empirisk pseudomonas-dekning er ikke indisert.<br></p> <h3>Diagnostikk</h3> <p>Ett akutt smertefullt, hovent og bevegelsesinnskrenket ledd er inngangen til diagnosen. Krystallartritt, traumebetinget hemartros eller fraktur, akutt forverring av artrose, og postinfeksiøs reaktiv artritt er viktigste differensialdiagnoser. Leddprotese med samtidig hudinfeksjon, nylig leddkirurgi, og reumatoid artritt, er risiko opplysninger av størst verdi [5]. Feber sees hos kun hos 50-60% [5], blodkultur kan være positiv hos 50-70% [10]. Leddvæske analyser er avgjørende for diagnosen. Bakterier kan påvises ved mikroskopi hos 40-50%, og ved dyrkning hos opptil 90% [11]. Ved manglende vekst må puss i leddet uten påvisning av krystaller, rask ledd destruksjon, og antibiotikarespons tolkes som sannsynlig septisk artritt. PCR kan gi diagnosen dersom antibiotika er gitt før prøvetaking, men er for øvrig neppe bedre enn dyrkning og er ikke en standardisert påvisningsmetode [12]. Celletelling i leddvæske er viktigste klinisk kjemiske undersøkelse, mens måling av glukose og LD er uspesifikke undersøkelser og tilfører lite diagnostisk informasjon. Celletall ved forskjellige artritter overlapper, men sannsynlighetsratio (LR+) [13] for septisk artritt øker med økende celletall: >100 000 LR+ 28, >50 000 LR+ 7,7, og > 25 000 LR+ 2,9 [5] hvilket ved en pre-test sannsynlighet for septisk artritt på 20%, øker post-test sannsynlighet til henholdsvis, 88%, 66%, og 42%.</p> <h4> Undersøkelser</h4> <ul> <li>Blodkultur positiv opptil 50%. </li> <li>Mikroskopi av leddvæske positive i 50%.</li> <li>Dyrkning positiv i 90%. </li> <li>Celletall i ledd væske: > 50 000/μl sterk mistanke, svekket mistanke ved < 20 000/μL svekkes mistanken men betydelig overlapping mot andre inflammatoriske artritter.</li> </ul> <h3>Referanser</h3> <ol> <li> Shirtliff ME, Mader JT. Acute septic arthritis. Clin Microbiol Rev 2002 Oct;15(4):527-44. </li> <li>Gupta MN, Sturrock RD, Field M. A prospective 2-year study of 75 patients with adult-onset septic arthritis. Rheumatology (Oxford) 2001 Jan;40(1):24-30.</li> <li>Kaandorp CJ, Dinant HJ, van de Laar MA, Moens HJ, Prins AP, Dijkmans BA. Incidence and sources of native and prosthetic joint infection: a community based prospective survey. Ann Rheum Dis 1997 Aug;56(8):470-5.</li> <li>Roy S, Bhawan J. Ultrastructure of articular cartilage in pyogenic arthritis. <br>Arch Pathol 1975 Jan;99(1):44-7.</li> <li>Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA 2007 Apr 4;297(13):1478-88.</li> <li>Mathews CJ, Kingsley G, Field M, Jones A, Weston VC, Phillips M, et al. Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007 Apr;66(4):440-5.</li> <li>Weitoft T, Makitalo S. Bacterial arthritis in a Swedish health district. Scand J Infect Dis 1999;31(6):559-61.</li> <li>Soderquist B, Jones I, Fredlund H, Vikerfors T. Bacterial or crystal-associated arthritis? Discriminating ability of serum inflammatory markers. Scand J Infect Dis 1998;30(6):591-6.</li> <li>Gavet F, Tournadre A, Soubrier M, Ristori JM, Dubost JJ. Septic arthritis in patients aged 80 and older: a comparison with younger adults. J Am Geriatr Soc 2005 Jul;53(7):1210-3.</li> <li>Mathews CJ, Weston VC, Jones A et al. Bacterial Septic Arthritis in Adults. Lancet 2010;375:846-55.</li> <li>Ryan MJ, Kavanagh R, Wall PG, Hazleman BL. Bacterial joint infections in England and Wales: analysis of bacterial isolates over a four year period. Br J Rheumatol 1997;36(3):370-3.</li> <li>Fenollar F, Levy PY, Raoult D. Usefulness of broad-range PCR for the diagnosis of osteoarticular infections. Curr Opin Rheumatol 2008;20(4):463-70.</li> <li>Deeks JJ, Altman DG. Diagnostic tests 4: likelihood ratios. BMJ 2004;329(7458):168-9. </li> <li>Peltola H, Paakkonen M, Kallio P, Kallio MJ. Prospective, randomized trial of 10 days versus 30 days of antimicrobial treatment, including a short-term course of parenteral therapy, for childhood septic arthritis. Clin Infect Dis 2009 May 1;48(9):1201-10.</li> <li>Coakley G, Mathews C, Field M et al, on behalf of the British Society for Rheumatology Standards, Guidelines and Audit Working Group. BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology (Oxford) 2006; 45: 1039-41. </li> <li>Weston V, Coakley G. Guideline for the management of the hot swollen joint in adults with a particular focus on septic arthritis.J Antimicrob Chemother 2006; 58: 492–93. doi: 10.1093/jac/dkl295</li> <li>Stengel D, Bauwens K, Sehouli J, Ekkernkamp A, Porzsolt F. Systematic review and meta-analysis of antibiotic therapy for bone and joint infections. Lancet Infect Dis 2001; 1:175-88.</li> <li>Mattie H, De Marie S, Slaghuis G, Rozing PM, Van Strijen E. Diffusion of cloxacillin into synovial tissue. Br J Clin Pharmacol. 1992;34(3):275-7. </li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a><u></u></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Dikloksacillin (J01CF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Kloksacillin (J01CF02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XX08&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Linezolid (J01XX08)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DC01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Cefuroksim (J01DC01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ciprofloksacin (J01MA02)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a><u></u></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Dikloksacillin (J01CF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Kloksacillin (J01CF02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XX08&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Linezolid (J01XX08)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DC01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Cefuroksim (J01DC01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ciprofloksacin (J01MA02)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9203<h2 class="ms-rteElement-H2B">Erysipelas<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p> Erysipelas </p> <h3>Behandling</h3> <h4>Standardregime, alvorlig infeksjon</h4> <p> Benzylpenicillin iv 1,2 g x 4 i 7-10 (14) dager. </p> <p> Penicillin kan gis inntil 3 g x 4 ved høy kroppsvekt og/eller dårlig sirkulasjon. Overgang til peroralt ved klinisk bedring. </p> <p><em>Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av middel.</em></p> <h4> Standardregime, mindre alvorlig infeksjon</h4> <p> Fenoksymetylpenicillin po1,3 g x 4 i 7-10 (14) dager. </p> <p> <em>Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av middel.</em></p> <h4> Ved penicillin straksallergi</h4> <p> Klindamycin iv 300 mg x 4 i 7-10 (14) dager <br>eller <br>Klindamycin po 150-300 mg x 4 i 7-10 (14) dager<br> eller<br> Erytromycin base iv 250 mg x 4 i 7-10 (14) dager<br> eller<br> Erytromycin base po 250 mg x 4 i 7-10 (14) dager<br> eller<br> Erytromycin ES po 500 mg x 4 i 7-10 (14) dager </p> <p> Klindamycin kan gis inntil 600 mg x 4 iv ved høy kroppsvekt og/eller dårlig sirkulasjon.Erytromycindosen kan dobles ved høy kroppsvekt, dårlig sirkulasjon eller alvorlig infeksjon. Klaritromycin er alternativ. </p> <p> <em>Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av middel.</em><br></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13670">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13670" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13670"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Voksne ( > 16 år) pasienter som har erysipelas</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Behandling med Penicillin</dd><dt>Komparator</dt><dd>Behandling med annet antibiotikum</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13670-1989" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13670-1989" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13670-1989" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/jxZq5n/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13670-1989" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><h1>Kunnskapsoppsummering (Erysipelas/cellulitt)</h1> <h3>PICO (se tabell)</h3> <strong>Problemstilling:</strong> Behandling av erysipelas – penicillin versus andre antibiotika <p>P – Voksne ( > 16 år) pasienter som har erysipelas</p> <p>I – Behandling med Penicillin </p> <p>C – Behandling med annet antibiotikum</p> <p>O – Primært: Tid til symptomfrihet eller andel med opphør av symptomer/tegn. </p> <p> Sekundært: Andel med bivirkninger. </p> <p>Se <a href="https://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/hud-og-blotdeler/erysipelas-cellulitt/Sider/grade-tabell-erysipelas.aspx"><u><strong data-redactor-tag="strong">GRADE-tabell for erysipelas</strong></u></a><strong> (LENKE).</strong></p> <h3>GRADE - kunnskapsoppsummeringer</h3> En Cochrane systematisk oversikt publisert i 2010 har oppsummert randomiserte studier (25 studier, 2488 pasienter) som sammenligner antibiotika ved erysipelas/cellulitt [7]. Få randomiserte studier er utført for erysipelas alene. Historiske data tilsier at antibiotika er indisert og mer effektivt enn ingen behandling selv om det ikke foreligger kontrollerte studier [8). Typisk erysipelas skyldes streptokokker. Derfor er penicillin førstevalg, fordi det er et effektivt middel mot streptokokker og samtidig er bactericid, smalspektret og har lite bivirkninger. Makrolider er i en studie funnet likeverdig med penicillin ved erysipelas [9]. En annen studie kan tyde på at et streptogramin (pristinamycin) har noe bedre effekt enn penicillin [10]. Sammenlignende studier mellom øvrige antibiotika og penicillin/penicillinderivater foreligger for hudinfeksjoner, men ikke for erysipelas spesielt. <p><br>En randomisert studie ved cellulitt tyder på at å gi penicillin i tillegg til stafylokokkpenicillin ikke gir noen tilleggseffekt [11]. Andre antibiotika enn penicilliner er i hovedsak forbundet med større fare for resistensutvikling og/eller mer bivirkninger [7]. Det foreligger ikke randomiserte studier som skiller mellom alvorlig infeksjon og mindre alvorlig infeksjon. </p> <p>Bakgrunnen for anbefaling om intravenøs behandling ved alvorlig infeksjon baserer seg på kunnskap om at høyere antibiotikakonsentrasjoner (med lengre tid med antibiotikakonsentrasjon >MIC i blod og vev) sikrer raskere bakteriedrap og raskere klinisk bedring. Det foreligger en randomisert studie som sammenligner ulik varighet av behandling, men denne omhandler bruk av det bredspektrede midlet levofloksacin, omfatter kun mild sykdom hos relativt unge pasienter og synes lite relevant [12]. Kunnskapsgrunnlaget for anbefalinger om behandlingsvarighet har således lav svært kvalitet og baserer seg på klinisk erfaring/ekspertuttalelser. </p> <h3>GRADE - anbefalingenes styrke</h3> <p>Erysipelas og cellulitt er sjelden livstruende, så studier som viser marginale fordeler ved bruk midler med bredere spektrum, store kostnader og/eller bivirkninger tillegges liten vekt. I mangel av studier som sammenligner de mest relevante midlene gis ikke sterke anbefalinger når det gjelder valg av midler, dose eller behandlingsvarighet, men smalspektrede midler er satt opp som førstevalg. Ved alvorlig infeksjon gis en <strong>sterk </strong>anbefaling om å gi antibiotika på bakgrunn av generell dokumentasjon om høy dødelighet ved sepsis generelt og økt dødelighet ved forsinket behandling ved alvorlig sepsis. </p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13670" class="rasjonale"><p> <strong>Sterk</strong> anbefaling for antibiotika. <strong>Betinget </strong>anbefaling for valg av middel. </p> <p> Erysipelas er overfladisk og har et skarp avgrenset erytem med en hevet kant. Cellulitt sitter dypere, har en uskarp avgrensing og har oftere et sår eller en purulent lesjon som utgangspunkt. Typisk erysipelas skyldes nesten alltid streptokokker. <br></p> <p> I Norge er det vanlig å skille mellom erysipelas og cellulitt. I mange andre land behandles disse som samme sykdom og kalles cellulitt eller ikke-nekrotiserende cellulitt. Erysipelas er rødere og mer overfladisk enn cellulitt, involverer lymfesystemet i større grad og har et skarp avgrenset erytem med en hevet kant. Cellulitt sitter dypere, har en uskarp avgrensing og har oftere et sår eller en purulent lesjon som utgangspunkt [1]. I praksis kan det ofte være vanskelig å skille mellom erysipelas og cellulitt. <br> </p> <h3>Indikasjon for behandling</h3> <p> Allment kjekke pasienter uten sepsis kan oftest behandles utenfor sykehus med peroral behandling [1,4]. </p> <h3>Diagnostikk</h3> <p> Dyrkning fra blemmer, abscesser, sår eller andre synlige inngangporter anbefales hvis dette foreligger. Dyrkning av aspirat eller biopsi har lav sensitivitet. Blodkultur er aktuelt (sjelden positiv ved ukomplisert erysipelas/cellulitt) [5]. Serologi (anti-streptolysin, anti-DNAse B) er sjelden nyttig, da positive først svar kommer sent i forløpet [6].</p> <h3>Behandling </h3> <p> Betalaktamaseømfintlige penicilliner og stafylokokkpenicilliner foretrekkes på bakgrunn av generell kunnskap om at dette er bactericide og effektive midler mot de mest aktuelle agens og samtidig har lite bivirkninger og i liten grad er forbundet med resistensutvikling. Stafylokokkkpenicilliner virker også på streptokokker (MIC 0,04 mg/L). Eventuelle abscesser i tilknytning til cellulitt bør dreneres. Elevasjon av affisert ekstremitet er trolig nyttig for å dempe ødem og fremme økt biotilgjengelighet av antibiotika. Tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin er aktuelt, spesielt ved infeksjon sentralt i ansiktet eller immobilisering.</p> <h3>Etiologi</h3> <p>Typisk erysipelas skyldes nesten alltid streptokokker (gruppe A,B,C eller G). </p> <h3>Resistensforhold </h3> <p><strong>Se generelt avsnitt om antibiotikaresistens samt generelt avsnitt om hud- og bløtdelsinfeksjoner. (lenke)</strong></p> <h3>Referanser<br> </h3> <ol> <li> Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein EJ et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005 November 15;41(10):1373-406.</li> <li>Chira S, Miller LG. Staphylococcus aureus is the most common identified cause of cellulitis: a systematic review. Epidemiol Infect 2010 March;138(3):313-7.</li> <li>Ebright JR, Pieper B. Skin and soft tissue infections in injection drug users. Infect Dis Clin North Am 2002 September;16(3):697-712.</li> <li>Jorup-Ronstrom C, Britton S, Gavlevik A, Gunnarsson K, Redman AC. The course, costs and complications of oral versus intravenous penicillin therapy of erysipelas. Infection 1984 November;12(6):390-4.</li> <li>Eron LJ, Lipsky BA. Use of cultures in cellulitis: when, how, and why? Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006 October;25(10):615-7.</li> <li>Jeng A, Beheshti M, Li J, Nathan R. The role of beta-hemolytic streptococci in causing diffuse, nonculturable cellulitis: a prospective investigation. Medicine (Baltimore) 2010 July;89(4):217-26.</li> <li>Kilburn SA, Featherstone P, Higgins B, Brindle R. Interventions for cellulitis and erysipelas. Cochrane Database Syst Rev 2010;(6):CD004299.</li> <li>Spellberg B, Talbot GH, Boucher HW, Bradley JS, Gilbert D, Scheld WM et al. Antimicrobial agents for complicated skin and skin-structure infections: justification of noninferiority margins in the absence of placebo-controlled trials. Clin Infect Dis 2009 August 1;49(3):383-91.</li> <li>Bernard P, Plantin P, Roger H, Sassolas B, Villaret E, Legrain V et al. Roxithromycin versus penicillin in the treatment of erysipelas in adults: a comparative study. Br J Dermatol 1992 August;127(2):155-9.</li> <li>Bernard P, Chosidow O, Vaillant L. Oral pristinamycin versus standard penicillin regimen to treat erysipelas in adults: randomised, non-inferiority, open trial. BMJ 2002 October 19;325(7369):864.</li> <li>Leman P, Mukherjee D. Flucloxacillin alone or combined with benzylpenicillin to treat lower limb cellulitis: a randomised controlled trial. Emerg Med J 2005 May;22(5):342-6.</li> <li>Hepburn MJ, Dooley DP, Skidmore PJ, Ellis MW, Starnes WF, Hasewinkle WC. Comparison of short-course (5 days) and standard (10 days) treatment for uncomplicated cellulitis. Arch Intern Med 2004 August 9;164(15):1669-74.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Fenoksymetylpenicillin (J01CE02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Erytromycin (J01FA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Fenoksymetylpenicillin (J01CE02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Erytromycin (J01FA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9205<h2 class="ms-rteElement-H2B">Follikulitt<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Normalt er det ikke indikasjon for bruk av antibiotika ved follikulitt. Systemisk antibiotikabehandling kan være indisert ved større utbrudd og hos immunsvekkede pasienter.</p> <h3>Behandling</h3> <p>Dikloksacillin po 500 mg x 4 i 7-10 dager</p> <p>eller <br>Trimetoprim-sulfa po 2 tabl. x 2 i 7-10 dager</p> <p>eller<br>Doksysyklin* po 100 mg x 2 i 2-4 uker</p> <p><em>Betinget anbefaling.</em></p> <h3>Merknader</h3> <p>* Ved residiverende, utbredt folliklulitt</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13673" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13673" class="rasjonale"><p> Betinget anbefaling for antibiotika og for valg av middel </p> <p> For vanlig stafylokokkfollikulitt finnes ingen randomiserte studier for bruk av antibiotika eller antiseptiske midler, så anbefalingene er basert på klinisk erfaring, mindre observasjonsstudier og kliniske studier på stafylokokkinfeksjoner og hud/bløtdelsinfeksjoner generelt. Anbefalte medikamenter har veldokumentert effekt mot stafylokokkinfeksjoner, men altså ikke mot follikulitt spesielt. Kunnskapsgrunnlaget er av svært lav kvalitet.<span class="redactor-ie-paste"><br> </span> </p> <p> Folikulitt kjennetegnes ved erytematøse pustler i epidermis sentrert rundt hårfollikler. Elementene finnes vanligvis på rygg, nates, brystkasse, nakke og lår.<br> </p> <h3>Behandling</h3> <p> Klinisk erfaring tilsier at desinfeksjon med klorheksidin eller andre desinfeksjonsmidler kan være nyttig. I de fleste tilfeller tilheler tilstanden uten antibiotika. Systemisk antibiotikabehandling kan forsøkes ved store utbrudd og hos pasienter med svikt i immunforsvaret. Henvisning til spesialist i hudsykdommer kan vurderes i enkelte tilfeller. </p> <p> Behandling av follikulitt, furunkulose, mindre abscesser og infeksiøse bursitter foregår oftest i primærhelsetjenesten (se også Retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten). De fleste slike purulente infeksjoner er forårsaket av Staphylococcus aureus eller β-hemolytiske streptokokker, men polymikrobiell etiologi er ikke uvanlig.Bakteriologisk prøvetaking er vanligvis indisert. Ved lukkede lesjoner tas prøve ved aspirasjon eller i forbindelse med kirurgisk drenasje. Follikulitter, furunkler/karbunkler eller andre mindre abscesser krever vanligvis ikke antibiotikabehandling. Ved store abscesser, septisk bursitt eller systemisk infeksjon er antibiotika indisert. </p> <h3>Diagnostikk</h3> <p> Mikroskopi av gramfarget preparat og dyrkning anbefales hvis svikt i standardbehandling, spesielt ved større utbrudd og hos immunsvekkede pasienter. </p> <h3>Etiologi</h3> <p> S. aureus påvises ofte ved dyrkning. Pseudomonas aeruginosa kan forårsake follikulitt etter opphold i boblebad og oppvarmede svømmebasseng [1]. Infeksjoner med Klebsiella spp. eller Proteus spp. er mindre vanlig, men kan oppstå hos pasienter med acne som får systemisk antibiotikabehandling. </p> <h3>Resistensforhold</h3> <p>Se generelt avsnitt om Hud- og bløtdelsinfeksjoner og generelt avsnitt om antibiotikaresistens (lenke)</p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>DiPersio JR, File TM, Stevens DL et al. Spread of serious disease-producing M3 clones of group A Streptococcus among family members and health care workers. Clin Infect Dis 1996;22(3):490-5. </li> <li>Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005;41(10):1373-406.</li> <li>Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011;52(3):e18-e55.</li> <li>Folkehelseinstituttet, Helsedirektoratet 2009. <a href="http://www.fhi.no/dav/9bc2e5e450.pdf"><u>Smittevern16 MRSA-veilederen</u></a>. (Web: sist aksessert 08.06.2013)</li> <li>Bernard P. Management of common bacterial infections of the skin. Curr Opin Infect Dis 2008;21(2):122-8.</li> <li>Tolaas E, Knudsen CW, Sviland L et al. [Hidradenitis suppurativa]. Tidsskr Nor Laegeforen 2009;129(10):992-6.</li> <li>Yazdanyar S, Jemec GB. Hidradenitis suppurativa: a review of cause and treatment. Curr Opin Infect Dis 2011;24(2):118-23.</li> <li>Brook I, Frazier EH. Aerobic and anaerobic bacteriology of wounds and cutaneous abscesses. Arch Surg 1990;125(11):1445-51.</li> <li>Small LN, Ross JJ. Suppurative tenosynovitis and septic bursitis. Infect Dis Clin North Am 2005;19(4):991-1005, xi.</li> <li>Zimmermann B, III, Mikolich DJ, Ho G, Jr. Septic bursitis. Semin Arthritis Rheum 1995;24(6):391-410.</li> <li>Stell IM, Gransden WR. Simple tests for septic bursitis: comparative study. BMJ 1998;316(7148):1877.</li> <li>Martinez-Taboada VM, Cabeza R, Cacho PM et al. Cloxacillin-based therapy in severe septic bursitis: retrospective study of 82 cases. Joint Bone Spine 2009;76(6):665-9.</li> <li>Ho G, Jr., Su EY. Antibiotic therapy of septic bursitis. Its implication in the treatment of septic arthritis. Arthritis Rheum 1981;24(7):905-11.</li> <li>Perez C, Huttner A, Assal M et al. Infectious olecranon and patellar bursitis: short-course adjuvant antibiotic therapy is not a risk factor for recurrence in adult hospitalized patients. J Antimicrob Chemother 2010;65(5):1008-14.</li> <li>Spellberg B, Talbot GH, Boucher HW, Bradley JS, Gilbert D, Scheld WM et al. Antimicrobial agents for complicated skin and skin-structure infections: justification of noninferiority margins in the absence of placebo-controlled trials. Clin Infect Dis 2009;49(3):383-91.</li> <li>Laupland KB, Davies HD. Olecranon septic bursitis managed in an ambulatory setting. The Calgary Home Parenteral Therapy Program Study Group. Clin Invest Med 2001;24(4):171-8.</li> <li>Rajendran PM, Young D, Maurer T et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of cephalexin for treatment of uncomplicated skin abscesses in a population at risk for community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. Antimicrob Agents Chemother 2007;51(11):4044-8.</li> <li>Schmitz GR, Bruner D, Pitotti R et al. Randomized controlled trial of trimethoprim-sulfamethoxazole for uncomplicated skin abscesses in patients at risk for community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. Ann Emerg Med 2010;56(3):283-7.</li> <li>Macfie J, Harvey J. The treatment of acute superficial abscesses: a prospective clinical trial. Br J Surg 1977;64(4):264-6.</li> <li>Llera JL, Levy RC. Treatment of cutaneous abscess: a double-blind clinical study. Ann Emerg Med 1985;14(1):15-9.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01AA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Doksysyklin (J01AA02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Dikloksacillin (J01CF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01EE01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Sulfametoksazol og trimetoprim (J01EE01)</u></a> </li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01AA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Doksysyklin (J01AA02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Dikloksacillin (J01CF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01EE01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Sulfametoksazol og trimetoprim (J01EE01)</u></a> </li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9210<h2 class="ms-rteElement-H2B">Nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon for behandling<br></h3> <p>Ved mistanke om nekrotiserende infeksjon må pasienten raskt til sykehus for vurdering i forhold til kirurgi, antibiotika og generell intensivbehandling.</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner med ukjent etiologi, standardregime</h4> <p>Benzylpenicillin iv 3 g x 4-6 </p> <p>+ klindamycin iv 600-900 mg x 3-4</p> <p>+ gentamicin* iv 5-7 mg/kg x1</p> <p>Varighet: Til avsluttet kirurgi og feberfri minst 2-3 døgn.</p> <p>* Ikke aminoglykosider ved GFR < 30 mg / ml. Se antibiotika konsentrasjonsmålinger for medikamentmonitorering</p> <p> Rask og omfattende kirurgi med fjerning av devitalisert vev.</p> <p><em>Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.</em></p> <h4>Alternativt regime<br></h4> <p>Cefotaksim iv 2 g x 3</p> <p>+ klindamycin iv 600-900 mg x 3-4</p> <p> Varighet: Til avsluttet kirurgi og feberfri minst 2-3 døgn.</p> <p> <em>Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.</em></p> <h4>Ved Penicillin straksallergi (type I)</h4> <p>Klindamycin iv 600-900 mg x 3-4</p> <p>+ gentamicin* iv 5-7 mg/kg x1</p> <p>Varighet: Til avsluttet kirurgi og feberfri minst 2-3 døgn.</p> <p>* Ikke aminoglykosider ved GFR < 30 mg / ml. Se antibiotika konsentrasjonsmålinger for medikamentmonitorering</p> <p> <em>Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.</em></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13678">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13678" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13678"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Pasienter med nekrotiserende fasciitt forårsaket av gruppe A streptokokker</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Behandling med klindamycin</dd><dt>Komparator</dt><dd>Behandling uten klindamycin</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13678-1990" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13678-1990" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13678-1990" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/jzPb6n/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13678-1990" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>GRADE - kunnskapsoppsummering<br>Kunnskapsgrunnlaget for valg av antibiotika er svakt, men flere observasjonsstudier [3] taler for at utfall bedres hvis pasienten får klindamycin ved nekrotiserende infeksjon forårsaket av gruppe A streptokokker. In vitro data og dyreforsøk viser at utskillelse og effekter av toksiner hemmes av klindamycin. Klindamycin virker dessuten bedre enn betalaktamantibiotika hvis det foreligger store mengder bakterier hvorav mange ikke er i logaritmisk vekstfase, og dette er ofte tilfelle ved nekrotiserende bløtvevsinfeksjoner. At betalaktamantibiotika som penicillin anbefales i tillegg baserer seg på farmakodynamiske data om at disse i større grad er bactericide og at det ikke forekommer resistens mot penicillin blant gruppe A-streptokokker.<br><br>Det foreligger ikke studier som dokumenterer forskjeller i effekt mellom ulike antibiotika ved polymikrobielle nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner. Effekt av bredspektrede betalaktamantibiotika er imidlertid godt dokumentert ved diabetiske fotinfeksjoner hvor det også ofte er polymikrobiell etiologi og infeksjon med ødem og iskemi i bløtdeler. Kunnskapsgrunnlaget for anbefalinger om valg av middel ved ulike nekrotiserende bløtvdelsinfeksjoner er således av lav kvalitet. Kunnskapsgrunnlaget for anbefalinger om dosering og behandlingsvarighet har svært lav kvalitet og baserer seg på klinisk erfaring/ekspertuttalelser. <br><br>GRADE - anbefalingenes styrke<br>Antibiotika skal gis ved all nekrotiserende bløtdelsinfeksjon, sett på bakgrunn av høy mortalitet ved alvorlig sepsis generelt og nekrotiserende bløtdelsinfeksjon spesielt. Dette gis som en sterk anbefaling. Anbefaling av klindamycin ved streptokokk-fasciitt eller clostridie-infeksjon gis også som en sterk anbefaling selv om dokumentasjonen ikke er av høy kvalitet. Disse tilstandene har imidlertid en høy mortalitet, det er sterke indirekte bevis for at slike proteinsyntensehemmere er gunstig og de potensielle skadevirkningene er ubetydelige sett i forhold til sykdommenes sjeldenhet og alvorlighetsgrad. Valg av midler for øvrig gis som betingende anbefalinger pga lite dokumentasjon</p></div></section></section><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Pasienter med invasiv sykdom forårsaket av gruppe A streptokokker</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Behandling med proteinsyntesehemmer</dd><dt>Komparator</dt><dd>Behandling uten proteinsyntesehemmer</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13678-1991" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13678-1991" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/j1ymrj/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section></section></div><div id="rasjonale-13678" class="rasjonale"><p> Sterk anbefaling for antibiotika. Betinget anbefaling for valg av middel.</p> <p>Les om nektrotiserende bløtdelsinfeksjoner.</p></div><div id="<h3> Skåringsverktøy<br> </h3> <p> Det er utarbeidet et skåringsverktøy for å beregne sannsynligheten for nekrotiserende fasciitis, Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) score [4]. Ved LRINEC score ≤ 5 er det lav risiko (sannsynligheten for nekrotiserende infeksjon <50%), ved LRINEC score 6 – 7 er det moderat risiko, og ved LRINEC score ≥ 7 er det stor risiko (sannsynligheten for nekrotiserende infeksjon >75%), Verktøyet er ikke validert i større studier, og nytteverdien er omdiskutert, da bruk på ulike pasientmaterialer har vist sprikende resultater [5].<br> </p> <h4>LRINEC-skår</h4> <h4>CRP </h4> <ul> <li><150 = 0</li> <li> ≥150 = 4 </li> </ul> <h4>Leukocytter (celler/mm3)</h4> <ul> <li><15 = 0</li> <li>15 – 25 = 1</li> <li>>25 = 2</li> </ul> <h4>Hemoglobin (g/dL)</h4> <ul> <li>>13.5 = 0</li> <li>11 – 13.5 =1</li> <li><11 = 2</li> </ul> <h4>Natrium (mmol/L) </h4> <ul> <li>≥135 = 0</li> <li><135 = 2 </li> </ul> <h4>Kreatinin (mcg/L) </h4> <ul> <li>≤141 = 0<br> >141 = 2</li> </ul> <h4>Glukose (mmol/L) </h4> <ul> <li> ≤10 = 0</li> <li>>10 = 1 </li> </ul> <h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3> Skåringsverktøy<br> </h3> <p> Det er utarbeidet et skåringsverktøy for å beregne sannsynligheten for nekrotiserende fasciitis, Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) score [4]. Ved LRINEC score ≤ 5 er det lav risiko (sannsynligheten for nekrotiserende infeksjon <50%), ved LRINEC score 6 – 7 er det moderat risiko, og ved LRINEC score ≥ 7 er det stor risiko (sannsynligheten for nekrotiserende infeksjon >75%), Verktøyet er ikke validert i større studier, og nytteverdien er omdiskutert, da bruk på ulike pasientmaterialer har vist sprikende resultater [5].<br> </p> <h4>LRINEC-skår</h4> <h4>CRP </h4> <ul> <li><150 = 0</li> <li> ≥150 = 4 </li> </ul> <h4>Leukocytter (celler/mm3)</h4> <ul> <li><15 = 0</li> <li>15 – 25 = 1</li> <li>>25 = 2</li> </ul> <h4>Hemoglobin (g/dL)</h4> <ul> <li>>13.5 = 0</li> <li>11 – 13.5 =1</li> <li><11 = 2</li> </ul> <h4>Natrium (mmol/L) </h4> <ul> <li>≥135 = 0</li> <li><135 = 2 </li> </ul> <h4>Kreatinin (mcg/L) </h4> <ul> <li>≤141 = 0<br> >141 = 2</li> </ul> <h4>Glukose (mmol/L) </h4> <ul> <li> ≤10 = 0</li> <li>>10 = 1 </li> </ul> <h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9216<h2 class="ms-rteElement-H2B">Postoperativ sårinfeksjon - ren kirurgi<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Lett erytem rundt såret uten hevelse/øvrige tegn skyldes oftest ikke infeksjon. Dette skal derfor ikke behandles. Også ved sårinfeksjon er det oftest unødvendig med antibiotikabehandling. Hos pasienter med lettgradig sårinfeksjon (erytem/hevelse < 3 - 5 cm i diameter) er det vanligvis tilstrekkelig å fjerne bandasje og kirurgisk tape, eventuelt med fjerning av overfladiske suturer i tillegg til adekvat sårstell. Kirurgisk revisjon kan være nødvendig, spesielt ved dyp infeksjon hvor overfladiske og dype suturer fjernes slik at eventuelt puss dreneres tilfredsstillende. </p> <p>Ved høy feber, allmenn påvirkning eller takykardi kan det være indisert med antibiotika, men en kortvarig behandling på 1-2 døgn er ofte tilstrekkelig ved overfladisk infeksjon [2]. Pasienter uten sepsis kan oftest behandles utenfor sykehus med peroral behandling. Ved dyp infeksjon kan det initialt være indisert med intravenøs behandling.<br></p> <h3>Behandling</h3> <p>Antibiotika er viktigst ved tegn til sepsis/alvorlig infeksjon (sterk anbefaling) på bakgrunn av høy dødelighet ved sepsis. Valg av antibiotikum til empirisk behandling baseres på sannsynlig etiologi. I mangel av sammenlignende studier gis ikke sterke anbefalinger når det gjelder valg av midler, dose eller behandlingsvarighet.</p> <h4>Standardregime, alvorlig og dyp infeksjon</h4> <p>Kloksacillin iv 1-2 g x 4 i 7-10 dager</p> <p><em>Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.</em></p> <h4>Ved alvorlig sepsis</h4> <p> + gentamicin* iv 5-7 mg/kg (første dose)</p> <p>* Ikke aminoglykosider ved GFR < 30 mg / ml. Se antibiotika konsentrasjonsmålinger for medikamentmonitorering+ gentamicin* iv 5-7 mg/kg/døgn (første dose)</p> <p> <em>Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.</em></p> <h4>Standardregime, mindre alvorlig og overfladisk infeksjon</h4> <p> Dikloksacillin po 0,5-1 g x 4 i 1-2 dager, evt. lenger ved dyp eller utbredt infeksjon.</p> <p><em>Betinget anbefaling.</em></p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type I)<br></h4> <p>Klindamycin iv 300-600 mg x 4 i 1-2 dager<br>eller<br>Klindamycin po 15-300 mg x 4 i 1-2 dager<br>eller <br>Erytromycin iv 250 mg x 4 i 1-2 dager<br>eller<br>Erytromycin base po 250 mg x 4 i 1-2 dager<br>eller<br>Erytromycin ES po 500 mg x 4 i 1-2 dager</p> <p>Varighet 1-2 dager, evt. lenger ved dyp eller utbredt infeksjon.</p> <p><em>Betinget anbefaling.</em></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13683">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13683" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13683"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Voksne ( > 16 år) pasienter med overfladisk postoperativ sårinfeksjon</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Behandling med antibiotika</dd><dt>Komparator</dt><dd>Behandling uten antibiotika</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13683-1996" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13683-1996" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13683-1996" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/LwVZKj/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13683-1996" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><h2>GRADE - kunnskapsoppsummeringer</h2> <p>Kunnskapsgrunnlaget for antibiotikabehandling ved postoperative sårinfeksjoner er av lav kvalitet. Det foreligger kun en randomisert studie hvor en har studert behandling med og uten antibiotika. I den studien fant en ikke signifikant klinisk effekt av å gi antibiotika [3]. Se også GRADE-tabell. Ved alvorlig infeksjon gis en anbefaling om å gi antibiotika på bakgrunn av generell dokumentasjon om høy dødelighet ved sepsis generelt og økt dødelighet ved forsinket behandling ved alvorlig sepsis, men i mangel av sammenlignende studier for postoperative sårinfeksjoner er kunnskapsgrunnlaget av svært lav kvalitet. </p> <p>Det foreligger ikke studier som dokumenterer forskjeller i effekt mellom ulike antibiotika ved overfladisk eller dyp sårinfeksjon (ved postoperativ intraabdominal infeksjon foreligger imidlertid flere sammenlignende studier, se eget kapittel). Det foreligger ikke randomiserte studier som skiller mellom alvorlig infeksjon og mindre alvorlig infeksjon. </p> <p>Bakgrunnen for anbefaling om intravenøs behandling ved alvorlig infeksjon baserer seg på kunnskap om at høyere antibiotikakonsentrasjoner i blod og vev sikrer raskere bakteriedrap og klinisk bedring. Det foreligger ingen randomiserte studier som sammenligner dosering eller ulik varighet av behandling. Kunnskapsgrunnlaget for anbefalinger om dosering og behandlingsvarighet er av lav kvalitet og baserer seg på klinisk erfaring/ekspertuttalelser [2]. </p> <h3>GRADE - anbefalingenes styrke</h3> <p>I mangel av sammenlignende studier gis ikke sterke anbefalinger når det gjelder valg av midler, dose eller behandlingsvarighet. <br>Ved alvorlig infeksjon gis en <strong>sterk </strong>anbefaling om å gi antibiotika på bakgrunn av generell dokumentasjon om høy dødelighet ved sepsis generelt og økt dødelighet ved forsinket behandling ved alvorlig sepsis. </p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13683" class="rasjonale"><h3></h3> Postoperative sårinfeksjoner deles inn i: <ol> <li>Overfladisk postoperativ sårinfeksjon</li> <li>Dyp postoperativ sårinfeksjon</li> <li>Postoperativ infeksjon i indre organ eller hulrom</li> </ol> <p>Ved kun lettgradige overfladiske infeksjonstegn er det som oftest tilfredsstillende med lokalt sårstell. Ved mer uttalt overfladisk og/eller dyp infeksjon, eller hvis det foreligger allmenn påvirkning gis antibiotika som angitt i respektive tabeller, under, i tillegg til nødvendige kirurgiske tiltak. Ved infeksjoner relatert til indre organ/hulrom, implantater eller ved utvikling av etablert bløtvevsinfeksjon/nekrotiserende infeksjon henvises til egne kapitler.</p> <p>Postoperative sårinfeksjoner er hyppig forekommende [1]. Resultater fra Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten (NOIS) viste i 2010 at ca. 6% av alle som var operert med et av seks forhåndsdefinerte inngrep fikk en infeksjon i forbindelse med det kirurgiske inngrepet. Under 20 % av infeksjonene ble avdekket før utskrivelse. Prevalensundersøkelser i Norge i perioden 2005-2010 har vist en punktprevalens hos sykehusinnlagte på mellom 1,5 og 2,1% (<a href="http://www.fhi.no">www.fhi.no</a>). Prevalensen varierer imidlertid mye avhengig av forekomst av risikofaktorer hos pasient og type operasjon. Resultatene viser nødvendigheten av å følge opp pasienter etter utskrivelse. </p> <p>Det viktigste arbeidet for å begrense problemet knyttet til sårinfeksjoner gjøres i forhold til forebygging og overvåkning. Nesten alle vitenskapelige studier knyttet til sårinfeksjoner gjelder nettopp epidemiologi, overvåkning og forebygging. For å holde antall postoperative sårinfeksjoner lavt er det derfor vesentlig å selektere de rette pasientene som skal ha perioperativ antibiotisk infeksjonsprofylakse i forhold til forekomst av risikofaktorer. Her omtales kun behandling, dvs. håndtering etter at infeksjon er etablert. Kirurgiske sår koloniseres alltid med bakterier, og det kan av og til være vanskelig å skille mellom kolonisering og infeksjon. </p> <p>Postoperative sårinfeksjoner deles inn i tre grupper [1], men her omtales kun overfladiske og dype sårinfeksjoner. Overfladiske infeksjoner omfatter hud og subkutant vev inn til muskelfascien. Dype infeksjoner omfatter i tillegg fascien og evt. muskulatur. Infeksjoner relatert til indre organ, hulrom eller implanterte fremmedlegemer blir omtalt i forbindelse med aktuelle organsystemer. </p> <h3>Etiologi</h3> <p>Ved gastrointestinal eller gynekologisk kirurgi foreligger ofte polymikrobiell infeksjon med gram negative intestinale stavbakterier, enterokokker og/eller anaerobe bakterier. Også ved traumekirurgi foreligger ofte blandingsinfeksjon. Ved "ren" kirurgi som ikke involverer gastrointestinaltraktus eller kvinnelige genitalia er Staphylococcus aureus hyppigst forekommende, sjeldnere foreligger beta-hemolytiske streptokokker [2]. Operasjoner i aksiller eller perineum gir hyppigere infeksjoner med gramnegative, intestinale stavbakterier, og ved operasjon i perineum forekommer også infeksjon med anaerobe bakterier [2]. </p> <h3>Resistensforhold</h3> <p>Se generelle avsnitt om Hud- og bløtdelsinfeksjoner og generelt avsnitt om antibiotikaresistens.</p> <h3>Diagnostikk</h3> <p>Vanligvis foreligger lokale symptomer i form av smerte, hevelse, erytem, temperaturøkning og eventuell purulent sekresjon. Ved dyp infeksjon kan utvendige infeksjonstegn komme sent. Feber er ikke obligat. Lett erytem rundt såret uten hevelse kan forekomme og skyldes oftest ikke infeksjon [2]. Prøve av sårsekret/puss sendes til dyrkning på transportmedium. Såret vaskes med sterilt saltvann før prøvetaking. Utstryk på objektglass til mikroskopi (Gramfarging) kan være hensiktmessig for raskt å kunne målrette behandlingen. Blodkultur vurderes ved febril pasient.</p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Anderson DJ. Surgical site infections. Infect Dis Clin North Am 2011 March;25(1):135-53.</li> <li>Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein EJ et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005 15;41(10):1373-406.</li> <li>Huizinga WK, Kritzinger NA, Bhamjee A. The value of adjuvant systemic antibiotic therapy in localised wound infections among hospital patients: a comparative study. J Infect 1986;13(1):11-6.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Dikloksacillin (J01CF01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Kloksacillin (J01CF02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Erytromycin (J01FA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Dikloksacillin (J01CF01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Kloksacillin (J01CF02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Erytromycin (J01FA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9221<h2 class="ms-rteElement-H2B">Kattebitt<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p> Systemisk antibiotikabehandling bør alltid gis ved tegn til infeksjon.</p> <ul> <li>Infeksjon ved hunde-, katte- og menneskebitt</li> <li>Profylakse. Det anbefales profylakse ved katte- og menneskebitt hvis det er gått mindre enn 12 timer siden skaden, hos eldre, små barn, kronisk syke, immunsvekkede, ved bittskader på hånd, fot eller i ansikt og ved primær lukking. Tetanus-profylakse gis i henhold til retningslinjer for sårskader generelt</li> </ul> <h3>Behandling</h3> <h4>Standardregime, alvorlig infeksjon </h4> <p>Benzylpenicillin iv 1,2 g x 4 i 10-14 dager**</p> <p>+ kloksacillin iv 1-2 g x 4 i 10-14 dager**</p> <p> <em>Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.</em></p> <h4>Standardregime, mindre alvorlig infeksjon<br></h4> <p>Fenoksymetylpenicillin po 1,3 g x 4 i 10-14 dager**</p> <p>Tillegg av dikloksacillin po 500 mg x 4 ved menneskebitt og kan vurderes spesielt ved hundebitt.</p> <p> <em>Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.</em></p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type I)<br></h4> <p>Ciprofloksacin po/iv 500/400 mg x 2 i 10-14 dager**</p> <p>+ klindamycin*** po/iv 150-300/300 mg x 4 i 10-14 dager**</p> <p> <em>Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.</em></p> <h4>Merknad<br></h4> <p> * Penicillin kan gis inntil 3 g x 4 ved høy kroppsvekt og/eller dårlig sirkulasjon. Overgang til peroralt ved klinisk bedring.<br>**Lenger varighet ved tenosynovitt, artritt eller osteomyelitt.<br>***Klindamycin kan gis inntil 600 mg x 4 iv ved alvorlig sepsis, høy kroppsvekt og/eller dårlig sirkulasjon.</p> <h3>Profylakse</h3> <p>Fenoksymetylpenicillin po 660 mg x 3 i 5 dager. </p> <p><em>Betinget anbefaling.</em><br></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13686">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13686" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13686"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Personer med dyre- eller menneskebitt</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Profylakse med antibiotika</dd><dt>Komparator</dt><dd>Ingen profylakse</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13686-1998" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13686-1998" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13686-1998" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/jbdPZn/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13686-1998" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><h3>GRADE - kunnskapsoppsummering </h3> <p>En Cochrane systematisk oversikt publisert i 2001 har oppsummert randomiserte studier som har undersøkt effekten av antibiotikaprofylakse ved bittskader [6]. De fant signifikant effekt ved menneskebitt (1 studie), men kunnskapsgrunnlaget er svakt. En senere studie fant ikke effekt av antibiotika ved menneskebitt, men der var skadene helt overfladiske og infeksjonsfrekvensen lav [7]. Cochrane-oversikten fant effekt for bitt i hånden (3 studier, god kvalitet). For hundebitt er det flere studier som ikke viser effekt. For kattebitt er det en mindre studie som viser effekt (11 pasienter). Kunnskapsgrunnlaget er således svakt når for å gi profylakse, bortsett fra når det gjelder infeksjoner i hånden. </p> <p>Når det gjelder behandling foreligger ingen randomiserte studier som sammenligner ulike antibiotika. Placebokontrollerte studier har ikke vært gjort, noe som må sees på bakgrunn av data om dødelighet og effekt av antibiotika ved cellulitt og andre kompliserte hud- og bløtdelsinfeksjoner [8]. Da det ikke foreligger data fra randomiserte studier ved bitt er det naturlig å bruke kunnskapsgrunnlaget for <a href="https://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/hud-og-blotdeler/erysipelas-cellulitt/Sider/default.aspx"><u>cellulitt </u></a>og <a href="https://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/hud-og-blotdeler/Sider/default.aspx"><u>hudinfeksjoner generelt </u></a>og data om følsomhet hos de aktuelle mikrober overfor ulike antibiotika. Kunnskapsgrunnlaget er således av svært lav kvalitet. . </p> <h3>GRADE - anbefalingenes styrke</h3> <p>På bakgrunn av usikker effekt av antibiotika i randomiserte studier av profylakse gis en betinget anbefaling når det gjelder dette. For etablert infeksjon gis en sterk anbefaling for å gi antibiotika på bakgrunn av historiske data om dødelighet og effekt av antibiotika ved kompliserte hud- og bløtdelsinfeksjoner. I mangel av studier som sammenligner ulike antibiotika gis betingede anbefalinger når det gjelder valg av midler, dose eller behandlingsvarighet. </p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13686" class="rasjonale"><p> Sterk anbefaling for antibiotika. Betinget anbefaling for valg av middel.</p> <h3> Profylakse</h3> <p>De mest aktuelle mikrobene er vanligvis følsomme for benzylpenicillin/fenoksymetylpenicillin (penicillin G/V). Et unntak er S. aureus som ikke er sjelden ved menneskebitt og hundebitt. Stafylokokkpenicillin kan derfor vurderes i tillegg til penicillin ved slike bitt hvis det er høy risiko for infeksjon.<br></p> <p>Dyrebitt er en ikke uvanlig årsak til infeksjoner, men de færreste behøver behandling i sykehus. <br>Ved kattebitt får om lag halvparten infeksjon, men ved hundebitt er det trolig kun omtrent én av fem som får en infeksjon.</p> <p>Menneskebitt er mer uvanlig, men det gir ikke sjelden infeksjon. I mange tilfeller er det behov for profylakse etter bitt [1-3]. </p> <h3>Etiologi</h3> <p>Infeksjoner ved bitt skyldes vanligvis agens fra munnfloraen til dyret (eller mennesket) som biter eller agens fra pasientens egen hudflora. Ofte foreligger blandingsinfeksjon. Pasteurella multocida, stafylokokker, streptokokker, og anaerober er de vanligste agens[4]. Staphylococcus aureus er langt vanligere ved hundebitt og menneskebitt enn ved kattebitt [4,5]. Capnocytophaga canimorsus er sjelden, oftest assosiert med hundebitt og kan gi svært alvorlig infeksjon. Eikenella corrodens forekommer ved menneskebitt [2].<br></p> <h3>Resistensforhold</h3> <p>Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus, Eikenella corrodens og de mest aktuelle anaerobe bakteriene er vanligvis følsomme for penicillin [1]. S. aureus er ofte penicillinasedannere. <strong>Se også generelt avsnitt Hud og bløtdelsinfeksjoner og generelt avsnitt om antibiotikaresistens. LENKE</strong></p> <h3>Diagnostikk</h3> <p>Infeksjoner ved bitt sees i form av sår med sekresjon, cellulitt, abscess, lymfangitt, dypere infeksjoner og/eller sepsis. Dyrkningsprøve tatt med pensel fra såret sendes på egnet tranportmedium. Både aerob og anaerob dyrkning er aktuelt. Blodkultur er vanligvis indisert hos pasienter som behøver innleggelse. Radiologiske undersøkelser gjøres ved fare for brudd, gjenværende tenner eller beninfeksjon.</p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Yaqub S, Bjørnholt JV, Hellum KB et al. Infeksjoner ved bitt. Tidsskr Nor Legeforen 2004 16;124(24):3194-6. </li> <li> Morgan M. Hospital management of animal and human bites. J Hosp Infect 2005;61(1):1-10. </li> <li> Thomas N, Brook I. Animal bite-associated infections: microbiology and treatment. Expert Rev Anti Infect Ther 2011;9(2):215-26. </li> <li> Abrahamian FM, Goldstein EJ. Microbiology of animal bite wound infections. Clin Microbiol Rev 2011;24(2):231-46. </li> <li>Talan DA, Abrahamian FM, Moran GJ et al. Clinical presentation and bacteriologic analysis of infected human bites in patients presenting to emergency departments. Clin Infect Dis 2003 1;37(11):1481-9. </li> <li>Medeiros I, Saconato H. Antibiotic prophylaxis for mammalian bites. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD001738. </li> <li>Broder J, Jerrard D, Olshaker J et al. Low risk of infection in selected human bites treated without antibiotics. Am J Emerg Med 2004;22(1):10-3. </li> <li> Spellberg B, Talbot GH, Boucher HW, Bradley JS, Gilbert D, Scheld WM et al. Antimicrobial agents for complicated skin and skin-structure infections: justification of noninferiority margins in the absence of placebo-controlled trials. Clin Infect Dis 2009;49(3):383-91.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Fenoksymetylpenicillin (J01CE02)</u></a><u></u></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Kloksacillin (J01CF02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ciprofloksacin (J01MA02)</u></a></li> </ul> <h3>Sårbehandling</h3> <p> Rensing av sår og evt. kirurgisk revisjon er viktig. Primær lukking av såret kan vurderes hvis det er gjort tilstrekkelig rensing/revisjon og det ikke er gått mer enn åtte timer siden skaden. Ved bitt i hånd kan det være fornuftig å ikke gjøre primær lukking [3]. Elevasjon av infisert ekstremitet er en vesentlig del av behandlingen. Valg av empiriske regimer er basert på vanligste forekommende agens i mangel av relevante sammenliknende studier mellom ulike antibiotika. </p>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Fenoksymetylpenicillin (J01CE02)</u></a><u></u></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Kloksacillin (J01CF02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ciprofloksacin (J01MA02)</u></a></li> </ul> <h3>Sårbehandling</h3> <p> Rensing av sår og evt. kirurgisk revisjon er viktig. Primær lukking av såret kan vurderes hvis det er gjort tilstrekkelig rensing/revisjon og det ikke er gått mer enn åtte timer siden skaden. Ved bitt i hånd kan det være fornuftig å ikke gjøre primær lukking [3]. Elevasjon av infisert ekstremitet er en vesentlig del av behandlingen. Valg av empiriske regimer er basert på vanligste forekommende agens i mangel av relevante sammenliknende studier mellom ulike antibiotika. </p></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9225<h2 class="ms-rteElement-H2B">Standardregime, alvorlig infeksjon<span class="subheader">Sterk anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><p>Benzylpenicillin iv 1,2 g x 4 i 10-14 dager</p> <p>+ kloksacillin iv 1-2 g x 4 i 10-14 dager</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13539" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13539" class="rasjonale"><p>Sterk anbefaling for antibiotika. Betinget anbefaling for valg av middel.</p></div><div id="<p>Penicillin kan gis inntil 3 g x 4 ved høy kroppsvekt og/eller dårlig sirkulasjon. Overgang til peroralt ved klinisk bedring. <br>Lenger varighet ved tenosynovitt, artritt eller osteomyelitt.</p>" class="praktisk"><p>Penicillin kan gis inntil 3 g x 4 ved høy kroppsvekt og/eller dårlig sirkulasjon. Overgang til peroralt ved klinisk bedring. <br>Lenger varighet ved tenosynovitt, artritt eller osteomyelitt.</p></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9228<h2 class="ms-rteElement-H2B">Standardregime, alvorlig infeksjon<span class="subheader">Sterk anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><p>Benzylpenicillin iv 1,2 g x 4 i 10-14 dager</p> <p>+ kloksacillin iv 1-2 g x 4 i 10-14 dager</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13542" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13542" class="rasjonale"><p> Sterk anbefaling for antibiotika. Betinget anbefaling for valg av middel.</p></div><div id="<p>Penicillin kan gis inntil 3 g x 4 ved høy kroppsvekt og/eller dårlig sirkulasjon. Overgang til peroralt ved klinisk bedring. <br>Lenger varighet ved tenosynovitt, artritt eller osteomyelitt.</p>" class="praktisk"><p>Penicillin kan gis inntil 3 g x 4 ved høy kroppsvekt og/eller dårlig sirkulasjon. Overgang til peroralt ved klinisk bedring. <br>Lenger varighet ved tenosynovitt, artritt eller osteomyelitt.</p></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9232<h2 class="ms-rteElement-H2B">Lyme borreliose, hudmanifestasjoner, erythema migrans<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjoner</h3> <p>Ved hudmanifestasjoner ved Lyme borreliose</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Erythema migrans - standardbehandling</h4> <p>Fenoksymetylpenicillin* po 1-1,3 g x 3 i 14 dager. </p> <h4>Alternativt</h4> <p>Amokscillin po 500 mg x 3 i 14 dager.</p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type 1)</h4> <p>Doksysyklin** po 100 mg x 2 / (200 mg x 1) i 14 dager.</p> <p>Doksysyklin ikke til gravide og ammende. Gi Azitromycin po 1 g første dag, så 500 mg x 1 neste 4 dager. Totalt 5 dager.</p> <h4>Merknad</h4> <p>*Førstevalg ved kun erythema migrans</p> <p>**Førstevalg ved erythema migrans og allmennsymptomer</p> <h4>Acrodermatitis chronica atrophicans - standardbehandling</h4> <p>Amoksicillin po 500 mg x 3 i 21-28 dager.</p> <p>eller</p> <p>Doksysyklin po 100 mg x 2 (200 mg x 1) i 21-28 dager.</p> <h4>Ved graviditet eller amming og ved penicillinallergi</h4> <p>Ceftriakson iv 2 g x 1 i 21-28 dager. </p> <h3>Anbefalingens styrke</h3> <p><em>Betinget anbefaling.</em></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13663">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13663" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13663"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Personer > 15 år med EM (tidlig hudmanifestasjon av borreliainfeksjon)</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Peroral: Fenoksymetylpenicillin, amoksicillin, doksysyklin, erytromycin, azitromycin</dd><dt>Komparator</dt><dd>Peroral: Fenoksymetylpenicillin, amoksicillin, doksysyklin, erytromycin, azitromycin</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13663-1987" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13663-1987" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13663-1987" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/j79k4n/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13663-1987" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>Vi har oppsummert og vurdert dokumentasjonen for effekt av behandling av EM med peroral medikamenter, fenoksymetylpenicillin, amoksicillin, doksysyklin, erytromycin, azitromycin sammenlignet med hverandre. </p> <p>Vi har sett på utfallene, varighet av hudlesjoner, fravær av symptomer etter behandling og alvorlige og mindre alvorlige senmanifestasjoner.</p> <p><br>Vi har funnet resultater og utført analyser for sammenligningene:</p> <ul> <li>Doksysyklin sammenlignet med azitromycin.</li> <li>Doksysyklin sammenlignet med fenoksymetylpenicillin.</li> <li>Amoksicillin gitt i kombinasjon med probenecid sammenlignet med azitromycin.</li> <li>Amoksicillin gitt i kombinasjon med probenecid sammenlignet med doksysyklin.</li> <li>Azitromycin sammenlignet med fenoksymetylpenicillin.</li> <li>Fenoksymetylpenicillin sammenlignet med erytromycin.</li> </ul> <p><br>For de ulike utfallene fant vi ingen statistisk signifikante forskjeller bortsett fra behandling med fenoksymetylpenicillin som muligens fører til litt kortere varighet av hudlesjoner sammenlignet med behandling med erytromycin.</p> <h3>GRADE – Anbefalingens styrke</h3> <p>Vi har vurdert kvaliteten på den samlende dokumentasjonen ved hjelp av GRADE, og har funnet at kvaliteten på dokumentasjonen gjennomgående er lav. Dette betyr at selv om resultatene viser liten eller ingen forskjell (ingen statistisk signifikante forskjeller) mellom de ulike antibiotika betyr ikke dette at det ikke er en forskjell. Resultatene er for usikre til at vi kan trekke konklusjoner som berettiger sterke anbefalinger, og disse blir derfor <strong>betingede.</strong></p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Sæterdal I, Ringerike T, Harboe I, Eliassen KE and Klemp M. Antibiotikabehandling av erythema migrans. Report from Kunnskapssenteret no. 2011</li> <li> Dessau RB et al. Laboratory diagnosis of infection caused by Borrelia burgdorferi. Ugeskrift Laeger. 2006 Aug 21;168(34):2805-7. Review.</li> <li> Läkemedelsbehandling av borreliainfektion-ny recommendation. Information från läkemedelverket 4:2009</li> <li>Feder HM jr et al. Diagnosis, treatment and prognosis of erythema migrans and Lyme arthritis: Clin Dermatol. 2006 Nov-Dec;24(6):509-20.</li> <li>Loewen et al. Systematic review of the treatment of early Lyme disease. Drugs, 1999 Feb;57(2):157-73. Review.</li> <li>Bennet L et al. Clinical outcome of erythema migrans after treatment with phenoxymethyl penicillin. Scand J Infect Dis. 2003;35(2):129-31.</li> <li>Wormser GP et al. Duration of antibiotic therapy for early Lyme disease. A randomized, double blinded, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 2003 May 6;138(9):697-704.</li> <li>Walsh CA et al. Lyme disease in pregnancy: case report review of the literature: Obstet Gynocol Surv. 2007 Jan;62(1):41-50.</li> <li>Nadelman RB et al. Prophylaxix with singel-dose doxycycline for the prevention of Lyme disease after an Ixodes scapularis tick bite. N Engl J Med. 2001 Jul 12;345(2):79-84.</li> </ol></div></section></section><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Voksne med ACA</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Behandling med antibiotika</dd><dt>Komparator</dt><dd>Ulike typer antibiotika, doser eller varighet av behandling</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13663-1988" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13663-1988" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13663-1988" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/jzPbdn/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13663-1988" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><h3>GRADE-Kunnskapsoppsummering</h3> <p>Antibiotika versus placebo ved acrodermatitis chronica atrophicans: Ingen relevant litteratur.</p> <p>Ceftriakson versus doksysyklin: Ingen relevant litteratur.</p> <p>Ceftriakson versus amoksicillin: Ingen relevant litteratur.</p> <p>Doksysyklin versus amoksicillin: Ingen relevant litteratur.</p> <h3>GRADE - Anbefalingens styrke</h3> <p>Valg av antibiotikum ved ACA:<br>Det foreligger ingen studier av høy kvalitet som omtaler antibiotikabehandling av ACA og som underbygger anbefalingene. Det er heller ingen studier som sier noe om lengden av behandlingen. Det finnes ingen studier som sier noe om oral versus parenteral behandling. Anbefalingene blir derfor <strong>betinget</strong>.</p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Stanek.G, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet 2003;362:1639-47</li> <li>Åsbrink E. Hovmark A, Olsson I. Clinical manifestation of acrodermatitis chronica atrophicans in 50 Swedish patients. Zentralbl Bakteriol Mikrobiol Hyg A 1986; 263:253-61.</li> <li>Ohlenbush A, Matusha FR, Richter D, et al. Etiology of acrodermatitis chronica atrophicans lesion in Lyme disease. J Infect Dis 1996;174:421-3.</li> <li>Åsbrink E, Hovmark A. Early and late cutaneous manifestations in Ixodes-borne borreliosis (erythema migrans borreliosis; Lyme borreliosis). Ann N Y Acad Sci 1988; 539:4-15.</li> <li>Kindstrand E, Nilsson BY, Hovmark A, Pirskanen R, Åsbrink E. Peripheral neuropathy in acrodermatitis chronic atrophicans-alate Borrelia Manifestation. Acta Neurol Scand 1997;95:338-45.</li> <li>Kristoferitsch W, Sluga E, Graf M, Partsch H, Neumann R, Stanek G, Budka H. Neuropathy associated with acrodermatitis chronic Atrophicans: clinical and morphological features. Ann N Y Acad Sci 1988; 539:35-45.</li> <li>Muellegger RR. Dermatalogical manifestations of Lyme borreliosis. Eur J Dermatol 2004; 14:296-309. </li> <li>Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, Halperin JJ, Sterre AC, et al. The clinical assessment, treatment, and prevention of </li> <li>Lyme disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 2006; 43: 1089-1134.</li> </ol></div></section></section></div><div id="rasjonale-13663" class="rasjonale"><h3><a name="Erythema" id="Erythema" style="color:rgb(34, 34, 34);text-decoration:none;cursor:text;" href="https://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/lyme-borreliose/hudmanifestasjoner/Sider/default.aspx#">Erythema migrans</a></h3> <h4>Innledning [2-4]</h4> <p> Erythema migrans (EM) debuterer normalt 3-30 dager etter flåttbitt. Bittreaksjoner, som er mindre enn 4 cm i diameter og oftest forsvinner innen én uke, er ikke tegn på Lyme borreliose og må ikke forveksles med EM. </p> <p> EM er den vanligste manifestasjonen av Lyme borreliose. Predileksjonssted er underekstremitetene hos voksne og hodet og halsregionen hos barn, men kan også finnes andre steder på kroppen. Det begynner som et blårødt erythem uten hevelse. Utseendet varierer imidlertid, og om mistanken er sterk, skal diagnosen ikke utelukkes på grunn av atypisk utseende (for eksempel sentral rødme eller vesikler). Hvis erytemet progredierer, klarner det ofte opp sentralt og antar en ringform. Erytemet varierer i størrelse og kan bli opp mot 70 cm i diameter. </p> <p> Pasienten kan ha ledsagende allmennsymptomer som uvelhet, tretthet, hodepine, lymfadenopati uten at det er noe sikkert tegn på systemisk infeksjon. Feber er ikke vanlig. For øvrig kan pasienten oppleve proksimale muskel- og leddsmerter. </p> <p> Multiple EM er sjelden og må tolkes som disseminert sykdom. </p> <h4>Behandling [1-8]</h4> <p> Fenoksymetylpenicillin (penicillin V), amoksicillin og doksysyklin anses som likeverdig behandling. Azitromycin er kun alternativ til gravide og ammende med allmennsymptomer. Imidlertid vil fenoksymetylpenicillin være mer usikkert ved mistanke om tidlig disseminert infeksjon. Ved mistanke om nevroborreliose må pasienten spinalpunkteres. </p> <h4>Profylakse [9]</h4> <p> Antibiotikaprofylakse er ikke indisert ved flåttbitt uten symptomer. </p> <h4>Laboratorieundersøkelser [2-4]</h4> <p> EM er en klinisk diagnose som stilles på anamnese og det kliniske bildet. EM er ikke indikasjon for antistoffbestemmelse, fordi man kan påvise antistoffer hos høyst 50 % av pasientene i akuttfasen, og fordi andre tilstander og tidligere eksponering også kan gi positiv reaksjon. CRP, LPK og SR er oftest normale og brukes heller ikke diagnostisk. </p> <h3>Acrodermatitis chronica atrophicans </h3> <h4>Innledning [1-6,8]</h4> <p> Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) er en sen manifestasjon ved LB og utvikles vanligvis flere år (0,5-8 år) etter initial infeksjon. ACA ses nesten utelukkende hos voksne. Ca. 20 % har en forhistorie med EM, vanligvis på samme ekstremitet. ACA diagnostiseres hyppigst hos kvinner > 40 år. B. afzelii er hyppigst årsak til ACA og derfor ses denne tilstanden hovedsakelig i Europa. ACA opptrer oftest på ekstensorsiden av hender og føtter. Tidlige lesjoner er karakterisert ved lett blå-rød fargeforandring og diffust ødem, vanligvis unilateralt for seinere eventuelt å bli bilaterale. Lesjonen vokser sakte i utbredelse over måneder til år og i forbindelse med reduksjon av ødemet utvikles det hudatrofi. Hos noen pasienter kan noduli utvikles over beinfremspring og noen får skleroserende lesjoner. Ca. 2/3 av pasientene utvikler en perifer nevropati i den affiserte ekstremiteten, primært som lokalt sensibilitetsutfall. På grunn av hudatrofien blir venene prominente og på underekstremitetene kan dette forveksles med venøs insuffisiens. </p> <h4>Diagnose [7-8]</h4> <p> Diagnosen ACA baserer seg på epidemiologi, kliniske karakteristika, IgG antistoffer i høy serumkonsentrasjon og evt. histologiske funn. Histopatologi viser uttalt lymfoplasmacellulær infiltrasjon i hud og av og til i subcutis, med og uten atrofi. Diagnose kan også stilles ved PCR av hudbiopsi, prøve kan sendes til Sørlandet sykehus. </p> <h4>Behandling [8]</h4> <p> ACA synes ikke å helbrede spontant. Oral eller parenteral behandling, se tabell, gitt i 3 uker (2-4 uker) har resultert i bedring av smerte, hevelse, reduksjon av noduli og gradvis reduksjon av hudlesjonen i løpet av 2-6 måneder. </p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Stanek.G, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet 2003;362:1639-47</li> <li>Åsbrink E. Hovmark A, Olsson I. Clinical manifestation of acrodermatitis chronica atrophicans in 50 Swedish patients. Zentralbl Bakteriol Mikrobiol Hyg A 1986; 263:253-61.</li> <li>Ohlenbush A, Matusha FR, Richter D, et al. Etiology of acrodermatitis chronica atrophicans lesion in Lyme disease. J Infect Dis 1996;174:421-3.</li> <li>Åsbrink E, Hovmark A. Early and late cutaneous manifestations in Ixodes-borne borreliosis (erythema migrans borreliosis; Lyme borreliosis). Ann N Y Acad Sci 1988; 539:4-15.</li> <li>Kindstrand E, Nilsson BY, Hovmark A, Pirskanen R, Åsbrink E. Peripheral neuropathy in acrodermatitis chronic atrophicans-alate Borrelia Manifestation. Acta Neurol Scand 1997;95:338-45.</li> <li>Kristoferitsch W, Sluga E, Graf M, Partsch H, Neumann R, Stanek G, Budka H. Neuropathy associated with acrodermatitis chronic Atrophicans: clinical and morphological features. Ann N Y Acad Sci 1988; 539:35-45.</li> <li>Muellegger RR. Dermatalogical manifestations of Lyme borreliosis. Eur J Dermatol 2004; 14:296-309. </li> <li>Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, Halperin JJ, Sterre AC, et al. The clinical assessment, treatment, and prevention of </li> <li>Lyme disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 2006; 43: 1089-1134.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01AA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Doksysyklin (J01AA02)</u></a> </li> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CA04&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Amoksicillin (J01CA04)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Fenoksymetylpenicillin (J01CE02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FA10&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Azitromycin (J01FA10)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01AA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Doksysyklin (J01AA02)</u></a> </li> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CA04&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Amoksicillin (J01CA04)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Fenoksymetylpenicillin (J01CE02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FA10&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Azitromycin (J01FA10)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9236<h2 class="ms-rteElement-H2B">Meticillinresistente Staphylocuccus aureus (MRSA), hud-, sår- og bløtvevsinfeksjoner<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Hud-, sår- og bløtvevsinfeksjoner med Meticillinresistente Staphylocuccus aureus (MRSA)</p> <h3>Antibiotikabehandling</h3> <h4>Førstevalg</h4> <p>Trimetoprim/sulfametoxazol po, 2 tbl x 2 i 5-10 dager</p> <p>eller<br>Doksysyklin po 200 mg/døgn fordelt på 1 eller 2 doser, i 5-10 dager</p> <p>eller <br>Erytromycin enterokapsler po 250 (500) mg x 4 i 5-10 dager<br>eller</p> <p>Erytromycin ES po 500 (1000) mg x 4 i 5-10 dager</p> <p>eller <br>Klindamycin po 300 mg x 3 i 5-10 dager</p> <h4>Andrevalg</h4> <p>Linezolid 600 mg x 2 i 5-10 dager </p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13437" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13437" class="rasjonale"><p>De fleste infeksjoner forårsaket av Meticillinresistente Staphylocuccus aureus (MRSA) er hud- eller sårinfeksjoner. Vanlige kliniske kriterier legges til grunn for om systemisk antibiotikabehandling er indisert. For eksempel vil det normalt ikke være nødvendig med antibiotikabehandling ved mindre hudabscesser som er adekvat drenert. Påvisning av MRSA er i seg seIv ikke indikasjon for antibiotikabehandling. I Norge har det de siste årene vært <10 alvorlige MRSA-infeksjoner årlig. Data fra utenlandske studier/anbefalinger med terapeutiske anbefalinger kan ikke uten videre overføres til norske forhold. For eksempel er det i USA adskillig mer resistens mot klindamycin og erytromycin i kliniske MRSA-isolater.</p> <h3>Osteomyelitt og proteseinfeksjoner forårsaket av MRSA</h3> <p>Optimal adminstrasjonsmåte (parenteral, peroral, parenteral med overgang til peroral) er ikke etablert, men mange vil velge iv administrasjon initialt. Aktuelle medikamenter: Vankomycin (iv), daptomycin (iv), linezolid (iv/po), klindamycin (iv/po). Behandlingslengde minst 8 uker til sammen for ukomplisert osteomyelitt. </p> <p>For proteseinfeksjoner brukes initialt et av de parenterale midlene i kombinasjon med rifampicin 300-450 mg x 2. Aktuelle valg for videre peroral behandling er rifampicin 300-450 mg x 2, kombinert med et av følgende medikamenter: ciprofloksacin, trimetoprim/sulfametoxazol, doksysyklin eller klindamycin. Behandlingslengde (forslag): Hofteproteser 3 mnd, kneproteser 6 mnd. For problemstillinger vedr. hvilke infeksjoner som kan behandles med debridement + antibiotika, og for når protesen må fjernes, henvises til anbefalinger for ortopediske proteseinfeksjoner.</p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect 2011;18(3):268-81. </li> <li>Funk DJ, Kumar A. Antimicrobial therapy for life-threatening infections: speed is life. Crit Care Clin 2011; 27: 53-76.</li> <li>Kumar A, Roberts D, Wood KE et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589-96.</li> <li>Kern WV. Management of Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis: progresses and challenges. Curr Opin Infect Dis 2010; 23: 346-58.</li> <li>Cosgrove SE, Vigliani GA, Fowler VG, Jr. et al. Initial low-dose gentamicin for Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis is nephrotoxic. Clin Infect Dis 2009;48:713-21.</li> <li>Kullar R, Davis SL, Levine DP et al. High-dose daptomycin for treatment of complicated gram-positive infections: a large, multicenter, retrospective study. Pharmacother 2011; 31: 527-36.</li> <li>Lalani T, Boucher HW, Cosgrove SE et al. Outcomes with daptomycin versus standard therapy for osteoarticular infections associated with Staphylococcus aureus bacteraemia. J Antimicrob Chemother 2008; 61: 177-82.</li> <li>Levine DP. Clinical experience with daptomycin: bacteraemia and endocarditis. J Antimicrob Chemother 2008; 62 Suppl 3: iii35-9.</li> <li>Cavalcanti AB, Goncalves AR, Almeida CS et al. Teicoplanin versus vancomycin for proven or suspected infection. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD007022.</li> <li>Svetitsky S, Leibovici L, Paul M. Comparative efficacy and safety of vancomycin versus teicoplanin: systematic review and meta-analysis. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53: 4069-79.</li> <li>Cai Y, Wang R. Tigecycline: benefits and risks. Lancet Infect Dis 2011; 11: 804-5.</li> <li>Cai Y, Wang R, Liang B et al. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness and safety of tigecycline for treatment of infectious disease. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55: 1162-72.</li> <li>Rose WE, Rybak MJ, Rose WE et al. Tigecycline: first of a new class of antimicrobial agents. [Review] [65 refs]. Pharmacotherapy 2006; 26: 1099-110.</li> <li>Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary. Clin Infect Dis 2011;52:285-92.</li> <li>Logman JF, Stephens J, Heeg B et al. Comparative effectiveness of antibiotics for the treatment of MRSA complicated skin and soft tissue infections. Curr Med Res Opin 2010; 26:1565-78.</li> <li>Khawcharoenporn T, Alan T. Oral antibiotic treatment for methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin and soft tissue infections: review of the literature. Hawaii MEd J 2006; 65: 290-3.</li> <li>Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabehandling i primærhelsetjenesten. 2. utgave: 2012.</li> <li>Boucher H, Miller LG, Razonable RR. Serious infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2010;51 Suppl 2:183-97.</li> <li>Gould FK, Denning DW, Elliott TS et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2012;67:269-89.</li> <li>Plicht B, Erbel R. [Diagnosis and treatment of infective endocarditis. Current ESC guidelines]. Herz 2010; 35: 542-8.</li> <li>Nudelman Y, Tunkel AR. Bacterial meningitis: epidemiology, pathogenesis and management update. Drugs 2009; 69: 2577-96.</li> <li>Bläckberg J, Brink M, Ericsson M et al. Vårdprogram Bakteriella CNS-infektioner. Svenska Infektionsläkarföreningen. 2010.</li> <li>Kallweit U, Harzheim M, Marklein G et al. Successful treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus meningitis using linezolid without removal of intrathecal infusion pump. Case report. Journal of neurosurgery 2007; 107: 651-3.</li> <li>Sipahi OR, Bardak S, Turhan T et al. Linezolid in the treatment of methicillin-resistant staphylococcal post-neurosurgical meningitis: a series of 17 cases. Scand J Infect Dis 2011; 43: 757-64.</li> <li>Nagashima G, Okamoto N, Okuda M et al. Effect of linezolid against postneurosurgical meningitis caused by methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis: case report. Journal of infection and chemotherapy : official journal of the Japan Society of Chemotherapy 2008; 14: 147-50.</li> <li>Kessler AT, Kourtis AP. Treatment of meningitis caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus with linezolid. Infection 2007; 35: 271-4.</li> <li>Riser MS, Bland CM, Rudisill CN et al. Cerebrospinal fluid penetration of high-dose daptomycin in suspected Staphylococcus aureus meningitis. Annals Pharmacother 2010; 44: 1832-5.</li> <li>Kim KS. Treatment strategies for central nervous system infections. Exp Opinion Pharmacother 2009;10:1307-17.</li> <li>Kelesidis T, Humphries R, Ward K et al. Combination therapy with daptomycin, linezolid, and rifampin as treatment option for MRSA meningitis and bacteremia. Diagn Microbiol Infect Dis 2011;71:286-90.</li> <li>Goto K, Ohi T, Namba A et al. [Successful treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus meningitis by intrathecal injection of vancomycin]. Brain and nerve = Shinkei kenkyu no shinpo 2011;63:417-21.</li> <li>Ammerlaan HS, Kluytmans JA, Wertheim HF et al. Eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriage: a systematic review. [Review] [41 refs]. Clin Infect Dis 2009;48:922-30.</li> <li>Garau J, Bouza E, Chastre J et al. Management of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Clin Microbiol Infect 2009;15:125-36.</li> <li>Berenger R, Bourdon N, Auzou M et al. In vitro activity of new antimicrobial agents against glycopeptide-resistant Enterococcus faecium clinical isolates from France between 2006 and 2008. Med Maladi Infectieus 2011; 41: 405-9.</li> <li>Michalopoulos AS, Livaditis IG, Gougoutas V. The revival of fosfomycin. International journal of infectious diseases: Intern J Infect Dis 2011;15:732-9.</li> <li>Michalopoulos AS, Falagas ME. Colistin: recent data on pharmacodynamics properties and clinical efficacy in critically ill patients. Ann Int Care 2011;1:30.Michalopoulos AS, Karatza DC. Multidrug-</li> <li>resistant Gram-negative infections: the use of colistin. Exp Review AntiInfect Ther 2010;8:1009-17.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <h4>Førstevalg</h4> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01EE01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Sulfametoksazol og trimetoprim (J01EE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01AA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Doksysyklin (J01AA02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Erytromycin (J01FA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> </ul> <h4>Andrevalg</h4> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XX08&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Linezolid (J01XX08)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <h4>Førstevalg</h4> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01EE01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Sulfametoksazol og trimetoprim (J01EE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01AA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Doksysyklin (J01AA02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Erytromycin (J01FA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> </ul> <h4>Andrevalg</h4> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XX08&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Linezolid (J01XX08)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9246<h2 class="ms-rteElement-H2B">Alvorlig falciparum-malaria: artesunat. Ukomplisert falciparum-malaria: artemeter-lumefantrin eller dihydroartemisinin-piperakin eller atovakvon-proguanil eller meflokin<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Malaria er en øyeblikkelig-hjelp-tilstand og skal alltid behandles.</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Alvorlig falciparum malaria</h4> <p>Artesunat iv 2,4 mg/kg straks og etter 12 og 24 timer, deretter en gang daglig. Gå over til Artemeter-lumefantrin, meflokin eller atovakvon-proguanil i en full kur når parasittemi er <1% og pasienten er i klinisk bedring.</p> <h4>Dersom artesunat ikke er tilgjengelig</h4> <p>Kinin iv 1200 mg (20 mg/kg) over 4 timer som metningsdose, deretter 600 mg (10 mg/kg) med 8 timers intervall. Total dose per døgn bør ikke overstige 1800 mg. Gå over til artemeter-lumefantrin, meflokin eller atovakvon-proguanil i en full kur når parasittemi er <1% og pasienten er i klinisk bedring.</p> <p>Kinin kan være cardiotoksisk og må infunderes over 4 timer under overvåkning. Gir ofte plagsom cinchonisme.</p> <h4>Ukomplisert falciparum malaria<br></h4> <p>Artemeter-lumefantrin* po 4 tbl. ved 0, 8, 24, 36, 48 og 60 timer. Varighet 2,5 dager. <br>eller<br> Dihydroartemisinin-piperakin** 36-75 kg: 3 tbl. x 1, 75-100 kg: 4 tbl. x 1<br>eller<br>Atovakvon proguanil* po 4 tbl. en gang daglig i 3 dager.<br>eller<br>Meflokin*** po 750 mg (3 tbl.) initialt, etter 6-8 timer 500 mg (2 tbl.) og for pasienter > 60 kg etter ytterligere 6-8 timer 250mg (1 tbl )<br></p> <h4>Merknader</h4> <p>*Tas sammen med fettrik mat</p> <p> **Tas utenom måltid</p> <p>***På grunn av lang halveringstid og risiko for kardiotoksisitet kan meflokin tidligst gis 12 timer etter kinin. Tas sammen med mat.</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13644" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13644" class="rasjonale"><p>Plasmodium falciparum-malaria kan bli livstruende i løpet av kort tid etter debut av feber og uspesifikke allmensymptomer.</p> <p>Diagnostikk og behandling må igangsettes uten forsinkelser, og anbefalte medikamenter må være tilgjengelig på alle norske sykehus.</p> <p>Alvorlig malaria skal alltid behandles intravenøst initialt fortrinnsvis med artesunat, med overgang til peroral behandling med artemeter-lumefantrin, dihydroartemisinin-piperakin, meflokin eller atovakvon-proguanil i en full kur når pasienten er i klinisk bedring.</p> <p>Ukomplisert falciparum-malaria behandles med perorale medikamenter, men pasientene skal innlegges i sykehus for oppstart av behandling og overvåkning initialt.</p> <p>Hydroksyklorokin må aldri brukes mot falciparum malaria på grunn av utbredt resistens. Det er rapportert resistens mot alle medikamenter som brukes mot falciparum malaria, men i begrenset omfang for medikamentene som brukes i behandling i Norge [1] (se tabell). I Thailands grenseområde mot Myanmar og Kambodsja er det hyppig resistens mot meflokin [2], og i Vest Kambodja dessverre rapportert resistens også mot artemisininpreparater [3].<br><br>Dobbeltinfeksjon med flere species forekommer [4], og ved mistanke om dette gir man behandling som ved falciparum-malaria da disse medikamentene vil være effektive mot alle malariaspecies, og vurderer om det er indikasjon for primakin i tillegg ut fra om det er holdepunkt for P. vivax eller P. ovale infeksjon.<br>Gravide er spesielt utsatt for alvorlig forløp, og det anbefales å behandle alvorlig malaria hos gravide med artesunat i.v. med overgang til artemeter-lumefantrin po. [1,5,6]. Ved ukomplisert malaria i 1. trimester anbefaler WHO kinin po i kombinasjon med klindamycin po i syv dager, med artemeter-lumefantrin som et alternativ. Det er ikke påvist fosterskadelig effekt hos mennesker med artemeter-lumefantrin [5-7], og da de færreste sykehus har kinin tabletter tilgjengelig, anbefaler vi artemeter-lumefantrin som behandling til gravide.</p> <h2>Referanseliste</h2> <ol> <li>WHO: <a href="http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241547925/en/index.html"><u>Guidelines for the treatment of malaria</u></a>, second edition 2010. (Web: sist aksessert 21.03.2012). </li> <li>Price RN et al. Mefloquine resistance in Plasmodium falciparum and increased pfmdr1 gene copy number. Lancet 2004;364(9432):438-47.</li> <li>Dondorp AM et al. Artemisinin resistance in Plasmodium falciparum malaria. N Engl J Med 2009;361(5): 455-67.</li> <li>Smithuis F et al. Effectiveness of five artemisinin combination regimens with or without primaquine in uncomplicated falciparum malaria: an open-label randomised trial. Lancet Infect Dis 2010;10(10):673-81.</li> <li>Piola P et al. Efficacy and safety of artemether-lumefantrine compared with quinine in pregnant women with uncomplicated Plasmodium falciparum malaria: an open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet Infect Dis 2010;10(11):762-9.</li> <li>Orton LC, Omari AA. Drugs for treating uncomplicated malaria in pregnant women. Cochrane Database Syst Rev;2008(4):CD004912.</li> <li>Clark RL Embryotoxicity of the artemisinin antimalarials and potential consequences for use in women in the first trimester. Reprod Toxicol 2009;28(3):285-96.</li> <li>Dondorp AM et al. Artesunate versus quinine in the treatment of severe falciparum malaria in African children (AQUAMAT): an open-label, randomised trial. Lancet 2010;376(9753):1647-57.</li> <li>Dondorp A et al. Artesunate versus quinine for treatment of severe falciparum malaria: a randomised trial. Lancet 2005;366(9487):717-25.</li> <li>Sinclair DS, Donegan, Lalloo DG. Artesunate versus quinine for treating severe malaria. Cochrane Database Syst Rev 2011;3:CD005967.</li> <li>Mørch K et al. Severe malaria and artesunate treatment, Norway. Emerg Infect Dis 2008;14(11):1816-8.</li> <li>Sinclair D et al. Artemisinin-based combination therapy for treating uncomplicated malaria. Cochrane Database Syst Rev;2009(3):CD007483.</li> <li>White NJM van Vugt, Ezzet F. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics and pharmacodynamics of artemether-lumefantrine. Clin Pharmacokinet 1999;37(2):105-25.</li> <li>Matteelli A et al. Mefloquine versus quinine plus sulphalene-pyrimethamine (metakelfin) for treatment of uncomplicated imported falciparum malaria acquired in Africa. Antimicrob Agents Chemother 2005;49(2):663-7.</li> <li>Ranque S et al. Mefloquine versus 3-day oral quinine-clindamycin in uncomplicated imported falciparum malaria. Travel Med Infect Dis 2007;5(5):306-9.</li> <li>Genton B et al. Rifampicin/Cotrimoxazole/Isoniazid versus mefloquine or quinine + sulfadoxine- pyrimethamine for malaria: a randomized trial. PLoS Clin Trials 2006;1(8):38.</li> <li>Looareesuwan S et al. Randomised trial of artesunate and mefloquine alone and in sequence for acute uncomplicated falciparum malaria. Lancet 1992;339(8797):821-4.</li> <li>D'Acremont V et al. Treatment of imported malaria in an ambulatory setting: prospective study. BMJ 2002;324(7342):875-7.</li> <li>Matteelli A et al. Epidemiological features and case management practices of imported malaria in northern Italy 1991-1995. Trop Med Int Health 1999;4(10):653-7.</li> <li>Myint HY et al. A systematic overview of published antimalarial drug trials. Trans R Soc Trop Med Hyg 2004;98(2):73-81.</li> <li>Ranque S et al. Treatment of imported malaria in adults: a multicentre study in France. QJM 2005;98(10):737-43.</li> <li>Sorge F, Laurent C. [Acute uncomplicated malaria treatment in children in France in 2002]. Arch Pediatr 2004;11(5):406-11.</li> <li>Myrvang B. Malaria i Norge – diagnostikk, behandling og profylakse. Tidsskr Nor Laegeforen 2000;120(14):1648-52.</li> <li>Rønning EJ, Myrvang B, Jensenius M. Falciparummalaria i Oslo and Akerhus. Tidsskr Nor Lægeforen 2000;120(14):1658-60.</li> <li>Jensenius M et al. Low frequency of complications in imported falciparum malaria: a review of 222 cases in south-eastern Norway. Scand J Infect Dis 1999;31(1):73-8.</li> <li>Osei-Akoto ALO, Owusu-Ofori SP. Atovaquone-proguanil for treating uncomplicated malaria. Cochrane Database Syst Rev 2005(4):CD004529.</li> <li>European Medicines Agency (EMEA): <a href="http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/001199/human_med_001450.jsp&mid=WC0b01ac058001d124"><u>Eurartesim.</u></a> (Web: sist aksessert 21.03.2012).</li> <li>Mørch K, Myrvang B. Treatment of malaria in Norway. Tidssk Nor Legefor 2012;132:664-7.</li> </ol></div><div id="<h3> Aktuelle legemidler</h3> <p>Artesunat</p> <p>Atovakvon proguanil</p> <p>Dihydroartemisinin-piperakin</p> <p>Meflokin</p> <p>Artemeter-lumefantrin</p> <p>Kinin</p>" class="praktisk"><h3> Aktuelle legemidler</h3> <p>Artesunat</p> <p>Atovakvon proguanil</p> <p>Dihydroartemisinin-piperakin</p> <p>Meflokin</p> <p>Artemeter-lumefantrin</p> <p>Kinin</p></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9249<h2 class="ms-rteElement-H2B">Profylakse mot soppinfeksjoner<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon for profylakse </h3> <p>Profylakse er omdiskutert [7]. Med lav insidens av soppinfeksjoner i Norge er det i enkelte alvorlig immunkompromitterte pasientgrupper at det er indikasjon for profylakse. Også profylakse hos alvorlig immunkompromitterte er omdiskutert på grunn av lav insidens av soppinfeksjoner. Dersom man velger å gi profylakse, bør man gi et middel som også dekker muggsopp. For flere av midlene mangler gode studier.</p> <h3>Profylaktisk behandling</h3> <h4>Ved levertransplantasjon eller pankreastransplantasjon</h4> <p>Flukonazol po. eller iv. 3-6 mg/kg x 1 i 7-14 dager</p> <p>eller<br>Liposomalt amfotericin B iv. 1-2 mg/kg x 1 i 7-14 dager</p> <p>Pasientene er utsatt for Candidainfeksjon.</p> <h4>Ved stamcelletransplantasjon med nøytropeni</h4> <p>Vorikonazol po. eller iv. 200 mg x 2 i 100 dager</p> <p>eller<br>Micafungin iv. 50 mg x 1 i 100 dager</p> <p>eller<br>Flukonazol po. eller iv. 400 mg x 1 i 100 dager</p> <p>Obs! Interaksjoner. Utelukk muggsopp!</p> <h4>Ved stamcelletransplantasjon med transplantat-mot-vert-sykdom (GVHD)</h4> <p>Posakonazol po. 200 mg x 3 i 100 dager</p> <p>eller<br>Vorikonazol po. eller iv. 200 mg x 2 i 100 dager</p> <p>eller<br>Itrakonazol po. 200 mg x 2 i 100 dager</p> <p>eller<br>Liposomalt eller konvensjonelt amfotericin B iv i lav dose</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13846" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13846" class="rasjonale"><h3>Referanser</h3> <ol> <li>Kontoyiannis DP, MD, ScD Invasive Mycoses: Strategies for Effective Management Am J Medicine. 2012;125, suppl. s25-s38.</li> <li>Kriengkauykiat J, Ito JI, Dadwal SS. Epidemiology and treatment approaches in management of invasive fungal infections. Clin Epidem 2011;3:175-191</li> <li>Ostrosky-Zeichner L. Invasive Mycoses: Diagnostic Challenges. Am J Medicine 2012;125:suppl 1. S14-S24</li> <li>Morrell M, Fraser VJ, Kollef MH. Delaying the Empiric Treatment of Candida Bloodstream Infection until Positive Blood Culture Results Are Obtained: a Potential Risk Factor for Hospital Mortality. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:3640-3645</li> <li>Garey KW, Milind R., Pai MP, Mingo DE, Suda KJ, Turpin RS, Bearden DT. Time to Initiation of Fluconazole Therapy Impacts Mortality in Patients with Candidemia: A Multi-Institutional Study. Clin Infect Dis 2006;43: 25-31</li> <li>Martino R, Viscoli C. Empirical antifungal therapy in patients with neutropenia and persistent or recurrent fever of unknown origin. Brit J Haematol 2006;132:138-54.</li> <li>Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK Jr, Calandra TF, Edwards JE Jr, Filler SG, Fisher JF, Kullberg BJ, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin infect dis 2009;48:503-35</li> <li>Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW et al. Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008;46:327-60 </li> <li>Mohr J, Johnson M, Cooper T et al. Current Options in Antifungal Pharmacotherapy Pharmacotherapy 2008;28:614-645 </li> <li>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50:291-322. </li> <li>Ostrosky-Zeichner L. Combination antifungal therapy: a critical review of the evidence .Clin Microbiol Infect 2008;14: suppl. 4, S65-S70</li> <li>Shah DN, Yau R, Lasco TM et al. Impact of prior inappropriate fluconazole dosing on isolation of fluconazole-nonsusceptible Candida species in hospitalized patients with candidemia. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56:3239-43</li> <li>Andes DR, Safdar N, Baddley JW, Playford G, Reboli AC, Rex JH, Sobel JD, Pappas PG, Kullberg BJ for the Mycoses Study Group.: Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials. Clin Infect Dis 2012;54:1110-1122 </li> <li>Riddell J 4th, Comer GM, Kauffman CA.Treatment of endogenous fungal endophthalmitis: focus on new antifungal agents. Clin Infect Dis 2011;52:648-53. </li> <li>Loyse A, Wilson D, Meintjes G et al. Comparison of the early fungicidal activity of high-dose fluconazole, voriconazole, and flucytosine as second-line drugs given in combination with amphotericin B for the treatment of HIV-associated cryptococcal meningitis. Clin Infect Dis. 2012;54:121-8</li> <li>Shoham S, Magill SS, Merz WG et al. Primary treatment of zygomycosis with liposomal amphotericin B: analysis of 28 cases. Med Mycol 2010:48:511-7.</li> <li>Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, et al. Centers for Disease Control and Prevention (CDC); National Institutes of Health; HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR 2009;58:1-207 </li> <li>Calderón EJ, Gutiérrez-Rivero S, Durand-Joly I et al. Pneumocystis infection in humans: diagnosis and treatment. Expert Rev Anti Infect Ther 2010;8:683-701</li> <li>Green H, Paul M, Vidal L et al. Prophylaxis of Pneumocystis pneumonia (PCP) in non-HIV immunocompromised patients. The Cochrane Library 2011;1:1-29</li> <li>Smego RA Jr, Nagar S, Maloba B et al. A meta-analysis of salvage therapy for Pneumocystis carinii pneumonia. Arch Intern Med 2001;161:1529-33. </li> <li>Helweg-Larsen J, Benfield T, Atzori C et al. Clinical efficacy of first- and second-line treatments for HIV-associated Pneumocystis jirovecii pneumonia: a tri-centre cohort study. Antimicrob Chemother 2009;64:1282-90. </li> <li>Briel M, Bucher H, Boscaccci R et al. Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with HIV-infection. The Cochrane Library 2009;1:1-14</li> <li>Moon SM, Kim T, Sung H et al. Outcomes of moderate-to-severe Pneumocystis pneumonia treated with adjunctive steroid in non-HIV-infected patients. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:4613-8</li> <li>Toma E, Thorne A, Singer J et al. Clindamycin with primaquine vs. trimethoprim-sulfamethoxazole therapy for mild and moderately severe Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS: a multicenter, double-blind, randomized trial . Clin Infect Dis. 1998 27:524-30. </li> <li>Bonifaz A, Vazquez-Gonzalez D, Perusquia-Ortiz AM. Endemic systemic mycoses:coccidioidomycosis histoplasmosis, paracoccidioidomycosis and blastomycosis. J Dtsch Dermatol Ges 2011;9:705-14</li> <li>Hage CA, Knox KS, Wheat LJ. Endemic mycoses: Overlooked causes of community acquired pneumonia. Respir Med 2012;106:769-76c.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler<br> </h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Amfotericin B (J02AA01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Flukonazol (J02AC01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Itrakonazol (J02AC02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Vorikonazol (J02AC03)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC04&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Posakonazol (J02AC04)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX05&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Mikafungin (J02AX05)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX06&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Anidulafungin (J02AX06)</u></a> </li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler<br> </h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Amfotericin B (J02AA01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Flukonazol (J02AC01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Itrakonazol (J02AC02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Vorikonazol (J02AC03)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC04&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Posakonazol (J02AC04)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX05&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Mikafungin (J02AX05)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX06&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Anidulafungin (J02AX06)</u></a> </li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9096<h2 class="ms-rteElement-H2B">Operasjon for kompliserte ventralhernier og reoperasjoner<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <ul> <li>Operasjon for store insisjonshernier, spesielt ved bruk av implantater, dren, pasientrelaterte risikofaktorer osv.</li> <li>Reoperasjoner etter brokkirurgi.</li> </ul> <h3>Ikke indikasjon ved:</h3> <ul> <li>Operasjoner for brokk i lyskeregionen, inklusivt ved bruk av implantater.</li> </ul> <h3>Profylakse</h3> <h4>Standardregime</h4> <p>Cefalotin* iv 2 g 30 (-60) minutter før inngrep, Repetert dose hvert 90. minutt under inngrep</p> <ul> </ul> <h4>Ved penicillin straksallergi</h4> <p>Klindamycin iv/po 600 mg (engangsdose). Intravenøst 30 (-60) minutter før inngrep. Peroralt 2 timer før inngrep.<br> <br> *<a href="https://www.antibiotika.no/2017/02/09/cefazolin-til-kirurgisk-profylakse/">Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.</a></p> <ul> </ul></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-10981" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-10981" class="rasjonale"><p>Ved operasjoner for store postoperative ventralhernier foreligger det gjerne prosedyre- og pasientrelaterte risikofaktorer som bruk av intraperitoneale implantater, dren, dårlig vevsdekning, fedme osv., og man bør vurdere profylakse selv om denne praksis er sparsomt dokumentert <span class="magic-ref"><cite class="magic-cite" data-doi="" data-label="[9] Aufenacker TJ, Koelemay MJW, Gouma DJ et al : Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after mesh repair of abdominal wall hernia.. The British journal of surgery 2006;93(1):5-10-" data-pmid="16252314" data-ref-id="89801" data-url="">[9]</cite></span>.<br> <br> "Forlenget " profylakse utover operasjonsdagen reduserer ikke forekomsten av postoperative infeksjoner <span class="magic-ref"><cite class="magic-cite" data-doi="10.1002/14651858.CD001181.pub3" data-label="[1] Nelson RL, Glenny AM, Song F: Antimicrobial prophylaxis for colorectal surgery.. The Cochrane database of systematic reviews 2009;(1):CD001181-" data-pmid="19160191" data-ref-id="89793" data-url="">[1]</cite></span>.<br> <br> Ved intravenøs profylakse med betalaktamantibiotika er det i fleste studier gitt antibiotika intravenøst 30-60 min før operasjonsstart <span class="magic-ref"><cite class="magic-cite" data-doi="" data-label="[2] : Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt.. SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering. Swedish Council on Health Technology Assessment. 2010; " data-pmid="" data-ref-id="89794" data-url="http://www.sbu.se/contentassets/bfd8f676b4ed409898523fabecefab19/antibiotikaprofylax.pdf">[2]</cite></span>. Nyere undersøkelser tyder imidlertid på at best effekt oppnås når intravenøs profylakse med kort halveringstid gis i løpet av de siste 30 minutter før start av operasjonen <span class="magic-ref"><cite class="magic-cite" data-doi="" data-label="[18] Dellinger EP: Prophylactic antibiotics: administration and timing before operation are more important than administration after operation.. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2007;44(7):928-30-" data-pmid="17342643" data-ref-id="89810" data-url="">[18]</cite></span>.</p> <h3>Referanser</h3> <p>1. Nelson RL et al. Antimicrobial prophylaxis for colorectal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009.<br> 2. SBU • Statens beredning för medicinsk utvärdering. Swedish Council on Health Technology Assessment: Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt. Augusti 2010<br> 9. Aufenacker TJ et al. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after mesh repair of abdominal wall hernia. Br J Surg 2006;93:5-10.<br> 18. Dellinger EP. Prophylactic antibiotics: administration and timing before operation are more important than administration after operation. Clin Infect Dis 2007; 44:928.</p> <p> </p> </div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler (SPC) og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DB03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">Cefalotin (J01DB03)</a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">Klindamycin (J01FF01)</a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler (SPC) og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DB03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">Cefalotin (J01DB03)</a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">Klindamycin (J01FF01)</a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9098<h2 class="ms-rteElement-H2B">Hysterektomi (vaginal eller abdominal)<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Vaginal og abdominal hysterektomi</p> <h3>Profylakse</h3> <h4>Standardregime</h4> <p>Cefuroksim iv 1,5 g + metronidazol iv 1,5 g som engangsdose. Første dose gis 0-30 ( 60 ) minutter før incisjon. Cefuroksimdosen gjentas hvert 90. minutt ved lengrevarende inngrep</p> <h4>Ved penicillin straksallergi</h4> <p>Klindamycin iv 600 mg som engangsdose. Første dose gis 0-30 ( 60 ) minutter før incisjon. Klindamycindosen gjentas eventuelt etter 5 timer ved lengrevarende inngrep.</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13396" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13396" class="rasjonale"><p>Ved hysterectomier er det også rapportert sterkt varierende infeksjonsfrekvens [1,2].</p> <p>Antibiotisk infeksjonsprofylakse er også godt dokumenter å redusere infeksjonsfrekvensen ved både abdominal og vaginal hysterektomi. Cefalosporiner har vært mest brukt men flere studier tyder på at en bredere dekning gir bedre effekt [1,2,12-15].</p> <p> Både ved keisersnitt og hysterectomi er det risiko for infeksjon med anaerobe bakterier. Cefalosporiner har ikke effekt mot en rekke anaerober og det har derfor i tillegg vært gitt metronidazol og med henblikk på ureaplasma også azitromycin. Det er usikkert om disse midler medfører en reel risiko for barnet og de har derfor i de foreliggende studier vært gitt etter avnavling. Bruk av mer bredspektrete regimer hvor cefalosporin kombineres med metronidazol, azitromycin eller gentamicin har gitt noe lavere infeksjonsfrekvens enn ved bruk av cefalosporin alene. Dette antas mest aktuelt ved hysterectomier [7, 8, 10].</p> <h3>Etiologi</h3> <h4>Aktuelle mikrober</h4> <p>Ved tidlig vannavgang, hysterektomier og abort ses ascenderende infeksjon via vagina med Escherichia coli, streptokokker, Bacteroides fragilis, enterokokker i tillegg til gule stafylokokker og evt. også ureaplasma, mykoplasma og gardnerella.</p> <h3>Resistensforhold</h3> <a href="https://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/generelle-kapitler/antibiotikaresistens/Sider/default.aspx"><u><strong data-redactor-tag="strong"> </strong></u><p><strong>Se generelt avsnitt om antibiotikaresistens. (NY LENKE)</strong></p></a> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>SBU • Statens beredning för medicinsk utvärdering. Swedish Council on Health Technology Assessment: Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt. Augusti 2010. </li> <li>Swedish–Norwegian consensus group: Antibiotic Prophylaxis in Surgery: Summary of a Swedish–Norwegian Consensus Conference. Scand J Infect Dis 1998;30:547–557.</li> <li>Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2010;20(1):CD007482.</li> <li>Alfirevic Z, Gyte GM, Dou L. Different classes of antibiotics given to women routinely for preventing infection at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD008726.</li> <li>Tita AT, Rouse DJ, Blackwell S et al. Emerging concepts in antibiotic prophylaxis for cesarean delivery: a systematic review. Obstet Gynecol 2009;113:675.</li> <li>Andrews WW, Hauth JC, Cliver SP et al. Randomized clinical trial of extended spectrum antibiotic prophylaxis with coverage for Ureaplasma urealyticum to reduce post-cesarean delivery endometritis. Obstet Gynecol 2003;101:1183.</li> <li>Tita AT, Hauth JC, Grimes A et al. Decreasing incidence of postcesarean endometritis with extended-spectrum antibiotic prophylaxis. Obstet Gynecol 2008;111:51.</li> <li>Tita AT, Owen J, Stamm AM et al. Impact of extended-spectrum antibiotic prophylaxis on incidence of postcesarean surgical wound infection. Am J Obstet Gynecol 2008;199:303.e1.</li> <li>Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2008;199:301.e1.</li> <li>Meyer NL, Hosier KV, Scott K, Lipscomb GH. Cefazolin versus cefazolin plus metronidazole for antibiotic prophylaxis at cesarean section. South Med J 2003;96:992-5.</li> <li>Lamont RF, Sobel JD, Kusanovic JP et al. Current debate on the use of antibiotic prophylaxis for caesarean section. BJOG. 2011;118(2):193-201.</li> <li>Tanos V, Rojansky N. Prophylactic antibiotics in abdominal hysterectomy. J Am Coll Surg 1994;179:593-600.</li> <li>Chongsomchai C & al.: J Hosp Infect 2002;52:302-06. </li> <li>Mittendorf R, Aronson MP, Berry RE et al. Avoiding serious infections associated with abdominal hysterectomy: a meta-analysis of antibiotic prophylaxis. Am J Obstet Gynecol 1993;169:1119-24.</li> <li>Eriksen HM, Sæther AR, Økland I et al. Antibiotics prophylaxis in connection with caesarean section--guidelines at Norwegian maternity departments. Tidsskr Nor Laegeforen. 2011;131(23):2355-8.</li> <li>Templeton A, Grimes DA: Clinical practice. A request for abortion. N Engl J Med. 2011;365(23):2198-204.</li> </ol> <p><br></p></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler (SPC) og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DC01&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Cefuroksim (J01DC01)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=metronidazol&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Metronidazol (J01XD01)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Klindamycin (J01FF01)</a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler (SPC) og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DC01&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0" target="_blank">Cefuroksim (J01DC01)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=metronidazol&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0" target="_blank">Metronidazol (J01XD01)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0" target="_blank">Klindamycin (J01FF01)</a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9104<h2 class="ms-rteElement-H2B">Profylakse mot urinveismikrober<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><p>Førstevalg</p> <p>Trimetoprim sulfa iv/po som enkeltdose 2 timer før kirurgi ved peroral adm. (lang t/2)</p> <p>Andrevalg</p> <p>Ciprofloksacin po 500 - 1000 mg som enkeltdose 2 timer før kirurgi</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13408" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13408" class="rasjonale"><h3> Kunnskapsoppsummering (Urologisk kirurgi)</h3> <p>Systematiske oversikter over og metaanalyse av randomiserte studier av antibiotikaprofylakse ved urologiske inngrep er gjort av flere forfattere [1,9,11,12]. Det er godt vitenskapelig grunnlag for å anbefale profylakse ved TURP og transrektal prostatabiopsi. Det er angelfull dokumentasjon for nytten av profylakse ved andre urologiske prosedyrer. Effekten av profylakse ved potensielt kontaminerte infeksjoner generelt er godt dokumentert. Det synes derfor å være godt grunnlag for å anbefale profylakse ved inngrep i sannsynlig infiserte urinveier som ved positiv urinstix/ asymptomatisk bakteriuri, ved mistenkt infeksjonsstein og hos pasienter som har kateter [1,11,14]. På grunn av de alvorlige konsekvenser anses det også indisert med profylakse ved proteser/innsetting av fremmedlegemer og immunsupprimerte pasienter. Det er ikke vitenskapelig grunnlag for profylakse ved (andre) rene operasjoner [1,11]. Ved inngrep basert på bruk av tarmsegment mangler spesifikk dokumentasjon for urologiske inngrep og anbefalingen her er basert på studier av kolorektalkirurgi [14]. Norske anbefalinger for profylakse ved kolorektal kirurgi er godt dokumentert [15], og velges fremfor det europeiske regimet med 2. og 3. generasjon cefalosporin som er mer resistensdrivende. </p> <p>Ved TURP og prostata biopsi er det dokumentert effekt av trimetoprim/sulfametoksazol. Ved sammenlikning med mellom ulike antibiotika er det numerisk noe større effekt av ciprofloksacin enn av trimetoprim/sulfametoksazol, og ved bruk av cefalosporiner ved bruk av flere doser hvilket kan skyldes den korte T/2 [9, 12]. Selv om fluorokinoloner synes å kunne ha en bedre effekt en andre midler er ikke forskjellen statistisk signifikant og rutinemessig bruk av kinoloner bør unngås på grunn av risiko for resistensutvikling og uheldig økologisk påvirkning. Lindstedt 6 al. [8] fant ingen signifikant forskjell i infeksjonsfrekvens hos pasienter som startet profylakse 2 timer før inngrepet sammenliknet med dem som fikk profylaksen umiddelbart før. Dette var imidlertid ikke en randomisert studie, det var en sammenlikning mellom 2 sykehus og studien manglet kontrollgruppe. Det som er dokumentert i RCTer er profylakse gitt 2 timer før inngrepet. Forlenget profylakse utover en dag gir ikke bedre effekt [13, 4], se generelt avsnitt om Antibiotisk infeksjonsprofylakse ved kirurgi.</p> <h4>GRADE - anbefalingenes styrke</h4> <p>Sterk anbefaling for bruk av antibiotisk profylakse ved TURP og prostatabiobsi. <br>Betinget anbefaling ved andre indikasjoner.</p></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01EE01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Trimetoprim/sulfametoksazol (J01EE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=ciprofloksacin&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ciprofloxacin (J01MA02)</u></a> </li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01EE01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Trimetoprim/sulfametoksazol (J01EE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=ciprofloksacin&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ciprofloxacin (J01MA02)</u></a> </li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9109<h2 class="ms-rteElement-H2B">Osteosynteser, artroskopi med implantat i leddet og spinalkirurgi<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <ul> <li>Osteosynteser</li> <li>Artrotomier</li> <li>Artroskopiske prosedyrer med implantasjon av fremmedlegeme</li> <li>Spinalkirurgi (Antibiotisk infeksjonsprofylakse ved nevrokirurgi) lenker.</li> </ul> <h3>Ikke indikasjon</h3> <p>Øvrige artroskopiske inngrep som for eksempel meniskreseksjon, acromionreseksjon, fjerning av frie legemer eller til mindre inngrep på ben og muskel/senevev som exostoseavmeisling, ekstirpasjon av ganglion, perifer nerve dekompresjoner, tenotomi og tenodeser</p> <h3>Profylakse</h3> <h4>Standardregime</h4> <p>Cefalotin* iv 2 g. Første dose gis 30 - 60 min preoperativt, deretter 2 g hvert 90. min peroperativt, maks 4 doser (24 t)</p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type I)</h4> <p>Klindamycin iv 600 mg. Første dose gis 30 - 60 min preoperativt, deretter 600 mg hver 6. time inntil 4 doser (24 t).</p> <p>Sterk anbefaling for bruk av profylakse ved osteosyntese av trochantære brudd og i lange rørknokler.<br> Betinget anbefaling for øvrige osteosynteser og artroskopiske inngrep med implantat i leddet.</p> <h3>Risiko</h3> <p>Åpne bruddskader er spesiell risikofaktor som kan betraktes som alltid kontaminert og potensielt infisert. Man bør derfor i hvert tilfelle vurdere behov for antibiotikabehandling istedenfor profylakse da infeksjonsprofylakse ikke anbefales gitt utover 24 timer.</p> <h3>Anbefalingens styrke</h3> <p>Sterk anbefaling for bruk av profylakse ved osteosyntese av trochantære brudd og i lange rørknokler. Betinget anbefaling for øvrige osteosynteser og artroskopiske inngrep med implantat i leddet.<br> <br> *<a href="https://www.antibiotika.no/2017/02/09/cefazolin-til-kirurgisk-profylakse/">Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.</a></p> </div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13413">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13413" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13413"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Ortopedisk kirurgi eller artroskopi eller leddproteser eller osteosynteser eller implantater</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Antibiotikaprofylakse</dd><dt>Komparator</dt><dd>Placebo</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13413-1831" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13413-1831" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13413-1831" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/jDle7j/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13413-1831" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><h2>GRADE – Kunnskapsoppsummering <br></h2> <p> En Cochrane systematisk oversikt publisert i 2010 [2] oppsummerer randomiserte studier som sammenligner effekten av antibiotisk infeksjonsprofylakse mot placebo ved osteosynteser i lange rørknokler. Studiene er hovedsakelig gjort på 1980-90 tallet slik angitt under antibiotisk profylakse ved karkirurgi. Det konkluderes med god dokumentasjon for infeksjonsforebyggende effekt av antibiotikaprofylakse ved osteosynteser i lange rørknokler og ved trochantære femurfracturer. På denne bakgrunn angis at placebokontrollerte studier for å se på effekten av antibiotikaprofylakse ved øvrige osteosynteser vil være uetisk. Norsk resistensmønster og lav infeksjonsforekomst ved ortopediske inngrep tatt i betraktning gjør nye placebokontrollerte studier foreløpig uaktuelle. </p> <p>Konklusive sammenlignende studier mellom ulike antibiotikapreparater mangler. I Norge er førstegenerasjons cefalosporiner mest brukt. Det finnes systematiske oversikter [3] som gir sterk vitenskapelig anbefaling for antibiotikaprofylakse ved leddproteseoperasjoner. En norsk studie fra 2003 [4] bekrefter dette og danner grunnlag for etablert praksis med bruk av 4 gjentatte doser cefalosporin perioperativt ved leddproteseoperasjoner ved norske sykehus. SBU-rapporten fra 2010 [1] kritiserer denne studien på grunn av metodologiske svakheter og konkluderer med at studien ikke gir grunnlag for den praksis studien har ført til. <br> SBU rapporten finner ikke grunnlag for anbefaling av profylakse utover inngrepets avslutning ved leddproteseoperasjoner. <br><br> For artroskopiske prosedyrer med innsetting av implantat samt for osteosynteser annet enn lange rørknokler finnes for få studier til å trekke konklusjoner om betydningen av antibiotikaprofylakse. Antibiotisk infeksjonsprofylakse ved disse inngrepstyper er likevel vanlig brukt i Norge. Manglende dokumentasjon av effekt av antibiotikaprofylakse kan bero på inklusjon av for få pasienter eller andre metodesvakheter i studiene som forøvrig er av eldre dato. <br><br> Konsekvensene av postoperativ sårinfeksjon er store etter kirurgi i bevegapparatet der det implanteres fremmedmateriale og taler for videreføring av liberal bruk av antibiotisk profylakse til tross for begrenset vitenskapelig dokumentasjon. Lave økonomiske kostnader samt lav risiko for bivirkninger og resistensutvikling ved svært tidsbegrenset bruk av primært stafylokokkfølsomme antibiotika forsvarer også en relativt liberal praksis.<br></p> <h2>GRADE - anbefalingenes styrke<br></h2> <p> Antibiotisk infeksjonsprofylakse ved ortopedisk kirurgi med innsetting av implantater anbefales. Sterk anbefaling for å gi profylakse ved større osteosynteser og leddproteser. Det gis også en sterk anbefaling for ikke å forlenge ut over profylaksen utover inngrepets avslutning, bortsett fra for leddproteser hvor det anbefales at fire doser alltid skal gis. <br><br> Det anbefales også, men betinget, antibiotisk profylakse til andre implantatinngrep enn leddproteser og større osteosynteser da konsekvensene av infeksjon i forhold til operasjonsresultat og funksjon kan være svært negative. Anbefalingen begrunnes også med at negative følger av profylakse som resistens, bivirkninger og økonomiske kostnader vurderes å være beskjedne.<br> Bruk av stafylokokkfølsomt middel anbefales, med et førstegenerasjons cefalosporin som standardregime.</p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13413" class="rasjonale"><p> Antibiotikaprofylakse ved ortopedisk kirurgi gis for å redusere risikoen for alvorlige postoperative infeksjoner ved både akutte og elektive inngrep. Spesielt utsatt er pasienter som får innsatt fremmedmateriale som osteosyntesemateriale eller leddprotese. </p> <p>Profylaksen må være virksom mot gule stafylokokker som hyppigst gir ortopediske postoperative sårinfeksjoner. Det er ikke vist forskjell i effekt mellom stafylokokkpenicilliner og cefalosporiner. En bør ikke gi bredspektret profylakse i den hensikt å dekke mot alle bakterier som kan tenkes å gi infeksjon. Man kan ikke uten videre benytte retningslinjer fra andre land, da disse ofte er beregnet for infeksjoner med en annen bakteriell profil og antibiotikafølsomhet. Det finnes ingen vitenskapelig støtte for å gi profylakse med varighet utover 24 timer. </p> <h3>Varighet av profylakse</h3> <p>Det er ikke dokumentert effekt av å forlenge profylakse etter avsluttet inngrep.</p> <h3>Risikoforhold </h3> <p>Generelle prosedyre- og pasientrelaterte risikoforhold omtalt i <strong>generelt kapittel om antibiotisk infeksjonsprofylakse er gjeldende også for ortopediske inngrep (intern lenke)</strong>.</p> <h3>Etiologi</h3> <p>Stafylokokker dominerer.</p> <h3>Resistensforhold [1] </h3> <p>De fleste postoperative sårinfeksjoner etter ortopedisk kirurgi i Norge forårsakes av mikrober som er følsomme for cefalosporiner og stafylokokkpenicilliner. Det er ikke vist forskjell i resistensfrekvens mellom disse antibiotikatyper. Imidlertid er det ikke uvanlig at profylakse gis utover 24 timer og anbefalingen blir derfor likevel å bruke ulike midler til profylakse og behandling. </p> <h2> </h2> <h3>Referanser</h3> <ol> <li> SBU • Statens beredning för medicinsk utvärdering. Swedish Council on Health Technology Assessment: Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt. Augusti 2010. </li> <li>Gillespie WJ, Walenkamp GHIM. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD000244.</li> <li>Gillespie WJ, Walenkamp G, Al Buharain B, Hind D. Antibiotic prophylaxis for wound infections in total joint arthroplasty: a systematic review. J Bone Joint Surg 2008;90(7) 915-9.</li> <li>Engesæther L, Lie SA, Espehaug B et al. Antibiotic prophylaxis in total hip arthroplasty. Acta Orthop Scand 2003; 74 (6):644–651.</li> <li>Rapport fra Kunnskapssenteret nr 14–2011: <a href="http://www.kunnskapssenteret.no/Publikasjoner/Infeksjonsforebyggende+tiltak+ved++operasjoner+med+innsetting+av+totalprotese+i+hofte.12972.cms?threepagenor=1"><u>Systematisk oversikt. Effekt av infeksjonsforebyggende tiltak ved operasjoner med innsetting av totalprotese i hofte</u></a>. Rapport: ISBN 978-82-8121-423-1 ISSN 1890-1298 (Web: sist aksessert 07.05.2013)</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler (SPC) og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DB03&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Cefalotin (J01DB03)</a>"><u>Cefalotin (J01DB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Klindamycin (J01FF01)</a>"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> </ul> <p> <br> </p>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler (SPC) og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DB03&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22%3eCefalotin%20%28J01DB03%29%3c/a%3e"><u>Cefalotin (J01DB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22%3eKlindamycin%20%28J01FF01%29%3c/a%3e"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> </ul> <p> <br> </p></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9112<h2 class="ms-rteElement-H2B">Laryngectomi, frie lapper, skallebasiskirurgi med gjennombrudd av dura<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <ul> <li>Laryngectomi</li> <li>Frie mikrovaskulære lapper i slimhinner</li> <li>Skallebasiskirurgi med gjennombrudd av dura</li> </ul> <h3>Ikke indikasjon ved:</h3> <ul> <li>Laserkirurgi ved tidlig larynxcancer</li> </ul> <h3>Behandling</h3> <h4>Standardregime</h4> <p>Cefalotin* iv 2 g. Første dose 30 - 60 minutter før kirurgi. Varighet: Ny dose hvert 90. minutt så lenge inngrepet varer, kontinueres 1 uke.</p> <p>+ Metronidazol iv 1,5 g 30 - 60 minutter før kirurgi, som engangsdose</p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type I)</h4> <p>Klindamycin iv 600 mg. Første dose gis 30 - 60 minutter før kirurgi. Varighet: Ny dose hver 8. time så lenge inngrepet varer.</p> <h4>Anbefalingens styrke</h4> <p>Sterk anbefaling<br> <br> *<a href="https://www.antibiotika.no/2017/02/09/cefazolin-til-kirurgisk-profylakse/">Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.</a></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13417">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13417" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13417"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>NOTSET!</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>NOTSET!</dd><dt>Komparator</dt><dd>NOTSET!</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13417-1968" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13417-1968" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13417-1968" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/EdQ74j/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13417-1968" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><h2>Skallebasiskirurgi</h2> <p>Ved kirurgisk gjennombrudd mellom dura og bihuler kommer man inn i et kontaminert område og introduksjon av antibiotikaprofyllakse er vist å gi lavere postoperativ infeksjonsfrekvens [18]. Komplikasjonsfrekvens etter kraniofacial reseksjon er lavere ved bruk av bredspektret antibiotika profylaktisk enn uten. Dette er lavfrekvente inngrep og evidensen ligger i historiske materialer der en har sammenlignet komplikasjonsfrekvens før og etter introduksjon av bredere antibiotikaprofylakse. Konsekvensen av postoperativ infeksjon kan vurderes som betydelig.</p> <p>Det foreligger en Cochrane vurdering vedrørende antibiotika ved skallebasisfraktur [19] der man konkluderer at det ikke er grunnlag for å anbefale antibiotika gitt profylaktisk.</p> <h3><br></h3></div></section></section></div><div id="rasjonale-13417" class="rasjonale"><p> ØNH kirurgi omfatter både rene, sterile bløtdelskirurgiske operasjoner i hode og hals, og rent-kontaminerte inngrep i munnhule nese og svelg der man går gjennom slimhinne med endogen og eksogen mikroflora. Kirurgi gjennom kontaminert mucosa medfører økt postoperativ infeksjonsrisiko. Det er i denne sammenheng ingen prinsipiell forskjell mellom kirurgi for benigne lidelser og maligne tumores i hode-hals.</p> <p>Forekomst av postoperative infeksjoner etter sterile prosedyrer i hode-hals er lav uten antibiotika, mindre enn en prosent [1, 2]. Ved kontaminert kirurgi gjennom kolonisert slimhinne er infeksjonsfrekvensen rapportert å være høy, 36-85% ved placebo (3, 4). Det er god evidens for at antibiotikaprofylakse reduserer postoperativ infeksjonsfrekvens ved større kontaminerte inngrep i ØNH, men ikke ved vanlig adenotonsillektomi,nese-bihule- eller ørekirurgi. </p> <p>Antibiotika med både aerob og anaerob dekning fører til færre postoperative infeksjoner enn ved aerob dekning alene [2,5]. Antibiotikaprofylakse i ett døgn er like effektivt som flerdøgnsregime i å forhindre infeksjon. Normalt avsluttes profylaksen med det kirurgiske inngrepet. Ved innsetting av fremmedlegeme eller ved andre risikofaktorer, kan profylaksen forlenges til ett døgn.</p> <p>I tillegg til allmenne risikofaktorer som diabetes mellitus m.m. (se generelt avsnitt om antibiotisk infeksjonsprofylakse) er det ved ØNH kreft spesifikke risikofaktorer, slik som avansert tumorstadium (stadium III-IV), dårlig ernæringsstatus, røyking og alkohol som er forbundet med økt forekomst av postoperative infeksjoner [6,7]. Spesielt bør en også merke seg at barbering umiddelbart preoperativt skal unngås. Langvarig operasjonstid som følge av behov for omfattende rekonstruksjoner er også forbundet med økt risiko for postoperativ infeksjon. Med langvarig operasjonstid regner man ved ØNH kirurgi ut over 3-4 timer.</p> <h3>Laryngektomi</h3> <p>De fleste laryngektomier gjøres idag hovedakelig som rescue-surgery ved residiv etter gjennomgått strålebehandling, med eller uten kjemoterapi. Antibiotisk infeksjonsprofylakse gis vanligvis i inntil en uke. Selv om det ikke foreligger større RCT studier med evidens som klart understøtter dagens praksis, er denne erfaringsbaserte praksis relativt entydig. </p> <h3>Frie mikrovaskulære lapper eller andre omfattende rekonstruksjoner</h3> <p>Rekonstruksjon med fri lapp regnes av mange som indikasjon for pre- og postoperativ profyllakse [13] og dekning for aerobe og anaerobe ved kombinasjonsbehandling (cephalosporin og metronidazol) eller klindamycin er bedre enn monoterapi.</p> <h3>Skallebasiskirurgi</h3> <p>Ved kirurgisk gjennombrudd mellom nese/bihuler/mellomøret og dura opereres det gjennom et kontaminert til rent område med risiko for alvorlige komplikasjon som meningitt, og profylakse med antibiotika er vist å gi lavere postoperativ postoperativ infeksjonsfrekvens.</p> <h3>Varighet av profylakse</h3> <p>Det er ikke dokumentert effekt av å forlenge profylakse etter avsluttet inngrep.</p> <h3>Etiologi<br></h3> <p>Normal bakterieflora i munnhule, svelg og øvre luftveier omfatter både gramnegative og grampositive, aerobe og anaerobe bakterier. Anaerobe dominerer floraen i antall og de fleste infeksjoner er polymikrobielle [8,9].</p> <ul> <li>Streptokokker (epidermidis, pyogenes)</li> <li>Haemophilus spp.</li> <li>Corynebacterium spp.</li> <li>Neisseria spp.</li> <li>Gramnegative: Bacteroides, Veionella, Klebsiella, Proteus, Enterobacter spp. og Escherichia coli, Pseudomonas aeroginosa.</li> <li>Kolonisering med potensielle patogene bakterier hos friske voksne:</li> <li>Nasal flora inkluderer Staphylococcus aureus og Streptococcus spp.</li> </ul> <h3>Resistensforhold</h3> <p>Selv om resistensforholdene i Norge kan være gunstigere enn vanlig internasjonalt finnes det ikke data som gir grunnlag for å avvike fra internasjonale anbefalinger.<br></p> <h3>Referanser<br></h3> <ol> <li>Avenia N, Sanguinetti A, Cirocchi R et al. Antibiotic prophylaxis in thyroid surgery: a preliminary multicentric Italian experience. Ann Surg Innov Research 2009;3:10. </li> <li>Johnson JT, Wagner RL. Infection following uncontaminated head and neck surgery. Arch Otolaryngol--head & neck surgery 1987;113(4):368-9. </li> <li>Saginur R, Odell PF, Poliquin JF. Antibiotic prophylaxis in head and neck cancer surgery. J Otolaryngol 1988;17(2):78-80. </li> <li>Johnson JT, Myers EN, Thearle PB, Sigler BA, Schramm VL, Jr. Antimicrobial prophylaxis for contaminated head and neck surgery. The Laryngoscope. 1984;94(1):46-51. </li> <li>Mandell-Brown M, Johnson JT, Wagner RL. Cost-effectiveness of prophylactic antibiotics in head and neck surgery. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1984;92(5):520-3. </li> <li>Penel N, Fournier C, Lefebvre D, Roussel-Delvallez M, Sarini J, Kara A, et al. Previous chemotherapy as a predictor of wound infections in nonmajor head and neck surgery: Results of a prospective study. Head & Neck 2004;26(6):513-7. </li> <li>Brown BM, Johnson JT, Wagner RL. Etiologic factors in head and neck wound infections. The Laryngoscope. 1987;97(5):587-90.</li> <li>Simo R, French G. The use of prophylactic antibiotics in head and neck oncological surgery. Curr Opinion Otolaryngol Head Neck Surg 2006;14(2):55-61. </li> <li>Callender DL. Antibiotic prophylaxis in head and neck oncologic surgery: the role of gram-negative coverage. International journal of antimicrobial agents. 1999;12 Suppl 1:S21-5; discussion S6-7. </li> <li>Becker GD, Parell GJ. Cefazolin prophylaxis in head and neck cancer surgery. Ann Otology Rhinology Laryngology 1979;88(2 Pt 1):183-6. </li> <li>Dor P, Klastersky J. Prophylactic antibiotics in oral, pharyngeal and laryngeal surgery for cancer: (a double-blind study). The Laryngoscope. 1973;83(12):1992-8. </li> <li>Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp : en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2010. 607 p. p.</li> <li>Kruse AL, Luebbers HT, Gratz KW, Obwegeser JA. Factors influencing survival of free-flap in reconstruction for cancer of the head and neck: a literature review. Microsurgery. 2010;30(3):242-8. </li> <li>Dhiwakar M, Clement WA, Supriya M, McKerrow W. Antibiotics to reduce post-tonsillectomy morbidity. Cochrane Database Syst Rev. 2010(7):CD005607. </li> <li>Rechtweg JS, Paolini RV, Belmont MJ, Wax MK. Postoperative antibiotic use of septoplasty: a survey of practice habits of the membership of the American Rhinologic Society. American journal of rhinology. 2001;15(5):315-20. </li> <li>Saleh AM, Torres KM, Murad MH, Erwin PJ, Driscoll CL. Prophylactic Perioperative Antibiotic Use in Endoscopic Sinus Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2012. </li> <li>Georgiou I, Farber N, Mendes D, Winkler E. The role of antibiotics in rhinoplasty and septoplasty: a literature review. Rhinology 2008;46(4):267-70. </li> <li>Gil Z, Patel SG, Bilsky M, Shah JP, Kraus DH. et al. Complications after craniofacial resection for malignant tumors: are complication trends changing? Otolaryngology--head and neck surgery 2009;140(2):218-23. </li> <li>Ratilal B, Costa J, Sampaio C. Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in patients with basilar skull fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2006(1).</li> <li>Man LX, Beswick DM, Johnson JT. Antibiotic prophylaxis in uncontaminated neck dissection. The Laryngoscope. 2011;121(7):1473-7. </li> <li>Verschuur HP, de Wever WW, van Benthem PP. Antibiotic prophylaxis in clean and clean-contaminated ear surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2004(3):CD003996.LX, Beswick DM, Johnson JT. Antibiotic prophylaxis in uncontaminated neck dissection. The Laryngoscope. 2011;121(7):1473-7. </li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler (SPC) og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DB03&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Cefalotin (J01DB03)</a>"><u>Cefalotin (J01DB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=metronidazol&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Metronidazol (J01XD01)</a>"><u>Metronidazol (J01XD01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Klindamycin (J01FF01)</a>"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler (SPC) og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DB03&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22%3eCefalotin%20%28J01DB03%29%3c/a%3e"><u>Cefalotin (J01DB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=metronidazol&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22%3eMetronidazol%20%28J01XD01%29%3c/a%3e"><u>Metronidazol (J01XD01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22%3eKlindamycin%20%28J01FF01%29%3c/a%3e"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9118<h2 class="ms-rteElement-H2B">Sepsis, mistanke om utgangspunkt i nedre luftveier<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><p>Denne anbefalingen er under revisjon.</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Samfunnservervet, standardregime</h4> <p>Benzylpenicillin iv 3 g x 4 + evt. gentamicin* iv 5(-7 ) mg/kg x 1</p> <p><em>* Se Antibiotika konsentrasjonsmålinger for medikamentmonitorering. Tobramycin foretrekkes ved mistanke om Pseudomonas spp. Gentamicin kan vurderes gitt i én tilstrekkelig høy døgndose initialt. Ved antatt grampositiv etiologi er 5 mg/kg tilstrekkelig.</em></p> <p><em>Sterk anbefaling for benzylpenicillin. Betinget anbefaling for gentamicin.</em></p> <h4>Ved kontraindikasjon mot standardregime</h4> <p>Cefotaksim iv 2 g x 3</p> <p><em>Sterk anbefaling.</em></p> <h4>Ved atypisk pneumoni</h4> <p>Tillegg av erytromycin 500 mg x 4</p> <p><em>Sterk anbefaling.</em></p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type I)</h4> <p>1. Erytromycin iv 500 mg x 4.</p> <p>2. Klindamycin iv 600-900 mg x 4</p> <h4>Sykehuservervet, standardregime</h4> <p>Benzylpenicillin iv 3 g x 4<br> +<br> gentamicin* iv 5-7 mg/kg x 1</p> <p>eller<br> Ampicillin iv 2 g x 4<br> +<br> gentamicin* iv 5-7 mg/kg x 1</p> <p>Gentamicin gis initialt ved alvorlig sepsis. Ved antatt grampositiv etiologi er 5 mg/kg tilstrekkelig.</p> <h4>Alternativ ved kontraindikasjoner og forutgående antibiotikabehandling</h4> <p>1. Piperacillin/ tazobactam iv 4 g x 4<br> + evt. gentamicin* iv 5-7 mg/kg x 1</p> <p>2. Cefotaksim iv 2 g x 3</p> <p>Ved septisk sjokk vurderes gentamicin gitt initialt (1-2 dager) sammen med piperacillin/tazobactam.</p> <p>Valg av regime er avhengig av forutgående antibiotikabehandling.<br> <br> <a href="https://www.antibiotika.no/2017/04/26/akutt-mangel-pa-piperacillintazobactam/">NB! Mangel på piperacillin/tazobactam (28. april 2017). Se råd fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.</a></p> </div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"></ul><div class="resp-tabs-container"></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9127<h2 class="ms-rteElement-H2B">Febril nøytropeni, invasiv Candida<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Febril nøytropeni med dokumentert invasiv Candida</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Standardregime</h4> <p>Flukonazol iv 600 mg x 1 første døgn, deretter 400 mg x 1. Behandles minimum 14 dager etter siste positive blodkultur</p> <p>* positiv blodkultur eller funn av Candida i sterile kroppsvæsker</p> <p> Ved ny eller persisterende feber etter 3 til 5 dager med bredspektret antibiotikabehandling: vurdér empirisk behandling av mulig candida-sepsis selv om det bare påvises i 3-5 % av positive blodkulturer.</p> <p> Redusert korrelasjon mellom<em> in vitro</em> og <em>in vivo </em>antifungal respons. Følg klinikken.<span class="redactor-ie-paste"><br></span></p> <h3>Bytt alle intravasale katetre<br></h3> <p>Candida har sterk tendens til å feste seg på fremmedlegemer som CVK. Derfra kan candida gi intermitterende candidemi og slå seg ned i metastatiske foci (kronisk hepatosplenisk candidiasis) inkluderende alle organer i kroppen selv om indre parenchymatøse organer er vanligst. Vanligvis er det bare dypt immunsupprimerte pasienter, inkludert FN, er utsatt for dette.<br></p> <p>Indre øye er predileksjonssted for candida (endoftalmitt) og øyeundersøkelse hos øyelege bør gjøres rutinemessig. Klinisk: spør om nedsatt visus og eller smerter. Oftalmoskopi viser ulldotter på retina.<span class="redactor-ie-paste"><br></span></p> <h3> Kronisk hepatosplenisk candidiasis<br></h3> <p>Vanlig (60-70%) etter akutt candida-sepsis hos nøytropene pasienter. CT eller ultralyd av parenchymatøse organer i buken, når benmargen har regenerert, viser utvikling av abscesser (obs som et uspesifikt tegn stiger alkalisk fosfatase). Mest aktuelle differensialdiagnose er persisterende cancer. Biopsi viser vanligvis kun reaktive forandringer og av og til granulomer. Dyrkning er alltid negativ. Behandling fortsetter tradisjonelt til røntgenforandringene har gått tilbake, ofte i mange måneder. Videre anticancer-behandling, inkludert stamcelletransplantasjoner, kan gjennomføres under dekke av sensitiv soppbehandling.</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13394" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13394" class="rasjonale"><p><em>Candida albicans</em> og andre candida-arter følsomme for flukonazol dominerer candidafloraen hos pasienter ved norske sykehus [30]. <em>C. glabrata</em> og <em>C. kruzei</em> er sjeldne, men de er resistente mot flukonazol. Ved dokumentert candidemi og manglende klinisk respons, skiftes vanligvis til et echinocandin. Et fåtall sykehus med stort forbruk av antifungale midler kan ha en epidemiologi karakterisert av flukonazolresistente candida-arter. De bør primært velge et soppmiddel med effekt mot de dominerende sopp-artene i den lokale epidemiologien.</p> <p><br></p></div><div id="<h3> Aktuelle legemidler</h3> <p> <span class="redactor-ie-paste">Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk.</span> </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC01&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Flukonazol (J02AC01)</a></li> </ul> <p> <br> </p>" class="praktisk"><h3> Aktuelle legemidler</h3> <p> <span class="redactor-ie-paste">Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk.</span> </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC01&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0" target="_blank">Flukonazol (J02AC01)</a></li> </ul> <p> <br> </p></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9132<h2 class="ms-rteElement-H2B">Endokarditt, nativ hjerteklaff, enterokokker<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p> Enterokokk, endokarditt, nativ klaff. </p> <h3>Behandling<br> </h3> <h4>Standardregime</h4> <p> Ampicillin iv 2 g x 6 i 6 uker<br> +<br> gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2-4 uker </p> <p><em>Sterk anbefaling.</em><br> </p> <h4>Ved penicillin straksallergi </h4> <p> Vankomycin** iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser i 6 uker<br> +<br> gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2-4 uker </p> <p><em>Sterk anbefaling.</em><br> </p> <h4>Ved ampicillin resistens MIC > 8<br> </h4> <p> Vankomycin** iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser i 6 uker<br> +<br> gentamicin* iv 3 mg/kg x1 i 4-6 uker </p> <p><em>Sterk anbefaling.</em></p> <h4>Ved aminglykosid MIC > 128 (High-level gentamicin resistance - "HLGR")</h4> <p> Ampicillin iv 2 g x 6 i 6-12 uker <br> +<br> vankomycin** iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser i 6-12 uker </p> <p><em>Sterk anbefaling.</em></p> <p> Ved påvist HLGR bør andre aminoglykosider (streptomycin, amikacin) resistensbestemmes. </p> <p> * Ikke gentamicin ved nyresvikt (kreatinin clearance < 30 ml/min). Kontakt infeksjonsmedisiner!<br> ** Vankomycin bunnverdi må være 15-20 mg/L </p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ampicillin (J01CA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ampicillin (J01CA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9138<h2 class="ms-rteElement-H2B">Endokarditt, kunstig hjerteklaff, alfa-hemolytiske streptokokker<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3> Indikasjon</h3> <p>Endokarditt forårsaket av alfa-hemolytiske streptokokker hos pasienter med kunstig klaff.</p> <h3>Behandling</h3> <h4>S. viridans og S. bovis Penicillin MIC < 0,125 mg/L </h4> <p>Benzylpenicillin iv 3 g x 6 i 6 uker<br>+<br>gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2 uker </p> <p>Alternativ behandling er 4 uker med benzylpenicillin i monoterapi <br></p> <h4>S. viridans og S. bovis Penicillin MIC > < 0,5 mg/L Betahemolytiske streptokokker ** Penicillinfølsomme pneumokokker</h4> <p>Benzylpenicillin iv 3 g x 6 i 6 uker<br>+<br>gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2-4 uker </p> <h4>S. viridans og S. bovis Penicillin MIC > 0.5 mg/L, og Abiotrophia og Granulicatella spp. (nutritionally variant streptococci)</h4> <p>Ampicillin iv 2 g x 6 i 6 uker<br>+<br>gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 4-6 uker </p> <p>Bruk av MBC anbefales ikke rutinemessig, men bør brukes ved funn av penicillin-tolerante, langsomt-voksende isolater hvor en MIC < 0,5 mg/L ikke gjenspeiler klinisk effekt. </p> <h4>Ved penicillinallergi (ikke type I) og som alternativ ved høy MIC (>0,5 ; ≤ 2,0 mg/L) for penicillin</h4> <p>Ceftriakson iv/im 2 g x 1 i 6 uker<br>+ <br>gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2 uker </p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type I) og penicillin-resistente streptokokker (MIC > 4,0 mg/L) - sjelden!</h4> <p>Vankomycin*** iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser i 6 uker</p> <p>+ evt.gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 4-6 uker </p> <p>Seks ukers behandling vurderes ved behandling av penicillinresistente streptokokker.<br>Hos nyrefrisk pasient < 65 år kan legges til gentamicin i 2 uker. Sterk <br> </p> <h4>Merknader</h4> <p> * Ikke gentamicin ved nyresvikt ( GFR < 30 mL/min). Kontakt infeksjonsmedisiner!<br>** Streptokokker gruppe B og F kan ha høyere MIC-verdi for penicillin enn gruppe A streptokokker.<br>*** Vankomycin bunnverdi må være 15-20 mg/L<br></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13719" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13719" class="rasjonale"><p>Den eneste prinsipielle forskjellen på behandlingsregimene i forhold til endokarditt på nativ klaff er lengre varighet av behandlingen. Aminoglykosider (gentamicin) kan gis i én døgndose [7].</p></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ampicillin (J01CA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD04&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ceftriakson (J01DD04)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ampicillin (J01CA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD04&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ceftriakson (J01DD04)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9147<h2 class="ms-rteElement-H2B">Meningitt, pneumokokker<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon for profylakse og vaksinasjon</h3> <p>Det er ikke indikasjon for profylaktisk behandling av pasienter eller av nærkontakter av pasienter med pneumokokkmeningitt. Etter gjennomgått invasiv sykdom anbefales vaksinasjon mot pneumokokksykdom etter gjeldende retningslinjer.</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Penicillin MIC ≤0,06μg/mL</h4> <p><span>Benzylpenicillin iv 3 g x 4 i 10-14 dager</span></p> <h4>Penicillin MIC >0,06-1,0 μg/mL</h4> <p>Cefotaksim iv 3 g x 4 i 10-14 dager<br> eller<br> Ceftriakson iv første dose 4 g, deretter 4 g x 1 eller 2 g x 2 i 10-14 dager</p> <h4>Penicillin MIC ≥2 μg/mL</h4> <p>Cefotaksim iv 3 g x 4 + vankomycin iv 30-60 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser i 10-14 dager.<br> Tillegg av rifampicin po/iv 600 mg x 1 kan vurderes dersom klinisk respons uteblir.</p> <h4>Adjuvant kortikosteroider</h4> <p>Alle med antatt akutt bakteriell meningitt gis deksametason ved innkomst, første dose gis umiddelbart før eller samtidig med antibiotika. Deksametason anbefales ikke brukt til pasienter som allerede mottar antibiotikabehandling.</p> <p>Deksametason iv 0,15 mg/kg x 4, inntil 10 mg x 4.</p> <p>Gis 0-15 minutter før antibiotika, til sammen 4 døgn dersom bekreftet pneumokokk-etiologi.</p> <h2> </h2> <h4>Ved penicillin straksallergi</h4> <p>Meropenem iv 2 g x 3<br> eller<br> Vankomycin iv 30-60 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser + kloramfenikol iv 1 g x 4 i 10-14 dager.</p> </div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13650" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13650" class="rasjonale"><p>Pneumokokkmeningitt har økende forekomst med økende alder. Dødeligheten er 20-30% og høyest blant de eldre. Pasienter med tilstanden har vanligvis annet infeksjonsfokus i tillegg til hjernehinnebetennelsen, oftest akutt mellomørebetennelse, sinusitt, pneumoni eller sjeldnere mastoiditt. Flertallet av pasientene har sepsis, og de fleste har bakteriemi. Radiologiske undersøkelser kan være relevante, der de kan lede til støttetiltak som paracentese, bihuledrenasje eller andre tiltak med mål å oppnå kontroll over infeksjonens primærfokus. </p> <p>Antibiotikabehandling av pneumokokkmeningitt avhenger av resistensforhold [1,3]. I Norge er forekomsten av pneumokokker med nedsatt følsomhet for benzylpenicillin stabilt lav, omtrent 3 %. Det anbefales at man behandler pasienter med pneumokokkmeningitt med benzylpenicillin dersom isolatet har en MIC verdi ≤ 0.06 μg/mL. Der det er nedsatt følsomhet for benzylpenicillin (MIC >0,06 μg/mL - 1 μg/mL), og det er MIC for 3.generasjons cefalosporin ≤ 0,5 μg/mL, anbefales bruk av cefotaksim [1-3]. I denne situasjonen anses cefotaksim og ceftriakson likeverdige. I sjeldne tilfeller er det berettiget mistanke om, eller sikkert påvist høygradig resistens mot benzylpenicillin (MIC ≥ 2 µg/mL) eller MIC > 0,5 µg/mL for 3.generasjons cefalosporiner. Da anbefales behandling med cefotaksim eller ceftriakson kombinert med vankomycin. Det er usikkert om penetrasjon til spinalvæske av vankomycin ved deksametasonbehandling. Av denne grunn kan det være aktuelt å legge til rifampicin for å oppnå synergisme [3]. Kloramfenikol som monoterapi ved pneumokokker med nedsatt penicillinfølsomhet skal ikke brukes [4].</p> <p>Moksifloksacin (Avelox® (Bayer), ikke registrert i Norge) kombinert med vancomycin er et alternativ ved type I betalaktamallergi.</p> <p>Det foreligger ikke sammenlignende studier av forkortet behandlingstid sammenlignet med etablert behandlingstid ved pneumokokkmeningitt. </p> <h3>Resistensforhold</h3> <p><strong>Se avsnitt om streptococcus pneumoniae (intern lenke)</strong><br></p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Bläckberg J, Brink M, Ericsson M et al. Vårdprogram Bakteriella CNS-infektioner. Svenska Infektionsläkarföreningen 2010.</li> <li>Tunkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, red. Mandell,Douglas and Bennett's principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2010, ISBN 978-0-4430-6839-3: Chap. 84.</li> <li>Brouwer MC, Tunkel AR, van de Beek D. Epidemiology, diagnosis, and antimicrobial treatment of acute bacterial meninigitis. Clin Microbiol Rev 2010;23:467-92.</li> <li>Friedland IR, Klugman KP. Failure of chloramphenicol therapy in penicillin resistant pneumococcal meningitis Lancet 1992;339:405-8</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> <span class="redactor-ie-paste"> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk.<br> </span> </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Benzylpenicillin (J01CE01)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD04&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Ceftriakson (J01DD04)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Vankomycin (J01XA01)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J04AB02&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Rifampicin (J04AB02)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH02&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Meropenem (J01DH02)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01BA01&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Kloramfenikol (J01BA01)</a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> <span class="redactor-ie-paste"> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk.<br> </span> </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0" target="_blank">Benzylpenicillin (J01CE01)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD04&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0" target="_blank">Ceftriakson (J01DD04)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0" target="_blank">Vankomycin (J01XA01)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J04AB02&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0" target="_blank">Rifampicin (J04AB02)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH02&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0" target="_blank">Meropenem (J01DH02)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01BA01&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0" target="_blank">Kloramfenikol (J01BA01)</a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9156<h2 class="ms-rteElement-H2B">Post-traumatisk og postoperativ hjerneabscess<span class="subheader">Sterk anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Hjerneabscess, ved post-traumatisk og postoperativ hjerneabscess.</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Standardregime</h4> <p>Cefotaksim iv 3 g x 4 + Vankomycin* iv 30-60 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser <br>eller <br>Ceftriakson første dose 4 g, deretter 4 g x 1 eller 2 g x 2 + Vankomycin* iv 30-60 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser.</p> <p>Behandlingsvarighet 3-4 uker dersom kirurgisk excisjon av abscess, 4-6 uker dersom abscessen er aspirert. (Minimum behandlingstid. Behandlingstiden må justeres i forhold til klinisk og radiologisk forløp). Etter 2 uker reduseres cefotaksimdosen til 2 g x 3.</p> <p>* Videre dosering bestemmes etter måling av serumkonsentrasjonen. Verdien bør ligge i øvre del av referanseområdet. Vankomycin doseres høyere ved CNS-infeksjon enn ved andre indikasjoner.</p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type1)<br></h4> <p>Meropenem** iv 2 g x 3 alternativt Kloramfenikol*** iv 1 g x 4</p> <p>Behandlingsvarighet 3-4 uker dersom kirurgisk excisjon av abscess, 4-6 uker dersom abscessen er aspirert. (Minimums behandlingstid, må justeres i forhold til klinisk og radiologisk forløp).</p> <p>** Kryssallergi med penicillin er svært sjelden. Se eventuelt kapittel om allergitesting.</p> <p>*** Behandling med kloramfenikol kan ha alvorlige bivirkninger og bør bare brukes dersom det foreligger alvorlig allergi mot meropenem.</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13658">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13658" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13658"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>NOTSET!</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>NOTSET!</dd><dt>Komparator</dt><dd>NOTSET!</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13658-1974" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13658-1974" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13658-1974" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/Lr6RrL/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13658-1974" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>Det foreligger ingen randomiserte kliniske studier som sammenligner effekten av ulike antibiotikaregimer ved behandling av hjerneabscesser. Anbefalingene er derfor basert på kasuistikker og kasuistikk-serier som omhandler mikrobiell etiologi og effekt av ulike antibiotikaregimer, studier av aktuelle medikamenters farmakokinetiske egenskaper (penetrasjon til hjerneabscesser) samt noen systematiske oversikter.<br></p> <p>Empirisk valg av antibiotika baseres på sannsynlig mikrobiologisk agens og resistensforhold for disse, samt kunnskap om aktuelle antibiotikas farmakokinetiske og farmakodynamiske effekt; sannsynlig(e) agens må, med stor sannsynlighet, være følsom for valgt(e) antibiotika, medikamentet må oppnå terapeutisk konsentrasjon på infeksjonsstedet og middelet bør ha baktericid effekt.<br><br>Anbefalingene er i stor grad adaptert fra de nylig reviderte svenske retningslinjene for behandling av bakterielle CNS-infeksjoner [3] og avviker lite fra disse.</p> <p>Hovedregelen ved behandling av hjerneabscesser er antibiotikabehandling i kombinasjon med nevrokirurgiske inngrep.</p> <p>Cefotaksim (inkludert den aktive metabolitten desacetylcefotaksim) er baktericid, penetrerer godt inn i hjerneabscesser [4] og har vist effekt ved behandling av hjerneabscesser (5].<br>Metronidazol er baktericid, penetrerer godt inn i hjerneabscesser og eliminerer anaerobe bakterier effektivt [6]<br>Vankomycin har hovedsakelig bakteriostatisk effekt og er vist å kunne penetrere godt til hjerneabscess [7].<br>Kloramfenikol er bakteriostatisk, og oppnår terapeutiske konsentrasjoner i hjerneabscesser [8].<br>Meropenem er baktericid og har vist god effekt ved behandling av hjerneabscesser [9].</p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13658" class="rasjonale"><p>Hjerneabscess er en fokal, nekrotiserende infeksjon i sentralnervesystemet. De fleste oppstår sekundært til infeksjoner utenfor CNS. Hjerneabscesser etter traume eller nevrokirurgi forekommer. Pasienter med hjerneabscess skal som hovedregel behandles i sykehus med nevrokirurgisk, infeksjonsmedisinsk og mikrobiologisk kompetanse.</p> <h3>Behandling<br></h3> <p>Hovedregelen ved behandling av hjerneabscesser er antibiotikabehandling i kombinasjon med nevrokirurgiske inngrep.</p> <p>Valg av antibiotika målrettes når resultat av den mikrobiologiske diagnostikken foreligger.<br>Ved hjerneabscess med endokarditt som primærfokus og der mikrobiologisk agens er påvist, målrettes behandlingen deretter.</p> <h3>Diagnostikk</h3> <p>Langsomt progredierende tilstand med diffus klinikk, symptomer og funn som ved ekspansiv intrakraniell prosess. Feber forekommer hos ca 50%. Ved gjennombrudd til ventriklene blir pasienten akutt dårlig med klassiske meningtitt-symptomer. Diagnosen stilles vanligvis ved radiologiske undersøkelser. Spinalvæskeundersøkelser er sjelden aktuelt, og lumbalpunksjon er ofte kontraindisert. Etiologisk agens påvises ved mikrobiologisk undersøkelse av abscessinnholdet, som må sendes uten forsinkelse til mikrobiologisk laboratorium. Det er viktig at materialet/ remissen merkes "hjerneabscess".</p> <h3>Etiologi</h3> <p>Hjerneabscesser er ofte polymikrobielle, og det er en sammenheng mellom primærfokus, lokalisasjon av abscessen og den mikrobielle etiologien. Det vises til Aktuelle agens og resistensforhold.<br></p> <h3>Resistensforhold</h3> <p>For streptokokker, Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus og koagulase-negative stafylokokker (KNS), se generelt avsnitt om antibiotikaresistens.</p> <p>Metronidazol, meropenem og kloramfenikol har god aktivitet mot de fleste anaerobe bakteriearter, vancomycin har god aktivitet mot anaerobe grampositive bakterier med unntak av Actinomyces og Lactobacillus. Cefotaksim har utilstrekkelig aktivitet mot anaerobe bakterier [1].<br>Det foreligger ikke gode oppdaterte in-vitro resistensdata for andre Haemophilus-arter enn H. influenzae, men det er indikasjoner på at forekomst av resistens er høyere hos disse artene enn hos H. influenzae [2].</p> <h3>Referanser<br></h3> <ol> <li> Referensgruppen för Antibiotikafrågor (RAF) och dess metodgrupp (RAF-M). Antibiotika, bakgrundsinformation. <a href="http://www.srga.org/"></a><a href="http://www.srga.org/"><u>http://www.srga.org/</u></a> </li> <li>Kilian M. Haemophilus. I: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH et al, red. Manual of Clinical Microbiology, 9th edition. Washington, D.C. ASM Press, 2007:645</li> <li>Bläckberg J, Brink M, Ericsson M et al. <a href="http://www.infektion.net/sites/default/files/pdf/Vardpr_CNS_100916.pdf"><u>Vårdprogram bakteriella CNS-infektioner (PDF)</u></a>. Svenska Infektionsläkarföreningen, 2010.</li> <li>Sjölin J, Eriksson N, Arnebor et al. Penetration of cefotaxime and desacetylcefotaxime into brain abscesses in humans. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:2606-10.</li> <li>Sjölin J, Lilja A, Eriksson N et al. Treatment of brain abscess with cefotaxime and metronidazole; prospective study on 15 consecutive cases. Clin Infect Dis 1993;17:857-63.</li> <li>Ingham MR, Selkon JB, Roxby CM. Bacteriological study of otogenic cerebral abscesses: chemotherapeutic role of metronidazole. Br Med J 1977;2:991-3.</li> <li>Levy RM, Gutin PH, Baskin DS et al. Vancomycin penetration of a brain abscess: case report and review of the literature. Neurosurgery. 1986 May;18(5):632–36.</li> <li>Black P, Graybill JR, Charache P. Penetration of brain abscess by systemically administered antibiotics. J Neurosurg 1973;38:705-9.</li> <li>Martin-Canal G, Saavedra A, Asensi JM et al. Meropenem monotherapy is as effective as and safer than imipenem to treat brain abscess. Int J Antimicrob Agents 210;35:301-4.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD04&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ceftriakson (J01DD04)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Meropenem (J01DH02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01BA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Kloramfenikol (J01BA01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD04&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ceftriakson (J01DD04)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Meropenem (J01DH02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01BA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Kloramfenikol (J01BA01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9158<h2 class="ms-rteElement-H2B">Shuntinfeksjon ved nevrokirurgi hos upåvirkede pasienter<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Shuntinfeksjon ved nevrokirurgi</p> <h3>Behandling</h3> <p>Alle pasienter skal ha antibiotikabehandling. Som hovedregel fjernes shuntsystemet, men det foreligger flere alternativer:</p> <ol> <li>Shuntfjerning uten innleggelse av ny shunt</li> <li>To-trinnsprosedyre med shuntfjerning etterfulgt av ny shuntimplantasjon (etter 7-30 dager) med eller uten EVD i perioden</li> <li>Shuntfjerning og shuntimplantasjon i samme seanse</li> <li>Beholde shunt.</li> </ol> <p> Ut fra tilgjengelig dokumentasjon [10-12] er grunnregelen ved shuntinfeksjon at den infiserte shunten skal fjernes.<br></p> <h4>Standardregime hos upåvirket pasient</h4> <p>Vankomycin iv 30-60 mg/kg/døgn (maks 4 g) fordelt på 2-3 doser + rifampicin* po/iv 600 mg x 1 i 14-21 dager</p> <p> * Rifampicin gis dersom ikke permanent shunt fjernes.</p> <h4>Standardregime ved allmennpåvirkning eller uttalt CSF-inflammasjon</h4> <p>Vankomycin iv 30-60 mg/kg/døgn (maks 4 g) fordelt på 2-3 doser + rifampicin* po/iv 600 mg x 1 + Cefotaksim iv 3 g x 4 i 14-21 dager</p> <p>eller</p> <p>Vankomycin iv 30-60 mg/kg/døgn (maks 4 g) fordelt på 2-3 doser + rifampicin* po/iv 600 mg x 1 + Meropenem iv 2 g x 3 i 14-21 dager</p> <p> * Rifampicin gis dersom ikke permanent shunt fjernes.<br></p> <h4>Ved intratekal behandling</h4> <p>Vurderes når shunt beholdes og ved midlertidig EVD</p> <p>Vankomycin** 10-20mg/døgn <br>eller<br>Gentamicin 4-8 mg/døgn </p> <p>** Vankomycin er uegnet mot infeksjon med gramnegative stavbakterier</p> <h4>Ved bekreftet pneumokokkinfeksjon</h4> <p>Deksametason iv 0,15 mg/kg x 4, inntil 10 mg x 4</p> <p>Gis 0-15 minutter før antibiotika, til sammen 4 døgn. </p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13660">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13660" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13660"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>NOTSET!</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>NOTSET!</dd><dt>Komparator</dt><dd>NOTSET!</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13660-2038" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13660-2038" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13660-2038" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/jO50Bn/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13660-2038" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p> Ut fra tilgjengelig dokumentasjon [10-12] er grunnregelen ved shuntinfeksjon at den infiserte shunten skal fjernes.</p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13660" class="rasjonale"><p>Nevrokirurgisk meningitt forekommer i ulike kliniske former; akutt meningitt med eller uten ekstern ventrikkeldrenasje (EVD) og lavgradige shuntinfeksjoner. Empirisk behandling må dekke for de vanligste agens. Dersom EVD beholdes, bør intraventrikulær tilleggsbehandling vurderes. Forsinket diagnostikk og behandling forverrer prognosen for denne pasientgruppen. Terskelen for å starte behandling skal være lav. De vanligste indikasjoner for behandlingsstart er: uventet klinisk forverring, fallende bevissthet i fravær av annen årsak, vedvarende feber eller spinalvæskefunn forenlig med CNS infeksjon.</p> <h3>Etiologi</h3> <p>Vanligste agens er grampositive bakterier. De hyppigste er Staphylococcus aureus og koagulasenegative stafylokokker (KNS). Gramnegative stavbakterier forekommer. Ved EVD-assosierte infeksjoner dominerer KNS [1]. Shuntinfeksjoner kan dessuten være forårsaket av Proprionebacterium acnes.</p> <h3>Diagnostikk</h3> <p>Nevrokirurgiske pasienter har ofte nedsatt bevissthet, nakkestivhet, hodepine og feber uten at dette skyldes infeksjon. Diagnostikk av postoperativ meningitt er derfor basert på CSF-analyser. Blodtilblanding i CSF er vanlig. Dette gir redusert glukose, økt laktat og leukocyttall i spinalvæske. Ved mistanke om shuntinfeksjon tas spinalvæske både ved lumbalpunksjon og fra kammeret. Ved fjerning av shunten sendes endene til dyrkning.<br>Empirisk behandling iverksettes dersom følgende kriterier er oppfylt [2]:</p> <ul> <li>CSF leukocytter > 250x106/L (evt. korrigert for blodtilblanding) eller signifikant økning uten annen forklaring</li> <li>CSF laktat > 4,0 mmol/L</li> <li>CSF/plasma glukoseratio < 0,35</li> </ul> <h3>Referanser<br></h3> <ol> <li> Korinek AM. Risk factors for neurosurgical site infections after craniotomy: a prospective multicenter study of 2944 patients. The French Study Group of Neurosurgical Infections, the SEHP, and the C-CLIN Paris-Nord. Service Epidémiologie Hygiène et Prévention. Neurosurgery. 1997 Nov;41(5):1073-9. </li> <li>Bläckberg J, Brink M, Ericsson M et al. Vårdprogram bakteriella CNS-infektioner. Svenska Infektionsläkarföreningen, 2010. <a href="http://www.infektion.net/sites/default/files/pdf/Vardpr_CNS_100916.pdf"><u>http://www.infektion.net/sites/default/files/pdf/Vardpr_CNS_100916.pdf</u></a> </li> <li>Bayston R, Grove N, Siegel J et al. Prevention of hydrocephalus shunt catheter colonisation in vitro by impregnation with antimicrobials. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52:605-9.</li> <li>Beer R, Pfausler B, Schmutzhard E. Management of nosocomial external ventricular drain-related ventriculomeningitis. Neurocrit Care 2009;10:363–7.</li> <li>Zabramski JM, Whiting D, Darouiche RO et al. Efficacy of antimicrobial-impregnated external ventricular drain catheters: a prospective, randomized, controlled trial. J Neurosurg. 2003;98:725-30, 2003.</li> <li>Working party of the British society for antimicrobial chemotherapy. Infection in neurosurgery: The management of neurosurgical patients with postoperative bacterial or aseptic meningitis or external ventricular drain-associated ventriculitis. Br J Neurosurg. 2000;14:7-12.</li> <li>Schliamser S, Cars O, Norrby SR. Neurotoxicity of beta-lactam antibiotics: predisposing factors and pathogenesis. J Antimicrob Chemother. 1991 Apr;27(4):405-25.</li> <li>Tängdén T, Enblad P, Ullberg M et al. Neurosurgical gram-negative bacillary ventriculitis and meningitis: a retrospective study evaluating the efficacy of intraventricular gentamicin therapy in 31 consecutive cases. Clin Infect Dis. 2011 Jun;52(11):1310-6.</li> <li>Conen A, Walti LN, Merlo A et al: Characteristics and treatment Outcome of Cerebrospinal Fluid Shunt-Associated Infections in Adults: A Retrospective Analysis over an 11-Year Period. Clin Infect Dis 2008;47:73-82.</li> <li>James HE , Walsh JW, Wilson HD et al. Prospective randomised study of therapy in cerebrospinal fluid shunt infection. Neurosurg. 7:459-63, 1980.</li> <li>Yougev R. Cerebrospinal fluid shunt infections: a personal view. Pediatr Infect Dis 1985;4:113-8.</li> <li>Schreffler RT, Schreffler AJ, Wittler RR. Treatment of cerebrospinal fluid shunt infections: a decision analysis. Pediatr Infect Dis J 2002;21:632-6.</li> </ol></div><div id="<h3> Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Meropenem (J01DH02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH02&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank"><u>Meropenem (J01DH02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=H02AB02&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank"><u>Deksametason (H02AB02)</u></a> </li> </ul>" class="praktisk"><h3> Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Meropenem (J01DH02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH02&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0" target="_blank"><u>Meropenem (J01DH02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=H02AB02&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0" target="_blank"><u>Deksametason (H02AB02)</u></a> </li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9160<h2 class="ms-rteElement-H2B">Akutt mastoiditt<span class="subheader">Sterk anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Akutt mastoditt</p> <p> Alle skal ha antibiotikabehandling i tillegg til paracentese og eventuell mastoidkirurgi.</p> <h3>Behandling</h3> <p>Cefotaksim iv 2 g x 3 til klinisk bedring og/eller mikrobiologisk diagnose</p> <p><em>Sterk anbefaling.</em></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13691" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13691" class="rasjonale"><p>Akutt mastoiditt er en sjelden, men alvorlig komplikasjon til akutt otitis media som affiserer processus mastoideus med osteitt [1,2]. </p> <p>Puss under trykk kan forårsake benerosjon i kortikalt ben og gi opphav til subperiostal abscess, og/eller erodere beinet mot midtre skallegrop, bakre skallegrop eller sinus sigmoideus med eventuell absess, empyem, meningitt eller trombose til følge.</p> <p>Forekomsten av akutt mastoiditt er lav, men sykdommen krever umiddelbar behandling fordi den overveiende rammer små barn og har alvorlige komplikasjoner [2,3]. Sykdommen kan oppstå til tross for at akutt otitt er blitt behandlet med antibiotika tidligere i forløpet [4,5,6].</p> <h3>Behandling</h3> <p>Parenteral antibiotikabehandling startes før mikrobiologisk diagnose er stilt. Bred paracentese bør utføres i akutt fase, eventuelt punksjon og tømning av subperiostal absess eller mastoidectomi [4,5,13].</p> <p>Indikasjoner for mastoidektomi er subperiostal abscess, CT-funn som viser destruksjon av benbegrensninger mot midtre/bakre skallegrop eller sinus sigmoideus, CT- og/eller MR-funn forenlig med intrakraniell absess/empyem, sinustrombose, kraftig svimmelhet, facialisparese [8,9,10].</p> <p>Mastoidectomi anbefales også ved manglende bedring etter 1-2 dager tross adekvat antibiotikabehandling og paracentese.</p> <h3>Diagnostikk</h3> <p>Akutt mastoiditt oppstår vanligvis i forløpet av en akutt otitt. Mange av barna har et akutt forløp og har ikke fått diagnosen otitis media på forhånd [2,4,7].</p> <p>Diagnostikk er basert på symptomer og kliniske funn, selv om diagnosen først verifiseres ved radiologi eller kirurgi [1,2,8,9]. Symptomene er oftest feber, nedsatt allmenntilstand, rubor, ømhet, smerte og hevelse over processus mastoideus og utstående øre [1,2].</p> <p>Otomikroskopi viser senket øregangstak og funn som ved akutt otitt, eventuelt granulasjoner på trommehinnen [7]. Ved subperiostal abscess finnes ofte fluktuasjon over eller bak øret, og utstående øre. CRP, leukocytter og SR er vanligvis forhøyet. CT med kontrast vil kunne identifisere bendestruksjoner og subperiostal absess, som er veiledende for kirurgisk intervensjon.</p> <p>Bakteriologiske prøver fra mellomøre ved paracentese og fra mastoid ved mastoidetomi, og CRP, leukcytter, evt SR. CT er vanligvis ikke indisert for å stille diagnosen, men bør vurderes liberalt for vurdering av komplikasjoner.</p> <h3>Differensialdiagnose</h3> <p>Lymfadenopati, periaurikulær cellulitt (ved ekstern otitt), perichondritt.<br></p></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9167<h2 class="ms-rteElement-H2B">Sykehuservervet pneumoni<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Det foreligger ingen entydig internasjonal konsensus om diagnostiske kriterier for sykehuservervet pneumoni. Mistanke om pneumoni bør foreligge ved kombinasjon av nyoppstått radiologisk infiltrat + minst to av følgende parametre [6]:</p> <ul> <li>Feber (rektal temperatur>38°C)</li> <li>Produktiv hoste</li> <li>Økning av inflammasjonsparametre (leukocytose med nøytrofili, eventuelt leukopeni, økt CRP og/eller procalcitonin)</li> </ul> <h3>Behandling</h3> <h4>UTEN risiko for multiresistente bakterier</h4> <p>Risikofaktorer for multiresistente mikrober: Sykehusopphold > 4-5 døgn, tidligere antibiotikabehandling, høy lokal forekomst av multiresistente mikrober, immunosuppressiv terapi.</p> <h4>Standardregime</h4> <p>Benzylpenicillin iv 1,2 g x 4 i 8 dager</p> <p>+ Gentamicin iv 5-7 mg/kg x 1</p> <p>eller</p> <p>Ampicillin iv 2 g x 4 i 8 dager</p> <p>+ Gentamicin iv 5-7 mg/kg x 1</p> <h4>Alternative regimer</h4> <p>Amoksicillin / klavulansyre iv 2,2 g x 3 i 8 dager</p> <p>eller</p> <p>Cefuroksim iv 1,5 g x 3 i 8 dager</p> <p>eller</p> <p>Cefotaksim iv 2 g x 3 i 8 dager</p> <h4>Standardregime MED risiko for multiresistente bakterier</h4> <p>Risikofaktorer for multiresistente mikrober: Sykehusopphold > 4-5 døgn, tidligere antibiotikabehandling, høy lokal forekomst av multiresistente mikrober, immunosuppressiv terapi.</p> <p>Her kan kombinasjonsbehandling vurderes initialt ved alvorlig klinisk bilde</p> <p>Piperacillin / tazobactam iv 4 g x 3-4</p> <p>eller</p> <p>Ceftazidim iv 1 g x 3-4</p> <p>eller</p> <p>Meropenem iv 0,5 - 1 g x 3</p> <p>Kombineres med ett av følgende:</p> <p>Gentamicin iv 5-7 mg/kg x 1</p> <p>eller</p> <p>Tobramycin iv 5-7 mg/kg x 1</p> <p>eller</p> <p>Ciprofloksacin iv 400 mg x 3.</p> <p>Behandlingsvarighet 8 dager for alle regimer, men ved mistanke om Pseudomonas eller Acinetobacter etiologi, sepsis eller ved komplikasjoner behandles i 10-14 dager</p> <p>Meropenem eller ceftazidim + tobramycin velges ved spesiell mistanke om Pseudomonas spp<br> <br> <a href="https://www.antibiotika.no/2017/04/26/akutt-mangel-pa-piperacillintazobactam/">NB! Mangel på piperacillin/tazobactam (28. april 2017). Se råd fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.</a></p> </div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13704">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13704" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13704"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Sykehuservervet pneumoni</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Benzylpenicillin og aminoglykosid</dd><dt>Komparator</dt><dd>Cefalosporiner</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13704-2017" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13704-2017" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13704-2017" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/j2wQNL/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13704-2017" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>(Referanser 1,5,7,8 legges til grunn for GRADE). </p> <p>Det er ikke funnet randomiserte kontrollerte studier hvor benzylpenicillin + aminoglykosid er sammenlignet med cefalosporiner ved sykehuservervet pneumoni. Det er imidlertid flere studier hvor amoksillin+klavulansyre er sammeliknet med cefalosporiner med relativ lik effektivitet. </p> <p>Anbefalingen med benzylpenicillin + aminoglykosid er basert på norsk tradisjon og pneumokokkers gode følsomhet for penicillin i Norge. Varighet av behandling er lite studert ved sykehuservervet pneumoni, bortsett fra ved ventilator-assosiert pneumoni – her viser en RCT at 8 dagers behandling er like effektiv som 15 dagers behandling.</p></div></section></section><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Sykehuservervet pneumoni</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Kortvarig behandling, 7 dager</dd><dt>Komparator</dt><dd>Langvarig behandling, 14 dager</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13704-2018" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13704-2018" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13704-2018" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/EPXYmE/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13704-2018" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>(Referanser 1,5,7,8 legges til grunn for GRADE). </p> <p>Det er ikke funnet randomiserte kontrollerte studier hvor benzylpenicillin + aminoglykosid er sammenlignet med cefalosporiner ved sykehuservervet pneumoni. Det er imidlertid flere studier hvor amoksillin+klavulansyre er sammeliknet med cefalosporiner med relativ lik effektivitet. </p> <p>Anbefalingen med benzylpenicillin + aminoglykosid er basert på norsk tradisjon og pneumokokkers gode følsomhet for penicillin i Norge. Varighet av behandling er lite studert ved sykehuservervet pneumoni, bortsett fra ved ventilator-assosiert pneumoni – her viser en RCT at 8 dagers behandling er like effektiv som 15 dagers behandling.</p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13704" class="rasjonale"><p> Sykehuservervet pneumoni defineres som pneumoni som oppstår 48 timer etter innleggelse i sykehus [1]. <br>Denne infeksjonstilstanden er en av de hyppigst forekommende nosokomiale infeksjoner med betydelig morbiditet og mortalitet særlig i intensivavdelinger, som forlenger sykehusopphold og er kostnadsdrivende. Disse forhold understreker betydningen av adekvat diagnostikk og behandling ved sykehuservervet pneumoni [2]. </p> <p>Ventilator-assosiert pneumoni er beskrevet i eget avsnitt.</p> <h3>Etiologi </h3> <p>Risiko for kolonisering og påfølgende infeksjon med bakterier i det aktuelle sykehusmiljø øker gradvis og polymikrobiell infeksjon er ikke uvanlig. Aktuelle mikrober: gramnegative bakterier (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp.) og grampositive bakterier (Streptococcus spp og Staphylococcus aureus). </p> <p>Ved langvarig innleggelse i sykehus (mer enn 4-5 døgn), tidligere antibiotikabehandling og/eller immunosuppresiv terapi øker forekomsten av multiresistente og opportunistiske mikrober (ESBL produserende gramnegative bakterier, Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, sopp) som årsak til pneumoni [3-5]. Anaerobe bakterier, virus og sopp er uvanlige årsaker til sykehuservervet pneumoni hos immunkompetente pasienter [1]. </p> <h3>Resistensforhold</h3> <p>Ved lokal høy forekomst av resistente bakterier (for eksempel Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, MRSA eller ekstendert spektrum betalaktamase (ESBL) produserende gramnegative bakterier) bør dette tas med ved vurdering av antibiotikavalg.</p> <h3>Diagnostikk</h3> <p>Rtg thorax – eventuelt CT thorax, pulsoxymetri/blodgass, inflammasjonsparametre, blodkultur, evt. ekspektorat, indusert sputum, bronkoskopi med høsting av bronchoalveolar lavage (BAL) og pneumokokk- og legionella-antigen i urin.</p> <h3>Behandling </h3> <p>Anbefalingene er basert på internasjonale retningslinjer, men er tilpasset norske forhold [1,5,7,8].</p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388–416</li> <li>Wilke et al. Guideline-adherent initial intravenous antibiotic therapy for hospital-acquired/ventilator-associated pneumonia is clinically superior, saves lives and is cheaper than non guideline adherent therapy..Eur J Med Res. 2011 Jul 25;16(7):315-23.</li> <li>Craven et al. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated adult patients, epidemiology an prevention in 1996. Semin Respir Infect 1996;11:32-53</li> <li>Guidelines for the management of Hospital-Acquired Pneumonia in the UK: Report of the Working party on Hospital-Acquired Pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicr Chemother 2008;62:5-34</li> <li>Torres et al. Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Int Care Med 2009;35:9-29.</li> <li>Fabregas et al. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate postmortem lung biopsies. Thorax 1999;54:867-873</li> <li>BMJ Best Practice: <a href="http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/720/treatment/details.html">http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograp...</a> (Web: sist aksessert 03.06.2013)</li> <li>Up-To-Date: Treatment of hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia in adults. (Web: sist aksessert 03.06.2013)</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ampicillin (J01CA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CR02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Amoksicillin og klavulansyre (J01CR02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CR05&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Piperacillin og enzymhemmer (J01CR05)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DC01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Cefuroksim (J01DC01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ceftazidim (J01DD02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Meropenem (J01DH02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Tobramycin (J01GB01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ciprofloksacin (J01MA02)</u></a></li> </ul> <h3>Skåringsverktøy</h3> <ul> <li><a href="http://www.mdcalc.com/psi-port-score-pneumonia-severity-index-adult-cap/">Pneumonia Severity Index (PSI)</a></li> <li><a href="http://www.mdcalc.com/curb-65-severity-score-community-acquired-pneumonia/">CURB 65</a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ampicillin (J01CA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CR02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Amoksicillin og klavulansyre (J01CR02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CR05&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Piperacillin og enzymhemmer (J01CR05)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DC01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Cefuroksim (J01DC01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ceftazidim (J01DD02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Meropenem (J01DH02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Tobramycin (J01GB01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ciprofloksacin (J01MA02)</u></a></li> </ul> <h3>Skåringsverktøy</h3> <ul> <li><a href="http://www.mdcalc.com/psi-port-score-pneumonia-severity-index-adult-cap/">Pneumonia Severity Index (PSI)</a></li> <li><a href="http://www.mdcalc.com/curb-65-severity-score-community-acquired-pneumonia/">CURB 65</a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9174<h2 class="ms-rteElement-H2B">Sekundær peritonitt<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Empirisk antibiotikabehandling/-profylakse skal gis der sekundær peritonitt foreligger eller er sannsynlig; et unntak er akutt pankreatitt uten sekundærinfeksjon.</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Intravenøse regimer</h4> <h4>Førstevalg</h4> <p>Piperacillin/tazobactam iv 4 g x 3-4 i 5-7 dager</p> <p>eller</p> <p>Gentamicin* iv 5-7 mg/kg + ampicillin iv 2 g x 4 + metronidazol iv 1,5 g/1 g x 1 i 5-7 dager</p> <p><em>Sterk anbefaling.</em></p> <h4>Andrevalg</h4> <p>Cefotaksim iv 2 g x 3 + metronidazol iv 1,5 g/1 g x 1 i 5-7 dager</p> <p><em>*Mindre egnet ved abscesser. Ikke aminoglykosider ved GFR < 30 mg/L. Se antibiotikakonsentrasjonsmålinger for medikamentmonitorering</em></p> <h4>Perorale regimer</h4> <p>Trimetoprim/sulfametoksazol po 2 tbl x 2 + metronidazol po 500 mg x 3</p> <p>Amoksicillin/klavulansyre kan være alternativ til trimetoprim/sulfametoksazol</p> <p><em>Betinget anbefaling.</em></p> <h4>Ved penicillin straksallergi eller kontraindikasjon mot trimetoprim/sulfa</h4> <h4>Førstevalg</h4> <p>Gentamicin* iv 5-7 mg/kg x 1 + klindamycin iv/po 600-900 mg x 3-4 + metronidazol iv/po 1,5g 1. dose deretter 1 g x 1/500 mg x 3</p> <p><em>Sterk anbefaling.</em></p> <h4>Andrevalg</h4> <p>Meropenem** iv 1 g x 3</p> <p>*Ciprofloksacin kan erstatte gentamicin. Ikke aminoglykosider v ed GFR < 30 ml/min. Se Antibiotika konsentrasjonsmålinger for medikamentmonitorering.</p> <p>** Til kritisk syke etter subkutan prøvedose.<br> <br> <a href="https://www.antibiotika.no/2017/04/26/akutt-mangel-pa-piperacillintazobactam/">NB! Mangel på piperacillin/tazobactam (28. april 2017). Se råd fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.</a></p> </div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13711">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13711" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13711"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>NOTSET!</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>NOTSET!</dd><dt>Komparator</dt><dd>NOTSET!</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13711-2027" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13711-2027" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13711-2027" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/jXgMmE/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13711-2027" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p> GRADE - Anbefalingenes styrke</p> <p>En rekke antibiotikaregimer er effektive ved sekundær peritonitt [5]. Empirisk behandling av tilstander ervervet utenfor sykehus trenger ikke omfatte et anti-enterokokkmiddel; ved sykehuservervede tilstander, og spesielt dersom pasienten er behandlet med cefalosporiner, bør dette overveies. Behandlingen skal rettes mot Enterococcus faecalis [1]. Ampicillin og piperacillin/tazobactam er begge egnede midler.</p> <p>Piperacillin-tazobactam og gentamicin + ampicillin + metronidazol vurderes som likeverdige og anbefales av økologiske grunner som førstevalg ved empirisk behandling (sterk anbefaling). Cefalosporiner er sterkt resistensdrivende og bør ikke anvendes rutinemessig . Det samme gjelder ciprofloksacin (annenhånds bruk av begge disse antibiotikaklassen gis betinget anbefaling). </p> <p>Initial peroral behandling kan være aktuelt hos ellers friske pasienter med lette tilstander ervervet utenfor sykehus [1]. Trimetoprim/sulfa er førstevalg, sekundært amoksicillin/klavulansyre (sterk anbefaling).</p> <p>Aminoglykosidenes smale pH-optimum gjør dem imidlertid mindre egnet i behandlingen av abscesser [6, 7]. Deres toksisitet begrenser også deres anvendelsesområde. Karbapenemer bør forbeholdes meget alvorlige infeksjoner hos høyrisikopasienter (sterk anbefaling).</p> <p>Ved sykehuservervede tilstander bør det ved oppvekst av Candida fra buken overveies å gi antimykotisk behandling i samråd med infeksjonsmedisiner/mikrobiolog.</p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13711" class="rasjonale"><p>Sekundær peritonitt er en lokalisert eller diffus inflammasjonstilstand i bukhulen grunnet perforasjon av fordøyelseskanalen eller patologiske prosesser i fordøyelseskanalen som griper over på bukhinnen. Begrepet omfatter et bredt spekter av tilstander fra begrensede infeksjoner med god prognose til skader og sykdommer med høy dødelighet som postoperative komplikasjoner og nekrotiserende pankreatitt. </p> <p>Kirurgisk infeksjonskontroll og antibiotika er hovedprinsippene i behandlingen. Man skiller mellom tilstander oppstått i og utenfor sykehus, likeså mellom høy- og lavrisikopasienter [1]. Høy risiko for behandlingssvikt har pasienter med:</p> <ul> <li>Forsinket initial behandling (> 24 timer)</li> <li>Alvorlig sykdom (APACHE II ≥ 15)</li> <li>Høy alder</li> <li>Komorbiditet </li> <li>Lav albumin</li> <li>Dårlig ernæringsstatus</li> <li>Diffus peritonitt</li> <li>Manglende kirurgisk infeksjonskontroll</li> <li>Underliggende malign sykdom </li> </ul> <h3>Behandling</h3> <p>Kirurgisk kontroll (reseksjon av perforert eller gangrenøs tarm, anleggelse av devierende stomi, sutur av perforert ulcus pepticum, perkutan abscessdrenasje osv.) er avgjørende og vil ofte kreves umiddelbart. Antibiotika bør gis straks peritonitt-diagnosen stilles eller ved sterk mistanke [1]. </p> <h4>Antibiotikabehandling</h4> <p>Hos lavrisikopasienter med lette tilstander ervervet utenfor sykehus (f.eks. divertikulitt, periappendikulært infiltrat, kolecystitt) kan det være forsvarlig å starte behandling peroralt [1]. De fleste pasienter vil imidlertid trenge bredspektret intravenøs behandling. Abdominale abscesser vil ofte være tilgjengelige for perkutan drenasje. Der slik behandling ikke er mulig eller svikter, må infeksjonsfokus saneres kirurgisk. Antibiotikabehandling alene kan være aktuelt ved parakoliske abscesser < 4 cm [4]. Behandlingslengden bør normalt ikke overstige 7 dager [1]. Ved vedvarende infeksjonsklinikk utover 3-4 dager må man mistenke komplikasjoner eller manglende kirurgisk infeksjonskontroll.</p> <h3>Etiologi</h3> <p>Polymikrobiell gastrointestinal flora.</p> <h3>Resistensforhold</h3> <p>Se generelt avsnitt om antibiotikaresistens.</p> <h3>Diagnostikk </h3> <p>En rekke tilstander kan forårsake sekundær peritonitt, og en fullstendig omtale av den diagnostiske utredning er for omfattende til å inkluderes her. Momenter med klar relevans for antibiotikabruk er:</p> <h4>Blodkulturer</h4> <p>1.Blodkulturer gir sjelden klinisk relevant informasjon for tilstander ervervet utenfor sykehus [1]. </p> <p>2.Hos septiske eller immunsupprimerte pasienter med tilstander ervervet utenfor sykehus, kan påvist bakteriemi/fungemi være avgjørende for valg av medikament og for varighet av behandlingen [1].</p> <h4>Dyrkningsprøver</h4> <p>1.Hos lavrisikopasienter med tilstander ervervet utenfor sykehus gir dyrkningsprøver sjelden klinisk nyttig informasjon [1]. </p> <p>2.Ved tilstander ervervet i sykehus og hos høyrisikopasienter kan det være av betydning å påvise bakterier resistente for empirisk behandling og sopp [1].</p> <h3>Profylakse</h3> <p>I enkelte tilfeller vil profylakse gitt preoperativt være tilstrekkelig.</p> <ol> <li>Perforert ulcus pepticum operert innen 24 timer hos pasient med intakt syreproduksjon og uten underliggende cancer ventriculi [2].</li> <li>Når det kun foreligger lokalisert peritonitt og fokus reseceres (f. eks. ukomplisert appendisitt, kolecystitt, gangrenøs tarm) [2].</li> <li>Abdominaltraume med tarmperforasjon operert innen 12 timer [3].</li> </ol> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Solomkin JS et al. Diagnosis and mangement of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Socitey and the Infectious diseases Society of America. Surgical Infections 2010;11:79-109.</li> <li>Solomkin JS, Mazuski JE, Baron EJet al. Infectious Diseases Society of America: Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections. Clin Infect Dis 2003, 15,37(8):997-1005.</li> <li>Kirton OC et al. Perioperative antibiotic use in high-risk penetrating hollow viscus injury: a prospective randomized, double-blind, placebo control trial of 24 hours versus 5 days. J Trauma 2000;49:822-32.</li> <li>Soni S et al. Management of Hinchey II diverticulitis. World J Gastroenterol 2008;14:7163-9.</li> <li>Wong PF, Gilliam AD, Kumar S et al. Antibiotic regimens for secondary peritonitis of gastrointestinal origin in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD004539. </li> <li>Papapetropoulou M, Papavassiliou J, Legakis NJ (1983). Effect of the pH and osmolality of urine on the antibacterial activity of gentamicin. J Antimicrob Chemother 12: 571. </li> <li>Grayson, M. Lindsay. Kucers' The Use of Antibiotics, 6th Edition. Hodder Arnold, 10/2010. p. 695.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ampicillin (J01CA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CR02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Amoksicillin og klavulansyre (J01CR02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CR05&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Piperacillin og enzymhemmer (J01CR05)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Meropenem (J01DH02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01EE01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Sulfametoksazol og trimetoprim (J01EE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ciprofloksacin (J01MA02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=metronidazol&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Metronidazol (J01XD01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ampicillin (J01CA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CR02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Amoksicillin og klavulansyre (J01CR02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CR05&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Piperacillin og enzymhemmer (J01CR05)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Meropenem (J01DH02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01EE01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Sulfametoksazol og trimetoprim (J01EE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ciprofloksacin (J01MA02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=metronidazol&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Metronidazol (J01XD01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9186<h2 class="ms-rteElement-H2B">Residiverende nedre urinveisinfeksjon, UVI (cystitt) hos kvinner<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Residiverende cystitt</p> <h3>Behandling</h3> <p>Som for ukomplisert UVI. Unngå å bruke samme legemiddel som ved forrige episode, dette for å minske fare for resistensutvikling (gjelder særlig trimetroprim).</p> <h3> Profylakse</h3> <p>Legemiddelprofylakse kan være indisert ved mer enn 3 infeksjoner per år. Det er viktig med generelle råd som rikelig væskeinntak, late vannet ved behov, tilstrebe full tømming for å unngå resturin. Vannlating innen 15 minutter etter samleie. Pessar og kondom med sæddrepende krem bør unngås. Tranebær kan være aktuelt å forsøke [2,3].</p> <p>Effekten av metenaminhippurat (Hiprex: 1 g x 2) er generelt dårlig dokumentert. En Cochrane-oversikt konkluderer med mulig effekt som kortvarig behandling av ukomplisert cystitt, men fant ingen overbevisende evidens for profylaktisk bruk [4]. Metenaminhippurat har ingen effekt og skal ikke brukes hos pasienter med urinblærekateter, ved nevrogen blæreforstyrrelse eller ved abnormaliteter i urinveiene. Ved pH > 6,5 kan en ikke vente noen effekt av methenamin og middelet bør seponeres [5]. </p> <p>For postmenopausale kvinner med slimhinneatrofi er det evidens (i små studier) for lokal bruk av østrogen for å forebygge UVI [6]. </p> <h4>Standardregimer</h4> <p>Trimetoprim po 100 mg daglig i 6-12 måneder<br>eller<br>Nitrofurantoin po 50-100 mg daglig i 6-12 måneder</p> <p>Eventuelt også som engangsdose etter samleie.</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13753">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13753" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13753"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Kvinner i alle aldre med tre eller fler urinveisinfksjoner årlig (“residiverende UVI”)</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Tranebærsaft som profylaktikum</dd><dt>Komparator</dt><dd>Ethvert konvensjonelt profylaktisk agens ("non-inferiority") ELLER placebo (signifikant effekt)</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13753-2041" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13753-2041" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/EQMA3E/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section></section><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Kvinner i alle aldre med tre eller fler urinveisinfksjoner årlig (“residiverende UVI”)</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Metenamine hippurate som profylaktikum</dd><dt>Komparator</dt><dd>Ethvert konvensjonelt profylaktisk agens ("non-inferiority") ELLER placebo (signifikant effekt)</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13753-2042" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13753-2042" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/jMDV9E/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section></section></div><div id="rasjonale-13753" class="rasjonale"><p> Residiverende ukompliserte cystitter kan betraktes som hyppige enkeltstående cystitter (reinfeksjon med ny stamme/mikrobe) og defineres som tre eller flere cystitter i løpet av ett år. Vanligvis foreligger anatomisk og fysiologisk normale urinveier. Residiverende UVI kan være relatert til underliggende biologisk predisposisjon (synkende østrogennivå, antibiotikabehandling med påvirkning av normalflora) eller et UVI-fremmende levesett (bruk av pessar/spermicid, ny seksualpartner). Omtrent 20 % av kvinner som kommer med akutt cystitt har en residivinfeksjon.</p> <h3>Etiologi</h3> <p>Som for ukomplisert UVI. Kan forårsakes av samme mikrobe som ved forrige episode, men annet agens er også vanlig forekommende [1]. For postmenopausale kvinner med slimhinneatrofi er det evidens (i små studier) for lokal bruk av østrogen for å forebygge UVI [6]. </p> <h3>Diagnostikk</h3> <p>Typiske symptomer, urin stix. Urindyrkning bør utføres. Supplerende utredning kan være aktuelt (cystoscopi, ultralyd osv.), men avslører svært sjelden patologi. Gynekologisk undersøkelse anbefales (slimhinneatrofi, prolaps).</p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Cunin CM. Urinary tract infections in females. State of the art clinical article. Clin Inf Dis 1994;18:1-12.</li> <li>Jepson RG, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Systematic Review, 2009. </li> <li>McMurdo MET, Argo I, Phillips G, et al. Cranberry or trimethoprim for the prevention of recurrent urinary tract infections? A randomized controlled trial in older women. J Antimicrob Chemother 2009;63:389–395.</li> <li>Lee BSB, Simpson JM, Craig JC, Bhuta T.Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003265. DOI: 10.1002/14651858.CD003265.pub2..</li> <li>Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten 2. utgave (2012): UVI, profylakse s.212.</li> <li>Perrotta C, Aznar M, Mejia R, Albert X, Ng CW. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD005131. DOI: 10.1002/14651858.CD005131.pub</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01EA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Trimetoprim (J01EA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XE01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Nitrofurantoin (J01XE01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01EA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Trimetoprim (J01EA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XE01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Nitrofurantoin (J01XE01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9193<h2 class="ms-rteElement-H2B">Syfilis<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon for behandling</h3> <p>Ved primær og sekundær syfilis, og tidlig og sen latent syfilis, samt neurosyfilis.</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Primær, sekundær og tidlig latent syfilis</h4> <p>Benzatinpenicillin im 2,4 millioner IE fordelt på 2 doser</p> <p>Behandlingsvarighet: 1 dag</p> <p> Én dose settes i hver nates.</p> <h4>Sen latent syfilis</h4> <p>Benzatinpenicillin im 2,4 millioner IE fordelt på 2 doser</p> <p>Behandlingsvarighet: dag 1, dag 8 og dag 15</p> <p> Én dose settes i hver nates.</p> <h4>Gravide</h4> <p>Behandles med benzatinpenicillin som ikke-gravide.</p> <p>Primær-, sekundær og tidlig latent syfilis som diagnostiseres i tredje trimester kan gis to doser på dag 1 og 8.</p> <p>Gravide som oppgir penicillinallergi skal testes og eventuelt bli desensibilisert. Det fins intet godt alternativ til penicillin under svangerskap.</p> <h4>Nevrosyfilis</h4> <p>Benzylpenicillin iv 3 g x 4(-6) daglig i 10-14 dager</p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type 1)</h4> <p>Doksysyklin iv 100 mg x 2 i 2 uker</p> <h4>Ved tidlig sensyfilis og nevrosyfilis</h4> <p> Doksysyklin iv 100 mg x 2 i 4 uker</p> <h4>HIV-positive</h4> <p>Samme behandling som HIV-negative</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13763" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13763" class="rasjonale"><p>Syfilis (også kalt Lues) er en systemisk sykdom som spredte seg raskt gjennom Europa fra 1500 tallet. Sykdommens form/presentasjon og forløp skiller seg klinisk fra ikke veneriske treponematoser (Yaws og Pinta), men de skilles ikke ved syfilis serologi. </p> <h3>Etiologi/epidemiologi </h3> <p>Syfilis forårsakes av spiroketen <em>Treponema pallidum </em>subspecies pallidum. Sykdommen kan overføres seksuelt eller ved mor-til barn smitte. Bortsett fra et betydelig oppbluss under 2. verdenskrig, ble syfilis, med introduksjonen av penicillin, sjelden i Norge utover 1900-tallet. Forekomsten har vært lav siden 1950-tallet men fra 1999 har det igjen vært en økning, primært i gruppen av menn som har sex med menn (MSM). Globalt er syfilis et vedvarende stort problem som også rammer gravide, foster og nyfødte. Norges obligatoriske testing av gravide, som ble innført i 1947, ble opphevet i 1995, men i praksis testes de fleste gravide i Norge fortsatt. I Danmark har man nå gjeninnført screening av alle gravide etter observerte tilfeller av kongenital syfilis.</p> <h3>Resistens</h3> <h3></h3> <p>Det er ikke påvist resistens mot penicillin for <em>T. pallidum</em>. Imidlertid har man observert en økende resistens mot azitromycin [1].</p> <h3>Klinikk</h3> <p>Syfilis deles i ulike kliniske stadier i forhold til smittetidspunkt. Inkubasjonstid er ca. 3 uker (9-90 dager) før symptomdebut. Primær syfilis opptrer gjerne (men ikke alltid) med regionalt forstørrede, faste og uømme lymfeknuter og et uømt indurert sår (sjanker). Sekundærstadiet av syfilis ses hos ca. 50 % av de smittede og skyldes en systemisk spredning av spiroketen som gir et ikke-kløende palmo- og plantart utslett og/eller et generalisert morbilliformt utslett (roseola). Det kan også oppstå vortelignende utvekster i slimhinnene, såkalt flate kondylomer (condylomata lata) og disse er meget smittsomme. Tertiær syfilis utvikles hos ca. 30 % av de med ubehandlet infeksjon og kan manifestere seg med symptomer fra sentralnervesystemet, hjerte/karsystemet og som gummatøse sår. Latent syfilis er de asymptomatiske perioder før og mellom de tre stadier og deles i tidlig og sen latent syfilis. I litteraturen er det ulik definisjon angående tidsangivelse av tidlig latent syfilis enten innenfor første (ECDC) eller andre året (WHO) etter smitte [2,3].</p> <h3>Diagnostikk</h3> <p>Direkte (mørkefelts-) mikroskopi kan påvise spiroketen i prøvemateriale fra slimhinne- eller fuktige hudlesjoner. Bakterien lar seg ikke dyrke, men kan påvises ved nukleinsyre amplifikasjons test (NAT) (ikke kommersielt tilgjengelig). Serologien blir positiv 1-2 uker etter første tegn til primær sjanker. Serologiske undersøkelser baseres på treponemaspesifikke- og non-treponemaspesifikke (cardiolipin) antistoffer. De non-treponemaspesifikke antistoffer vil falle (minst 4 titertrinn) ved vellykket behandling, mens treponemaspesifikke antistoffer persisterer lenge etter behandling, ofte hele livet. Det er nødvendig å benytte seg av begge de serologiske tester ved diagnostikk, da det er begrensninger i tolkning ved kun å benytte en. Ved klinisk mistanke om neurosyfilis skal spinalpunksjon til ratio-bestemmelse utføres.</p> <h3>Komplikasjoner</h3> <p>Jarish-Herxheimers reaksjon kan opptre etter behandling og pasienter må informeres om symptomene. Viktig med tolkning av prøvesvar både ved diagnostikk og i oppfølging. Behandlingen skal derfor utføres i spesialisthelsetjenesten. </p> <h3>Referanser<br></h3> <ol> <li>Katz KA, Klausner JD. Azithromycin resistance in Treponema pallidum. Curr Opin Infect Dis 2008 Feb;21(1):83-91.</li> <li>Kingston M, French P, Goh B et al. UK National Guidelines on the Management of Syphilis 2008 International Journal of STD & AIDS 2008;19:729–740.</li> <li>French P, Gomberg M, M Janier M et al. IUSTI: 2008 European Guidelines on the Management of Syphilis. International Journal of STD & AIDS 2008;19:729–740</li> <li>Kingston M, McAuliffe F. Update on management of syphilis in pregnancy. BASHH CEG Statement August 2011. <a href="http://www.bashh.org/guidelines">http://www.bashh.org/guidelines</a>. (Web: sist aksessert 03.05.2013.)</li> <li>Canadian STI Guidelines – 2006 edition. (Web: sist aksessert 03.05.2013.)</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01AA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Doksysyklin (J01AA02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE08&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Benzatinpenicillin (J01CE08)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01AA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Doksysyklin (J01AA02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE08&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Benzatinpenicillin (J01CE08)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9199<h2 class="ms-rteElement-H2B">Akutt hematogen osteomyelitt<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p> Ved akutt hematogen osteomyelitt og spondylodiskitt må empirisk behandling dekke gule stafylokokker og streptokokker, hos septiske pasienter og de med spesielle risikofaktorer også gram negative stavbakterier. Empirisk behandling justeres når dyrkningssvar foreligger. Behandlingen gis i de fleste tilfeller intravenøst de første ukene, evt etterfulgt av peroral behandling. Ved rask/god behandlingsrespons vurderes overgang til peroral behandling ved symptombedring, temperaturfall og CRP fall. Behandlingsvarighet er dårlig definert. Bruk av inflammasjonsmarkører kan være nyttig, og klinisk erfaring tilsier at antibiotika bør kontinueres i uker etter normalisering av CRP.</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Empirisk standardregime</h4> <p>Kloksacillin iv 2 g x 4. Samlet behandlingstid minst 4-6 uker.</p> <h4>Empirisk behandling ved mulighet for gramnegative mikrober*</h4> <p>Cefuroksim iv 1,5 g x 3. Samlet behandlingstid minst 4-6 uker..<br>eller <br>Cefotaksim iv 1 g x 3. Samlet behandlingstid minst 4-6 uker. </p> <p><em>Betinget anbefaling for valg av antibiotikum og behandlingsvarighet.</em></p> <h4><em>Staphylococcus aureus</em></h4> <p>Kloksacillin iv 2 g x 4</p> <p>evt. etterfulgt av dikloksacillin po 1 g x 4</p> <p>+ evt. probenecid po 1 g x 2. Samlet behandlingstid minst 4-6 uker. </p> <p>Lengre behandlingstid ved langsom respons</p> <p><em>Sterk anbefaling for valg av antibiotikum. Betinget anbefaling for behandlingsvarighet. Betinget anbefaling for tillegg av probenecid.</em></p> <h4><em>Streptococcus </em>spp</h4> <p>Benzylpenicillin iv 1,2 g x 4 i 2-4 uker</p> <p>evt. etterfulgt av:<br>Amoksicillin po 750 mg x 3 <br>eller <br>Fenoksymetylpenicillin po 2 g x 3 <br>+ evt. Probenecid po 1 g x 2 til samlet behandlingstid 4 uker.</p> <h4>Ved penicillion straksallergi (type I)</h4> <p>Klindamycin iv 600-900 mg x 3</p> <p>etterfulgt av </p> <p>Klindamycin po 300 mg x 3-4. Samlet behandlingstid minst 4-6 uker</p> <p>Rask overgang til peroral behandling ved stabil pasient</p> <h4><em>Enterobacteriaceae</em></h4> <p><u>Cefotaksim </u>iv 1-2 g x 3 i 1-2 uker<br>eller<br>Ceftriakson 2 g x 1 i 1-2 uker<br>etterfulgt av:<br>Ciprofloksacin po 750 mg x 2 til samlet behandlingstid 6 uker<br>eller<br>Trimetoprim/sulfa po 2-3 tbl x 2 til samlet behandlingstid 6 uker</p> <p> Rask overgang til peroral ciprofloksacin eller trimetoprim/sulfa hos stabil pasient.</p> <p><em>Sterk anbefaling for valg av antibiotikum. Betinget anbefaling for behandlingsvarighet.</em><br></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13690">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13690" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13690"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>NOTSET!</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>NOTSET!</dd><dt>Komparator</dt><dd>NOTSET!</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13690-2007" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13690-2007" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13690-2007" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/jO5MBn/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13690-2007" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><h2>PICO2 <br></h2> <p>P: Pasient med osteomyelitt/spondylodiskitt<br></p> <p>I: Antibiotika behandlingslengde<br></p> <p>C: Annen behandlingslengde<br></p> <p>O: Helbredelse/ remisjon<br></p> <h2>PICO1</h2> <p> P: Pasient med osteomyelitt/spondylodiskitt </p> <p> I: Peroral behandling </p> <p> C: Parenteral behandling </p> <p> O: Helbredelse/remisjon </p> <h3>GRADE - Kunnskapsoppsummeringer</h3> <p> Generelt mangler gode randomisert, kontrollerte studier på antibiotikabehandling av osteomyelitt, både hva gjelder type antibiotika, parenteral versus peroral behandling, og behandlingslengde. Våre anbefalinger støtter seg blant annet på "Up-to- Date" sin oppsummering og det svenske "<a href="http://www.infektion.net/sites/default/files/pdf/Vardprogram_led_och_skelett_2008.pdf"><u>Vårdprogram for led-og skelettinfeksjoner</u></a>", revidert i 2008. </p> <p> Det foreligger en god, randomisert kontrollert studie for kort versus lang behandling med 2 ulike antibiotika ved akutt hematogen osteomyelitt hos barn [10]. Studien viste ingen forskjeller i utkomme mellom korttids (20 dagers) og langtids (30 dagers) behandling med 2 ulike antibiotika (klindamycin eller 1. generasjons cefalosporin) initialt gitt intravenøst, deretter peroralt. Det er usikkert om resultatene er direkte overførbare til behandling av osteomyelitt for voksne, som erfaringsmessig kan være vanskeligere å behandle. Høyere doser perorale betalaktamantibiotika kombinert med probenecid for å sikre adekvate serumkonsentrasjoner i flere av døgnets timer (lengre T>MIC) er en biologisk plausibel strategi, og noen mindre studier av eldre datoer støtter en slik strategi [5-7]. </p> <p> Ved infeksjon med kinolonfølsomme gramnegative staver kan man gå raskt over til peroral ciprofloksacin som har god absorbsjon og penetrans til benvev og har vist seg likeverdig med intravenøs betalaktamer i flere studier [11]. </p> <p> For kronisk osteomyelitt finnes det en Cochrane review som inkluderte randomiserte/ kvasirandomiserte studier med ulike behandlingsregimer (peroral vs parenteral, kombinasjon parenteral/ peroral versus parenteral) [9]. De perorale midlene brukt i de inkluderte studiene var med ett unntak kinoloner. Forfatterne konkludere med at studiene generelt er små og av lav kvalitet, men at det er grunnlag for å si at peroral behandling er likeverdig med parenteral. Generelt var det færre uønskede hendelser ved bruk av perorale antibiotika. Det ble ikke funnet forskjeller i behandlingseffekt mellom ulike typer antibiotika. En nylig oversiktsartikkel som inkluderte både ikke-randomiserte og randomiserte studier konkluderte med at peroral behandling med medikamenter med høy biotilgjengelighet slik som kinoloner, trimetoprim/sulfa, evt også klindamycin eller doksysyklin er gode alternativer parenteral behandling ved kronisk osteomyelitt [4]. For trimetoprim/sulfa er det grunnlag for å si at høyere doser, dvs 7-8 mg trimetoprim/kg/døgn er nødvendig for tilstrekkelige benkonsentrasjoner [4]. </p> <p> Flere studier tyder på at kombinasjonsbehandling med rifampicin øker behandlingssuksess ved proteseinfeksjoner [12, 13], mens gode studier på osteomyelitt med annet osteosyntesemateriale mangler. I en randomisert studie som inkluderte 40 pasienter med kronisk stafylokokkosteomyelitt hvorav 20 hadde osteosyntesemateriale (ikke proteser) ga peroral kombinasjonbehandling med trimetoprim/sulfa og rifampicin like god helbredelse som intravenøs kloksacillin [14]. Sannsynligvis bør man, pga av fare for økende resistensutvikling, må man være tilbakeholdende med tilleggsbehandling med rifampicin ved osteomyelitt uten fremmedmateriale, men det kan overveies i vanskelige enkelt tilfeller. </p> <p> Studier vedrørende behandlingsvarighet ved kronisk osteomyelitt er utilstrekkelige, og godt dokumenterte anbefalinger for behandling utover 4-6 uker mangler helt. </p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13690" class="rasjonale"><h3>Osteomyelitt/spondylodiskitt</h3> <p>Osteomyelitt/ spondylodiskitt krever langvarig antibiotikabehandling. Akutte osteomyelitter har god prognose ved antibiotikabehandling alene og trenger svært sjelden kirurgisk revisjon. Kroniske osteomyelitter sees i all hovedsak som et sekundærfenomen etter traumer, kirurgi eller hud/bløtdelsskader slik som decubitalsår. </p> <p>Staphylococcus aureus er dominerende agens ved alle former for osteomyelitt. Ved mistanke om osteomyelitt bør antibiotika, så sant pasientens tilstand tillater det, avventes til man har sikret blodkulturer og adekvate mikrobiologiske prøver fra infisert vev (ikke puss/ sekret fra fistelåpninger). Alle billeddiagnostiske modaliteter har lav sensitivitet tidlig i forløpet av akutt osteomyelitt. MR er regnet som viktigste modalitet med høy sensitivitet for osteomyelitt og god framstilling av bløtvev.</p> <h3>Indikasjon for behandling </h3> <p>Antibiotikabehandling er alltid indisert ved verifisert eller mistenkt infeksiøs osteomyelitt. Kirurgisk intervensjon er indisert ved behov for drenering av abscesser, eller revisjon av nekrotisk ben/ eller bløtvev og fremmedmateriale.</p> <p>Mikrobiologiske prøver må sikres før oppstart med antibiotika (se under), dersom pasientens tilstand tillater det, bør antibiotikabehandling utsettes til etter prøvetaking. I noen tilfeller kan et alternativ være å ta prøver etter minst 5-7 dager "antibiotikapause".</p> <p>Penetrasjon til benvev av ulike antibiotika varierer sterkt [3]. Betalaktamantibiotika penetrerer dårlig til ben, men problemet overkommes av høye serumkonsentrasjonener ved parenteral behandling. Perorale betalaktamantibiotika har varierende biotilgjengelighet, og er tradisjonelt ikke anbefalt i (initial) behandling av osteomyelitt [4]. Høye perorale doser kombinert med probenicid som forsinker renal utskillelse har imidlertid blitt brukt med god effekt [5-7].</p> <p>Kinoloner, trimetoprim, klindamycin, fusidin og rifampicin har god biotilgjengelighet og benpenetrasjon, og kan være egnede perorale midler avhengig av agens og resistensforhold; dog bør verken rifampicin, fusidin eller kinoloner brukes i monoterapi ved stafylokokkinfeksjoner pga stor fare for resistensutvikling. Sekvensiell terapi der en kortere intravenøs behandling etterfølges av peroral er også aktuelt.</p> <p>Kriterier for behandlingsvarighet og indikasjon for skifte fra peroral til intravenøs behandling er imidlertid dårlig definert. Gode kliniske behandlingsstudier mangler, og tradisjonelle anbefalinger er basert på dyrestudier som viser at sterilisering av benvev er en langsom prosess. I kliniske studier er også kriterier for helbredelse og remisjon dårlig definert.<br></p> <p>Osteomyelitt er infeksjon i benvev og kan oppstå hematogent, sekundært til kirurgi med eller uten innsetting av fremmedmateriale, og etter traumer, særlig åpne frakturer. Osteomyelitt ved infiserte diabetiske fotsår og leddproteser omtales separat.</p> <p>Inndelingen av osteomyelitter i akutte og kroniske er forvirrende og noe arbitrær. Litt forenklet forekommer akutte osteomyelitt hovedsaklig epifysenært i lange rørknokler hos barn, hos voksne med intravenøst rusmiddelbruk, hos dialysepasienter, og etter bakteriemi hos pasienter med degenerative og traumatiske skjelettskader eller fremmedlegemer. Spondylodiskitt er den vanligste manifestasjonen hos voksne.</p> <p>Akutte osteomyelitter har god prognose ved antibiotikabehandling alene og trenger svært sjelden kirurgisk revisjon. Kroniske osteomyelitter sees i all hovedsak som et sekundærfenomen etter traumer, kirurgi eller hud/bløtdelsskader slik som decubitalsår. Risikoen er størst ved innsetting av osteosyntesemateriale og proteser. Kronisk osteomyelitt kan også oppstå ved manglende tilheling / forsinket behandling av akutt osteomyelitt, men dette er sjelden i vår del av verden i dag.</p> <p>Typiske karakteristika for kronisk osteomyelitt er forekomst av dødt ikke-vaskularisert benvev (sekvester), og fistler mellom ben og hud med kronisk eller intermitterende sekresjon, Det foreligger alltid makroskopisk eller histologisk devitalisert benvev.</p> <p>Mer formelle klassifikasjonssystemer er foreslått av Cierny/Mader og Lew/Waldvogel. Hos førstnevnte inndeles infeksjonene etter hvilken del av ben som er affisert (medulla, spongiosa, cortex), pasientens fysiologiske status og lokale forhold i infeksjonsområdet, og stadieinndelingen kan gi implikasjoner på hvorvidt infeksjonen kan behandles med antibiotika alene eller trenger kirurgi [1]. Lew og Waldvogel baserer sin inndeling på varighet av sykdom (akutt vs kronisk), infeksjonsmåte (hematogen vs spredning fra nærliggende infeksjon) og om det foreligger vaskulær insuffisiens, men har ingen terapeutiske implikasjoner [2]. Underliggende sykdommer som diabetes, kronisk alkoholisme, nyresvikt og immunsuppresjon øker risikoen for alle undergrupper av osteomyelitt.</p> <h3>Behandling<br></h3> <p>Empirisk behandling justeres når dyrkningssvar foreligger.<br></p> <h3>Etiologi</h3> <p>Staphylococcus aureus er dominerende agens ved alle former for osteomyelitt. Ved akutt hematogen osteomyelitt/spondylodiskitt forekommer også betahemolytiske streptokokker, pneumokokker, viridans streptokokker og gramnegative stavbakterier (Enterobacteriaceae og Pseudomonas spp). Etter innsetting av fremmedmateriale er også infeksjon med lavvirulente bakterier, særlig koagulase-negative stafylokokker vanlig. Ved kroniske infeksjoner etter traumer, dekubitalsår eller kirurgi er benvevet kontaminert utenfra, og ulike typer bakterier fra hud- eller tarmflora kan forekomme, ofte i blanding.</p> <h3>Resistensforhold</h3> <p>Gule stafylokokker i Norge er oftest penicillinasedannende (>70%) , mens forekomsten av meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA) er lav. Koagulase-negative stafylokokker er oftest både penicillinasedannende og meticillinresistente slik at betalaktamantibiotika ofte er uegnet i behandlingen. Enterobacteriaceae er i Norge oftest følsomme for 2. og 3. generasjons cefalosporiner og kinoloner, men resistensen er økende. Det er ikke grunnlag for empirisk pseudomonasdekning.</p> <p>Se også generelt avsnitt om antibiotikaresistens. </p> <h3>Diagnostikk</h3> <p>Ved akutt osteomyelitt/ spondylodiskitt er pasienten oftest preget av bakteriell infeksjon med lokaliserte smerter, feber og forhøyede inflammasjonparametre, men symptomene kan også være milde og vage med betydelig pasient og doktor forsinkelse før diagnose. Ved kronisk osteomyelitt vil smerter og kronisk/intermitterende sekresjon oftest dominere bildet</p> <h3>Mikrobiologi</h3> <p>Ved akutt osteomyelitt/ spondylodiskitt taes alltid blodkulturer. Ved negative blodkulturer er biopsi/aspirater fra infisert ben eller mellomvirvelskiver indisert, og kan gjøres åpent eller under radiologisk veiledning. Materialet må undersøkes mikrobiologisk med direkte mikroskopi, dyrkning med resistensbestemmelse og evt genteknologisk (PCR og sekvensering av 16S RNA). Evt gjøres også mykobakterie-diagnostikk. Histologisk undersøkelse kan være av verdi. Prøver tatt fra fistelåpninger eller i overflaten av sår er i regelen uten verdi da disse områdene oftest er kontaminert med andre mikrober enn de som forårsaker osteomyelitten. </p> <h3>Billeddiagnostikk</h3> <p>Alle billeddiagnostiske modaliteter har lav sensitivitet tidlig i forløpet av akutt osteomyelitt [8]. MR er regnet som viktigste modalitet med høy sensitivitet for osteomyelitt og god framstilling av bløtvev, men også her kan initial undersøkelsen være negativ og bør gjentas etter 1-2 uker ved opprettholdt klinisk mistanke. Skjelettscintigrafi har god sensitivitet men lav oppløselighet. CT kan gi god informasjon om sekvester og bløtvev. Tilbakegang av forandringer med CT/ MR er uegnet som kriterium for å avslutte antibiotikabehandling da forandringene henger etter klinisk tilhelling. <br></p> <h2>Referanser</h2> <ol> <li>Mader JT, Shirtliff M, Calhoun JH. Staging and staging application in osteomyelitis. Clin Infect Dis 1997;25(6):1303-9. </li> <li>Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. New Eng J Med 1997;336(14):999-1007.</li> <li>Landersdorfer CB, Bulitta JB, Kinzig M, et al. Penetration of antibacterials into bone: pharmacokinetic, pharmacodynamic and bioanalytical considerations. Clin Pharmacokin 2009;48(2):89-124.</li> <li>Spellberg B, Lipsky BA. Systemic antibiotic therapy for chronic osteomyelitis in adults. Clin Infect Dis 2012;54(3):393-407.</li> <li>Hedstrom SA, Kahlmeter G. Dicloxacillin and flucloxacillin twice daily with probenecid in staphylococcal infections. A clinical and pharmakokinetic evaluation. Scand J Inf Dis 1980;12(3):221-5.</li> <li>Prober CG, Yeager AS. Use of the serum bactericidal titer to assess the adequacy of oral antibiotic therapy in the treatment of acute hematogenous osteomyelitis. J Pediatrics. 1979;95(1):131-5.</li> <li>Hodgin UG, Jr. Antibiotics in the treatment of chronic staphylococcal osteomyelitis. Southern Med J. 1975;68(7):817-23.</li> <li>Pineda C, Vargas A, Rodriguez AV. Imaging of osteomyelitis: current concepts. Infect Dis Clinics North Am. 2006;20(4):789-825.</li> <li>Conterno LO, da Silva Filho CR. Antibiotics for treating chronic osteomyelitis in adults. Cochrane database of systematic reviews. 2009(3):CD004439.</li> <li>Peltola H, Paakkonen M, Kallio P, Kallio MJ. Short- versus long-term antimicrobial treatment for acute hematogenous osteomyelitis of childhood: prospective, randomized trial on 131 culture-positive cases. Ped Inf Dis Journ. 2010;29(12):1123-8.</li> <li>Karamanis EM, Matthaiou DK, Moraitis LI, Falagas ME. Fluoroquinolones versus beta-lactam based regimens for the treatment of osteomyelitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Spine. 2008;33(10):E297-304.</li> <li>Senneville E, Joulie D, Legout L et al. Outcome and predictors of treatment failure in total hip/knee prosthetic joint infections due to Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2011;53(4):334-40.</li> <li>El Helou OC, Berbari EF, Lahr BD et al. Efficacy and safety of rifampin containing regimen for staphylococcal prosthetic joint infections treated with debridement and retention. European Journal of Clinical Microbiology & infectious diseases : official publication of the Eur Soc Clin Microbiol 2010;29(8):961-7.</li> <li>Euba G, Murillo O, Fernandez-Sabe N et al. Long-term follow-up trial of oral rifampin-cotrimoxazole combination versus intravenous cloxacillin in treatment of chronic staphylococcal osteomyelitis. Antimicrob Agents Chemother 2009;53(6):2672-6.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CA04&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Amoksicillin (J01CA04)</u></a><br> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Fenoksymetylpenicillin (J01CE02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Dikloksacillin (J01CF01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Kloksacillin (J01CF02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DC01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Cefuroksim (J01DC01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD04&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ceftriakson (J01DD04)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01EE01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Sulfametoksazol og trimetoprim (J01EE01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ciprofloksacin (J01MA02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=M04AB01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0">Probenicid (M04AB01)</a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CA04&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Amoksicillin (J01CA04)</u></a><br> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Fenoksymetylpenicillin (J01CE02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Dikloksacillin (J01CF01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Kloksacillin (J01CF02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DC01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Cefuroksim (J01DC01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD04&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ceftriakson (J01DD04)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01EE01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Sulfametoksazol og trimetoprim (J01EE01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ciprofloksacin (J01MA02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=M04AB01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0">Probenicid (M04AB01)</a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9204<h2 class="ms-rteElement-H2B">Cellulitt<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Cellulitt</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Standardregime, alvorlig infeksjon</h4> <p>Kloksacillin iv 1-2 g x 4 7-10 (14) dager Overgang til peroralt ved klinisk bedring. Ved toksisk sjokk-syndrom gis tillegg av klindamycin.</p> <p><em>Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av middel.</em></p> <h4>Standardregime, mindre alvorlig infeksjon</h4> <p>Dikloksacillin po 0,5-1 g x 4 7-10 (14) dager</p> <p><em>Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av middel.</em></p> <h4>Ved alvorlig sepsis, tillegg av</h4> <p>Klindamycin iv 600-900 mg x 3-4<br> eller<br> gentamicin* iv 5-7 mg/kg/døgn (første dose)</p> <p>Se dosering av gentamicin Sterk anbefaling for antibiotika.</p> <p><em>Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av middel.</em></p> <h4>Ved penicillin straksallergi</h4> <p>Klindamycin iv 300-600 mg x 4 i 7-10 (14) dager<br> eller<br> Klindamycin po 150-300 mg x 4 i 7-10 (14) dager<br> eller<br> Erytromycin base iv 250 mg x 4 i 7-10 (14) dager<br> eller<br> Erytromycin base po 250 mg x 4 i 7-10 (14) dager<br> eller<br> Erytromycin ES 500 mg x 4 7-10 (14) dager</p> <p>Erytromycin kan gis inntil 4 g pr døgn ved høy kroppsvekt, dårlig sirkulasjon eller alvorlig infeksjon. Klaritromycin er alternativ</p> <p><em>Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av middel.</em></p> <h4>Ved mistanke om polymikrobiell infeksjon med enterobakterier eller anarober</h4> <p>Klindamycin po 300-600 mg x 4<br> +Ciprofloksacin po 500-750 kg x 2</p> <p>Behandlingsvarighet 7 - 10 (14) dager</p> <h4>Ved alvorlig infeksjon</h4> <p>Cefotaksim iv 2 g x 3<br> +Metronidazol iv 1,5 g x 1 første døgn, deretter 1 g x 1</p> <p>eller<br> Piperacillin/tazobaktam 4 g x 3-4</p> <p>Behandlingsvarighet 7 - 10 (14) dager</p> <p><em>Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av middel.</em><br> <br> <a href="https://www.antibiotika.no/2017/04/26/akutt-mangel-pa-piperacillintazobactam/">NB! Mangel på piperacillin/tazobactam (28. april 2017). Se råd fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.</a></p> </div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13672" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13672" class="rasjonale"><p>Sterk anbefaling for antibiotika. Betinget anbefaling for valg av middel</p> <p>Ved cellulitt er Staphylococcus aureus også hyppig, spesielt ved purulent utgangspunkt eller sår. Enterobakterier og/eller anaerober kan være medvirkende, spesielt ved cellulitt anogenitalt. Blodkultur og bakteriologisk prøve fra inngangsporter kan være nyttig. Allment kjekke pasienter uten sepsis kan oftest behandles utenfor sykehus med peroral behandling. Penicillin eller stafylokokk-penicilliner foretrekkes ved ukompliserte infeksjoner.</p> <p>I Norge er det vanlig å skille mellom erysipelas og cellulitt. I mange andre land behandles disse som samme sykdom og kalles cellulitt eller ikke-nekrotiserende cellulitt. Erysipelas er rødere og mer overfladisk enn cellulitt, involverer lymfesystemet i større grad og har et skarp avgrenset erytem med en hevet kant. Cellulitt sitter dypere, har en uskarp avgrensing og har oftere et sår eller en purulent lesjon som utgangspunkt [1]. I praksis kan det ofte være vanskelig å skille mellom erysipelas og cellulitt.</p> <h3>Diagnostikk<br></h3> <p>Dyrkning fra blemmer, abscesser, sår eller andre synlige inngangporter anbefales hvis dette foreligger. Dyrkning av aspirat eller biopsi har lav sensitivitet. Blodkultur er aktuelt (sjelden positiv ved ukomplisert erysipelas/cellulitt) [5]. Serologi (anti-streptolysin, anti-DNAse B) er sjelden nyttig, da positive først svar kommer sent i forløpet [6].</p> <h3> Etiologi</h3> <p><em>Staphylococcus aureus </em>er vanligst ved purulent utgangspunkt eller sår. Streptokokker gruppe A, C og G er vanligst ved manglende dyrkbar inngangsport. Gramnegative intestinale stavbakterier og/eller anaerober kan være medvirkende, spesielt ved cellulitt anogenitalt.</p> <h3>Resistensforhold</h3> <p>Tekst?</p> <h3>Referanser<span class="redactor-ie-paste"><br></span></h3> <ol> <li> Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein EJ et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005 November 15;41(10):1373-406.</li> <li>Chira S, Miller LG. Staphylococcus aureus is the most common identified cause of cellulitis: a systematic review. Epidemiol Infect 2010 March;138(3):313-7.</li> <li>Ebright JR, Pieper B. Skin and soft tissue infections in injection drug users. Infect Dis Clin North Am 2002 September;16(3):697-712.</li> <li>Jorup-Ronstrom C, Britton S, Gavlevik A, Gunnarsson K, Redman AC. The course, costs and complications of oral versus intravenous penicillin therapy of erysipelas. Infection 1984 November;12(6):390-4.</li> <li>Eron LJ, Lipsky BA. Use of cultures in cellulitis: when, how, and why? Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006 October;25(10):615-7.</li> <li>Jeng A, Beheshti M, Li J, Nathan R. The role of beta-hemolytic streptococci in causing diffuse, nonculturable cellulitis: a prospective investigation. Medicine (Baltimore) 2010 July;89(4):217-26.</li> <li>Kilburn SA, Featherstone P, Higgins B, Brindle R. Interventions for cellulitis and erysipelas. Cochrane Database Syst Rev 2010;(6):CD004299.</li> <li>Spellberg B, Talbot GH, Boucher HW, Bradley JS, Gilbert D, Scheld WM et al. Antimicrobial agents for complicated skin and skin-structure infections: justification of noninferiority margins in the absence of placebo-controlled trials. Clin Infect Dis 2009 August 1;49(3):383-91.</li> <li>Bernard P, Plantin P, Roger H, Sassolas B, Villaret E, Legrain V et al. Roxithromycin versus penicillin in the treatment of erysipelas in adults: a comparative study. Br J Dermatol 1992 August;127(2):155-9.</li> <li>Bernard P, Chosidow O, Vaillant L. Oral pristinamycin versus standard penicillin regimen to treat erysipelas in adults: randomised, non-inferiority, open trial. BMJ 2002 October 19;325(7369):864.</li> <li>Leman P, Mukherjee D. Flucloxacillin alone or combined with benzylpenicillin to treat lower limb cellulitis: a randomised controlled trial. Emerg Med J 2005 May;22(5):342-6.</li> <li>Hepburn MJ, Dooley DP, Skidmore PJ, Ellis MW, Starnes WF, Hasewinkle WC. Comparison of short-course (5 days) and standard (10 days) treatment for uncomplicated cellulitis. Arch Intern Med 2004 August 9;164(15):1669-74.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Dikloksacillin (J01CF01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Kloksacillin (J01CF02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Erytromycin (J01FA01)</u></a> <u></u></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Dikloksacillin (J01CF01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Kloksacillin (J01CF02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Erytromycin (J01FA01)</u></a> <u></u></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9206<h2 class="ms-rteElement-H2B">Hidradenitt<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Behandling foretas vanligvis i regi av hudlege og kan blant annet bestå av lokale steroidinjeksjoner og immunosuppresive legemidler i tillegg til eller istedenfor antibiotika. Kirurgisk behandling gir best resultat ved moderat til alvorlig sykdom.</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Ved Hidradenitt, mild sykdom</h4> <p> Klindamycin liniment påsmøres x 2 i flere uker</p> <p><em>Betinget anbefaling.</em></p> <h4>Ved Hidradenitt, moderat alvorlig sykdom</h4> <p> Doksysyklin po 200 mg x 1 i opptil flere måneder</p> <p><em>Betinget anbefaling.</em></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13675" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13675" class="rasjonale"><p><em>Betinget anbefaling for antibiotika og for valg av middel.</em></p> <p>For hidradenitt er kunnskapsgrunnlaget nylig gjennomgått i en oversiktsartikkel [7], og er funnet å være av svært lav kvalitet. En randomisert studie (n=27) tyder på at klindamycin liniment har effekt ved mild sykdom. En liten randomisert studie sammenlignet systemisk tetracyklin med lokal klindamycin uten å finne signifikante forskjeller. Dette kan indikere at lokal behandling kan være nyttig også med andre midler, men dette er usikkert. En større observasjonsstudie har vurdert effekten av kombinasjonsbehandling med klindamycin og rifampicin. Effekten var overbevisende, og noen pasienter opplevde langvarig remisjon av sykdommen. Kunnskapsgrunnlaget er imidertid er av svært lav kvalitet, og konsekvenser i forhold til resistens og bivirkninger er ikke studert.</p> <p>Hidradenitt er en kronisk recidiverende hudsykdom som hyppigst er lokalisert til armhuler eller lyskeområdet.<br>Hidradenitis suppurativa klassifiseres som en follikulær okklusjonssykdom. Keratin og bakterier lekker ut i dermis og forårsaker en kronisk inflammasjon i subkutant vev. Områdene kan infiseres sekundært med aerobe og anaerobe bakterier. Det oppstår fistler, arrdannelser og fibrøse kontrakturer. Utbredelsen er ofte bilateral og symmetrisk [6].</p> <h3>Behandling</h3> <p>Dokumentasjonen for bruk av antibiotika er svak og det finnes ingen studier som omhandler gruppen med alvorlig sykdom.<br></p> <p>Hvis antibiotika gis kan en ved mild sykdom forsøke lokalbehandling med klindamycin. Ved recidiverende lett og moderat sykdom kan peroral behandling med antibiotika brukes. Klinisk erfaring tilsier at tetracykliner har best effekt. Disse også har anti-inflammatoriske egenskaper. Behandling i flere måneder er ofte nødvendig, men residiver forekommer ofte etter avsluttet behandling [6,7].</p> <h3>Diagnostikk</h3> <p>Hudbiopsi kan noen ganger gi nyttig differensialdiagnostisk informasjon. Aspirasjon for grampreparat og dyrkning er sjelden representativ, men anbefales tatt ved akutt økt sykdomsaktivitet og ved cellulitt [6].</p> <h3> Etiologi<br></h3> <p>Sykdommen er ikke en primær bakteriesykdom. Både infeksiøse, immunologiske, hormonelle og genetiske faktorer har betydning for sykdomsaktiviteten. Potensielt patogene bakterier kan påvises i 50 % av tilfellene. S. aureus og S. epidermidis isoleres hyppigst, men også streptokokker og anaerobe bakterier påvises ofte [6].</p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li> DiPersio JR, File TM, Stevens DL et al. Spread of serious disease-producing M3 clones of group A Streptococcus among family members and health care workers. Clin Infect Dis 1996;22(3):490-5. </li> <li>Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005;41(10):1373-406.</li> <li>Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011;52(3):e18-e55.</li> <li>Folkehelseinstituttet, Helsedirektoratet 2009. <a href="http://www.fhi.no/dav/9bc2e5e450.pdf"><u>Smittevern16 MRSA-veilederen</u></a>. (Web: sist aksessert 08.06.2013)</li> <li>Bernard P. Management of common bacterial infections of the skin. Curr Opin Infect Dis 2008;21(2):122-8.</li> <li>Tolaas E, Knudsen CW, Sviland L et al. [Hidradenitis suppurativa]. Tidsskr Nor Laegeforen 2009;129(10):992-6.</li> <li>Yazdanyar S, Jemec GB. Hidradenitis suppurativa: a review of cause and treatment. Curr Opin Infect Dis 2011;24(2):118-23.</li> <li>Brook I, Frazier EH. Aerobic and anaerobic bacteriology of wounds and cutaneous abscesses. Arch Surg 1990;125(11):1445-51.</li> <li>Small LN, Ross JJ. Suppurative tenosynovitis and septic bursitis. Infect Dis Clin North Am 2005;19(4):991-1005, xi.</li> <li>Zimmermann B, III, Mikolich DJ, Ho G, Jr. Septic bursitis. Semin Arthritis Rheum 1995;24(6):391-410.</li> <li>Stell IM, Gransden WR. Simple tests for septic bursitis: comparative study. BMJ 1998;316(7148):1877.</li> <li>Martinez-Taboada VM, Cabeza R, Cacho PM et al. Cloxacillin-based therapy in severe septic bursitis: retrospective study of 82 cases. Joint Bone Spine 2009;76(6):665-9.</li> <li>Ho G, Jr., Su EY. Antibiotic therapy of septic bursitis. Its implication in the treatment of septic arthritis. Arthritis Rheum 1981;24(7):905-11.</li> <li>Perez C, Huttner A, Assal M et al. Infectious olecranon and patellar bursitis: short-course adjuvant antibiotic therapy is not a risk factor for recurrence in adult hospitalized patients. J Antimicrob Chemother 2010;65(5):1008-14.</li> <li>Spellberg B, Talbot GH, Boucher HW, Bradley JS, Gilbert D, Scheld WM et al. Antimicrobial agents for complicated skin and skin-structure infections: justification of noninferiority margins in the absence of placebo-controlled trials. Clin Infect Dis 2009;49(3):383-91.</li> <li>Laupland KB, Davies HD. Olecranon septic bursitis managed in an ambulatory setting. The Calgary Home Parenteral Therapy Program Study Group. Clin Invest Med 2001;24(4):171-8.</li> <li>Rajendran PM, Young D, Maurer T et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of cephalexin for treatment of uncomplicated skin abscesses in a population at risk for community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. Antimicrob Agents Chemother 2007;51(11):4044-8.</li> <li>Schmitz GR, Bruner D, Pitotti R et al. Randomized controlled trial of trimethoprim-sulfamethoxazole for uncomplicated skin abscesses in patients at risk for community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. Ann Emerg Med 2010;56(3):283-7.</li> <li>Macfie J, Harvey J. The treatment of acute superficial abscesses: a prospective clinical trial. Br J Surg 1977;64(4):264-6.</li> <li>Llera JL, Levy RC. Treatment of cutaneous abscess: a double-blind clinical study. Ann Emerg Med 1985;14(1):15-9.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01AA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Doksysyklin (J01AA02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=D10AF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (D10AF01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01AA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Doksysyklin (J01AA02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=D10AF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (D10AF01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9211<h2 class="ms-rteElement-H2B">Nekrotiserende bløtdelsinfeksjon, beta-hemolytiske streptokokker<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon for behandling</h3> <p>Ved mistanke om nekrotiserende infeksjon må pasienten raskt til sykehus for vurdering i forhold til kirurgi, antibiotika og generell intensivbehandling.</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Nekrotiserende bløtdelsinfeksjon med beta-hemolytiske streptokokker</h4> <p>Benzylpenicillin iv 3 g x 4-6 </p> <p>+ klindamycin iv 600-900 mg x 3-4</p> <p>Varighet: Til avsluttet kirurgi og feberfri minst 2-3 døgn.</p> <p> Rask og omfattende kirurgi med fjerning av devitalisert vev.</p> <p><em>Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.</em></p> <h4>Alternativt regime</h4> <p>Cefotaksim iv 2 g x 3</p> <p>+ klindamycin iv 600-900 mg x 3-4</p> <p> Varighet: Til avsluttet kirurgi og feberfri minst 2-3 døgn.</p> <p> Ved intoleranse for penicillin (ikke straksallergi)</p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type 1)</h4> <p>Klindamycin iv 600-900 mg x 3-4</p> <p>+ vankomycin* iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser</p> <p>Varighet: Til avsluttet kirurgi og feberfri minst 2-3 døgn.</p> <p> <em>Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.</em></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13679">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13679" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13679"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Pasienter med nekrotiserende fasciitt forårsaket av gruppe A streptokokker</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Behandling med klindamycin</dd><dt>Komparator</dt><dd>Behandling uten klindamycin</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13679-1994" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13679-1994" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13679-1994" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/EgmG7L/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13679-1994" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>GRADE - kunnskapsoppsummering<br>Kunnskapsgrunnlaget for valg av antibiotika er svakt, men flere observasjonsstudier [3] taler for at utfall bedres hvis pasienten får klindamycin ved nekrotiserende infeksjon forårsaket av gruppe A streptokokker. In vitro data og dyreforsøk viser at utskillelse og effekter av toksiner hemmes av klindamycin. Klindamycin virker dessuten bedre enn betalaktamantibiotika hvis det foreligger store mengder bakterier hvorav mange ikke er i logaritmisk vekstfase, og dette er ofte tilfelle ved nekrotiserende bløtvevsinfeksjoner. At betalaktamantibiotika som penicillin anbefales i tillegg baserer seg på farmakodynamiske data om at disse i større grad er bactericide og at det ikke forekommer resistens mot penicillin blant gruppe A-streptokokker.<br><br>Det foreligger ikke studier som dokumenterer forskjeller i effekt mellom ulike antibiotika ved polymikrobielle nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner. Effekt av bredspektrede betalaktamantibiotika er imidlertid godt dokumentert ved diabetiske fotinfeksjoner hvor det også ofte er polymikrobiell etiologi og infeksjon med ødem og iskemi i bløtdeler. Kunnskapsgrunnlaget for anbefalinger om valg av middel ved ulike nekrotiserende bløtvdelsinfeksjoner er således av lav kvalitet. Kunnskapsgrunnlaget for anbefalinger om dosering og behandlingsvarighet har svært lav kvalitet og baserer seg på klinisk erfaring/ekspertuttalelser. <br><br>GRADE - anbefalingenes styrke<br>Antibiotika skal gis ved all nekrotiserende bløtdelsinfeksjon, sett på bakgrunn av høy mortalitet ved alvorlig sepsis generelt og nekrotiserende bløtdelsinfeksjon spesielt. Dette gis som en sterk anbefaling. Anbefaling av klindamycin ved streptokokk-fasciitt eller clostridie-infeksjon gis også som en sterk anbefaling selv om dokumentasjonen ikke er av høy kvalitet. Disse tilstandene har imidlertid en høy mortalitet, det er sterke indirekte bevis for at slike proteinsyntensehemmere er gunstig og de potensielle skadevirkningene er ubetydelige sett i forhold til sykdommenes sjeldenhet og alvorlighetsgrad. Valg av midler for øvrig gis som betingende anbefalinger pga lite dokumentasjon</p></div></section></section><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Pasienter med invasiv sykdom forårsaket av gruppe A streptokokker</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Behandling med proteinsyntesehemmer</dd><dt>Komparator</dt><dd>Behandling uten proteinsyntesehemmer</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13679-1995" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13679-1995" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/nyvOyE/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section></section></div><div id="rasjonale-13679" class="rasjonale"><p> Sterk anbefaling for antibiotika. Betinget anbefaling for valg av middel.</p> <p><strong>Les mer om behandling, etiologi, resistensforhold og diagnostikk (lenke)</strong></p></div><div id="<h3> Skåringsverktøy<br> </h3> <p> Det er utarbeidet et skåringsverktøy for å beregne sannsynligheten for nekrotiserende fasciitis, Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) score [4]. Ved LRINEC score ≤ 5 er det lav risiko (sannsynligheten for nekrotiserende infeksjon <50%), ved LRINEC score 6 – 7 er det moderat risiko, og ved LRINEC score ≥ 7 er det stor risiko (sannsynligheten for nekrotiserende infeksjon >75%), Verktøyet er ikke validert i større studier, og nytteverdien er omdiskutert, da bruk på ulike pasientmaterialer har vist sprikende resultater [5].<br> </p> <h4>LRINEC-skår</h4> <h4>CRP </h4> <ul> <li><150 = 0</li> <li> ≥150 = 4 </li> </ul> <h4>Leukocytter (celler/mm3)</h4> <ul> <li><15 = 0</li> <li>15 – 25 = 1</li> <li>>25 = 2</li> </ul> <h4>Hemoglobin (g/dL)</h4> <ul> <li>>13.5 = 0</li> <li>11 – 13.5 =1</li> <li><11 = 2</li> </ul> <h4>Natrium (mmol/L) </h4> <ul> <li>≥135 = 0</li> <li><135 = 2 </li> </ul> <h4>Kreatinin (mcg/L) </h4> <ul> <li>≤141 = 0<br> >141 = 2</li> </ul> <h4>Glukose (mmol/L) </h4> <ul> <li> ≤10 = 0</li> <li>>10 = 1 </li> </ul> <h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a>, </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a><u></u></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3> Skåringsverktøy<br> </h3> <p> Det er utarbeidet et skåringsverktøy for å beregne sannsynligheten for nekrotiserende fasciitis, Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) score [4]. Ved LRINEC score ≤ 5 er det lav risiko (sannsynligheten for nekrotiserende infeksjon <50%), ved LRINEC score 6 – 7 er det moderat risiko, og ved LRINEC score ≥ 7 er det stor risiko (sannsynligheten for nekrotiserende infeksjon >75%), Verktøyet er ikke validert i større studier, og nytteverdien er omdiskutert, da bruk på ulike pasientmaterialer har vist sprikende resultater [5].<br> </p> <h4>LRINEC-skår</h4> <h4>CRP </h4> <ul> <li><150 = 0</li> <li> ≥150 = 4 </li> </ul> <h4>Leukocytter (celler/mm3)</h4> <ul> <li><15 = 0</li> <li>15 – 25 = 1</li> <li>>25 = 2</li> </ul> <h4>Hemoglobin (g/dL)</h4> <ul> <li>>13.5 = 0</li> <li>11 – 13.5 =1</li> <li><11 = 2</li> </ul> <h4>Natrium (mmol/L) </h4> <ul> <li>≥135 = 0</li> <li><135 = 2 </li> </ul> <h4>Kreatinin (mcg/L) </h4> <ul> <li>≤141 = 0<br> >141 = 2</li> </ul> <h4>Glukose (mmol/L) </h4> <ul> <li> ≤10 = 0</li> <li>>10 = 1 </li> </ul> <h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a>, </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a><u></u></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9217<h2 class="ms-rteElement-H2B">Postoperativ sårinfeksjon, uren kirurgi<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Postoperativ sårinfeksjon (uren kirurgi) (traume eller inngrep som innbefatter GI-tractus/kvinnelige genitalia), ukjent mikrobe.</p> <p>Lett erytem rundt såret uten hevelse/øvrige tegn skyldes oftest ikke infeksjon. Dette skal derfor ikke behandles. Også ved sårinfeksjon er det oftest unødvendig med antibiotikabehandling. Hos pasienter med lettgradig sårinfeksjon (erytem/hevelse < 3 - 5 cm i diameter) er det vanligvis tilstrekkelig å fjerne bandasje og kirurgisk tape, eventuelt med fjerning av overfladiske suturer i tillegg til adekvat sårstell. Kirurgisk revisjon kan være nødvendig, spesielt ved dyp infeksjon hvor overfladiske og dype suturer fjernes slik at eventuelt puss dreneres tilfredsstillende.</p> <p>Ved høy feber, allmenn påvirkning eller takykardi kan det være indisert med antibiotika, men en kortvarig behandling på 1-2 døgn er ofte tilstrekkelig ved overfladisk infeksjon [2]. Pasienter uten sepsis kan oftest behandles utenfor sykehus med peroral behandling. Ved dyp infeksjon kan det initialt være indisert med intravenøs behandling.</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Standardregime, alvorlig og dyp infeksjon</h4> <p>Cefotaksim iv 2 g x 3 i 7-10 dager</p> <p>+ evt. metronidazol iv 1,5 g x 1 første døgn, deretter 1 g x 1 i 7-10 dager</p> <p>eller</p> <p>Piperacillin/tazobactam 4 g x 3-4 i 7-10 dager</p> <p>Overgang til peroralt ved klinisk bedring.</p> <p><em>Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.</em></p> <h4>Standardregime, mindre alvorlig og overfladisk infeksjon</h4> <p>Dikloksacillin po 0,5-1 g x 4</p> <p>Regimet for penicillin straksallergi anbefales ved incisjon via vulva/vagina</p> <p><em>Betinget anbefaling.</em></p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type I)</h4> <p>Klindamycin iv/po 600-900 / 300-600 mg x 3-4</p> <p>+ evt. ciprofloksacin iv 400-600 mg x 2</p> <p><em>Betinget anbefaling.</em></p> <h4>Alternativt regime</h4> <p>Ciprofloksacin po 500-750 mg x 2</p> <p>+ evt. metronidazol po/iv 400-500 mg x 3/1,5 g x 1 første døgn, deretter 1 g x 1</p> <p>Betinget anbefaling for å gi antibiotika og for valg av middel<br> <br> <a href="https://www.antibiotika.no/2017/04/26/akutt-mangel-pa-piperacillintazobactam/">NB! Mangel på piperacillin/tazobactam (28. april 2017). Se råd fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.</a></p> </div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13684" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13684" class="rasjonale"><p> Sterk anbefaling for antibiotika. Betinget anbefaling for valg av middel.</p> <h3>Etiologi</h3> <p>Ofte polymikrobiell infeksjon med gramnegative intestinale stavbakterier, enterokokker og/eller anaerobe bakterier.</p> <p><strong>Les om postoperative infeksjoner, behandling, etiologi, resistensforhold og diagnostikk (LENKE)</strong></p></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Dikloksacillin (J01CF01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CR05&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Piperacillin og enzymhemmer (J01CR05)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a><u></u></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ciprofloksacin (J01MA02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=metronidazol&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Metronidazol (J01XD01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Dikloksacillin (J01CF01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CR05&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Piperacillin og enzymhemmer (J01CR05)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a><u></u></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ciprofloksacin (J01MA02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=metronidazol&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Metronidazol (J01XD01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9222<h2 class="ms-rteElement-H2B">Hundebitt<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p> Systemisk antibiotikabehandling bør alltid gis ved tegn til infeksjon.</p> <ul> <li>Infeksjon ved hundebitt.</li> </ul> <h3>Behandling<br></h3> <h4>Standardregime, alvorlig infeksjon </h4> <p>Benzylpenicillin iv 1,2 g x 4 i 10-14 dager**</p> <p>+ kloksacillin iv 1-2 g x 4 i 10-14 dager**</p> <p> <em>Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.</em></p> <h4>Standardregime, mindre alvorlig infeksjon<br></h4> <p>Fenoksymetylpenicillin po 1,3 g x 4 i 10-14 dager**</p> <p>Tillegg av dikloksacillin po 500 mg x 4 kan vurderes. </p> <p> <em>Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.</em></p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type I)<br></h4> <p>Ciprofloksacin po/iv 500/400 mg x 2 i 10-14 dager**</p> <p>+ klindamycin*** po/iv 150-300/300 mg x 4 i 10-14 dager**</p> <p> <em>Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.</em></p> <h4>Merknad<br></h4> <p> * Penicillin kan gis inntil 3 g x 4 ved høy kroppsvekt og/eller dårlig sirkulasjon. Overgang til peroralt ved klinisk bedring.<br>**Lenger varighet ved tenosynovitt, artritt eller osteomyelitt.<br>***Klindamycin kan gis inntil 600 mg x 4 iv ved alvorlig sepsis, høy kroppsvekt og/eller dårlig sirkulasjon.</p> <h3>Profylakse</h3> <p>Fenoksymetylpenicillin po 660 mg x 3 i 5 dager. </p> <p>Tillegg av dikloksacillin 500 mg x 3 kan være aktuelt, spesielt ved hunde- eller menneskebitt.</p> <p><em>Betinget anbefaling.</em></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"></ul><div class="resp-tabs-container"></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9226<h2 class="ms-rteElement-H2B">Standardregime, mindre alvorlig infeksjon<span class="subheader">Sterk anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><p>Fenoksymetylpenicillin po 1,3 g x 4 i 10-14 dager</p> <p>Tillegg av dikloksacillin kan vurderes, spesielt ved hundebitt</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13540" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13540" class="rasjonale"><p>Sterk anbefaling for antibiotika. Betinget anbefaling for valg av middel</p></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9229<h2 class="ms-rteElement-H2B">Standardregime, mindre alvorlig infeksjon<span class="subheader">Sterk anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><p>Fenoksymetylpenicillin po 1,3 g x 4 i 10-14 dager</p> <p>+ dikloksacillin po 500 mg x 4 i 10-14 dager</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13543" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13543" class="rasjonale"><p> Sterk anbefaling for antibiotika. Betinget anbefaling for valg av middel</p></div><div id="<p>Lenger varighet ved tenosynovitt, artritt eller osteomyelitt</p>" class="praktisk"><p>Lenger varighet ved tenosynovitt, artritt eller osteomyelitt</p></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9233<h2 class="ms-rteElement-H2B">Nevroborreliose<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Nevroborreliose</p> <ul> <li>med meningoradikulitt og kranial nevritt (Bannwarth syndrom)</li> <li>med encefalitt og myelitt (infeksjon i sentralnervesystemet).</li> </ul> <h3>Ikke-indikasjon</h3> <ul> <li>Post-Lyme nevroborreliose syndrom</li> </ul> <p>Restplager etter adekvat behandlet nevroborreliose responderer ikke på antibiotika.</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Standardregime ved nevroborreliose med meningoradikulitt og kranial nevritt</h4> <p>Doksysyklin* po 100 mg x 2 / 200 mg x 1 i 14 dager**.</p> <p>eller <br>Ceftriakson iv 2 g x 1 i 14 dager**.</p> <p>eller <br>Benzylpenicillin 3 g x 4 i 14 dager**.</p> <p>eller <br>Cefotaksim iv 2 g x 3 i 14 dager**. </p> <h4> Standardregime ved nevroborreliose med encefalitt og myelitt (infeksjon i sentralnervesystemet</h4> <p> Ceftriakson iv 2 g x 1 14-21 dager**</p> <p>eller<br>Benzylpenicillin 3 g x 4 14-21 dager**</p> <p>eller <br>Cefotaksim iv 2 g x 3 i 14-21 dager**. </p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type 1)</h4> <p> Doksysyklin* po 100 mg x 2 / 200 mg x 1 i 14-21 dager**.<br></p> <h4>Merknader</h4> <p>* Doksysyklin gis ikke til gravide eller ammende.</p> <p>**Ved langvarige (> 6 måneder) symptomer anbefales behandling i 3-4 uker.</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13667">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13667" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13667"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Voksne pasienter med nevroborreliose</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Behandling med antibiotika</dd><dt>Komparator</dt><dd>Ulike typer antibiotika, doser eller varighet av behandling</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13667-1983" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13667-1983" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13667-1983" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/noAvkj/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13667-1983" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><h3>GRADE - Kunnskapsoppsummeringer</h3> <ul> <li>Antibiotika versus placebo ved nevroborreliose: Ingen relevant litteratur</li> <li>Intravenøs ceftriakson versus intravenøs benzylpenicillin ved nevroborreliose: Ingen relevant litteratur</li> <li>Intravenøs cefotaksim versus intravenøs benzylpenicillin ved nevroborreliose [4]: <strong>Lav kvalitet</strong></li> <li>Doksysyklin (intravenøs eller per os) versus intravenøs benzylpenicillin ved nevroborreliose [5,6]: <br><strong>Lav kvalitet</strong> </li> <li>Intravenøs cefotaksim versus intravenøs ceftriakson ved nevroborreliose [7]: <strong>Lav kvalitet</strong> </li> <li>Peroral doksysyklin versus intravenøs ceftriakson ved akutt nevroborreliose [8]: <strong>Høy kvalitet</strong></li> <li>Antibiotikabehandling utover 2-4 uker ved nevroborreliose [9,10]: <strong>Lav kvalitet </strong></li> </ul> <h3>GRADE - Anbefalingens styrke</h3> <ul> <li>Valg av antibiotikum ved nevroborreliose: <strong>Betinget</strong></li> <li>Doksysyklin per os er like effektivt som intravenøs ceftriakson ved akutt nevroborreliose: <strong>Sterk </strong></li> <li>Intravenøs cefotaksim og doksysyklin (per os og intravenøs) er like effektivt som intravenøs benzylpenicillin: <strong>Betinget</strong></li> <li>Intravenøs cefotaksim er like effektivt som ceftriakson ved nevroborreliose: <strong>Betinget</strong></li> <li>Varighet av behandling: <strong>Betinget</strong></li> <li>Varighet av behandling ved sen/kronisk nevroborreliose: <strong>Betinget</strong></li> </ul></div></section></section><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Voksne pasienter med Post-Lyme syndrom</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Behandling med antibiotika</dd><dt>Komparator</dt><dd>Ulike typer antibiotika, doser eller varighet av behandling</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13667-1984" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13667-1984" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13667-1984" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/nJMeRL/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13667-1984" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><h3>GRADE - Kunnskapsoppsummeringer</h3> <ul> <li>Placebo versus antibiotikabehandling ved post-Lyme syndrome [11-14]: <strong>Høy kvalitet</strong> </li> </ul> <h3>GRADE - Anbefalingens styrke</h3> <ul> <li>Ingen antibiotikabehandling ved post-Lyme syndrom: <strong>Sterk</strong></li> </ul></div></section></section></div><div id="rasjonale-13667" class="rasjonale"><p> Borreliainfeksjon i nervesystemet (nevroborreliose) kan gi forskjellige sykdomsbilder som nesten alltid er ledsaget av forhøyet antall mononuklære celler (lymfocytter) i cerebrospinalvæsken (CSV) [1]. Det vanligste er meningoradikulitt (Bannwarth syndrom) med affeksjon av spinale eller kraniale nerverøtter. I sjeldne tilfeller rammes hjernen og/eller ryggmargen (sentralnervesystemet). Forløpet er oftest subakutt med symptomvarighet på uker til måneder med spontan tilheling. I svært sjeldne tilfeller blir infeksjonen langvarig og kalles da kronisk eller sen nevroborreliose – definert ved symptomvarighet over seks mnd. </p> <p> Begrepet post-Lyme syndrom brukes om vedvarende restplager etter adekvat behandlet eller spontan tilhelet nevroborreliose. </p> <table class="ms-rteTable-default"> <colgroup> <col /> </colgroup> <tbody> <tr> <th> Sykdomsbilder </th> <th> Kjennetegn </th> </tr> <tr> <td> <strong>Infeksjon i meninger og nerverøtter (meningoradikulitt - Bannwarth syndrom):</strong> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td> Meningitt </td> <td> Lett hodepine og nakkestivhet. Evt asymptomatisk. Forhøyet celletall i cerebrospinalvæsken (CSV) </td> </tr> <tr> <td> Spinal radikulitt </td> <td> Smerter i nakke, rygg, bryst, abdomen, hofte, skulder, eller mer distalt i en ekstremitet. Evt ledsaget av nummenhet, parestesier og pareser. Forhøyet celletall i CSV </td> </tr> <tr> <td> Kranial nevritt </td> <td> Facialisparese, øyemuskelpareser, optikusnevritt, akustikusnevritt mm. Forhøyet celletall i CSV </td> </tr> <tr> <td> <strong>Infeksjon i sentralnervesystemet (CNS):</strong><strong> </strong> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td> Encefalitt </td> <td> Konfusion, psykose, tremor, ustøhet, klossethet, ufrivillige øyebevegelser, afasi, eller hemiparese mm. Forhøyet celletall i CSV </td> </tr> <tr> <td> Myelitt </td> <td> Gangvansker, pareser, spastisitet, klossethet i begge ben eller alle fire ekstremiteter. vannlatingsforstyrrelser. Forhøyet celletall i CSV </td> </tr> <tr> <td> <strong>Kronisk / sen nevroborreliose</strong> </td> <td> Meningoradikulitt, encefalitt eller myelitt som har vart over seks mnd. Forhøyet celletall i CSV </td> </tr> <tr> <td> <strong>Post-Lyme nevroborreliose syndrom</strong> </td> <td> Vedvarende plager etter gjennomgått nevroborreliose - tretthet, muskuloskeletale smerter, parestesier, kognitive problemer. Normalt celletall i CSV </td> </tr> </tbody> </table> <h3>Diagnostikk [1-3]</h3> <table class="ms-rteTable-default"> <colgroup> <col /> </colgroup> <tbody> <tr> <th> <strong>Sikker nevroborreliose* </strong><br> (Alle tre kriterier oppfylt) </th> <th> Mulig nevroborreliose**<br> (To kriterier oppfylt) </th> </tr> <tr> <td colspan="2"> <ul> <li>Nevrologiske symptomer forenlig med nevroborreliose uten annen åpenbar forklaring</li> <li>Forhøyet celletall i CSV</li> <li>Produksjon av Borrelia spesifikke antistoffer i CSV (positiv indeks) </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td colspan="2"> <p> <br> * Disse kriteriene gjelder alle stadier unntatt sen nevroborreliose med polynevropati der følgende må <br> oppfylles for sikker diagnose: </p> <p> (I) perifer nevropati (II) Acrodermatitt (ACA) (III) Borreliaspesifikke antistoffer i serum </p> <p> <br> ** Hvis kriterium 3 mangler og sykdommen har vart i over 6 uker, må det finnes Borreliaspesifikke antistoffer i serum. </p> </td> </tr> </tbody> </table> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Mygland A, Ljostad U, Fingerle V et al. EFNS guidelines on the diagnosis and management of European lyme neuroborreliosis. Eur J Neurol. 2010;17:8-16. </li> <li>Halperin JJ, Shapiro ED, Logigian E et al. Practice parameter: Treatment of nervous system Lyme disease (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2007;69:91-102.</li> <li>Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED et al. The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2006;43:1089-1134.</li> <li>Pfister H-W, Preac-Mursic V, Wilske B et al. Cefotaxime vs penicillin G for acute neurologic manifestations in Lyme borreliosis. A prospective randomized study. Arch Neurol.1989;46:1190-4.</li> <li>Karlsson M, Hammers-Berggren S, Lindquist L et al. Comparison of intravenous penicillin G and oral doxycycline for treatment of Lyme neuroborreliosis. Neurology 1994;44:1203-7.</li> <li>Kohlhepp W, Oschmann P, Mertens HG. Treatment of Lyme borreliosis. Randomized comparison of doxycycline and penicillin G. J Neurol. 1989;236:464-9.</li> <li>Pfister H-W, Preac-Mursic V, Wilske B et al. Randomized comparison of ceftriaxone and cefotaxime in Lyme neuroborreliosis. J Infect Dis 1991;163:311-8.</li> <li>Ljostad U, Skogvoll E, Eikeland R et al. Oral doxycycline versus intravenous ceftriaxone for European Lyme neuroborreliosis: a multicentre, non-inferiority, double-blind, randomised trial. Lancet Neurol 2008;7:690-5.</li> <li>Dattwyler RJ, Wormser GP, Rush TJ et al. A comparison of two treatment regimens of ceftriaxone in late Lyme disease. Wien Klin Wochenschr 2005;117:393-7.</li> <li>Oksi J, Nikoskelainen J, Hiekkanen H et al. Duration of antibiotic treatment in disseminated Lyme borreliosis: a double-blind, randomized, placebo-controlled, multicenter clinical study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2007 Aug;26:571-81.</li> <li>Klempner MS, Hu LT, Evans J et al. Two controlled trials of antibiotic treatment in patients with persistent symptoms and a history of Lyme disease. N Engl J Med 2001; 345: 85–92. </li> <li>Kaplan RF, Trevino RP, Johnson GM et al. Cognitive function in post-treatment Lyme disease: do additional antibiotics help? Neurology 2003; 60:1916-22.</li> <li>Krupp LB, Hyman LG, Grimson R et al. Study and Treatment of Post Lyme disease (STOP-LD): a randomized double masked clinical trial.Neurology 2003; 60: 1923-1930.</li> <li>Fallon BA, Keilp JG, Corbera KM et al. A randomized, placebo-controlled trial of repeated IV antibiotic therapy for Lyme encephalopathy. Neurology. 2008 Mar 25; 70: 992-1003.</li> </ol></div><div id="<p> <span class="redactor-ie-paste"></span> </p> <h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01AA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Doksysyklin (J01AA02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD04&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ceftriakson (J01DD04)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a></li> </ul> <p> <br> </p>" class="praktisk"><p> <span class="redactor-ie-paste"></span> </p> <h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01AA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Doksysyklin (J01AA02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD04&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ceftriakson (J01DD04)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a></li> </ul> <p> <br> </p></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9237<h2 class="ms-rteElement-H2B">Meticillinresistente Staphyloccocus aureus (MRSA), kompliserte eller alvorlige hud-, sår- og bløtvevsinfeksjoner<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon </h3> <p>Kompliserte eller alvorlige hud-, sår- og bløtvevsinfeksjoner med Meticillinresistente Staphyloccocus aureus. Påvist følsomhet ved resistensbestemmelse forutsettes.</p> <h3>Behandling</h3> <p>Vankomycin iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser, i 7-14 dager</p> <p>eller<br>Teikoplanin iv 400 mg x 1, eventuelt en ekstra dose (400 mg) første døgn. Varighet 7-14 dager</p> <p>eller<br>Daptomycin iv 4 mg/kg x 1 i 7-14 dager</p> <p>eller<br>Linezolid iv/po 600 mg x 2 i 7-14 dager</p> <p>eller <br>Klindamycin iv/po 600-900 mg x 3 i 7-14 dager</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13438" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13438" class="rasjonale"><p>De fleste infeksjoner forårsaket av Meticillinresistente Staphyloccous aureus er hud- eller sårinfeksjoner. Vanlige kliniske kriterier legges til grunn for om systemisk antibiotikabehandling er indisert. For eksempel vil det normalt ikke være nødvendig med antibiotikabehandling ved mindre hudabscesser som er adekvat drenert. Påvisning av MRSA er i seg seIv ikke indikasjon for antibiotikabehandling. I Norge har det de siste årene vært <10 alvorlige MRSA-infeksjoner årlig. Data fra utenlandske studier/anbefalinger med terapeutiske anbefalinger kan ikke uten videre overføres til norske forhold. For eksempel er det i USA adskillig mer resistens mot klindamycin og erytromycin i kliniske MRSA-isolater</p> <p>Osteomyelitt og proteseinfeksjoner forårsaket av MRSA<br>Optimal adminstrasjonsmåte (parenteral, peroral, parenteral med overgang til peroral) er ikke etablert, men mange vil velge iv administrasjon initialt. Aktuelle medikamenter: Vankomycin (iv), daptomycin (iv), linezolid (iv/po), klindamycin (iv/po). Behandlingslengde minst 8 uker til sammen for ukomplisert osteomyelitt. </p> <p>For proteseinfeksjoner brukes initialt et av de parenterale midlene i kombinasjon med rifampicin 300-450 mg x 2. Aktuelle valg for videre peroral behandling er rifampicin 300-450 mg x 2, kombinert med et av følgende medikamenter: ciprofloksacin, trimetoprim/sulfametoxazol, doksysyklin eller klindamycin. Behandlingslengde (forslag): Hofteproteser 3 mnd, kneproteser 6 mnd. For problemstillinger vedr. hvilke infeksjoner som kan behandles med debridement + antibiotika, og for når protesen må fjernes, henvises til anbefalinger for ortopediske proteseinfeksjoner.<span class="redactor-ie-paste"><br></span></p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect 2011;18(3):268-81. </li> <li>Funk DJ, Kumar A. Antimicrobial therapy for life-threatening infections: speed is life. Crit Care Clin 2011; 27: 53-76.</li> <li>Kumar A, Roberts D, Wood KE et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589-96.</li> <li>Kern WV. Management of Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis: progresses and challenges. Curr Opin Infect Dis 2010; 23: 346-58.</li> <li>Cosgrove SE, Vigliani GA, Fowler VG, Jr. et al. Initial low-dose gentamicin for Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis is nephrotoxic. Clin Infect Dis 2009;48:713-21.</li> <li>Kullar R, Davis SL, Levine DP et al. High-dose daptomycin for treatment of complicated gram-positive infections: a large, multicenter, retrospective study. Pharmacother 2011; 31: 527-36.</li> <li>Lalani T, Boucher HW, Cosgrove SE et al. Outcomes with daptomycin versus standard therapy for osteoarticular infections associated with Staphylococcus aureus bacteraemia. J Antimicrob Chemother 2008; 61: 177-82.</li> <li>Levine DP. Clinical experience with daptomycin: bacteraemia and endocarditis. J Antimicrob Chemother 2008; 62 Suppl 3: iii35-9.</li> <li>Cavalcanti AB, Goncalves AR, Almeida CS et al. Teicoplanin versus vancomycin for proven or suspected infection. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD007022.</li> <li>Svetitsky S, Leibovici L, Paul M. Comparative efficacy and safety of vancomycin versus teicoplanin: systematic review and meta-analysis. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53: 4069-79.</li> <li>Cai Y, Wang R. Tigecycline: benefits and risks. Lancet Infect Dis 2011; 11: 804-5.</li> <li>Cai Y, Wang R, Liang B et al. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness and safety of tigecycline for treatment of infectious disease. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55: 1162-72.</li> <li>Rose WE, Rybak MJ, Rose WE et al. Tigecycline: first of a new class of antimicrobial agents. [Review] [65 refs]. Pharmacotherapy 2006; 26: 1099-110.</li> <li>Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary. Clin Infect Dis 2011;52:285-92.</li> <li>Logman JF, Stephens J, Heeg B et al. Comparative effectiveness of antibiotics for the treatment of MRSA complicated skin and soft tissue infections. Curr Med Res Opin 2010; 26:1565-78.</li> <li>Khawcharoenporn T, Alan T. Oral antibiotic treatment for methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin and soft tissue infections: review of the literature. Hawaii MEd J 2006; 65: 290-3.</li> <li>Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabehandling i primærhelsetjenesten. 2. utgave: 2012.</li> <li>Boucher H, Miller LG, Razonable RR. Serious infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2010;51 Suppl 2:183-97.</li> <li>Gould FK, Denning DW, Elliott TS et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2012;67:269-89.</li> <li>Plicht B, Erbel R. [Diagnosis and treatment of infective endocarditis. Current ESC guidelines]. Herz 2010; 35: 542-8.</li> <li>Nudelman Y, Tunkel AR. Bacterial meningitis: epidemiology, pathogenesis and management update. Drugs 2009; 69: 2577-96.</li> <li>Bläckberg J, Brink M, Ericsson M et al. Vårdprogram Bakteriella CNS-infektioner. Svenska Infektionsläkarföreningen. 2010.</li> <li>Kallweit U, Harzheim M, Marklein G et al. Successful treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus meningitis using linezolid without removal of intrathecal infusion pump. Case report. Journal of neurosurgery 2007; 107: 651-3.</li> <li>Sipahi OR, Bardak S, Turhan T et al. Linezolid in the treatment of methicillin-resistant staphylococcal post-neurosurgical meningitis: a series of 17 cases. Scand J Infect Dis 2011; 43: 757-64.</li> <li>Nagashima G, Okamoto N, Okuda M et al. Effect of linezolid against postneurosurgical meningitis caused by methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis: case report. Journal of infection and chemotherapy : official journal of the Japan Society of Chemotherapy 2008; 14: 147-50.</li> <li>Kessler AT, Kourtis AP. Treatment of meningitis caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus with linezolid. Infection 2007; 35: 271-4.</li> <li>Riser MS, Bland CM, Rudisill CN et al. Cerebrospinal fluid penetration of high-dose daptomycin in suspected Staphylococcus aureus meningitis. Annals Pharmacother 2010; 44: 1832-5.</li> <li>Kim KS. Treatment strategies for central nervous system infections. Exp Opinion Pharmacother 2009;10:1307-17.</li> <li>Kelesidis T, Humphries R, Ward K et al. Combination therapy with daptomycin, linezolid, and rifampin as treatment option for MRSA meningitis and bacteremia. Diagn Microbiol Infect Dis 2011;71:286-90.</li> <li>Goto K, Ohi T, Namba A et al. [Successful treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus meningitis by intrathecal injection of vancomycin]. Brain and nerve = Shinkei kenkyu no shinpo 2011;63:417-21.</li> <li>Ammerlaan HS, Kluytmans JA, Wertheim HF et al. Eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriage: a systematic review. [Review] [41 refs]. Clin Infect Dis 2009;48:922-30.</li> <li>Garau J, Bouza E, Chastre J et al. Management of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Clin Microbiol Infect 2009;15:125-36.</li> <li>Berenger R, Bourdon N, Auzou M et al. In vitro activity of new antimicrobial agents against glycopeptide-resistant Enterococcus faecium clinical isolates from France between 2006 and 2008. Med Maladi Infectieus 2011; 41: 405-9.</li> <li>Michalopoulos AS, Livaditis IG, Gougoutas V. The revival of fosfomycin. International journal of infectious diseases: Intern J Infect Dis 2011;15:732-9.</li> <li>Michalopoulos AS, Falagas ME. Colistin: recent data on pharmacodynamics properties and clinical efficacy in critically ill patients. Ann Int Care 2011;1:30.Michalopoulos AS, Karatza DC. Multidrug-</li> <li>resistant Gram-negative infections: the use of colistin. Exp Review AntiInfect Ther 2010;8:1009-17.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Teikoplanin (J01XA02)</u></a> </li> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XX08&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Linezolid (J01XX08)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XX09&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Daptomycin (J01XX09)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Teikoplanin (J01XA02)</u></a> </li> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XX08&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Linezolid (J01XX08)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XX09&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Daptomycin (J01XX09)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9247<h2 class="ms-rteElement-H2B">Ukomplisert non-falciparum malaria: hydroksyklorokin. Alvorlig P. vivax og P. knowlesi malaria: artesunat. P. vivax og P. ovale behandles i tillegg med primakin.<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Malaria skal alltid behandles. Det er viktig å avklare raskt at pasienten ikke har falciparum-malaria før det gis behandling som ved non-falciparum-malaria.</p> <h3>Behandling</h3> <h4> Ukomplisert P. vivax- og P. ovale-malaria</h4> <p>Hydroksyklorokin*. Initialt 600 mg (4 tbl), etter 6 timer 300 mg (2 tbl). Deretter 300 mg x 1 i 2 dager.</p> <p>+ Primakin** 15 mg x 1 i 14 dager. Hvis nye tilbakefall; 22,5 mg eller 30 mg x1.</p> <h4>Ukomplisert P. Knowlesi- og P. malariae-malaria<br></h4> <p>Hydroksyklorokin*. Initialt 600 mg (4 tbl), etter 6 timer 300 mg (2 tbl). Deretter 300 mg x 1 i 2 dager.<span class="redactor-ie-paste"><br></span></p> <h4>Alvorlig P. vivax- og P. knowlesi-malaria</h4> <p> Som alvorlig falciparum-malaria, se eget kapittel. P vivax-malaria skal i tillegg ha primakin, se dosering over.</p> <h4>Merknader</h4> <p>* Tas sammen med mat</p> <p>** Gis for å forhindre relaps. Må ikke gis ved G6PD mangel eller ved graviditet</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13645" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13645" class="rasjonale"><p> Plasmodium vivax-malaria er oftest ukomplisert og kan vanligvis behandles poliklinisk, men i sjeldne tilfeller kan alvorlig malaria forekomme og pasienten må da innlegges og behandles tilsvarende alvorlig falciparum-malaria [1- 5]. Plasmodium vivax er vanligvis følsom for klorokin som er standardbehandlingen, men utbredt klorokinresistens er rapportert fra Oceania, Indonesia og Peru og har pasienten ervervet infeksjonen i disse områdene bør man velge artemeter-lumefantrin, meflokin eller atovakvon-proguanil (for dosering se generelt avsnitt om malaria [1].</p> <p>Plasmodium knowlesi kan lett misdiagnostiseres som Plasmodium malariae på grunn av morfologisk likhet ved mikroskopi, men kan i motsetning til P. malariae raskt utvikle seg til alvorlig malaria med høy parasittemi [6].</p> <p>Plasmodium ovale og P. malariae forårsaker ukomplisert eller benign malaria og behandles med klorokin [5]. Ved P. vivax og P. ovale infeksjon skal det i tillegg gis primakin for å utrydde hypnozoitter i leveren som ellers vil kunne forårsake relaps. Primakin vil kunne gi alvorlig hemolyse hos individer med glukose-6-fosfat-dehydrogenase (G6PD) mangel, og individer som kommer fra Afrika, Midtøsten og Sør Øst Asia der genetisk forekomst av G6PD er høy, bør testes for denne defekten før det gies primakin. Primakin skal heller ikke gies under graviditet. Hydroxyklorokin anses som trygt å gi til gravide i alle stadier av svangerskapet [5].</p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Price RN, Douglas NM, NM,Anstey NM. New developments in Plasmodium vivax malaria: severe disease and the rise of chloroquine resistance. Curr Opin Infect Dis 2009;22(5):430-5. </li> <li>Poespoprodjo JR et al., Vivax malaria: a major cause of morbidity in early infancy. Clin Infect Dis 2009;48(12):1704-12.</li> <li>Anstey NM et al., The pathophysiology of vivax malaria. Trends Parasitol 2009;25(5):220-7.</li> <li>Tjitra E et al. Multidrug-resistant Plasmodium vivax associated with severe and fatal malaria: a prospective study in Papua, Indonesia. PLoS Med 2008;5(6):128.</li> <li>WHO:<a href="http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241547925/en/index.html"><u>Guidelines</u></a> for the treatment of malaria, second edition. 2010.</li> <li>Cox-Singh J et al. Plasmodium knowlesi malaria in humans is widely distributed and potentially life threatening. Clin Infect Dis 2008;46(2):165-71.</li> <li>Myrvang B. En femte plasmodiumart som kan gi malaria. Tidsskr Nor Legeforen 2010;130(3):282-3.</li> <li>Mørch K, Myrvang B. Treatment of malaria in Norway [Medikamentell behandling av malaria i Norge]. Tidsskr Nor Legeforen 2012;132:664-7.</li> </ol></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9250<h2 class="ms-rteElement-H2B">Akutt disseminert candidiasis (ADC)<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3> Indikasjon for behandling </h3> <p>Det er indikasjon for rask terapistart ved dokumentert invasiv <em>Candida</em>-infeksjon, det vil si i alle tilfeller hvor <em>Candida </em>påvises i vanligvis sterilt vev eller kroppsvæsker. Dette gjelder også påvisning av candidemi som alltid skal behandles selv om pasienten ikke har kliniske manifestasjoner [7].<br>Ikke sjelden må behandling av mulig ADC startes empirisk basert på vurdering av risikofaktorer og kliniske manifestasjoner. </p> <p>Ved kronisk disseminert candidiasis (CDC) må behandling ofte startes på grunnlag av kliniske manifestasjoner og billeddiagnostikk (påvisning av abscesser, først og fremst i lever og milt), da invasive undersøkelser ofte ikke lykkes i å påvise sopp-patogener i abscessinnhold [7]. I tillegg til feber vil disse pasientene ofte ha abdominalsmerter og sterkt økte serumverdier av alkalisk fosfatase.</p> <h3>Behandling</h3> <p>Ved akutt disseminert candidiasis (ADC) er det vist at mortaliteten øker betydelig jo lengre tid det går før adekvat terapi startes [4,5]. Ofte må derfor behandlingen startes uten at <em>Candida</em>-etiologi er definitivt dokumentert. Behandlingen må da baseres på vurdering av risikofaktorer og den kliniske situasjon [1,2].</p> <h4>Førstevalg</h4> <p>Flukonazol 800 mg x 1 i 1 døgn, deretter 400-800 mg x 1 (> 6 mg/kg/døgn) iv i minst 14 dager, deretter po.</p> <p>Behandlingsvarighet individualiseres. Ved candidemi minst 14 dager etter siste positive blodkultur.</p> <p>Flukonazol er ikke førstevalg hos alvorlig syke, hemodynamisk ustabile pasienter, ved tidligere profylakse eller behandling med triazoler og ved <em>Candida</em>-arter med nedsatt følsomhet for flukonazol.</p> <p>Obs! Legemiddelinteraksjoner.</p> <p>eller</p> <p>Kaspofungin iv 70 mg x 1 i 1 døgn, deretter 50 mg x 1 (70 mg x 1 ved vekt > 80 kg). Ved moderat leversvikt 35 mg x 1.</p> <p> Behandlingsvarighet individualiseres. Ved candidemi minst 14 dager etter siste positive blodkultur.</p> <p>Førstevalg hos alvorlig syke, hemodynamisk ustabile pasienter, ved tidligere triazolprofylakse og ved <em>Candida</em>-arter med nedsatt følsomhet for flukonazol.</p> <p>eller</p> <p>Anidulafungin iv 200 mg x 1 i 1 døgn, deretter 100 mg x 1.</p> <p> Behandlingsvarighet individualiseres. Ved candidemi minst 14 dager etter siste positive blodkultur.</p> <p> Førstevalg hos alvorlig syke, hemodynamisk ustabile pasienter, ved tidligere triazolprofylakse og ved <em>Candida</em>-arter med nedsatt følsomhet for flukonazol.</p> <p>eller</p> <p>Micafungin iv 100 mg x 1.</p> <p>Behandlingsvarighet individualiseres. Ved candidemi minst 14 dager etter siste positive blodkultur. </p> <p>Førstevalg hos alvorlig syke, hemodynamisk ustabile pasienter, ved tidligere triazolprofylakse og ved <em>Candida</em>-arter med nedsatt følsomhet for flukonazol.</p> <p>Unngå ved leveraffeksjon.</p> <h4>Andrevalg</h4> <p>Liposomalt amfotericin B iv 3 mg/kg x 1.</p> <p> Behandlingsvarighet individualiseres. Ved candidemi minst 14 dager etter siste positive blodkultur.</p> <p>Anbefales ved kontraindikasjon eller intoleranse overfor flukonazol og echinocandiner.</p> <p>Obs! Nyrefunksjon.</p> <p>Vorikonazol kan ha god effekt overfor <em>Candida</em>-infeksjoner, inkludert species med nedsatt følsomhet for flukonazol. Medikamentet kan være aktuelt som peroral etterbehandling. Vær dog oppmerksom på mulig kryssresistens mellom azolene. Vanligvis bør vorikonazol imidlertid forbeholdes andre soppinfeksjoner, først og fremt <em>Aspergillus</em>.</p> <p>Sentrale venekatetre og andre intravaskulære fremmedlegemer bør fjernes med mindre det er sterke kontraindikasjoner mot dette [13].<br></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13855" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13855" class="rasjonale"><p> Invasive Candida-infeksjoner kan klassifiseres i hematogent disseminerte infeksjoner og lokale infeksjoner</p> <p>A. Hematogent disseminerte infeksjoner</p> <ul> <li>Akutt disseminert <em>Candida</em>-infeksjon med eller uten candidemi</li> <li>Candidemi</li> <li>Kronisk disseminert <em>Candida</em>-infeksjon (tidligere også kalt hepatosplenisk candidiasis) </li> </ul> <p>B. Lokale infeksjoner</p> <ul> <li>For eksempel infeksjon i bløtdeler, urinveier, pleura, bukhule</li> </ul> <p>De viktigste risikofaktorene for invasiv <em>Candida</em>-infeksjon er nevnt i kapittel om invasive soppinfeksjoner [2,7]. Gastrointestinaltraktus anses som den vanligste inngangsporten ved disseminert <em>Candida</em>-infeksjon. Sjeldnere representerer sentrale venekatetre inngangsporten, men intravasale kateterspisser vil i annen omgang kunne koloniseres ved hematogen spredning av <em>Candida</em>.</p> <p>Ved akutt disseminert candidiasis (ADC) er de kliniske manifestasjonene svært ofte uspesifikke. Ikke sjelden foreligger bare vedvarende feber med gradvis forverrelse av allmenntilstanden til tross for empirisk antibakteriell antibiotikabehandling. I sjeldnere enkelttilfeller kan det sees et akutt sepsislignende bilde, eventuelt med sjokkutvikling. En lang rekke organer kan affiseres ved ADC, for eksempel øyne, nyrer, hjerte, hud, skjelett og sentralnervesystem. Manifestasjonene av de fleste former for organaffeksjon vil ofte være lite tydelige. En unntagelse er øye-affeksjonen (endoftalmitt/chorioretinitt) som vil kunne diagnostiseres ved oftalmoskopi, som er en obligatorisk undersøkelse ved utredning av en mulig ADC.</p> <p>Ved kronisk disseminert candidiasis (CDC) vil billeddiagnostikk (ultralyd, CT, MR) vise multiple abscesser i lever og milt, av og til også i enkelte andre organer, for eksempel nyrer og lunger [7].</p> <h3>Etiologi</h3> <p>I Norge er <em>C. albicans </em>oftest observert ved invasiv infeksjon, etterfulgt av <em>C. glabrata</em>, <em>C. parapsilosis </em>og <em>C. tropicalis</em>. Også andre sjeldnere arter sees regelmessig.</p> <h3>Resistensforhold</h3> <p>De fleste <em>C. albicans</em>-isolater er følsomme for flukonazol i Norge, men kan utvikle resistens ved langvarige og hyppige behandlingsperioder med legemiddelet. Noen arter, for eksempel <em>C. krusei </em>og en del <em>C. glabrata</em>-arter, er resistente overfor flukonazol, og flere av disse viser kryssresistens for andre azoler. </p> <h3>Diagnostikk</h3> <h4>Klinisk diagnostikk</h4> <p>Diagnostikken baseres på de generelle prinsipper ved utredning av invasive soppinfeksjoner som er nevnt tidligere, og inkluderer liberal bruk av billeddiagnostikk (ultralyd, CT, MR) og invasive undersøkelser for å sikre materiale til soppåvisning [1,3]. Oftalmoskopi er obligatorisk ved mistanke om eller dokumentert disseminert Candida-infeksjon, og bør også gjentas 7-10 dager etter igangsatt antimykotisk terapi, da øyeaffeksjonen kan utvikle seg også de første dagene under terapi.</p> <h4>Laboratoriediagnostikk</h4> <p>Blodkulturer, biopsier etc. tas der det er mulig. Se for øvrig generell introduksjon.<br></p></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Amfotericin B (J02AA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Flukonazol (J02AC01)</u></a><span class="redactor-ie-paste"><br> </span></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX04&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Kaspofungin (J02AX04)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX05&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Mikafungin (J02AX05)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX06&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Anidulafungin (J02AX06)</u></a> </li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Amfotericin B (J02AA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Flukonazol (J02AC01)</u></a><span class="redactor-ie-paste"><br> </span></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX04&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Kaspofungin (J02AX04)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX05&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Mikafungin (J02AX05)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AX06&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Anidulafungin (J02AX06)</u></a> </li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9099<h2 class="ms-rteElement-H2B">Abort<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Abort</p> <h3>Profylakse</h3> <h4>Standardregime</h4> <p>Doksysyklin iv/po 200 mg x 1. Ved intravenøs dose 0-30 ( 60 ) min før incisjon. Ved peroral dose 2 timer før.</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13398" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13398" class="rasjonale"><p>Antibiotisk infeksjonsprofylakse skal gis også ved abort selv om dokumentasjonen er mangelfull [2].</p> <p> Ved kirurgisk provosert abort har tidligere metaanalyser vist effekt av profylakse og sammenlikning av forholdene før og etter rutinemessig profylakse ved medisinsk indusert abort tyder også på en betydelig reduksjon av infeksjonsfrekvensen [2, 15].<br> </p> <h3>Etiologi</h3> <h4>Aktuelle mikrober</h4> <p>Ved tidlig vannavgang, hysterektomier og abort ses ascenderende infeksjon via vagina med Escherichia coli, streptokokker, Bacteroides fragilis, enterokokker i tillegg til gule stafylokokker og evt. også ureaplasma, mykoplasma og gardnerella.<span class="redactor-ie-paste"><br></span></p> <h3>Resistensforhold</h3> <a href="https://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/generelle-kapitler/antibiotikaresistens/Sider/default.aspx"><u></u><p>Se generelt avsnitt om antibiotikaresistens. (NY LENKE)</p></a> <h3>Referanseliste</h3> <ol> <li>SBU • Statens beredning för medicinsk utvärdering. Swedish Council on Health Technology Assessment: Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt. Augusti 2010. </li> <li>Swedish–Norwegian consensus group: Antibiotic Prophylaxis in Surgery: Summary of a Swedish–Norwegian Consensus Conference. Scand J Infect Dis 1998;30:547–557.</li> <li>Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2010;20(1):CD007482.</li> <li>Alfirevic Z, Gyte GM, Dou L. Different classes of antibiotics given to women routinely for preventing infection at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD008726.</li> <li>Tita AT, Rouse DJ, Blackwell S et al. Emerging concepts in antibiotic prophylaxis for cesarean delivery: a systematic review. Obstet Gynecol 2009;113:675.</li> <li>Andrews WW, Hauth JC, Cliver SP et al. Randomized clinical trial of extended spectrum antibiotic prophylaxis with coverage for Ureaplasma urealyticum to reduce post-cesarean delivery endometritis. Obstet Gynecol 2003;101:1183.</li> <li>Tita AT, Hauth JC, Grimes A et al. Decreasing incidence of postcesarean endometritis with extended-spectrum antibiotic prophylaxis. Obstet Gynecol 2008;111:51.</li> <li>Tita AT, Owen J, Stamm AM et al. Impact of extended-spectrum antibiotic prophylaxis on incidence of postcesarean surgical wound infection. Am J Obstet Gynecol 2008;199:303.e1.</li> <li>Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2008;199:301.e1.</li> <li>Meyer NL, Hosier KV, Scott K, Lipscomb GH. Cefazolin versus cefazolin plus metronidazole for antibiotic prophylaxis at cesarean section. South Med J 2003;96:992-5.</li> <li>Lamont RF, Sobel JD, Kusanovic JP et al. Current debate on the use of antibiotic prophylaxis for caesarean section. BJOG. 2011;118(2):193-201.</li> <li>Tanos V, Rojansky N. Prophylactic antibiotics in abdominal hysterectomy. J Am Coll Surg 1994;179:593-600.</li> <li>Chongsomchai C & al.: J Hosp Infect 2002;52:302-06. </li> <li>Mittendorf R, Aronson MP, Berry RE et al. Avoiding serious infections associated with abdominal hysterectomy: a meta-analysis of antibiotic prophylaxis. Am J Obstet Gynecol 1993;169:1119-24.</li> <li>Eriksen HM, Sæther AR, Økland I et al. Antibiotics prophylaxis in connection with caesarean section--guidelines at Norwegian maternity departments. Tidsskr Nor Laegeforen. 2011;131(23):2355-8.</li> <li>Templeton A, Grimes DA: Clinical practice. A request for abortion. N Engl J Med. 2011;365(23):2198-204.</li> </ol> <h2> </h2></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler (SPC) og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01AA02&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Doksysyklin (J01AA02)</a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler (SPC) og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01AA02&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0" target="_blank">Doksysyklin (J01AA02)</a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9105<h2 class="ms-rteElement-H2B">Ved inngrep som medfører bruk av tarmsegment<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><p>Standardregime</p> <p>Doksysyklin po/iv 400 mg + metronidazol po/iv. Iv: senest 30 min før operasjon. Po: 2 timer før operasjon</p> <p>Ved graviditet/amming</p> <p>Cefuroksim iv 1,5 g + klindamycin iv/po 600 mg. Iv: siste 30 (-60) min. Po: 2 timer før operasjon.</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13409" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13409" class="rasjonale"><h3> Kunnskapsoppsummering (Urologisk kirurgi)</h3> <p>Systematiske oversikter over og metaanalyse av randomiserte studier av antibiotikaprofylakse ved urologiske inngrep er gjort av flere forfattere [1,9,11,12]. Det er godt vitenskapelig grunnlag for å anbefale profylakse ved TURP og transrektal prostatabiopsi. Det er angelfull dokumentasjon for nytten av profylakse ved andre urologiske prosedyrer. Effekten av profylakse ved potensielt kontaminerte infeksjoner generelt er godt dokumentert. Det synes derfor å være godt grunnlag for å anbefale profylakse ved inngrep i sannsynlig infiserte urinveier som ved positiv urinstix/ asymptomatisk bakteriuri, ved mistenkt infeksjonsstein og hos pasienter som har kateter [1,11,14]. På grunn av de alvorlige konsekvenser anses det også indisert med profylakse ved proteser/innsetting av fremmedlegemer og immunsupprimerte pasienter. Det er ikke vitenskapelig grunnlag for profylakse ved (andre) rene operasjoner [1,11]. Ved inngrep basert på bruk av tarmsegment mangler spesifikk dokumentasjon for urologiske inngrep og anbefalingen her er basert på studier av kolorektalkirurgi [14]. Norske anbefalinger for profylakse ved kolorektal kirurgi er godt dokumentert [15], og velges fremfor det europeiske regimet med 2. og 3. generasjon cefalosporin som er mer resistensdrivende. </p> <p>Ved TURP og prostata biopsi er det dokumentert effekt av trimetoprim/sulfametoksazol. Ved sammenlikning med mellom ulike antibiotika er det numerisk noe større effekt av ciprofloksacin enn av trimetoprim/sulfametoksazol, og ved bruk av cefalosporiner ved bruk av flere doser hvilket kan skyldes den korte T/2 [9, 12]. Selv om fluorokinoloner synes å kunne ha en bedre effekt en andre midler er ikke forskjellen statistisk signifikant og rutinemessig bruk av kinoloner bør unngås på grunn av risiko for resistensutvikling og uheldig økologisk påvirkning. Lindstedt 6 al. [8] fant ingen signifikant forskjell i infeksjonsfrekvens hos pasienter som startet profylakse 2 timer før inngrepet sammenliknet med dem som fikk profylaksen umiddelbart før. Dette var imidlertid ikke en randomisert studie, det var en sammenlikning mellom 2 sykehus og studien manglet kontrollgruppe. Det som er dokumentert i RCTer er profylakse gitt 2 timer før inngrepet. Forlenget profylakse utover en dag gir ikke bedre effekt [13, 4], se generelt avsnitt om Antibiotisk infeksjonsprofylakse ved kirurgi.</p> <h4>GRADE - anbefalingenes styrke</h4> <p>Sterk anbefaling for bruk av antibiotisk profylakse ved TURP og prostatabiobsi. <br>Betinget anbefaling ved andre indikasjoner.</p></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01AA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Doksysyklin (J01AA02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DC02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Cefuroksim (J01DC02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XD01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Metronidazol (J01XD01)</u></a></li> </ul> <p> <br> </p>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01AA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Doksysyklin (J01AA02)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DC02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Cefuroksim (J01DC02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XD01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Metronidazol (J01XD01)</u></a></li> </ul> <p> <br> </p></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9113<h2 class="ms-rteElement-H2B">Transdermale reseksjoner<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjoner</h3> <ul> <li>Transdermale reseksjoner uten penetrasjon av slimhinne</li> <li>Halslymfeknutedisseksjon</li> <li>Langvarig kirurgi</li> </ul> <h3>Ikke indikasjon ved:</h3> <ul> <li>Parotidektomi, submandibularis ekstirpasjon, laterale og mediane halscyster</li> <li>Thyroideakirurgi</li> <li>Selektive halslymfeknutedisseksjoner</li> </ul> <h3>Profylakse</h3> <h4>Standardregime</h4> <p>Cefalotin* iv 2 g. Første dose 30 - 60 minutter før kirurgi. Varighet: Ny dose hvert 90. minutt så lenge inngrepet varer, maks 4 doser.</p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type I)</h4> <p>Klindamycin iv 600-900 mg. Første dose gis 30 - 60 minutter før kirurgi. Varighet: Ny dose hver 8. time så lenge inngrepet varer.<br> <br> *<a href="https://www.antibiotika.no/2017/02/09/cefazolin-til-kirurgisk-profylakse/">Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.</a></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13418" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13418" class="rasjonale"><h3>Varighet av profylakse</h3> <p> Det er ikke dokumentert effekt av å forlenge profylakse etter avsluttet inngrep.</p> <h3>Etiologi<br></h3> <p>Staphylococcus aureus og Streptococcus spp.</p> <h3>Resistensforhold</h3> <p>Selv om resistensforholdene i Norge kan være gunstigere enn vanlig internasjonalt finnes det ikke data som gir grunnlag for å avvike fra internasjonale anbefalinger.</p> <h3>Anbefalingens styrke</h3> <p>Betinget anbefaling<br></p> <h3>Referanser<br></h3> <ol> <li> Avenia N, Sanguinetti A, Cirocchi R et al. Antibiotic prophylaxis in thyroid surgery: a preliminary multicentric Italian experience. Ann Surg Innov Research 2009;3:10. </li> <li>Johnson JT, Wagner RL. Infection following uncontaminated head and neck surgery. Arch Otolaryngol--head & neck surgery 1987;113(4):368-9. </li> <li>Saginur R, Odell PF, Poliquin JF. Antibiotic prophylaxis in head and neck cancer surgery. J Otolaryngol 1988;17(2):78-80. </li> <li>Johnson JT, Myers EN, Thearle PB, Sigler BA, Schramm VL, Jr. Antimicrobial prophylaxis for contaminated head and neck surgery. The Laryngoscope. 1984;94(1):46-51. </li> <li>Mandell-Brown M, Johnson JT, Wagner RL. Cost-effectiveness of prophylactic antibiotics in head and neck surgery. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1984;92(5):520-3. </li> <li>Penel N, Fournier C, Lefebvre D, Roussel-Delvallez M, Sarini J, Kara A, et al. Previous chemotherapy as a predictor of wound infections in nonmajor head and neck surgery: Results of a prospective study. Head & Neck 2004;26(6):513-7. </li> <li>Brown BM, Johnson JT, Wagner RL. Etiologic factors in head and neck wound infections. The Laryngoscope. 1987;97(5):587-90.</li> <li>Simo R, French G. The use of prophylactic antibiotics in head and neck oncological surgery. Curr Opinion Otolaryngol Head Neck Surg 2006;14(2):55-61. </li> <li>Callender DL. Antibiotic prophylaxis in head and neck oncologic surgery: the role of gram-negative coverage. International journal of antimicrobial agents. 1999;12 Suppl 1:S21-5; discussion S6-7. </li> <li>Becker GD, Parell GJ. Cefazolin prophylaxis in head and neck cancer surgery. Ann Otology Rhinology Laryngology 1979;88(2 Pt 1):183-6. </li> <li>Dor P, Klastersky J. Prophylactic antibiotics in oral, pharyngeal and laryngeal surgery for cancer: (a double-blind study). The Laryngoscope. 1973;83(12):1992-8. </li> <li>Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp : en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2010. 607 p. p.</li> <li>Kruse AL, Luebbers HT, Gratz KW, Obwegeser JA. Factors influencing survival of free-flap in reconstruction for cancer of the head and neck: a literature review. Microsurgery. 2010;30(3):242-8. </li> <li>Dhiwakar M, Clement WA, Supriya M, McKerrow W. Antibiotics to reduce post-tonsillectomy morbidity. Cochrane Database Syst Rev. 2010(7):CD005607. </li> <li>Rechtweg JS, Paolini RV, Belmont MJ, Wax MK. Postoperative antibiotic use of septoplasty: a survey of practice habits of the membership of the American Rhinologic Society. American journal of rhinology. 2001;15(5):315-20. </li> <li>Saleh AM, Torres KM, Murad MH, Erwin PJ, Driscoll CL. Prophylactic Perioperative Antibiotic Use in Endoscopic Sinus Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2012. </li> <li>Georgiou I, Farber N, Mendes D, Winkler E. The role of antibiotics in rhinoplasty and septoplasty: a literature review. Rhinology 2008;46(4):267-70. </li> <li>Gil Z, Patel SG, Bilsky M, Shah JP, Kraus DH. et al. Complications after craniofacial resection for malignant tumors: are complication trends changing? Otolaryngology--head and neck surgery 2009;140(2):218-23. </li> <li>Ratilal B, Costa J, Sampaio C. Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in patients with basilar skull fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2006(1).</li> <li>Man LX, Beswick DM, Johnson JT. Antibiotic prophylaxis in uncontaminated neck dissection. The Laryngoscope. 2011;121(7):1473-7. </li> <li>Verschuur HP, de Wever WW, van Benthem PP. Antibiotic prophylaxis in clean and clean-contaminated ear surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2004(3):CD003996.LX, Beswick DM, Johnson JT. Antibiotic prophylaxis in uncontaminated neck dissection. The Laryngoscope. 2011;121(7):1473-7. </li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DB03&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Cefalotin (J01DB03)</a>"><u>Cefalotin (J01DB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=metronidazol&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Metronidazol (J01XD01)</a>"><u>Metronidazol (J01XD01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Klindamycin (J01FF01)</a>"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DB03&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22%3eCefalotin%20%28J01DB03%29%3c/a%3e"><u>Cefalotin (J01DB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=metronidazol&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22%3eMetronidazol%20%28J01XD01%29%3c/a%3e"><u>Metronidazol (J01XD01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22%3eKlindamycin%20%28J01FF01%29%3c/a%3e"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9119<h2 class="ms-rteElement-H2B">Sepsis, mistanke om utgangspunkt i urinveier<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><p> Denne anbefalingen er under revisjon.</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Standardregime</h4> <p> Ampicillin iv 2 g x4 + gentamicin* iv 5-7 mg/kg x 1</p> <h4>Alternativ ved kontraindikasjon mot standardregimet</h4> <p> Cefotaksim iv 2 g x 3</p> <p> Ved høy lokal forekomst av ESBL-produserende Enterobacteriaceae bør et karbapenem (monoterapi vurderes i det empiriske primærregimet.</p> <h4> Penicillin straksallergi (type I)</h4> <p>Ciprofloksacin iv 400-600 mg x 2</p> <p><br></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"></ul><div class="resp-tabs-container"></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9128<h2 class="ms-rteElement-H2B">Febril nøytopeni, munnsår og betennelser (som oral trøske/ Candida-stomatitt)<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3> Indikasjon</h3> <p>Febril nøytropeni med munnsår og betennelser som oral trøske eller Candida-stomatitt</p> <h3>Behandling</h3> <p>Flukonazol po 50-100 mg x 1 i tre dager.</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> <span class="redactor-ie-paste">Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk.</span> </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC01&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Flukonazol (J02AC01)</a>"><u>Flukonazol (J02AC01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> <span class="redactor-ie-paste">Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk.</span> </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J02AC01&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22%3eFlukonazol%20%28J02AC01%29%3c/a%3e"><u>Flukonazol (J02AC01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9133<h2 class="ms-rteElement-H2B">Endokarditt, nativ hjerteklaff, meticillinfølsomme stafylokokker (MSSA)<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3> Indikasjon</h3> <p>Meticillinfølsomme-stafylokokker-(MSSA)-endokarditt</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Penicillinfølsomme </h4> <p>Benzylpenicillin iv 2 g x 6 i 4 (-6) uker </p> <p>Dosen kan evt. reduseres ved å forlenge doseintervallet til x 4 per døgn hos en klinisk stabil, normalvektig pasient.</p> <p><em>Sterk anbefaling.</em></p> <h4>Penicillinresistente </h4> <p>Kloksacillin iv 2 g x 6 i 4 (-6) uker Dosen kan evt. reduseres ved å forlenge doseintervallet til x 4 per døgn hos en klinisk stabil, normalvektig pasient. </p> <p><em>Sterk anbefaling.</em></p> <h4>Penicillinallergi, ikke type 1</h4> <p>Cefotaksim iv 2 g x 3 i 4 (-6) uker <br>eller<br>Ceftriakson iv/im 2 g x 1 i 4 (-6) uker</p> <p><em>Sterk anbefaling.</em></p> <h4>Penicillin straksallergi (type I) eller resistente for kloksacillin</h4> <p> Vankomycin* iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser i 4 (-6) uker<br>+<br>rifampicin** po 300 mg 2-3 i 4 (-6) uker </p> <p><em>Sterk anbefaling.</em><br></p> <p>* Vankomycin bunnverdi må være 15-20 mg/L<br>** Vær oppmerksom på interaksjoner; <a href="http://www.interaksjoner.no/">http://www.interaksjoner.no/</a></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13715" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13715" class="rasjonale"><p>NB! For meticillinresistente stafylokokker (MRSA/MRSE) se under <a href="http://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/lyme-multiresistente-mikrober/Sider/default.aspx"><u>Multiresistente mikrober</u></a>.</p> <p>Kombinasjon med aminoglykosid er ikke vist å bedre prognosen i prospektive studier og kan i tillegg være nefrotoksisk [2,3]. Av disse grunner anbefales ikke dette alternativet rutinemessig til tross for at kombinasjonen gir raskere bakteriedrap både in vivo og in vitro.</p> <p>Rutinemessig tillegg av rifampicin til betalaktam-antibiotika er ikke vist å gi noen tilleggseffekt ved alvorlige endokarditt på native klaffer [4]. Når man må velge vankomycin vil monoterapi imidlertid gir mindre god effekt på stafylokokker og av den grunn anbefales rifampicin lagt til [5]. Daptomycin kan være et alternativ, men anbefales forbeholdt (ennå sjeldne) infeksjoner forsårsaket av MRSA.</p> <p>Koagulasenegative stafylokokker, KNS (hvite stafylokokker) finnes også som årsak til endokarditt på nativ hjerteklaff, selv om det ikke forekommer hyppig [6]. Det er vist gode resultater med aktuelle medikamenter som er angitt under, i monoterapi. Kombinasjon med aminoglykosid er ikke vist å bedre prognosen i prospektive studier og kan i tillegg være nefrotoksisk [3]. </p> <p>Av disse grunner anbefales ikke dette alternativet rutinemessig brukt ved infeksjon på nativ klaff til tross for at kombinasjonen gir raskere bakteriedrap både in vivo og in vitro. Lengre behandlingstid på 6 uker kan være nødvendig, spesielt for <em>Staphylococcus lugundensis</em> [7] og av og til <em>S. capitis</em>, hvor man kan se alvorlige, fulminante sykdomsforløp.</p> <p>Det anbefales <strong>alltid</strong> bruk av benzylpenicillin dersom resistensbestemmelse viser penicillinfølsomhet, siden penicillinaseproduksjon da er utelukket. </p></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Kloksacillin (J01CF02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD04&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ceftriakson (J01DD04)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J04AB02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Rifampicin (J04AB02)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Benzylpenicillin (J01CE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CF02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Kloksacillin (J01CF02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD04&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ceftriakson (J01DD04)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J04AB02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Rifampicin (J04AB02)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9139<h2 class="ms-rteElement-H2B">Endokarditt, kunstig hjerteklaff, enterokokker<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3> Indikasjon</h3> <p> Endokarditt forårsaket av enterokokker hos personer med kunstig hjerteklaff. </p> <h3>Behandling</h3> <h4>Standardregime </h4> <p> Ampicillin iv 2 g x 6 i 6 uker<br> +<br> gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2-4 uker <br> </p> <h4> Ved penicillin straksallergi </h4> <p> Vankomycin** iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser i 6 uker<br> + <br>gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2-4 uker </p> <h4> Ved ampicillin resistens MIC > 8 mg/L </h4> <p> Vankomycin** iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser i 6 uker<br> + <br>gentamicin* iv 3 mg/kg x1 i 6 uker </p> <h4>Ved gentamicin MIC > 128 mg/L (High level gentamicin resistance - "HLGR") </h4> <p> Vankomycin** iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser i 6-12 uker<br> + <br>ampicillin iv 2-3 g x 6 i 6-12 uker <br><br> Ved påvist HLGR bør andre aminoglykosider resistensbestemmes. </p> <p> Noen enkeltstudier har vist effekt av ampicillin komb. med ceftriakson</p> <h4>Merknader<br> </h4> <p> * Ikke gentamicin ved nyresvikt (GFR < 30 mL/min). Kontakt infeksjonsmedisiner!*<br> ** Vankomycin bunnverdi må være 15-20 mg/L </p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13720" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13720" class="rasjonale"><p>NB! For vankomycinresistente enterokokker (VRE) se under <a href="http://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/lyme-multiresistente-mikrober/Sider/default.aspx"><u>Multiresistente mikrober</u></a></p> <p>Behandlingen er som for nativ klaff, men lengere behandligstid er nødvendig (minimum 6 uker).<br></p></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ampicillin (J01CA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk. </p> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ampicillin (J01CA01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9148<h2 class="ms-rteElement-H2B">Meningitt, meningokokker<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3> <u></u>Indikasjon</h3> <p>Meningokokkmeningitt</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Penicillin MIC < 0,1 µg/mL<br></h4> <p>Benzylpenicillin* iv 3 g x 4 i 5-7 dager <br></p> <h4>Penicillin MIC 0,1-1,0 µg/mL </h4> <p>Cefotaksim iv 3 g x 4 eller Ceftriakson iv Første dose 4 g, deretter 4 g x 1 eller 2 g x 2 i 5-7 dager <br></p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type I) </h4> <p>Meropenem iv 2 g x 3 5-7 dager eller Kloramfenikol iv 1 g x 4 5-7 dager</p> <p>* Pasienter behandlet med benzylpenicillin må i tillegg få behandling for bærerskapsutrydning.</p> <h3>Profylakse</h3> <p>Profylakse til nærkontakter av pasienter med meningokokksykdom anbefales.</p> <h4>Voksne</h4> <span class="redactor-ie-paste"><p>Ciprofloksacin po 500 mg x 1 i 1 dag <br>Azitromycin po 750 mg x 1 i 1 dag <br>Ceftriakson im 250 mg x 1 i 1 dag <br>Rifampicin po 300-600 mg x 2 i 2 dager. </p><h4>Barn</h4><p> Ciprofloksacin po 15 mg/kg x 1 i 1 dag <br>Azitromycin po 10 mg/kg x 1 i 1 dag <br>Ceftriakson im 20 mg/kg (<2år) eller 125 mg (>2 år) x 1 i 1 dag <br>Rifampicin po 20 mg/kg eller 10mg/kg/døgn i 2 dager. </p><p>Gis snarest. </p><h4>Gravide og ammende kvinner</h4><p>Ceftriakson im 250 mg x 1 i 1 dag <br>Azitromycin po 500 mg x 1 i 1 dag. </p><p>Gis snarest.<br></p></span></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13651" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13651" class="rasjonale"><p> Initial behandling av meningokokkmeningitt, smittsom hjernehinnebetennelse, er som for meningitt av ukjent etiologi. Der mikroben er resistensbestemt, gis antibiotika som anført i tabell under [1- 4]. Invasiv meningokokksykdom er en smittsom sykdom med flere kliniske former hvorav sepsis og meningitt er de mest alvorlige. Den septiske formen kan utvikle seg svært dramatisk i løpet av få timer. Kliniske manifestasjoner og spinalvæskefunn kan initialt være sparsomme [5]. Meningokokker er alltid penicillinfølsomme i vår del av verden [6].</p> <h3>Profylakse til nærkontakter av pasienter med meningokokksykdom</h3> <p>Bærerskap av meningokokker i øvre luftveier ses fra < 2% hos barn under 5 år til 20–25% blant tenåringer [1,5]. Totalt sett ligger bærerskapsfrekvensen på ca. 10%. Det er økt forekomst av bærerskap blant nærkontakter til pasienter [5]. Antibiotikaprofylakse kan utrydde bærerskap og forhindre sykdom blant pasienters nærkontakter og anbefales til personer i samme husstand samt nære kontakter. Pasienter behandlet med kun med benzylpenicillin må i tillegg få bærerskapsutrydning. Alle som mottar antibiotikaprofylakse, bør anbefales vaksine dersom indekspasienten hadde meningokoksykdom A, C, W eller Y. Kostnadene ved profylakse dekkes fullt ut av folketrygden (blåreseptforskriften §4.2 (antibiotika) og §4.3 (vaksine). <br>For detaljer <a href="http://www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=239&trg=Content_6493&Main_6157=6287:0:25%2c5499&MainContent_6287=6493:0:25%2c6833&Content_6493=6441:82820::0:6446:79:::0:0"><u>se Folkehelseinstituttets sider</u></a>.</p> <p> <a href="http://www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=239&trg=Content_6493&Main_6157=6287:0:25%2c5499&MainContent_6287=6493:0:25%2c6833&Content_6493=6441:82820::0:6446:79:::0:0"><u>Se Folkehelseinstituttets nettsider</u></a> for grundig oversikt over invasiv meningokokksykdom.</p> <h3>Resistensforhold</h3> <p>Se avsnitt om Neisseria menigitidis (intern lenke)</p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Tunkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, red. MandellDouglas and Bennett's principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2010: ISBN 978-0-4430-6839-3: Chap. 84.</li> <li>Bläckberg J, Brink M, Ericsson M et al. Vårdprogram Bakteriella CNS-infektioner. Svenska Infektionsläkarföreningen 2010.</li> <li>Brouwer MC, Tunkel AR, vd Beek D. Epidemiology, diagnosis, and antimicrobial treatment of acute bacterial meninigitis. Clin Microbiol Rev 2010;23:467-92.</li> <li>Zalmanovici Trestioreanu A, Fraser A, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L. Antibiotics for preventing meningococcal infections (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 8. Art. No.: CD004785.</li> <li>van Deuren M, Brandtzæg P, van der Meer JWM. Update on meningococcal disease with emphasis on pathogenesis and clinical management. Clin Microbiol Rev 2000;13:144–66.</li> <li>Thulin Hedberg S et al. Antibiotic susceptibility of invasive Neisseria meningitidis isolates from 1995 to 2008 in Sweden – the meningococcal population remains susceptible. Scand J Inf Dis 2010;42:61-64.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler </h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk.<br> </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank">Benzylpenicillin (J01CE01)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank"" target="_blank">Cefotaksim (J01DD01)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD04&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank"">Ceftriakson (J01DD04)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH02&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank"">Meropenem (J01DH02)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01BA01&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank"">Kloramfenikol (J01BA01)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank"">Ciprofloksacin (J01MA02)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FA10&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank"">Azitromycin (J01FA10)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J04AB02&amp;f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&amp;pane=0" target="_blank"">Rifampicin (J04AB02)</a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler </h3> <p> Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk.<br> </p> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE01&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0" target="_blank">Benzylpenicillin (J01CE01)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22" target="_blank">Cefotaksim (J01DD01)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD04&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22">Ceftriakson (J01DD04)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH02&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22">Meropenem (J01DH02)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01BA01&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22">Kloramfenikol (J01BA01)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22">Ciprofloksacin (J01MA02)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FA10&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22">Azitromycin (J01FA10)</a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J04AB02&amp%3bf=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&amp%3bpane=0%22%20target=%22_blank%22">Rifampicin (J04AB02)</a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9161<h2 class="ms-rteElement-H2B">Ukomplisert rhinosinusitt<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Flertallet av pasienter med ukomplisert rhinosinusitt blir bra uten antibiotikabehandling, utenfor sykehus er vent og se-strategi fornuftig når pasienten er i god allmenntilstand [1].</p> <p>Ved purulent sinusitt med spontan drenering gis antibiotika i tillegg til eventuell antrumpunksjon og/eller prednisolon i avtrappende dose. Ved manglende bedring og langvarige plager er kirurgisk behandling aktuelt for å sikre at bihulene får tømt seg.</p> <p>I tillegg gis antibiotika peroralt eller intravenøst avhengig av pasientens kliniske tilstand. Akutt etmoiditt behandles med antibiotika intravenøst. Sekundær meningitt omtales andre steder.<br></p> <h3>Behandling</h3> <h4>Standardregime</h4> <p> Fenoksymetylpenicillin po 1,3 g x 3 i 7-10 dager</p> <p>Eventuelt 2 g x 3 ved høy vekt</p> <p><em>Betinget anbefaling.</em></p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type 1)</h4> <p> Klindamycin po 150 mg x 4 i 7-10 dager</p> <p> Eventuelt 300 mg x 3 ved høy vekt</p> <h4>Ved eksaserbasjon hos kronikere</h4> <p> Eventuelt doksysyklin po 200 mg første dag, deretter 100 mg x 1 i 7-10 dager</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13692" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13692" class="rasjonale"><p>Akutt ukomplisert rhinosinusitt representerer de tilfellene som henvises til ØNH-avdeling eller oppstår som nosokomial infeksjon. En eller flere bihuler kan være affisert, i mer enn 90% av tilfellene inngår maxillarsinus.</p> <p>Spontantilheling er om lag 80 % og komplikasjonsfrekvensen er lav [1]. Hyppigste komplikasjon til akutt rhinosinusitt er empyem i sinus maxillaris og forekommer hos 2%. Affeksjon av samtlige sini omtales ofte som pansinusitt. Andre komplikasjoner er etmoiditt, en infeksjon i etmoidalsystemet eventuelt med orbital cellulitt, og sekundær meningitt. </p> <p>For etmoiditt hos barn henvises til pediatriske retningslinjer.</p> <h3>Komplikasjoner (gjelder oftest barn)</h3> <p>Ved mistanke om etmoiditt eller periorbital cellulitt/flegmone (rødt, utstående øye, sterke retrobulbære smerter) skal pasienten umiddelbart innlegges sykehus.</p> <p>Før antibiotikastart tas blodkultur og infeksjonsprøver samt dyp neseprøve (nasofarynks) til dyrkning.</p> <p>CT caput og bihuler rekvireres som «øyeblikkelig hjelp».</p> <p>Deretter startes antibiotikabehandling med f.eks. cefotaksim 50 mg/kg x 3 iv.</p> <p>Behandlingen av disse alvorlige komplikasjonene bør foregå i tett samarbeid med ØNH-lege og/eller nevrokirurg. Dette gjelder også varigheten av antibiotikabehandlingen.</p> <h3>Etiologi</h3> <p>Ca. 0,5 - 2 % av forkjølelser etterfølges av akutt purulent sinusitt. Sykdommen forårsakes hovedsakelig av pneumokokker (30-50 %) eller Haemophilus influenzae (10-20 %). Moraxella catarrhalis og gruppe A-streptokokker er sjeldnere årsak. Ved odontogent fokus forekommer anaerobe bakterier (utgjør trolig mer enn 5-10 % i sykehus).</p> <h3>Resistensforhold</h3> <p>For pneumokokker er det nedsatt følsomhet eller resistens mot penicillin i bare ca. 1% av norske stammer; mens for H. influenzae er det 10-15 % og for M. catarrhalis ca. 70 % penicillinresistens (2010).</p> <h3>Diagnostikk</h3> <p>Ingen symptomer eller tegn kan med sikkerhet fastslå akutt bakteriell sinusitt [5]. Følgende symptomer og tegn er best for å skille mellom viral og bakteriell sinusitt: varighet over syv dager, purulent sekresjon, tannsmerter. Funn av puss i cavum nasi ved rhinoskopi, bilaterale symptomer, forhøyet CRP og SR.</p> <p>I tillegg til skopi er CT bihuler aktuelt. CT bihuler med få snitt gir liten strålebelastning. Behandlingskriterier er forekomst av væskespeil eller total fortetning i en eller flere bihuler. CT er indisert ved komplisert sinusitt for å kartlegge utbredelsen i alle sini.<span class="redactor-ie-paste"><br></span></p> <h3>Referanser<br></h3> <ol> <li>Lindbaek M, Hjortdahl P, Johnsen UL. Randomised, double blind, placebo controlled trial of penicillin V and amoxycillin in treatment of acute sinus infections in adults. BMJ. 1996 Aug 10; 313(7053):325-9.</li> <li>Dolor RJ, Witsell DL, Hellkamp AS, Williams JW, Jr. Califf RM, Simel DLet al. Comparison of cefuroxime with or without intranasal fluticasone for the treatment of rhinosinusitis. The CAFFS Trial: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 286(24):3097-105.</li> <li>Meltzer EO,Hamilos DL. Rhinosinusitis Diagnosis and Management for the Clinician: A Synopsis of Recent Consensus Guidelines Mayo Clinic Proceedings, Volume 86, Issue 5, Pages 427-443.</li> <li>Management of acute complicated sinusitis: A 5-year review Otolaryngology -- Head and Neck Surgery November 1999 121:639-642.</li> <li>Lindbaek M, Hjortdahl P. The clinical diagnosis of acute purulent sinusitis in general practice -a review. Br J Gen Pract 2002;52(479):491-5.</li> <li>Ah-See K. Sinusitis (acute). Clin Evid 2005;13:646-53.</li> <li>Ahovuo-Saloranta A, Rautakorpi U-M, Borisenko OV et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane Library. Year: 2011</li> <li>van Buchem FL, Knottnerus JA, Schrijnemaekers VJ, Peters MF. Primary-care-based randomised placebo-controlled trial of antibiotic treatment in acute maxillary sinusitis. Lancet 1997; 349: 683-7.</li> <li>Williamson IG, Rumsby K, Benge S, Moore M, Smith PW, Cross M, Little P. Antibiotics and topical nasal steroid for treatment of acute maxillary sinusitis: a randomized controlled trial. JAMA 2007;298(21):2487-96.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01AA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Doksysyklin (J01AA02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Fenoksymetylpenicillin (J01CE02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01AA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Doksysyklin (J01AA02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CE02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Fenoksymetylpenicillin (J01CE02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9168<h2 class="ms-rteElement-H2B">Ventilatorassosiert pneumoni (VAP)<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Klinisk diagnose (se begrunnelse) eventuelt styrket av mikroskopi av BAL/blind miniBAL og inflammasjonsmarkører bør føre til rask innsetting av bredspektret antibiotika. Tidlig adekvat antibiotika er det viktigste tiltaket for å redusere mortalitet [3,4]. Diagnosen og videre terapi kan revurderes etter tre dager når det foreligger mikrobiologiske prøvesvar og eventuelt nye funn som kan sannnsynligjøre eller avkrefte VAP-diagnosen. Ved negativ dyrkning hos pasient som ikke har skiftet antibiotika siste 72 timer før prøvetaking kan antibiotika seponeres.</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Standardregime, prioritert rekkefølge</h4> <p>1. Cefotaksim iv 1-2 g x 3 i 7 døgn</p> <p>eller</p> <p>2. Piperacillin/tazobaktam iv 4 g x 3-4 i 7 døgn</p> <p>eller</p> <p>3. Ertapenem iv 1 g x 1 i 7 døgn</p> <p>Justeres etter dyrkningssvar til smalest virkende terapi, rotere mellom ulike regimer ved gjentatte infeksjoner hos samme pasient.</p> <h4>Ved mistanke om Pseudomonas aeruginosa</h4> <p>Piperacillin / tazobactam iv 4 g x 3-4</p> <p>eller</p> <p>Ceftazidim iv 2 g x 3</p> <p>eller</p> <p>Meropenem/imipenem iv 1 g x 3</p> <p>Kombinert med ett av følgende:</p> <p>Gentamicin iv 7 mg/kg x 1</p> <p>eller</p> <p>Ciprofloksacin iv 400 mg x 3</p> <p>Anbefalt empirisk kombinasjonsbehandling, men overgang til monoterapi når resistens foreligger<br> <br> <a href="https://www.antibiotika.no/2017/04/26/akutt-mangel-pa-piperacillintazobactam/">NB! Mangel på piperacillin/tazobactam (28. april 2017). Se råd fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.</a></p> </div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13705">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13705" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13705"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Intubert/tracheostomerte pasienter med klinisk og bakteriologisk definert pneumoni</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Antibiotikabehandling</dd><dt>Komparator</dt><dd>Ulike regimer mot hverandre</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13705-2019" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13705-2019" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13705-2019" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/LA9kDL/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13705-2019" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>Kunnskapsoppsummering</p> <p>Det er ikke publisert systematiske kunnskapsoversikter om antibiotika behandling ved VAP. Det foreligger en Cochrane protokoll med forventet ferdigstillelse av kunnskapsoversikten i 2011-2012 [15]. Det er publisert to autoritative retningslinjer om diagnostikk og behandling av VAP fra henholdsvis American Thoracic Society /Infectious disease society of America [2], og British Society for Antimicrobial Chemotherapy [16]. Det er enighet om at det ikke finns god dokumentasjon for å anbefale et antibiotika regime fremfor et annet, det er videre enighet om at tidlig initial terapi med adekvat middel er avgjørende for prognose.</p></div></section></section><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Intubert/tracheostomerte pasienter med klinisk og bakteriologisk definert pneumoni</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Antibiotikabehandling</dd><dt>Komparator</dt><dd>7 dager versus 14 dagers behandling</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13705-2020" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13705-2020" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13705-2020" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/Lp8mzL/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13705-2020" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>Kunnskapsoppsummering</p> <p>En RCT har dokumentert like god effekt av 8 som 15 dagers varighet av behandlingen.</p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13705" class="rasjonale"><p>Ventilator-assosiert pneumoni (VAP) mistenkes ved feber, nye infiltrater på røntgen thorax, økende purulent sekresjon, og leukocytose/CRP stigning, men også ved økende respiratorinnsats, oksygenbehov, og nytilkommen hemodynamisk instabilitet.</p> <p>Diagnosen svekkes ved manglende mikrobefunn ved mikroskopi eller der kvantitativ dyrkning viser mindre enn 104 cfu/mL fra bronkial skyllevæske. Tidlig bred empirisk antibiotika behandling med god dekning for gramnegative stavbakterier, pneumokokker, Haemophilus influenzae, og Staphylococcus aureus er nødvendig, med de-eskalering til smalest virksomme middel når mikrobiologiske prøvesvar foreligger.</p> <p>Enterokokker og Candida i BAL-væske regnes som kontaminanter, rutinemessig dekning for anaerobe er ikke indisert. Behovet for å dekke for MDR (MRSA, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Stenotrophomonas maltophila) varierer betydelig mellom avdelinger og pasienter. Lokale epidemiologi samt pasient faktorer som lang intuberingstid (> 5-7 dager), tidligere bredspektrede antibiotika kurer, og tidligere isolasjon av MDR fra luftveieene kan være veiledende. Kortere behandlingslengder på 8 dager har vist seg like effektivt som 15 dager.</p> <p>Rotasjon av antibiotika ved gjentatte infeksjoner hos den enkelte pasient kan redusere sjansen for behandlingssvikt mot et tidligere brukt antibiotikum. Ved negativ dyrkning hos pasient som ikke har skiftet antibiotika siste 72 timer før prøvetaking kan antibiotika seponeres. </p> <p>Ventilator-assosiert pneumoni (VAP) oppstår når oro-pharyngeale mikrober når nedre luftveier via utsiden av endotrachealtube-cuffen, eller fra aspirasjon av kontaminerte sekreter fra tubelumen [1]. Det er et kontinuum fra nedre luftveis-kolonisering, via ventilator-assosiert trakeobronkitt (VAT), til etablering av VAP, der inokulatstørrelse, bakterietype, virulens, og vertens forsvar er avgjørende for utfallet. Kontinuerlig sekret lekkasje langs cuffen, utslukket hosterefleks og forstyrret ciliær clearence bidrar til den 6-20 fold økte pneumoni-risikoen ved intubering [2].</p> <p>Tilskrivbar mortalitet ved VAP er omdiskutert og har vært vanskelig å påvise hos lav - og høyrisikopasienter. Tidligere studier har operert med en absolutt mortalitets risiko på 5,8% og økning i relativ risiko på 33% ved VAP [1]. I en ny studie der det ble anvendt statistiske metoder som tar bedre hensyn til vekselvirkningen mellom underliggende sykdom og VAP ble det funnet vesentlig lavere tilskrivbar mortalitet på 1,5% [2]. Disse lave estimatene trenger bekreftelse i flere studier.</p> <p>Tidlig adekvat antibiotikaterapi er avgjørende for prognose [3,4]. Initial bred empirisk antibiotikadekning er således nødvendig, men det er trygt å de-eskalere til et smalere regime når mikrobiologisk prøvesvar foreligger, for å unngå overforbruk av bredspektrede antibiotika, med seleksjon av multiresistente mikrober [5].</p> <h3>Etiologi</h3> <p>Litteraturen skiller mellom tidlig (< 4 dager) og sen (>5 dager) VAP, [2] der man ved førstnevnte ofte finner pneumokokker, og Haemophilus influenzae, mens forekomsten av problem- og multiresistente mikrober (MDR) øker ved sen VAP. Forekomst av MDR varierer imidlertid betydelig mellom intensivavdelinger, og hver enkelt avdeling må gjennom systematisk prøvetaking skaffe seg lokal kunnskap om resistens og epidemiologi for å styre initial empirisk terapi.</p> <p>Generelt vil kritisk syke pasienter raskt kolonisere svelget med sin egen og omgivelsenes tarmflora. Empirisk terapi må derfor dekke for vanlige tarmbakterier (Enterobacteriacae). Pseudomonas aeruginosa er en vanlig kolonisator i luftveiene ved mekanisk ventilasjon, men dens rolle som agens ved VAP har sannsyligvis vært overvurdert [6]. Selve intuberingen introduserer ofte Staphylococcus aureus distalt for stemmebåndene og mikroben gjenfinnes derfor hyppig i trakeal og bronkoalveolære sekreter, men isolering alene kan ikke tolkes som infeksjon. Enterokokker og Candida spp har lite potensial til å fremkalle VAP, og funn av disse representerer i all hovedsak kolonisering [7]. Anaerobe mikrober er svært sjelden agens ved VAP [8].</p> <h3>Resistens</h3> <p>I Norge kan pneumokokker forventes å være penicillinfølsomme, og høydose penicillin vil være virksomt mot ikke betalaktamase produserende Haemophilus influenzae (>85 %). Gramnegative tarmbakterier (Enterobacteriacae) kan forventes å være følsomme mot 2. og 3. generasjons cephalosporiner, piperacillin, ciprofloksacin (økende resistens), aminoglykosider og karbapenemer. Pseudomonas kan forventes å være følsom mot aminoglykosider, piperacillin, ciprofloxacin og meropenem/imipenem. Acinetobacter har varierende følsomhet mot gramnegative midler, men behøver vanligvis ikke dekkes for ved empirisk behandling, det samme gjelder Stenotrophomonas maltophila som er karbapenem resistent men trimetoprim/sulfa følsom. MRSA er fremdeles så sjelden forekommende at den ikke behøver dekkes for empirisk.</p> <h3>Diagnostikk</h3> <ul> <li>Røntgen thorax: infiltrater også kan skyldes ødem, atelektase, kontusjon, blødning, ARDS; evt kompletteres med CT thorax [12]</li> <li>Inflammasjonsmarkører i blod, CRP, leukocytter, uspesifikt</li> <li>Blodkultur positiv hos 8-20%, men behøver ikke være relatert til VAP og er lite sensitivt og begrenset spesifikt for VAP [13,14]</li> <li>Bronkoalveolær lavage væske, fra bronkskopi eller blind BAL til mikroskopi, kvantitativ dyrkning ( >104 cfu/ml ved BAL, > 103 colony forming units (cfu)/mL ved børsteprøve), arts bestemmelse og resistensbestemmelse.</li> </ul> <p>Feber, nytilkomne og/eller økende infiltrater på røntgen thorax, økende purulent sekresjon, og leukocytose/CRP stigning er inngangen til diagnosen, men økt respiratorinnsats/oksygen behov, og ny hemodynamisk instabilitet uten annen forklaring må også vekke mistanke om VAP. Mikrobiologisk prøve fra nedre luftveier bør tas forut for antibiotika behandling. Negativ mikroskopi for bakterier av endotrachealt aspirat / bronkoalveolær lavage væske har høy negativ prediktiv verdi [2].</p> <p>Ved høy pretest sannsynlighet for VAP, eller ved kritisk ustabil pasient startes behandling uansett mikroskopi resultat. Dersom det ikke er indikasjon for bronkoskopi for sekret mobilisering eller spesifikk diagnostikk, kan blind BAL med sterilt sugekatater fremført til motstand påtreffes, og instillering av 2-3 repeterte 20 mL doser av fysiologisk saltvann med etterfølgende aspirering benyttes [9,10].</p> <p>Dyrkningsresultatet etter 48-72 timer brukes til å justere/smalne terapien. VAP diagnosen styrkes ved funn av > 104 cfu/mL ved kvantitativ dyrkning av BAL væske, eller >103 cfu/mL ved dyrkning fra beskyttet børste, men det er betydelig overlapp mot kolonisering og resultatene må sees i sammenheng med kliniske data og behandlingsrespons [11].</p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002 Apr 1;165(7):867-903.</li> <li>Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005 Feb 15;171(4):388-416.</li> <li>Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000 Jul;118(1):146-55.</li> <li>Kollef MH. Inadequate antimicrobial treatment: an important determinant of outcome for hospitalized patients. Clin Infect Dis 2000 Sep;31 Suppl 4:S131-S138.</li> <li>Dellit TH, Chan JD, Skerrett SJ, Nathens AB. Development of a Guideline for the Management of Ventilator-Associated Pneumonia Based on Local Microbiologic Findings and Impact of the Guideline on Antimicrobial Use Practices. Infect Control Hosp Epidemiol 2008 Jun 1;29(6):525-33.</li> <li>Fujitani S, Sun HY, Yu VL, Weingarten JA. Pneumonia Due to Pseudomonas aeruginosa. Chest 2011 Apr 1;139(4):909-19.</li> <li>El-Ebiary M, Torres A, Fabregas N, de la Bellacasa JP, Gonzalez J, Ramirez J, et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, non-neutropenic patients. An immediate postmortem histologic study. Am J Respir Crit Care Med 1997 Aug;156(2 Pt 1):583-90.</li> <li>Marik PE, Careau P. The Role of Anaerobes in Patients With Ventilator-associated Pneumonia and Aspiration Pneumonia. Chest 1999 Jan 1;115(1):178-83.</li> <li>Garrard CS, A'Court CD. The Diagnosis of Pneumonia in the Critically III. Chest 1995 Aug 1;108(2 Supplement):17S-25S.</li> <li>Berdal JE, Bjornholt J, Blomfeldt A, Smith-Erichsen N, Bukholm G. Patterns and dynamics of airway colonisation in mechanically-ventilated patients. ClinMicrobiol Infect 2007 May;13(5):476-80.</li> <li>Rea-Neto A, Youssef N, Tuche F, Brunkhorst F, Ranieri VM, Reinhart K, et al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Critical Care 2008;12(2):R56.</li> <li>Wunderink RG, Woldenberg LS, Zeiss J, Day CM, Ciemins J, Lacher DA. The radiologic diagnosis of autopsy-proven ventilator-associated pneumonia. Chest 1992 Feb;101(2):458-63.</li> <li>Bryan CS, Reynolds KL. Bacteremic nosocomial pneumonia. Analysis of 172 episodes from a single metropolitan area. Am Rev Respir Dis 1984 May;129(5):668-71.</li> <li>Luna CM, Videla A, Mattera J, Vay C, Famiglietti A, Vujacich P, et al. Blood Cultures Have Limited Value in Predicting Severity of Illness and as a Diagnostic Tool in Ventilator-Associated Pneumonia. Chest 1999 Oct 1;116(4):1075-84.</li> <li>Selim AG, Balalis G, Bhaskar B, van-Driel ML. Antibiotics for ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database of Systematic Reviews : Protocols 2010;(4).</li> <li>Masterton RG, Galloway A, French G, Street M, Armstrong J, Brown E, et al. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: Report of the Working Party on Hospital-Acquired Pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2008 Jul 1;62(1):5-34.</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CR05&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Piperacillin og enzymhemmer (J01CR05)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ceftazidim (J01DD02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Meropenem (J01DH02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ertapenem (J01DH03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH51&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Imipenem og enzymhemmer (J01DH51)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ciprofloksacin (J01MA02)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CR05&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Piperacillin og enzymhemmer (J01CR05)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Cefotaksim (J01DD01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ceftazidim (J01DD02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Meropenem (J01DH02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ertapenem (J01DH03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DH51&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Imipenem og enzymhemmer (J01DH51)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ciprofloksacin (J01MA02)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9175<h2 class="ms-rteElement-H2B">Peritonitt ved peritoneal dialyse<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Sikker diagnose krever at minst to av følgende tre kriterier skal være oppfylt:</p> <ol> <li>Magesmerter/palpasjonsømhet</li> <li>Blakket dialysevæske med leucocytter >100 celler /mm3, > 50 % nøytrofile</li> <li>Positiv dyrkning eller påvisning av mikrober ved mikroskopi</li> </ol> <p>Antatt diagnose er ved typisk sykehistorie og typisk kliniske funn hvor en utelukker annen patologi i magen, men hvor dialysevæsken ikke alltid er blakket og kan inneholde få celler, men hvor > 50 % av cellene er nøytrofile.</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Ved ukjent mikrobe</h4> <h4>Ved peritoneal dialyse x 1</h4> <p>Cefalotin*</p> <p>Ved diurese < 100 ml/dag: 15 mg/kg én gang daglig i dialyseposen</p> <p>Ved diurese > 100 ml/dag: 20 mg/kg én gang daglig i dialyseposen</p> <p>+ ceftazidim i samme dosering som cefalotin</p> <p>eller</p> <p>Cefalotin*</p> <p>Ved diurese < 100 ml/dag: 15 mg/kg én gang daglig i dialyseposen</p> <p>Ved diurese > 100 ml/dag: 20 mg/kg én gang daglig i dialyseposen</p> <p>+ Gentamicin eller tobramycin 0,6 mg/kg/dag i en pose, eller 8 mg/L i første pose, etterfulgt av 4 mg/L i hver pose uavhengig av diurese</p> <p>Behandlingsvarighet: 2 - 3 uker, det forventes effekt etter 24 - 48 timer</p> <h4>Ved penicillin straksallergi</h4> <p>Vankomycin 30 - 50 mg/kg hver femte til syvende dag, 25 % økning ved diurese > 100 mL/dag</p> <p>+ Gentamicin eller tobramycin 0,6 mg/kg/dag i en pose, eller 8 mg/L i første pose, etterfulgt av 4 mg/L i hver pose uavhengig av diurese</p> <h4>Ved kjent mikrobe</h4> <p>Ved positivt bakteriologisk svar skiftes det til et mest mulig smalspektret og minst mulig toksisk regime ut fra resistensmønster.</p> <p>Det kan bli nødvendig å fjerne kateteret ved infeksjoner forårsaket av sopp, <em>Pseudomonas </em>og gule stafylokokker. I så fall bør en fortsette adekvat intravenøs antibiotisk behandling i minst en ukes tid. <em>Pseudomonas </em>behandles alltid med to adekvate legemidler. Ved legemiddelallergi overfor penicilliner/cefalosporiner tenk alternativer som klindamycin, vankomycin, aminoglykosider.<br> <br> *<a href="https://www.antibiotika.no/2017/02/09/cefazolin-til-kirurgisk-profylakse/">Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetanstjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten</a>.</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13731" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13731" class="rasjonale"><p> Peritonitt er en fryktet og ikke helt uvanlig komplikasjon til peritoneal dialyse, et nasjonalt mål er < 0,5 episoder per pasient i året. Det er størst risiko i løpet av de tre første månedene etter oppstart av peritoneal dialyse. </p> <p><strong>Definisjon av peritonitt</strong>: Betennelse av bukhinnen forårsaket av mikrobielle agens som oppstår ved peritoneal dialyse. </p> <p>Risikofaktorer for infeksjon er blant annet generelt nedsatt immunforsvar hos en pasient med langtkommen nyresvikt med spesielt nedsatt immunforsvar i peritonealhule, barrieresvikt, fremmedlegeme med mikrofilmdannelse. Pasienter med peritoneal dialyse med kompliserende peritonitt er særlig plaget med magesmerter og ømhet i magen ved palpasjon, i mindre grad feber, kvalme/brekninger og diare. Andre viktige funn er blakket dialysevæske med leucocytose. Det er viktig med gode og adekvate mikrobiologiske prøver av dialysevæsken; sjelden påvises bakteremi (<1 %).</p> <p>Ved sekundær peritonitt forårsaket av annen underliggende patologi i gastrointestinaltrakten (divertikulitt, pancreatitt, inkarserert hernie, appendicitt, ischemisk ileitt/kolitt) er allmennsymptomene mer uttalte med bl.a. hypotensjon og oftere forekomst av bakteremi, obs. forhøyet amylase i peritonealvæsken.</p> <h3>Etiologi</h3> <p>Bakterielle agens er oftest patogene hud-og slimhinnebakterier bragt inn i bukhulen enten via forurensende kontaktsmitte eller via en ascenderende kateter-relatert infeksjon, intraluminalt så vel som periluminalt. Mest vanlige bakterier er koagulasenegative stafylokokker (KNS) og gule stafylokokker, andre eksogene agens er <em>Pseudomonas</em>, <em>Acinetobacter</em>, corynebakterier og sopp. Ved sekundær peritonitt er endogen smitte via transmural translokasjon eller via hematogen spredning mest vanlig. Ved disse tilstandene er gramnegative enterobakterier, streptokokker/ enterokokker og anaerobe bakterier vanligere funn.</p> <h3>Resistensforhold</h3> <p>Se generelt avsnitt om antibiotikaresistens</p> <h3>Prøvetaking </h3> <h4>Dialysevæsken</h4> <p>1.30 mL dialysevæske fordeles på tre blodkulturglass (aerob, anaerob og sopp)</p> <p>2.10 mL dialysevæske sentrifugeres i fem minutter ved 2500 g, presipitatet resuspenderes i 1 mL saltvann for gramfarging</p> <p>3.Dialysevæske uten tilsetning sendes til sentrallaboratoriet for telling av hvite m/differensialtelling og amylase</p> <h4>Andre prøver</h4> <p>SR, CRP, hvite m/differensialtelling i perifert blod, blodkultur (aerob, anaerob), bakterie prøve fra nese (<em>S. aureus</em>), bakterieprøve fra innstikkstedet til kateteret.</p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Piraino B, Bailie GR, Bernardini J et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendation. 2005 Update.Peritoneal Dial Int 2005;25:107-112.</li> <li>Kam-Tao Li P, Szeto CC, Piraino B et al. ISPD Guidelines/Recommendations: Peritoneal dialysis-related infection recommendations: 2010 Update. Perit Dial Int;30:393–423.</li> <li>Wiggins KJ, Craig JC, Johnson DW, Strippoli GFM. Treatment for peritoneal dialysis-associated peritonitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD005284</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DB03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Cefalotin (J01DB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ceftazidim (J01DD02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Tobramycin (J01GB01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DB03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Cefalotin (J01DB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ceftazidim (J01DD02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Tobramycin (J01GB01)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a> </li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01XA01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Vankomycin (J01XA01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9187<h2 class="ms-rteElement-H2B">Nedre urinveisinfeksjon, UVI (cystitt) hos menn<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon for behandling</h3> <p>Hos menn skal både distal symptomgivende UVI og febril UVI alltid antibiotikabehandles. Urindyrkning med resistensbestemmelse skal alltid foretas. Ved residiverende infeksjon anbefales urologisk utredning. </p> <h3>Behandling</h3> <p>Man bør ta hensyn til eventuell samtidig infeksjon i prostata og velge et antibiotikum som gir høy konsentrasjon i prostata (trimetoprim, fluorokinoloner). <em>Proteus mirabilis </em>og enterokokker er vanligvis følsomme for ampicillin. Nitrofurantoin bør ikke brukes hos menn med UVI pga lave vevskonsentrasjoner.</p> <h4>Standardregimer</h4> <ol> <li>Trimetoprim/sulfametoksazol po 2 tabletter x 2 i 7-10 dager<br>eller</li> <li>Pivmecillinam* po 200 mg x 3 i 7-10 dager<br>eller</li> <li>Ciprofloksacin po 500 mg x 2 i 7-10 dager</li> </ol> <p>*Bruk av pimecillinam betinger at det foreligger villtype av etiologisk agens, hvor MIC er =< 1 mg/L (se betenkning fra Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål - pdf).</p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#vitenskap-13754">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13754" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="vitenskap-13754"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Voksen mann med akutt urinveisinfeksjon som krever behandling i sykehus</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Ethvert antibiotikaregime (peroralt eller parenteralt)</dd><dt>Komparator</dt><dd>Ethvert annet (alternativt) antibiotikaregime (peroralt eller parenteralt)</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13754-2043" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13754-2043" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://app.magicapp.org/public/guideline/Jn3deE/pico/EKl00j/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section></section></div><div id="rasjonale-13754" class="rasjonale"><h3>Referanser</h3> <ol> <li>Grabe M, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE et al. Guidelines on Urological Infections, chapt. 2.10: Acute uncomplicated UTIs in young men. European Association of Urology, 2009 (updated March 2009).</li> </ol></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CA08&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Pivmecillinam (J01CA08)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01EE01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Sulfametoksazol og trimetoprim (J01EE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ciprofloksacin (J01MA02)</u></a></li> </ul> <h3>ICD-10</h3> <ul> <li>N10 Akutt tubulointerstitiell nefritt</li> <li>N12 Tubulointerstitiell nefritt, ikke spesifisert som akutt eller kronisk</li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01CA08&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Pivmecillinam (J01CA08)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01EE01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Sulfametoksazol og trimetoprim (J01EE01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ciprofloksacin (J01MA02)</u></a></li> </ul> <h3>ICD-10</h3> <ul> <li>N10 Akutt tubulointerstitiell nefritt</li> <li>N12 Tubulointerstitiell nefritt, ikke spesifisert som akutt eller kronisk</li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9194<h2 class="ms-rteElement-H2B">Alvorlige infeksjoner i lille bekken<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon for behandling</h3> <p> Antibiotika er nødvendig. Yngre kvinner uten barn med alvorlig bekkeninfeksjon (laparoskopiverifisert) bør hospitaliseres noen dager for å få intravenøs antibiotikabehandling samt ro [1]. Målet er å bevare fertiliteten. Spiral bør fjernes etter påbegynt antibiotikabehandling. Ved tuboovariale abscesser / pyosalpinx bør det vurderes ultralysveiledet drenasje i den akutte fasen. Antibiotikabehandlingen bør også dekke anaerober. Ved gjentatte infeksjonsepisoder, langvarige smertetilstander eller vedvarende abscesser er kirurgisk behandling nødvendig. </p> <h3>Behandling</h3> <p> Antibiotika med effekt på klamydia og anaerobe mikrober må velges [5-8]. </p> <h4> Standardregime </h4> <p> Doksysyklin po 100 mg x 2 i minst 2 uker<br> + Metronidazol po 400/500 mg x 2 i 1-2 uker </p> <p>Ved hospitalisering gis intravenøst de første 24 timene, etterfulgt av peroral behandling.</p> <h4> Ved mistanke om gonoré </h4> <p> Ceftriakson im 500 mg x 1 som én dose</p> <h4>Ved påvist <em>Mycoplasma genitalium</em></h4> <p>Moksifloksacin po 400 mg x 1 i 2 uker</p> <h4>Ved dårlig effekt av standardregimet</h4> <p>Ceftriakson im/iv 1 g x 1 i 2 uker<br>+ Metronidazol iv 1,5 g i første dose, deretter 1 g x 1 i 2 uker</p> <p>Alternativt regime</p> <p>Klindamycin iv 900 mg x 3 <br>med overgang til<br>Klindamycin po 450 mg x 4 i til sammen 2 uker<br>+ Gentamicin iv 5 mg/kg x 1</p> <h3>Oppfølging etter behandling</h3> <p>Smitteoppsporing og behandling av partner er viktig hos alle som behandles for bekkeninfeksjon. Det kan gå lang tid før forhøyet CRP og ev. infiltrater forsvinner og det er ikke nødvendig å fortsette antibakteriell behandling til alt er normalisert. Dersom pasienten behandles ambulant, bør hun kontrolleres etter 4 dagers behandling og deretter etter 4 uker. Sengeleie anbefales ved smerter/feber, men er ellers av usikker verdi. Sykmelding etter behov. Kirurgi kan bli aktuelt ved persisterende bekkeninfiltrater, særlig hos kvinner over 40 år. Kontroll og behandling av partner viktig!<br></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13764" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13764" class="rasjonale"><p>Øvre del av genitaltraktus er normalt steril. De fleste patogene mikrober passerer uterinhulen uten å gi symptomer, og infeksjonen oppdages først når egglederne Tilstanden opptrer hos seksuelt aktive kvinner i fertil alder, særlig hvis kvinnen selv eller partneren har risikoadferd. De fleste er under 25 år [1]. Sykehusinnleggelser grunnet bekkeninfeksjon har sunket betraktelig i Norge, men tilstanden representerer fortsatt den hyppigste, alvorlige infeksiøse sykdom hos yngre kvinner [2]. Tidlig diagnose og behandlingsstart er av avgjørende for å hindre senfølger som infertilitet, svangerskap utenfor livmoren og kroniske bekkensmerter [1]. </p> <h3>Risikofaktorer for bekkeninfeksjon</h3> <ol> <li>Hyppig partnerskifte. Risikoen øker med antall sexpartnere.</li> <li>Yngre alder: Tre av fire infiserte er under 25 år. Yngre kvinner har transmisjonssonen (overgangen mellom livmorhalsens sylinderepitel og skjedens plateepitel) åpen på portio vaginalis. Fordi klamydia kun infiserer sylinderepitel vil yngre kvinner være mest utsatt.</li> <li>Prevensjonsmetode. P-pillene synes å beskytte mot bekkeninfeksjon. Selv om p-pillebrukere har økt hyppighet av klamydia-cervicitt, får de en mild bekkeninfeksjon. Spiral innføringen kan medføre en lett økt risko i et par uker, men ikke selve bruken [3]. Kondom beskytter mot enhver seksuell overførbar infeksjon, mens de spermiedrepende nonoxynol-9 kremer eller vaginale tabletter inaktiverer de fleste patogene mikrober in vitro.</li> <li>Tidligere bekkeninfeksjon. En av fire kvinner som har gjennomgått bekkeninfeksjon vil påny utvikle sykdommen. Dette skyldes oftere en ny primærinfeksjon enn en oppblussing av en kronisk eller latent infeksjon. Seksualpartneren bør alltid behandles samtidig.</li> <li>Etter abortinngrep. Klamydiascreening av abortsøkende anbefales verden over. Utallige studier viser at profylakse i forbindelse med abortinngrep reduserer hyppigheten av bekkeninfeksjon. Screeening for <em>M. genitalium </em>diskuteres (henviser til uretritt/cervicitt kapittel).</li> </ol> <h3>Etiologi</h3> <p>Chlamydia trachomatis er den vanligste årsak til akutt bekkeninfeksjon (opp til 40 %), mens <em>N gonorrhoeae </em>og <em>Mycoplasma</em>-artene <em>hominis </em>og <em>genitalium </em>forekommer sjeldnere [1]. Bakteriell-vaginose-assosierte bakterier og luftveispatogene mikrober som <em>Haemophilus influenzae </em>kan også ha etiologisk betydning [2]. Ofte forekommer en polymikrobiell infeksjon. </p> <h3>Klinikk</h3> <p>Bekkeninfeksjonen debuterer snikende, med symptomer som oppstår under eller like etter menstruasjonen. Pasienten kan føle seg dårlig, med magesmerter kombinert med lett feber (under 38 grader), økt utflod og blødningsforstyrrelser. Smerter under høyre kostalbue kan tyde på perihepatitt. Kvinner med klamydiainfeksjon har ofte vag sykehistorie med nedre abdominalsmerter over lengre tid, av og til med symptomfrie perioder. Kvinner med gonoré-bekkeninfeksjon har et mer akutt sykdomsbilde med store smerter og høy feber. Klamydia forårsaker større skader på egglederne enn gonokokker fordi infeksjonen oppdages senere [4].</p> <h3>Diagnostikk</h3> <p>Å diagnostisere bekkeninfeksjon tidlig kan være vanskelig. Selv sent i forløpet kan diagnosen være usikker, og den bør da verifiseres ved laparoskopi, spesielt hos yngre kvinner uten barn og ved gjentatte episoder. Tidlig bekkeninfeksjon kan overses ved laparoskopi.</p> <h3>Differensialdiagnoser</h3> <p>Akutt appendisitt, pyelonefritt, extrauterint svangerskap, sprukket ovarialcyste. Hos eldre: divertikulitt komplisert med abscess.</p></div><div id="<h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01AA02&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Doksysyklin (J01AA02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD04&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Ceftriakson (J01DD04)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA14&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Moksifloksacin (J01MA14)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=metronidazol&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank"><u>Metronidazol (J01XD01)</u></a></li> </ul>" class="praktisk"><h3>Aktuelle legemidler</h3> <ul> <li> <a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01AA02&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Doksysyklin (J01AA02)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01DD04&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Ceftriakson (J01DD04)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01FF01&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Klindamycin (J01FF01)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01GB03&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Gentamicin (J01GB03)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=J01MA14&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Moksifloksacin (J01MA14)</u></a></li> <li><a href="http://www.legemiddelsok.no/Sider/default.aspx?searchquery=metronidazol&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank"><u>Metronidazol (J01XD01)</u></a></li> </ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=9200<h2 class="ms-rteElement-H2B">Kronisk ostemyelitt<span class="subheader">Anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><h3>Indikasjon</h3> <p>Behandlingen er ofte kombinasjon av kirurgi og antibiotika, men kan persistere intermitterende over år, og behandlingssvikt er vanlig (20-30%) [9]. Dødt benvev må om mulig fjernes, og blottlagt ben dekkes med bløtvev. Antibiotikabehandlingen må rette seg etter dyrkningssvar basert på gode prøver, blandingsinfeksjoner er ikke uvanlig. Behandlingen blir ofte langvarig, noe som øker faren for betydelige bivirkninger. Peroral behandling med et middel med god biotilgjengelighet er sannsynligvis like bra som parenteral, evt. etter en initial parenteral behandlingsfase.</p> <h3>Behandling</h3> <h4>Empirisk standardregime</h4> <p>Kloksacillin iv 2 g x 4<br>eller<br>Cefuroksim iv 1,5 g x 3</p> <p><em>Sterk anbefaling for valg av antibiotikum.</em></p> <h4><em>Staphylococcus aureus</em>*</h4> <p>Dikloksacillin po 1 g x 4 i 6-12 uker</p> <p>+ evt. probenecid 1 g x 2</p> <p><em>Betinget anbefaling for valg av antibiotikum. Betinget anbefaling for behandlingsvarighet.</em></p> <h4>Alternative perorale midler</h4> <p>Trimetoprim/sulfa** po 2-3 tabl x 2 i 6-12 uker<br>eller<br>Klindamycin po 300 mg x 3-4 i 6-12 uker<br>eller<br>Doksycyklin 200 mg x 1 i 6-12 uker</p> <p> *Styres etter resistens bestemmelse og klinisk respons</p> <p>**Trimetoprimdose 7-8 mg/kg/døgn. Hos noen pasienter kan langvarig suppresjonsbehandling være indisert</p> <h4>Ved penicillin straksallergi (type I)</h4> <p> Klindamycin300 mg x 3-4</p> <h4>Gramnegative stavbakterier*</h4> <p>Ciprofloksacin po 750 mg x 2 <br>eller <br>Trimetoprim/sulfa 2-3 tabl x 2</p> <p> *Behandling velges etter resistensbestemmelse<br></p></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#rasjonale-13695" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> </ul><div class="resp-tabs-container"><div id="rasjonale-13695" class="rasjonale"><h3>Indikasjon for behandling </h3> <p>Antibiotikabehandling er alltid indisert ved verifisert eller mistenkt infeksiøs osteomyelitt. Kirurgisk intervensjon er indisert ved behov for drenering av abscesser, eller revisjon av nekrotisk ben/ eller bløtvev og fremmedmateriale.</p> <p>Mikrobiologiske prøver må sikres før oppstart med antibiotika (se under), dersom pasientens tilstand tillater det, bør antibiotikabehandling utsettes til etter prøvetaking. I noen tilfeller kan et alternativ være å ta prøver etter minst 5-7 dager "antibiotikapause".</p> <p>Penetrasjon til benvev av ulike antibiotika varierer sterkt [3]. Betalaktamantibiotika penetrerer dårlig til ben, men problemet overkommes av høye serumkonsentrasjonener ved parenteral behandling. Perorale betalaktamantibiotika har varierende biotilgjengelighet, og er tradisjonelt ikke anbefalt i (initial) behandling av osteomyelitt [4]. Høye perorale doser kombinert med probenicid som forsinker renal utskillelse har imidlertid blitt brukt med god effekt [5-7].</p> <p>Kinoloner, trimetoprim, klindamycin, fusidin og rifampicin har god biotilgjengelighet og benpenetrasjon, og kan være egnede perorale midler avhengig av agens og resistensforhold; dog bør verken rifampicin, fusidin eller kinoloner brukes i monoterapi ved stafylokokkinfeksjoner pga stor fare for resistensutvikling. Sekvensiell terapi der en kortere intravenøs behandling etterfølges av peroral er også aktuelt.</p> <p>Kriterier for behandlingsvarighet og indikasjon for skifte fra peroral til intravenøs behandling er imidlertid dårlig definert. Gode kliniske behandlingsstudier mangler, og tradisjonelle anbefalinger er basert på dyrestudier som viser at sterilisering av benvev er en langsom prosess. I kliniske studier er også kriterier for helbredelse og remisjon dårlig definert.<br></p> <p>Osteomyelitt er infeksjon i benvev og kan oppstå hematogent, sekundært til kirurgi med eller uten innsetting av fremmedmateriale, og etter traumer, særlig åpne frakturer. <br>Osteomyelitt ved infiserte diabetiske fotsår og leddproteser omtales separat.</p> <p>Inndelingen av osteomyelitter i akutte og kroniske er forvirrende og noe arbitrær. Litt forenklet forekommer akutte osteomyelitt hovedsaklig epifysenært i lange rørknokler hos barn, hos voksne med intravenøst rusmiddelbruk, hos dialysepasienter, og etter bakteriemi hos pasienter med degenerative og traumatiske skjelettskader eller fremmedlegemer. Spondylodiskitt er den vanligste manifestasjonen hos voksne.</p> <p>Akutte osteomyelitter har god prognose ved antibiotikabehandling alene og trenger svært sjelden kirurgisk revisjon. Kroniske osteomyelitter sees i all hovedsak som et sekundærfenomen etter traumer, kirurgi eller hud/bløtdelsskader slik som decubitalsår. Risikoen er størst ved innsetting av osteosyntesemateriale og proteser. Kronisk osteomyelitt kan også oppstå ved manglende tilheling / forsinket behandling av akutt osteomyelitt, men dette er sjelden i vår del av verden i dag.</p> <p>Typiske karakteristika for kronisk osteomyelitt er forekomst av dødt ikke-vaskularisert benvev (sekvester), og fistler mellom ben og hud med kronisk eller intermitterende sekresjon, Det foreligger alltid makroskopisk eller histologisk devitalisert benvev.</p> <p>Mer formelle klassifikasjonssystemer er foreslått av Cierny/Mader og Lew/Waldvogel. Hos førstnevnte inndeles infeksjonene etter hvilken del av ben som er affisert (medulla, spongiosa, cortex), pasientens fysiologiske status og lokale forhold i infeksjonsområdet, og stadieinndelingen kan gi implikasjoner på hvorvidt infeksjonen kan behandles med antibiotika alene eller trenger kirurgi [1]. Lew og Waldvogel baserer sin inndeling på varighet av sykdom (akutt vs kronisk), infeksjonsmåte (hematogen vs spredning fra nærliggende infeksjon) og om det foreligger vaskulær insuffisiens, men har ingen terapeutiske implikasjoner [2]. Underliggende sykdommer som diabetes, kronisk alkoholisme, nyresvikt og immunsuppresjon øker risikoen for alle undergrupper av osteomyelitt.</p> <h3>Etiologi</h3> <p>Staphylococcus aureus er dominerende agens ved alle former for osteomyelitt. Ved akutt hematogen osteomyelitt/spondylodiskitt forekommer også betahemolytiske streptokokker, pneumokokker, viridans streptokokker og gramnegative stavbakterier (Enterobacteriaceae og Pseudomonas spp). Etter innsetting av fremmedmateriale er også infeksjon med lavvirulente bakterier, særlig koagulase-negative stafylokokker vanlig. Ved kroniske infeksjoner etter traumer, dekubitalsår eller kirurgi er benvevet kontaminert utenfra, og ulike typer bakterier fra hud- eller tarmflora kan forekomme, ofte i blanding.</p> <h3>Resistensforhold</h3> <p>Gule stafylokokker i Norge er oftest penicillinasedannende (>70%) , mens forekomsten av meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA) er lav. Koagulase-negative stafylokokker er oftest både penicillinasedannende og meticillinresistente slik at betalaktamantibiotika ofte er uegnet i behandlingen. Enterobacteriaceae er i Norge oftest følsomme for 2. og 3. generasjons cefalosporiner og kinoloner, men resistensen er økende. Det er ikke grunnlag for empirisk pseudomonasdekning.</p> <p>Se også generelt avsnitt om antibiotikaresistens. </p> <h3>Diagnostikk</h3> <p>Ved akutt osteomyelitt/ spondylodiskitt er pasienten oftest preget av bakteriell infeksjon med lokaliserte smerter, feber og forhøyede inflammasjonparametre, men symptomene kan også være milde og vage med betydelig pasient og doktor forsinkelse før diagnose. Ved kronisk osteomyelitt vil smerter og kronisk/intermitterende sekresjon oftest dominere bildet</p> <h3>Mikrobiologi</h3> <p>Ved akutt osteomyelitt/ spondylodiskitt taes alltid blodkulturer. Ved negative blodkulturer er biopsi/aspirater fra infisert ben eller mellomvirvelskiver indisert, og kan gjøres åpent eller under radiologisk veiledning. Materialet må undersøkes mikrobiologisk med direkte mikroskopi, dyrkning med resistensbestemmelse og evt genteknologisk (PCR og sekvensering av 16S RNA). Evt gjøres også mykobakterie-diagnostikk. Histologisk undersøkelse kan være av verdi. Prøver tatt fra fistelåpninger eller i overflaten av sår er i regelen uten verdi da disse områdene oftest er kontaminert med andre mikrober enn de som forårsaker osteomyelitten. </p> <h3>Billeddiagnostikk</h3> <p>Alle billeddiagnostiske modaliteter har lav sensitivitet tidlig i forløpet av akutt osteomyelitt [8]. MR er regnet som viktigste modalitet med høy sensitivitet for osteomyelitt og god framstilling av bløtvev, men også her kan initial undersøkelsen være negativ og bør gjentas etter 1-2 uker ved opprettholdt klinisk mistanke. Skjelettscintigrafi har god sensitivitet men lav oppløselighet. CT kan gi god informasjon om sekvester og bløtvev. Tilbakegang av forandringer med CT/ MR er uegnet som kriterium for å avslutte antibiotikabehandling da forandringene henger etter klinisk tilhelling. </p> <h3>Referanser</h3> <ol> <li>Mader JT, Shirtliff M, Calhoun JH. Staging and staging application in osteomyelitis. Clin Infect Dis 1997;25(6):1303-9. </li> <li>Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. New En