Kommunen skal ha rutiner for dokumentasjon av relevante og nødvendige opplysninger knyttet til helsehjelp og annen tjenesteyting. Helsepersonell har plikt til å dokumentere nødvendige og relevante opplysninger i pasientjournalen når de yter helsehjelp. Men også for andre tjenester enn helsehjelp, for eksempel praktisk bistand og avlastning, må tjenesteyteren dokumentere relevant og nødvendig informasjon for at tjenesten skal være forsvarlig. Tjenestemottakere har rett til innsyn i egen journal, og kan samtykke til at også andre kan gis innsyn i, eller få opplysninger fra, journalen Hvis personen mangler samtykkekompetanse i spørsmålet, har nærmeste pårørende rett til innsyn i journalen.
Dokumentasjon skal bidra til at:
- tjenestemottakere kan gis forsvarlige helse- og omsorgstjenester av god kvalitet, inkludert effektive og gode tjenesteforløp
- personvernet ivaretas, inkludert tjenestemottakers rett til informasjon og medvirkning
- helsehjelp kan kontrolleres i ettertid
Det må vurderes konkret hva som er journalverdig, dvs. hvilken informasjon som det er nødvendig og relevant å dokumentere. Det følgende er eksempler på opplysninger som skal dokumenteres når det er nødvendig og relevant. Oversikten er ikke uttømmende.
Administrative opplysninger:
- kontaktinformasjon til tjenestemottakerens nærmeste pårørende, eventuelt verge, fastlege, koordinator, primærkontakt, med flere
- opplysninger om når og hvor tjenester er gitt
- oversikt over pågående tjenester og tiltak
- opplysninger om tjenestemottaker har individuell plan
Opplysninger om tjenestemottakerens helse og livskvalitet:
- tjenestemottakers beskrivelse av sin situasjon, endringer i behov, mål og tiltak og eventuelle ønsker for helse- og omsorgstjenestene
- opplysninger om personens livshistorie, tidligere og pågående tjenester
- opplysninger om symptomer, observasjoner og funn ved undersøkelser, kartlegginger og vurderinger
- opplysninger om status for tiltak, vurderinger og evalueringer i habiliteringsarbeid
- opplysninger om legemiddelbehandling
- kritisk informasjon, inkludert alvorlige allergier og alvorlige reaksjoner på legemidler
- vurderinger som har ført til tiltak som fraviker retningslinjer
Opplysninger om informasjon og informasjonsutveksling, reservasjoner og samtykkekompetanse:
- opplysninger om at det er gitt råd og informasjon til tjenestemottaker og nærmeste pårørende, og hovedinnholdet i rådene og informasjonen
- opplysninger om melding av opplysninger til annet personell, etater eller tjenester, for eksempel henvisninger, epikriser, innleggelsesbegjæringer og resultater av rekvirerte undersøkelser, og hvilke opplysninger slike meldinger bygger på
- opplysninger om tjenestemottakers reservasjoner og vurderinger av samtykkekompetanse
Tjenesteytere må vite hvor de kan finne nødvendige opplysninger og må kunne stole på at informasjonen de finner er oppdatert og gyldig. Journalføring skal skje fortløpende. Det må være avklart hvem som har ansvar for å dokumentere, hva som skal dokumenteres og hvor. Det er avgjørende at tjenesteytere vet hvordan de skal melde endringer i tjenestemottakers behov.