Bedre oppfølging av pasienter og brukere med omfattende behov for tjenester krever tydelig ledelsehttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=3654Bedre oppfølging av pasienter og brukere med omfattende behov for tjenester krever tydelig ledelseKommunens oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behovRetningslinjeseksjon4FalseKommunens oppfølging av pasienter...<h3>Bakgrunn for oppdraget om å utvikle en veileder for kommunens oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behov</h3><p>Å utvikle en veileder for kommunens oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behov er ett av tiltakene i oppfølgingen av primærhelsemeldingen, <a href="https://www.regjeringen.no/contentassets/d30685b2829b41bf99edf3e3a7e95d97/no/pdfs/stm201420150026000dddpdfs.pdf">Meld.St. nr. 26 "Fremtidens primærhelsetjeneste"</a>. Dette oppdraget ble gitt til Helsedirektoratet fra Helse- og omsorgsdepartementet i 2016. </p><p>I stortingsmeldingen foreslår regjeringen tiltak for mer strukturert oppfølging av pasienter og brukere med omfattende behov for helse- og omsorgstjenester. Det pekes på at et økende antall pasienter og brukere har flere sykdommer samtidig, nedsatt funksjon knyttet til flere livs- og funksjonsområder og derav et omfattende bistandsbehov. Oppdraget presiserer at veilederen skal ha en generisk tilnærming som omfatter hele bredden av målgrupper innen somatikk, psykisk helse og rus. <span></span></p><p>I oppdraget presiseres også at tjenestene må ta utgangspunkt i hva pasienter og brukere opplever som viktig i sitt liv og sterkere vektlegging av funksjon fremfor diagnose. Stortingsmeldingen peker på behov for tjenesteutvikling med vekt på</p><ul><li>Sterkere ledelse</li> <li>Økt kompetanse</li> <li>Tverrfaglig teamorganisering gjennom oppfølgingsteam</li></ul><p> Et sentralt tiltak er også å sikre tidlig identifisering av behov slik at det kan iverksettes tilpassede tiltak for å påvirke fremtidig bistandsbehov. <br></p><p>Sentrale temaer i utfordringsbildet, slik det beskrives i stortingsmeldingen, er at tjenesteyterne jobber hver for seg og/eller monofaglig. Det pekes på behov for tydeligere ledelse for å sikre koordinering i tjenestene. Mange pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester får ikke oppfylt retten til individuell plan og tilbys ikke koordinator. Dette medfører også at pasienter og brukere ikke involveres i utformingen av sitt tilbud slik dette regelverket legger til grunn. Regjeringen ønsker at disse pasient- og brukergruppene skal sikres et mer strukturert og målrettet tilbud gjennom tverrfaglige oppfølgingsteam.</p><h3>Målgrupper for veilederen</h3><p>Veilederen retter seg først og fremst til ledere på alle nivåer i kommunen. Samhandling med helseforetak er også et viktig område, og veilederen har dermed også relevans for ledere og fagpersonell i spesialisthelsetjenesten. For øvrig er hele bredden av fagpersonell som yter tjenester til disse pasient- og brukergruppene i helse- og omsorgstjenesten sentrale målgrupper. Behov for samhandling med andre sektorer gjør den også relevant for ledere og fagpersonell i eksempelvis NAV, barnevern, oppvekst og utdanning. <br></p><h3>Arbeidsprosess i utviklingen av veilederen</h3><p>Arbeidet med veilederen har vært organisert som et prosjekt med deltakelse fra flere avdelinger i Helsedirektoratet. Oppstart av arbeidet med å utvikle konseptet for veilederen skjedde gjennom en workshop i september 2016. Her deltok representanter for pasienter og brukere, fag- og interesseorganisasjoner, høyskoler, forskningsmiljø samt tjenester i kommuner og helseforetak. Direktoratet fikk konkrete innspill til beskrivelse av brukergruppene, temaer og innhold. Gruppen ble samlet til ny workshop i desember 2016 hvor de ga tilbakemelding på konkret tekstutkast fra Helsedirektoratet. </p><p>Helsedirektoratet har også samarbeidet med KS og FHI, særlig relatert til deres arbeid med læringsnettverk. I tillegg har professor Anders Grimsmo, NTNU, kommuneoverlege Tove Røsstad, Trondheim kommune, og professor Helge Ramsdal, Høyskolen i Østfold gitt sentrale bidrag til arbeidet. </p><p><span></span>Prosjektet for utvikling av veilederen inngår i "primærhelseprogrammet" i Helsedirektoratet. I dette programmet inngår flere oppdrag/prosjekter for oppfølging av primærhelsemeldingen, som eksempelvis utvikling av primærhelseteam. Det er dermed sikret tett samhandling på tvers av tilgrensende prosjekter. <span></span></p><h3>Den tematiske innretningen i veilederen</h3><p>Veilederen utfordrer til tjenesteutvikling med særlig vekt på operasjonalisering av bestemmelsene i <a href="https://lovdata.no/dokument/LTI/forskrift/2016-10-28-1250">forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten</a>. Krav og anbefalinger er spisset inn mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene for å for å sikre helhetlige tilbud til pasienter og brukere med behov for samtidige og sekvensielle tjenester fra ulike aktører. Fagspesifikke anbefalinger for ulike målgrupper finnes i øvrige nasjonale veiledere og retningslinjer. I tillegg finnes lenker til anbefalte verktøy, metoder og prosedyrer. </p><h3>Internasjonale referanser</h3><p>Det finnes relativt begrenset med forskning og dokumentasjon som favner bredden i denne veilederen. Dokumentasjon fra følgende to internasjonale satsinger tatt inn i arbeidet</p><ul><li><a href="http://chrodis.eu/our-work/06-multimorbidity/">CHRODIS - "Joint Action on Chronic Diseases and Promoting Healthy Ageing across the Life Cycle"</a></li><li><a href="https://www.nice.org.uk/guidance/ng56">NICE-retningslinje for multisyke</a></li></ul><h3>Forebyggende risikokartlegging</h3><p>I kapitlet om "Hvordan oppdage og identifisere behov for tjenester - forebyggende risikokartlegging" (intern lenke) er det anbefalt bruk av elektroniske verktøy for dette. Slike verktøy finnes internasjonalt men er så langt ikke tilpasset bruk i Norge. Det er igangsatt et arbeid for å utrede muligheter for utvikling og bruk av et slikt verktøy i kommunene. Lenker til dette vil legges inn i veilederen når dette eventuelt foreligger. </p>/horinger/kommunens-oppfolging-av-pasienter-og-brukere-med-store-og-sammensatte-behov/seksjon?Tittel=bedre-oppfolging-av-pasienter-11289
Hvem er pasienter og brukere med store og sammensatte behovhttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=3655Hvem er pasienter og brukere med store og sammensatte behovKommunens oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behovRetningslinjeseksjon3FalseKommunens oppfølging av pasienter...<h3>Bakgrunn for oppdraget om å utvikle en veileder for kommunens oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behov</h3><p>Å utvikle en veileder for kommunens oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behov er ett av tiltakene i oppfølgingen av primærhelsemeldingen, <a href="https://www.regjeringen.no/contentassets/d30685b2829b41bf99edf3e3a7e95d97/no/pdfs/stm201420150026000dddpdfs.pdf">Meld.St. nr. 26 "Fremtidens primærhelsetjeneste"</a>. Dette oppdraget ble gitt til Helsedirektoratet fra Helse- og omsorgsdepartementet i 2016. </p><p>I stortingsmeldingen foreslår regjeringen tiltak for mer strukturert oppfølging av pasienter og brukere med omfattende behov for helse- og omsorgstjenester. Det pekes på at et økende antall pasienter og brukere har flere sykdommer samtidig, nedsatt funksjon knyttet til flere livs- og funksjonsområder og derav et omfattende bistandsbehov. Oppdraget presiserer at veilederen skal ha en generisk tilnærming som omfatter hele bredden av målgrupper innen somatikk, psykisk helse og rus. <span></span></p><p>I oppdraget presiseres også at tjenestene må ta utgangspunkt i hva pasienter og brukere opplever som viktig i sitt liv og sterkere vektlegging av funksjon fremfor diagnose. Stortingsmeldingen peker på behov for tjenesteutvikling med vekt på</p><ul><li>Sterkere ledelse</li> <li>Økt kompetanse</li> <li>Tverrfaglig teamorganisering gjennom oppfølgingsteam</li></ul><p> Et sentralt tiltak er også å sikre tidlig identifisering av behov slik at det kan iverksettes tilpassede tiltak for å påvirke fremtidig bistandsbehov. <br></p><p>Sentrale temaer i utfordringsbildet, slik det beskrives i stortingsmeldingen, er at tjenesteyterne jobber hver for seg og/eller monofaglig. Det pekes på behov for tydeligere ledelse for å sikre koordinering i tjenestene. Mange pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester får ikke oppfylt retten til individuell plan og tilbys ikke koordinator. Dette medfører også at pasienter og brukere ikke involveres i utformingen av sitt tilbud slik dette regelverket legger til grunn. Regjeringen ønsker at disse pasient- og brukergruppene skal sikres et mer strukturert og målrettet tilbud gjennom tverrfaglige oppfølgingsteam.</p><h3>Målgrupper for veilederen</h3><p>Veilederen retter seg først og fremst til ledere på alle nivåer i kommunen. Samhandling med helseforetak er også et viktig område, og veilederen har dermed også relevans for ledere og fagpersonell i spesialisthelsetjenesten. For øvrig er hele bredden av fagpersonell som yter tjenester til disse pasient- og brukergruppene i helse- og omsorgstjenesten sentrale målgrupper. Behov for samhandling med andre sektorer gjør den også relevant for ledere og fagpersonell i eksempelvis NAV, barnevern, oppvekst og utdanning. <br></p><h3>Arbeidsprosess i utviklingen av veilederen</h3><p>Arbeidet med veilederen har vært organisert som et prosjekt med deltakelse fra flere avdelinger i Helsedirektoratet. Oppstart av arbeidet med å utvikle konseptet for veilederen skjedde gjennom en workshop i september 2016. Her deltok representanter for pasienter og brukere, fag- og interesseorganisasjoner, høyskoler, forskningsmiljø samt tjenester i kommuner og helseforetak. Direktoratet fikk konkrete innspill til beskrivelse av brukergruppene, temaer og innhold. Gruppen ble samlet til ny workshop i desember 2016 hvor de ga tilbakemelding på konkret tekstutkast fra Helsedirektoratet. </p><p>Helsedirektoratet har også samarbeidet med KS og FHI, særlig relatert til deres arbeid med læringsnettverk. I tillegg har professor Anders Grimsmo, NTNU, kommuneoverlege Tove Røsstad, Trondheim kommune, og professor Helge Ramsdal, Høyskolen i Østfold gitt sentrale bidrag til arbeidet. </p><p><span></span>Prosjektet for utvikling av veilederen inngår i "primærhelseprogrammet" i Helsedirektoratet. I dette programmet inngår flere oppdrag/prosjekter for oppfølging av primærhelsemeldingen, som eksempelvis utvikling av primærhelseteam. Det er dermed sikret tett samhandling på tvers av tilgrensende prosjekter. <span></span></p><h3>Den tematiske innretningen i veilederen</h3><p>Veilederen utfordrer til tjenesteutvikling med særlig vekt på operasjonalisering av bestemmelsene i <a href="https://lovdata.no/dokument/LTI/forskrift/2016-10-28-1250">forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten</a>. Krav og anbefalinger er spisset inn mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene for å for å sikre helhetlige tilbud til pasienter og brukere med behov for samtidige og sekvensielle tjenester fra ulike aktører. Fagspesifikke anbefalinger for ulike målgrupper finnes i øvrige nasjonale veiledere og retningslinjer. I tillegg finnes lenker til anbefalte verktøy, metoder og prosedyrer. </p><h3>Internasjonale referanser</h3><p>Det finnes relativt begrenset med forskning og dokumentasjon som favner bredden i denne veilederen. Dokumentasjon fra følgende to internasjonale satsinger tatt inn i arbeidet</p><ul><li><a href="http://chrodis.eu/our-work/06-multimorbidity/">CHRODIS - "Joint Action on Chronic Diseases and Promoting Healthy Ageing across the Life Cycle"</a></li><li><a href="https://www.nice.org.uk/guidance/ng56">NICE-retningslinje for multisyke</a></li></ul><h3>Forebyggende risikokartlegging</h3><p>I kapitlet om "Hvordan oppdage og identifisere behov for tjenester - forebyggende risikokartlegging" (intern lenke) er det anbefalt bruk av elektroniske verktøy for dette. Slike verktøy finnes internasjonalt men er så langt ikke tilpasset bruk i Norge. Det er igangsatt et arbeid for å utrede muligheter for utvikling og bruk av et slikt verktøy i kommunene. Lenker til dette vil legges inn i veilederen når dette eventuelt foreligger. </p>/horinger/kommunens-oppfolging-av-pasienter-og-brukere-med-store-og-sammensatte-behov/seksjon?Tittel=hvem-er-pasienter-og-11288
Myndiggjorte pasienter, brukere, fagpersoner og teamhttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=3656Myndiggjorte pasienter, brukere, fagpersoner og teamKommunens oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behovRetningslinjeseksjon3FalseKommunens oppfølging av pasienter...<h3>Bakgrunn for oppdraget om å utvikle en veileder for kommunens oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behov</h3><p>Å utvikle en veileder for kommunens oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behov er ett av tiltakene i oppfølgingen av primærhelsemeldingen, <a href="https://www.regjeringen.no/contentassets/d30685b2829b41bf99edf3e3a7e95d97/no/pdfs/stm201420150026000dddpdfs.pdf">Meld.St. nr. 26 "Fremtidens primærhelsetjeneste"</a>. Dette oppdraget ble gitt til Helsedirektoratet fra Helse- og omsorgsdepartementet i 2016. </p><p>I stortingsmeldingen foreslår regjeringen tiltak for mer strukturert oppfølging av pasienter og brukere med omfattende behov for helse- og omsorgstjenester. Det pekes på at et økende antall pasienter og brukere har flere sykdommer samtidig, nedsatt funksjon knyttet til flere livs- og funksjonsområder og derav et omfattende bistandsbehov. Oppdraget presiserer at veilederen skal ha en generisk tilnærming som omfatter hele bredden av målgrupper innen somatikk, psykisk helse og rus. <span></span></p><p>I oppdraget presiseres også at tjenestene må ta utgangspunkt i hva pasienter og brukere opplever som viktig i sitt liv og sterkere vektlegging av funksjon fremfor diagnose. Stortingsmeldingen peker på behov for tjenesteutvikling med vekt på</p><ul><li>Sterkere ledelse</li> <li>Økt kompetanse</li> <li>Tverrfaglig teamorganisering gjennom oppfølgingsteam</li></ul><p> Et sentralt tiltak er også å sikre tidlig identifisering av behov slik at det kan iverksettes tilpassede tiltak for å påvirke fremtidig bistandsbehov. <br></p><p>Sentrale temaer i utfordringsbildet, slik det beskrives i stortingsmeldingen, er at tjenesteyterne jobber hver for seg og/eller monofaglig. Det pekes på behov for tydeligere ledelse for å sikre koordinering i tjenestene. Mange pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester får ikke oppfylt retten til individuell plan og tilbys ikke koordinator. Dette medfører også at pasienter og brukere ikke involveres i utformingen av sitt tilbud slik dette regelverket legger til grunn. Regjeringen ønsker at disse pasient- og brukergruppene skal sikres et mer strukturert og målrettet tilbud gjennom tverrfaglige oppfølgingsteam.</p><h3>Målgrupper for veilederen</h3><p>Veilederen retter seg først og fremst til ledere på alle nivåer i kommunen. Samhandling med helseforetak er også et viktig område, og veilederen har dermed også relevans for ledere og fagpersonell i spesialisthelsetjenesten. For øvrig er hele bredden av fagpersonell som yter tjenester til disse pasient- og brukergruppene i helse- og omsorgstjenesten sentrale målgrupper. Behov for samhandling med andre sektorer gjør den også relevant for ledere og fagpersonell i eksempelvis NAV, barnevern, oppvekst og utdanning. <br></p><h3>Arbeidsprosess i utviklingen av veilederen</h3><p>Arbeidet med veilederen har vært organisert som et prosjekt med deltakelse fra flere avdelinger i Helsedirektoratet. Oppstart av arbeidet med å utvikle konseptet for veilederen skjedde gjennom en workshop i september 2016. Her deltok representanter for pasienter og brukere, fag- og interesseorganisasjoner, høyskoler, forskningsmiljø samt tjenester i kommuner og helseforetak. Direktoratet fikk konkrete innspill til beskrivelse av brukergruppene, temaer og innhold. Gruppen ble samlet til ny workshop i desember 2016 hvor de ga tilbakemelding på konkret tekstutkast fra Helsedirektoratet. </p><p>Helsedirektoratet har også samarbeidet med KS og FHI, særlig relatert til deres arbeid med læringsnettverk. I tillegg har professor Anders Grimsmo, NTNU, kommuneoverlege Tove Røsstad, Trondheim kommune, og professor Helge Ramsdal, Høyskolen i Østfold gitt sentrale bidrag til arbeidet. </p><p><span></span>Prosjektet for utvikling av veilederen inngår i "primærhelseprogrammet" i Helsedirektoratet. I dette programmet inngår flere oppdrag/prosjekter for oppfølging av primærhelsemeldingen, som eksempelvis utvikling av primærhelseteam. Det er dermed sikret tett samhandling på tvers av tilgrensende prosjekter. <span></span></p><h3>Den tematiske innretningen i veilederen</h3><p>Veilederen utfordrer til tjenesteutvikling med særlig vekt på operasjonalisering av bestemmelsene i <a href="https://lovdata.no/dokument/LTI/forskrift/2016-10-28-1250">forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten</a>. Krav og anbefalinger er spisset inn mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene for å for å sikre helhetlige tilbud til pasienter og brukere med behov for samtidige og sekvensielle tjenester fra ulike aktører. Fagspesifikke anbefalinger for ulike målgrupper finnes i øvrige nasjonale veiledere og retningslinjer. I tillegg finnes lenker til anbefalte verktøy, metoder og prosedyrer. </p><h3>Internasjonale referanser</h3><p>Det finnes relativt begrenset med forskning og dokumentasjon som favner bredden i denne veilederen. Dokumentasjon fra følgende to internasjonale satsinger tatt inn i arbeidet</p><ul><li><a href="http://chrodis.eu/our-work/06-multimorbidity/">CHRODIS - "Joint Action on Chronic Diseases and Promoting Healthy Ageing across the Life Cycle"</a></li><li><a href="https://www.nice.org.uk/guidance/ng56">NICE-retningslinje for multisyke</a></li></ul><h3>Forebyggende risikokartlegging</h3><p>I kapitlet om "Hvordan oppdage og identifisere behov for tjenester - forebyggende risikokartlegging" (intern lenke) er det anbefalt bruk av elektroniske verktøy for dette. Slike verktøy finnes internasjonalt men er så langt ikke tilpasset bruk i Norge. Det er igangsatt et arbeid for å utrede muligheter for utvikling og bruk av et slikt verktøy i kommunene. Lenker til dette vil legges inn i veilederen når dette eventuelt foreligger. </p>/horinger/kommunens-oppfolging-av-pasienter-og-brukere-med-store-og-sammensatte-behov/seksjon?Tittel=myndiggjorte-pasienter-brukere-fagpersoner-11266
Metoder og verktøy for systematisk kvalitetsforbedring for helhetlige og koordinerte tjenesterhttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=3657Metoder og verktøy for systematisk kvalitetsforbedring for helhetlige og koordinerte tjenesterKommunens oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behovRetningslinjeseksjon5FalseKommunens oppfølging av pasienter...<h3>Bakgrunn for oppdraget om å utvikle en veileder for kommunens oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behov</h3><p>Å utvikle en veileder for kommunens oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behov er ett av tiltakene i oppfølgingen av primærhelsemeldingen, <a href="https://www.regjeringen.no/contentassets/d30685b2829b41bf99edf3e3a7e95d97/no/pdfs/stm201420150026000dddpdfs.pdf">Meld.St. nr. 26 "Fremtidens primærhelsetjeneste"</a>. Dette oppdraget ble gitt til Helsedirektoratet fra Helse- og omsorgsdepartementet i 2016. </p><p>I stortingsmeldingen foreslår regjeringen tiltak for mer strukturert oppfølging av pasienter og brukere med omfattende behov for helse- og omsorgstjenester. Det pekes på at et økende antall pasienter og brukere har flere sykdommer samtidig, nedsatt funksjon knyttet til flere livs- og funksjonsområder og derav et omfattende bistandsbehov. Oppdraget presiserer at veilederen skal ha en generisk tilnærming som omfatter hele bredden av målgrupper innen somatikk, psykisk helse og rus. <span></span></p><p>I oppdraget presiseres også at tjenestene må ta utgangspunkt i hva pasienter og brukere opplever som viktig i sitt liv og sterkere vektlegging av funksjon fremfor diagnose. Stortingsmeldingen peker på behov for tjenesteutvikling med vekt på</p><ul><li>Sterkere ledelse</li> <li>Økt kompetanse</li> <li>Tverrfaglig teamorganisering gjennom oppfølgingsteam</li></ul><p> Et sentralt tiltak er også å sikre tidlig identifisering av behov slik at det kan iverksettes tilpassede tiltak for å påvirke fremtidig bistandsbehov. <br></p><p>Sentrale temaer i utfordringsbildet, slik det beskrives i stortingsmeldingen, er at tjenesteyterne jobber hver for seg og/eller monofaglig. Det pekes på behov for tydeligere ledelse for å sikre koordinering i tjenestene. Mange pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester får ikke oppfylt retten til individuell plan og tilbys ikke koordinator. Dette medfører også at pasienter og brukere ikke involveres i utformingen av sitt tilbud slik dette regelverket legger til grunn. Regjeringen ønsker at disse pasient- og brukergruppene skal sikres et mer strukturert og målrettet tilbud gjennom tverrfaglige oppfølgingsteam.</p><h3>Målgrupper for veilederen</h3><p>Veilederen retter seg først og fremst til ledere på alle nivåer i kommunen. Samhandling med helseforetak er også et viktig område, og veilederen har dermed også relevans for ledere og fagpersonell i spesialisthelsetjenesten. For øvrig er hele bredden av fagpersonell som yter tjenester til disse pasient- og brukergruppene i helse- og omsorgstjenesten sentrale målgrupper. Behov for samhandling med andre sektorer gjør den også relevant for ledere og fagpersonell i eksempelvis NAV, barnevern, oppvekst og utdanning. <br></p><h3>Arbeidsprosess i utviklingen av veilederen</h3><p>Arbeidet med veilederen har vært organisert som et prosjekt med deltakelse fra flere avdelinger i Helsedirektoratet. Oppstart av arbeidet med å utvikle konseptet for veilederen skjedde gjennom en workshop i september 2016. Her deltok representanter for pasienter og brukere, fag- og interesseorganisasjoner, høyskoler, forskningsmiljø samt tjenester i kommuner og helseforetak. Direktoratet fikk konkrete innspill til beskrivelse av brukergruppene, temaer og innhold. Gruppen ble samlet til ny workshop i desember 2016 hvor de ga tilbakemelding på konkret tekstutkast fra Helsedirektoratet. </p><p>Helsedirektoratet har også samarbeidet med KS og FHI, særlig relatert til deres arbeid med læringsnettverk. I tillegg har professor Anders Grimsmo, NTNU, kommuneoverlege Tove Røsstad, Trondheim kommune, og professor Helge Ramsdal, Høyskolen i Østfold gitt sentrale bidrag til arbeidet. </p><p><span></span>Prosjektet for utvikling av veilederen inngår i "primærhelseprogrammet" i Helsedirektoratet. I dette programmet inngår flere oppdrag/prosjekter for oppfølging av primærhelsemeldingen, som eksempelvis utvikling av primærhelseteam. Det er dermed sikret tett samhandling på tvers av tilgrensende prosjekter. <span></span></p><h3>Den tematiske innretningen i veilederen</h3><p>Veilederen utfordrer til tjenesteutvikling med særlig vekt på operasjonalisering av bestemmelsene i <a href="https://lovdata.no/dokument/LTI/forskrift/2016-10-28-1250">forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten</a>. Krav og anbefalinger er spisset inn mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene for å for å sikre helhetlige tilbud til pasienter og brukere med behov for samtidige og sekvensielle tjenester fra ulike aktører. Fagspesifikke anbefalinger for ulike målgrupper finnes i øvrige nasjonale veiledere og retningslinjer. I tillegg finnes lenker til anbefalte verktøy, metoder og prosedyrer. </p><h3>Internasjonale referanser</h3><p>Det finnes relativt begrenset med forskning og dokumentasjon som favner bredden i denne veilederen. Dokumentasjon fra følgende to internasjonale satsinger tatt inn i arbeidet</p><ul><li><a href="http://chrodis.eu/our-work/06-multimorbidity/">CHRODIS - "Joint Action on Chronic Diseases and Promoting Healthy Ageing across the Life Cycle"</a></li><li><a href="https://www.nice.org.uk/guidance/ng56">NICE-retningslinje for multisyke</a></li></ul><h3>Forebyggende risikokartlegging</h3><p>I kapitlet om "Hvordan oppdage og identifisere behov for tjenester - forebyggende risikokartlegging" (intern lenke) er det anbefalt bruk av elektroniske verktøy for dette. Slike verktøy finnes internasjonalt men er så langt ikke tilpasset bruk i Norge. Det er igangsatt et arbeid for å utrede muligheter for utvikling og bruk av et slikt verktøy i kommunene. Lenker til dette vil legges inn i veilederen når dette eventuelt foreligger. </p>/horinger/kommunens-oppfolging-av-pasienter-og-brukere-med-store-og-sammensatte-behov/seksjon?Tittel=metoder-og-verktoy-for-11235
Kompetansebehov og kompetanseplanlegginghttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=3658Kompetansebehov og kompetanseplanleggingKommunens oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behovRetningslinjeseksjon7FalseKommunens oppfølging av pasienter...<h3>Bakgrunn for oppdraget om å utvikle en veileder for kommunens oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behov</h3><p>Å utvikle en veileder for kommunens oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behov er ett av tiltakene i oppfølgingen av primærhelsemeldingen, <a href="https://www.regjeringen.no/contentassets/d30685b2829b41bf99edf3e3a7e95d97/no/pdfs/stm201420150026000dddpdfs.pdf">Meld.St. nr. 26 "Fremtidens primærhelsetjeneste"</a>. Dette oppdraget ble gitt til Helsedirektoratet fra Helse- og omsorgsdepartementet i 2016. </p><p>I stortingsmeldingen foreslår regjeringen tiltak for mer strukturert oppfølging av pasienter og brukere med omfattende behov for helse- og omsorgstjenester. Det pekes på at et økende antall pasienter og brukere har flere sykdommer samtidig, nedsatt funksjon knyttet til flere livs- og funksjonsområder og derav et omfattende bistandsbehov. Oppdraget presiserer at veilederen skal ha en generisk tilnærming som omfatter hele bredden av målgrupper innen somatikk, psykisk helse og rus. <span></span></p><p>I oppdraget presiseres også at tjenestene må ta utgangspunkt i hva pasienter og brukere opplever som viktig i sitt liv og sterkere vektlegging av funksjon fremfor diagnose. Stortingsmeldingen peker på behov for tjenesteutvikling med vekt på</p><ul><li>Sterkere ledelse</li> <li>Økt kompetanse</li> <li>Tverrfaglig teamorganisering gjennom oppfølgingsteam</li></ul><p> Et sentralt tiltak er også å sikre tidlig identifisering av behov slik at det kan iverksettes tilpassede tiltak for å påvirke fremtidig bistandsbehov. <br></p><p>Sentrale temaer i utfordringsbildet, slik det beskrives i stortingsmeldingen, er at tjenesteyterne jobber hver for seg og/eller monofaglig. Det pekes på behov for tydeligere ledelse for å sikre koordinering i tjenestene. Mange pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester får ikke oppfylt retten til individuell plan og tilbys ikke koordinator. Dette medfører også at pasienter og brukere ikke involveres i utformingen av sitt tilbud slik dette regelverket legger til grunn. Regjeringen ønsker at disse pasient- og brukergruppene skal sikres et mer strukturert og målrettet tilbud gjennom tverrfaglige oppfølgingsteam.</p><h3>Målgrupper for veilederen</h3><p>Veilederen retter seg først og fremst til ledere på alle nivåer i kommunen. Samhandling med helseforetak er også et viktig område, og veilederen har dermed også relevans for ledere og fagpersonell i spesialisthelsetjenesten. For øvrig er hele bredden av fagpersonell som yter tjenester til disse pasient- og brukergruppene i helse- og omsorgstjenesten sentrale målgrupper. Behov for samhandling med andre sektorer gjør den også relevant for ledere og fagpersonell i eksempelvis NAV, barnevern, oppvekst og utdanning. <br></p><h3>Arbeidsprosess i utviklingen av veilederen</h3><p>Arbeidet med veilederen har vært organisert som et prosjekt med deltakelse fra flere avdelinger i Helsedirektoratet. Oppstart av arbeidet med å utvikle konseptet for veilederen skjedde gjennom en workshop i september 2016. Her deltok representanter for pasienter og brukere, fag- og interesseorganisasjoner, høyskoler, forskningsmiljø samt tjenester i kommuner og helseforetak. Direktoratet fikk konkrete innspill til beskrivelse av brukergruppene, temaer og innhold. Gruppen ble samlet til ny workshop i desember 2016 hvor de ga tilbakemelding på konkret tekstutkast fra Helsedirektoratet. </p><p>Helsedirektoratet har også samarbeidet med KS og FHI, særlig relatert til deres arbeid med læringsnettverk. I tillegg har professor Anders Grimsmo, NTNU, kommuneoverlege Tove Røsstad, Trondheim kommune, og professor Helge Ramsdal, Høyskolen i Østfold gitt sentrale bidrag til arbeidet. </p><p><span></span>Prosjektet for utvikling av veilederen inngår i "primærhelseprogrammet" i Helsedirektoratet. I dette programmet inngår flere oppdrag/prosjekter for oppfølging av primærhelsemeldingen, som eksempelvis utvikling av primærhelseteam. Det er dermed sikret tett samhandling på tvers av tilgrensende prosjekter. <span></span></p><h3>Den tematiske innretningen i veilederen</h3><p>Veilederen utfordrer til tjenesteutvikling med særlig vekt på operasjonalisering av bestemmelsene i <a href="https://lovdata.no/dokument/LTI/forskrift/2016-10-28-1250">forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten</a>. Krav og anbefalinger er spisset inn mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene for å for å sikre helhetlige tilbud til pasienter og brukere med behov for samtidige og sekvensielle tjenester fra ulike aktører. Fagspesifikke anbefalinger for ulike målgrupper finnes i øvrige nasjonale veiledere og retningslinjer. I tillegg finnes lenker til anbefalte verktøy, metoder og prosedyrer. </p><h3>Internasjonale referanser</h3><p>Det finnes relativt begrenset med forskning og dokumentasjon som favner bredden i denne veilederen. Dokumentasjon fra følgende to internasjonale satsinger tatt inn i arbeidet</p><ul><li><a href="http://chrodis.eu/our-work/06-multimorbidity/">CHRODIS - "Joint Action on Chronic Diseases and Promoting Healthy Ageing across the Life Cycle"</a></li><li><a href="https://www.nice.org.uk/guidance/ng56">NICE-retningslinje for multisyke</a></li></ul><h3>Forebyggende risikokartlegging</h3><p>I kapitlet om "Hvordan oppdage og identifisere behov for tjenester - forebyggende risikokartlegging" (intern lenke) er det anbefalt bruk av elektroniske verktøy for dette. Slike verktøy finnes internasjonalt men er så langt ikke tilpasset bruk i Norge. Det er igangsatt et arbeid for å utrede muligheter for utvikling og bruk av et slikt verktøy i kommunene. Lenker til dette vil legges inn i veilederen når dette eventuelt foreligger. </p>/horinger/kommunens-oppfolging-av-pasienter-og-brukere-med-store-og-sammensatte-behov/seksjon?Tittel=kompetansebehov-og-kompetanseplanlegging-11265
Hvordan oppdage og identifisere behov for tjenester - forebyggende risikokartlegginghttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=3659Hvordan oppdage og identifisere behov for tjenester - forebyggende risikokartleggingKommunens oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behovRetningslinjeseksjon8FalseKommunens oppfølging av pasienter...<h3>Bakgrunn for oppdraget om å utvikle en veileder for kommunens oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behov</h3><p>Å utvikle en veileder for kommunens oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behov er ett av tiltakene i oppfølgingen av primærhelsemeldingen, <a href="https://www.regjeringen.no/contentassets/d30685b2829b41bf99edf3e3a7e95d97/no/pdfs/stm201420150026000dddpdfs.pdf">Meld.St. nr. 26 "Fremtidens primærhelsetjeneste"</a>. Dette oppdraget ble gitt til Helsedirektoratet fra Helse- og omsorgsdepartementet i 2016. </p><p>I stortingsmeldingen foreslår regjeringen tiltak for mer strukturert oppfølging av pasienter og brukere med omfattende behov for helse- og omsorgstjenester. Det pekes på at et økende antall pasienter og brukere har flere sykdommer samtidig, nedsatt funksjon knyttet til flere livs- og funksjonsområder og derav et omfattende bistandsbehov. Oppdraget presiserer at veilederen skal ha en generisk tilnærming som omfatter hele bredden av målgrupper innen somatikk, psykisk helse og rus. <span></span></p><p>I oppdraget presiseres også at tjenestene må ta utgangspunkt i hva pasienter og brukere opplever som viktig i sitt liv og sterkere vektlegging av funksjon fremfor diagnose. Stortingsmeldingen peker på behov for tjenesteutvikling med vekt på</p><ul><li>Sterkere ledelse</li> <li>Økt kompetanse</li> <li>Tverrfaglig teamorganisering gjennom oppfølgingsteam</li></ul><p> Et sentralt tiltak er også å sikre tidlig identifisering av behov slik at det kan iverksettes tilpassede tiltak for å påvirke fremtidig bistandsbehov. <br></p><p>Sentrale temaer i utfordringsbildet, slik det beskrives i stortingsmeldingen, er at tjenesteyterne jobber hver for seg og/eller monofaglig. Det pekes på behov for tydeligere ledelse for å sikre koordinering i tjenestene. Mange pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester får ikke oppfylt retten til individuell plan og tilbys ikke koordinator. Dette medfører også at pasienter og brukere ikke involveres i utformingen av sitt tilbud slik dette regelverket legger til grunn. Regjeringen ønsker at disse pasient- og brukergruppene skal sikres et mer strukturert og målrettet tilbud gjennom tverrfaglige oppfølgingsteam.</p><h3>Målgrupper for veilederen</h3><p>Veilederen retter seg først og fremst til ledere på alle nivåer i kommunen. Samhandling med helseforetak er også et viktig område, og veilederen har dermed også relevans for ledere og fagpersonell i spesialisthelsetjenesten. For øvrig er hele bredden av fagpersonell som yter tjenester til disse pasient- og brukergruppene i helse- og omsorgstjenesten sentrale målgrupper. Behov for samhandling med andre sektorer gjør den også relevant for ledere og fagpersonell i eksempelvis NAV, barnevern, oppvekst og utdanning. <br></p><h3>Arbeidsprosess i utviklingen av veilederen</h3><p>Arbeidet med veilederen har vært organisert som et prosjekt med deltakelse fra flere avdelinger i Helsedirektoratet. Oppstart av arbeidet med å utvikle konseptet for veilederen skjedde gjennom en workshop i september 2016. Her deltok representanter for pasienter og brukere, fag- og interesseorganisasjoner, høyskoler, forskningsmiljø samt tjenester i kommuner og helseforetak. Direktoratet fikk konkrete innspill til beskrivelse av brukergruppene, temaer og innhold. Gruppen ble samlet til ny workshop i desember 2016 hvor de ga tilbakemelding på konkret tekstutkast fra Helsedirektoratet. </p><p>Helsedirektoratet har også samarbeidet med KS og FHI, særlig relatert til deres arbeid med læringsnettverk. I tillegg har professor Anders Grimsmo, NTNU, kommuneoverlege Tove Røsstad, Trondheim kommune, og professor Helge Ramsdal, Høyskolen i Østfold gitt sentrale bidrag til arbeidet. </p><p><span></span>Prosjektet for utvikling av veilederen inngår i "primærhelseprogrammet" i Helsedirektoratet. I dette programmet inngår flere oppdrag/prosjekter for oppfølging av primærhelsemeldingen, som eksempelvis utvikling av primærhelseteam. Det er dermed sikret tett samhandling på tvers av tilgrensende prosjekter. <span></span></p><h3>Den tematiske innretningen i veilederen</h3><p>Veilederen utfordrer til tjenesteutvikling med særlig vekt på operasjonalisering av bestemmelsene i <a href="https://lovdata.no/dokument/LTI/forskrift/2016-10-28-1250">forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten</a>. Krav og anbefalinger er spisset inn mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene for å for å sikre helhetlige tilbud til pasienter og brukere med behov for samtidige og sekvensielle tjenester fra ulike aktører. Fagspesifikke anbefalinger for ulike målgrupper finnes i øvrige nasjonale veiledere og retningslinjer. I tillegg finnes lenker til anbefalte verktøy, metoder og prosedyrer. </p><h3>Internasjonale referanser</h3><p>Det finnes relativt begrenset med forskning og dokumentasjon som favner bredden i denne veilederen. Dokumentasjon fra følgende to internasjonale satsinger tatt inn i arbeidet</p><ul><li><a href="http://chrodis.eu/our-work/06-multimorbidity/">CHRODIS - "Joint Action on Chronic Diseases and Promoting Healthy Ageing across the Life Cycle"</a></li><li><a href="https://www.nice.org.uk/guidance/ng56">NICE-retningslinje for multisyke</a></li></ul><h3>Forebyggende risikokartlegging</h3><p>I kapitlet om "Hvordan oppdage og identifisere behov for tjenester - forebyggende risikokartlegging" (intern lenke) er det anbefalt bruk av elektroniske verktøy for dette. Slike verktøy finnes internasjonalt men er så langt ikke tilpasset bruk i Norge. Det er igangsatt et arbeid for å utrede muligheter for utvikling og bruk av et slikt verktøy i kommunene. Lenker til dette vil legges inn i veilederen når dette eventuelt foreligger. </p>/horinger/kommunens-oppfolging-av-pasienter-og-brukere-med-store-og-sammensatte-behov/seksjon?Tittel=hvordan-oppdage-og-identifisere-11152
Strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige oppfølgingsteamhttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=3660Strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige oppfølgingsteamKommunens oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behovRetningslinjeseksjon7FalseKommunens oppfølging av pasienter...<h3>Bakgrunn for oppdraget om å utvikle en veileder for kommunens oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behov</h3><p>Å utvikle en veileder for kommunens oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behov er ett av tiltakene i oppfølgingen av primærhelsemeldingen, <a href="https://www.regjeringen.no/contentassets/d30685b2829b41bf99edf3e3a7e95d97/no/pdfs/stm201420150026000dddpdfs.pdf">Meld.St. nr. 26 "Fremtidens primærhelsetjeneste"</a>. Dette oppdraget ble gitt til Helsedirektoratet fra Helse- og omsorgsdepartementet i 2016. </p><p>I stortingsmeldingen foreslår regjeringen tiltak for mer strukturert oppfølging av pasienter og brukere med omfattende behov for helse- og omsorgstjenester. Det pekes på at et økende antall pasienter og brukere har flere sykdommer samtidig, nedsatt funksjon knyttet til flere livs- og funksjonsområder og derav et omfattende bistandsbehov. Oppdraget presiserer at veilederen skal ha en generisk tilnærming som omfatter hele bredden av målgrupper innen somatikk, psykisk helse og rus. <span></span></p><p>I oppdraget presiseres også at tjenestene må ta utgangspunkt i hva pasienter og brukere opplever som viktig i sitt liv og sterkere vektlegging av funksjon fremfor diagnose. Stortingsmeldingen peker på behov for tjenesteutvikling med vekt på</p><ul><li>Sterkere ledelse</li> <li>Økt kompetanse</li> <li>Tverrfaglig teamorganisering gjennom oppfølgingsteam</li></ul><p> Et sentralt tiltak er også å sikre tidlig identifisering av behov slik at det kan iverksettes tilpassede tiltak for å påvirke fremtidig bistandsbehov. <br></p><p>Sentrale temaer i utfordringsbildet, slik det beskrives i stortingsmeldingen, er at tjenesteyterne jobber hver for seg og/eller monofaglig. Det pekes på behov for tydeligere ledelse for å sikre koordinering i tjenestene. Mange pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester får ikke oppfylt retten til individuell plan og tilbys ikke koordinator. Dette medfører også at pasienter og brukere ikke involveres i utformingen av sitt tilbud slik dette regelverket legger til grunn. Regjeringen ønsker at disse pasient- og brukergruppene skal sikres et mer strukturert og målrettet tilbud gjennom tverrfaglige oppfølgingsteam.</p><h3>Målgrupper for veilederen</h3><p>Veilederen retter seg først og fremst til ledere på alle nivåer i kommunen. Samhandling med helseforetak er også et viktig område, og veilederen har dermed også relevans for ledere og fagpersonell i spesialisthelsetjenesten. For øvrig er hele bredden av fagpersonell som yter tjenester til disse pasient- og brukergruppene i helse- og omsorgstjenesten sentrale målgrupper. Behov for samhandling med andre sektorer gjør den også relevant for ledere og fagpersonell i eksempelvis NAV, barnevern, oppvekst og utdanning. <br></p><h3>Arbeidsprosess i utviklingen av veilederen</h3><p>Arbeidet med veilederen har vært organisert som et prosjekt med deltakelse fra flere avdelinger i Helsedirektoratet. Oppstart av arbeidet med å utvikle konseptet for veilederen skjedde gjennom en workshop i september 2016. Her deltok representanter for pasienter og brukere, fag- og interesseorganisasjoner, høyskoler, forskningsmiljø samt tjenester i kommuner og helseforetak. Direktoratet fikk konkrete innspill til beskrivelse av brukergruppene, temaer og innhold. Gruppen ble samlet til ny workshop i desember 2016 hvor de ga tilbakemelding på konkret tekstutkast fra Helsedirektoratet. </p><p>Helsedirektoratet har også samarbeidet med KS og FHI, særlig relatert til deres arbeid med læringsnettverk. I tillegg har professor Anders Grimsmo, NTNU, kommuneoverlege Tove Røsstad, Trondheim kommune, og professor Helge Ramsdal, Høyskolen i Østfold gitt sentrale bidrag til arbeidet. </p><p><span></span>Prosjektet for utvikling av veilederen inngår i "primærhelseprogrammet" i Helsedirektoratet. I dette programmet inngår flere oppdrag/prosjekter for oppfølging av primærhelsemeldingen, som eksempelvis utvikling av primærhelseteam. Det er dermed sikret tett samhandling på tvers av tilgrensende prosjekter. <span></span></p><h3>Den tematiske innretningen i veilederen</h3><p>Veilederen utfordrer til tjenesteutvikling med særlig vekt på operasjonalisering av bestemmelsene i <a href="https://lovdata.no/dokument/LTI/forskrift/2016-10-28-1250">forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten</a>. Krav og anbefalinger er spisset inn mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene for å for å sikre helhetlige tilbud til pasienter og brukere med behov for samtidige og sekvensielle tjenester fra ulike aktører. Fagspesifikke anbefalinger for ulike målgrupper finnes i øvrige nasjonale veiledere og retningslinjer. I tillegg finnes lenker til anbefalte verktøy, metoder og prosedyrer. </p><h3>Internasjonale referanser</h3><p>Det finnes relativt begrenset med forskning og dokumentasjon som favner bredden i denne veilederen. Dokumentasjon fra følgende to internasjonale satsinger tatt inn i arbeidet</p><ul><li><a href="http://chrodis.eu/our-work/06-multimorbidity/">CHRODIS - "Joint Action on Chronic Diseases and Promoting Healthy Ageing across the Life Cycle"</a></li><li><a href="https://www.nice.org.uk/guidance/ng56">NICE-retningslinje for multisyke</a></li></ul><h3>Forebyggende risikokartlegging</h3><p>I kapitlet om "Hvordan oppdage og identifisere behov for tjenester - forebyggende risikokartlegging" (intern lenke) er det anbefalt bruk av elektroniske verktøy for dette. Slike verktøy finnes internasjonalt men er så langt ikke tilpasset bruk i Norge. Det er igangsatt et arbeid for å utrede muligheter for utvikling og bruk av et slikt verktøy i kommunene. Lenker til dette vil legges inn i veilederen når dette eventuelt foreligger. </p>/horinger/kommunens-oppfolging-av-pasienter-og-brukere-med-store-og-sammensatte-behov/seksjon?Tittel=strukturert-oppfolging-gjennom-tverrfaglige-11273
Helhetlige pasientforløphttps://helsedirektoratet.no/Lists/Retningslinjeseksjoner/DispForm.aspx?ID=3661Helhetlige pasientforløpKommunens oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behovRetningslinjeseksjon4FalseKommunens oppfølging av pasienter...<h3>Bakgrunn for oppdraget om å utvikle en veileder for kommunens oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behov</h3><p>Å utvikle en veileder for kommunens oppfølging av pasienter og brukere med store og sammensatte behov er ett av tiltakene i oppfølgingen av primærhelsemeldingen, <a href="https://www.regjeringen.no/contentassets/d30685b2829b41bf99edf3e3a7e95d97/no/pdfs/stm201420150026000dddpdfs.pdf">Meld.St. nr. 26 "Fremtidens primærhelsetjeneste"</a>. Dette oppdraget ble gitt til Helsedirektoratet fra Helse- og omsorgsdepartementet i 2016. </p><p>I stortingsmeldingen foreslår regjeringen tiltak for mer strukturert oppfølging av pasienter og brukere med omfattende behov for helse- og omsorgstjenester. Det pekes på at et økende antall pasienter og brukere har flere sykdommer samtidig, nedsatt funksjon knyttet til flere livs- og funksjonsområder og derav et omfattende bistandsbehov. Oppdraget presiserer at veilederen skal ha en generisk tilnærming som omfatter hele bredden av målgrupper innen somatikk, psykisk helse og rus. <span></span></p><p>I oppdraget presiseres også at tjenestene må ta utgangspunkt i hva pasienter og brukere opplever som viktig i sitt liv og sterkere vektlegging av funksjon fremfor diagnose. Stortingsmeldingen peker på behov for tjenesteutvikling med vekt på</p><ul><li>Sterkere ledelse</li> <li>Økt kompetanse</li> <li>Tverrfaglig teamorganisering gjennom oppfølgingsteam</li></ul><p> Et sentralt tiltak er også å sikre tidlig identifisering av behov slik at det kan iverksettes tilpassede tiltak for å påvirke fremtidig bistandsbehov. <br></p><p>Sentrale temaer i utfordringsbildet, slik det beskrives i stortingsmeldingen, er at tjenesteyterne jobber hver for seg og/eller monofaglig. Det pekes på behov for tydeligere ledelse for å sikre koordinering i tjenestene. Mange pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester får ikke oppfylt retten til individuell plan og tilbys ikke koordinator. Dette medfører også at pasienter og brukere ikke involveres i utformingen av sitt tilbud slik dette regelverket legger til grunn. Regjeringen ønsker at disse pasient- og brukergruppene skal sikres et mer strukturert og målrettet tilbud gjennom tverrfaglige oppfølgingsteam.</p><h3>Målgrupper for veilederen</h3><p>Veilederen retter seg først og fremst til ledere på alle nivåer i kommunen. Samhandling med helseforetak er også et viktig område, og veilederen har dermed også relevans for ledere og fagpersonell i spesialisthelsetjenesten. For øvrig er hele bredden av fagpersonell som yter tjenester til disse pasient- og brukergruppene i helse- og omsorgstjenesten sentrale målgrupper. Behov for samhandling med andre sektorer gjør den også relevant for ledere og fagpersonell i eksempelvis NAV, barnevern, oppvekst og utdanning. <br></p><h3>Arbeidsprosess i utviklingen av veilederen</h3><p>Arbeidet med veilederen har vært organisert som et prosjekt med deltakelse fra flere avdelinger i Helsedirektoratet. Oppstart av arbeidet med å utvikle konseptet for veilederen skjedde gjennom en workshop i september 2016. Her deltok representanter for pasienter og brukere, fag- og interesseorganisasjoner, høyskoler, forskningsmiljø samt tjenester i kommuner og helseforetak. Direktoratet fikk konkrete innspill til beskrivelse av brukergruppene, temaer og innhold. Gruppen ble samlet til ny workshop i desember 2016 hvor de ga tilbakemelding på konkret tekstutkast fra Helsedirektoratet. </p><p>Helsedirektoratet har også samarbeidet med KS og FHI, særlig relatert til deres arbeid med læringsnettverk. I tillegg har professor Anders Grimsmo, NTNU, kommuneoverlege Tove Røsstad, Trondheim kommune, og professor Helge Ramsdal, Høyskolen i Østfold gitt sentrale bidrag til arbeidet. </p><p><span></span>Prosjektet for utvikling av veilederen inngår i "primærhelseprogrammet" i Helsedirektoratet. I dette programmet inngår flere oppdrag/prosjekter for oppfølging av primærhelsemeldingen, som eksempelvis utvikling av primærhelseteam. Det er dermed sikret tett samhandling på tvers av tilgrensende prosjekter. <span></span></p><h3>Den tematiske innretningen i veilederen</h3><p>Veilederen utfordrer til tjenesteutvikling med særlig vekt på operasjonalisering av bestemmelsene i <a href="https://lovdata.no/dokument/LTI/forskrift/2016-10-28-1250">forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten</a>. Krav og anbefalinger er spisset inn mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene for å for å sikre helhetlige tilbud til pasienter og brukere med behov for samtidige og sekvensielle tjenester fra ulike aktører. Fagspesifikke anbefalinger for ulike målgrupper finnes i øvrige nasjonale veiledere og retningslinjer. I tillegg finnes lenker til anbefalte verktøy, metoder og prosedyrer. </p><h3>Internasjonale referanser</h3><p>Det finnes relativt begrenset med forskning og dokumentasjon som favner bredden i denne veilederen. Dokumentasjon fra følgende to internasjonale satsinger tatt inn i arbeidet</p><ul><li><a href="http://chrodis.eu/our-work/06-multimorbidity/">CHRODIS - "Joint Action on Chronic Diseases and Promoting Healthy Ageing across the Life Cycle"</a></li><li><a href="https://www.nice.org.uk/guidance/ng56">NICE-retningslinje for multisyke</a></li></ul><h3>Forebyggende risikokartlegging</h3><p>I kapitlet om "Hvordan oppdage og identifisere behov for tjenester - forebyggende risikokartlegging" (intern lenke) er det anbefalt bruk av elektroniske verktøy for dette. Slike verktøy finnes internasjonalt men er så langt ikke tilpasset bruk i Norge. Det er igangsatt et arbeid for å utrede muligheter for utvikling og bruk av et slikt verktøy i kommunene. Lenker til dette vil legges inn i veilederen når dette eventuelt foreligger. </p>/horinger/kommunens-oppfolging-av-pasienter-og-brukere-med-store-og-sammensatte-behov/seksjon?Tittel=helhetlige-pasientforlop-11286