​Læringsnotatet er basert på mottatte 50 hendelser der pasienter har fått feil legemiddel som følge av forveksling. De fleste forvekslingsfeil har skjedd i forbindelse med tilberedning og utdeling av legemidlene. Notatet tar opp forslag til tiltak på systemnivå som kan bidra til å redusere forveksling av legemidler.