​Mange som får en demensdiagnose vil ikke ha et umiddelbart behov for tjenester, men både personene selv og pårørende vil likevel ofte ha behov for oppfølging. En demensdiagnose bør som regel ledsages av en kartlegging av personens og pårørendes behov for oppfølging, slik at hensiktsmessige tiltak kan settes i verk.

Oppfølgingen kan gjerne begynne i forbindelse med utredningen av demens. Både personen selv og pårørende vil ha behov for informasjon, og det kan være behov for hjelp til å bearbeide egne reaksjoner. De fleste vil ha behov for å kunne planlegge livet videre med demenssykdommen. De kan trenge hjelp til å tilrettelegge bolig og velferdsteknologiske hjelpemidler, og til å sette i verk andre tiltak for å kunne ivareta egen helse og opprettholde dagliglivets funksjoner og deltagelse i sosiale nettverk. For noen vil en demensdiagnose innebære konsekvenser for arbeidsliv, økonomi eller andre store endringer i tilværelsen.

Behov for koordinator

Personer med demens og deres pårørende peker på behovet for en fast kontaktperson i kommunen - en koordinator. Kommunen har plikt til å tilby koordinator til personer med demens som har behov for langvarige og koordinerte tjenester. Om tjenestemottaker ønsker det, skal en individuell plan utarbeides. Personer med demens uten behov for hjelp fra flere instanser over tid, og deres pårørende, bør også få tilbud om en fast koordinator med kompetanse om demens.

Koordinatoren bør følge personen med demens og deres pårørende fra utredning starter og gjennom sykdomsforløpet til heldøgns omsorgstjeneste eventuelt gis. Koordinatoren bør kunne gi informasjon om sykdommen og mestringsmåter og gi støtte og veiledning. Koordinator bør også kunne gi informasjon om ulike tilbud som finnes og legge til rette for «rett» tiltak eller tjeneste til «rett tid».

Les mer om koordinator og individuell plan i Helsedirektoratets veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator.

Hukommelsesteam/demensteam og samarbeid med fastlege

Koordinator for personer med demens bør inngå i et tverrfaglig team i kommunen. Dette bør gjerne være et eget hukommelsesteam/demensteam. I mindre kommuner kan det være mest aktuelt at koordinatoren inngår i et mer generelt oppfølgingsteam.

I tillegg til å bistå fastlegen i utredning av personer med mistanke om demens, bør hukommelsesteam/koordinator ha hovedansvar for å sikre at det tilbys oppfølging i hjemmet etter at demensdiagnosen er satt. I hvert enkelt tilfelle må fastlegen, hukommelsesteam/koordinator og eventuelt hjemmetjenesten avklare arbeidsoppgavene seg i mellom.

Hukommelsesteam/koordinators oppgaver ved oppfølging etter at demensdiagnose er satt kan være å:

  • tilby tilpasset informasjon om demenssykdommen til personer med demens og deres pårørende
  • gi råd og veiledning slik at den som er syk kan mestre hverdagen bedre
  • tilby regelmessige hjemmebesøk i tillegg til kontakt ved behov
  • tilby informasjon om juridiske og økonomiske rettigheter
  • vurdere behov for hjelpemidler, brannforebyggende tiltak, velferdsteknologi og praktisk tilrettelegging av bolig
  • tilby informasjon om aktuelle offentlige og frivillige tjenester og tilbud
  • tilby individuelle samtaler om demenssykdommen, aktuell behandling av demens og mestring av hverdagen
  • motivere personen med demens, og eventuelt deres pårørende, til å benytte de tjenestene som tilbys
  • legge til rette for et formalisert samarbeid mellom hukommelsesteam/koordinator, leger og hjemmetjenesten

Dagaktivitetstilbud og avlastningstiltak

Etterhvert som sykdommen utvikler seg, vil det ofte være behov for tiltak som kan gi mer hjelp, mestring og innhold i dagen for personen med demens og avlastning for pårørende. Svært mange vil kunne ha behov for og glede av et dagaktivitetstilbud, men det vil ofte være behov for motivering og tilvenning for at personen med demens skal ønske å motta tilbudet. Kommuner kan søke Helsedirektoratet om tilskudd til etablering og drift av dagaktivitetstilbud for personer med demens.

Hjemmetjenester

Den systematiske oppfølgingen av personer som har fått en demensdiagnose kan skje på flere måter. Flere kommuner har gjennomført «Tiltakspakke demens», som innebærer månedlig oppfølgingsbesøk der pasientens hjelpebehov regelmessig blir kartlagt. Tiltakspakke demens utføres av hjemmetjenesten og er en faglig og systematisk oppfølging av hjemmeboende personer med demens og deres pårørende.

Når det etter hvert blir behov for mer hjelp, vil det i hovedsak være de ansatte i hjemmetjenesten som møter hjemmeboende personer med demens i den daglige oppfølgingen. Det bør gis individuelt tilrettelagte og fleksible tjenester i hjemmet, i kombinasjon med dagaktivitetstilbud og andre tiltak.

Gjennom samarbeid må det legges til rette for at tjenestene er helhetlige, koordinerte og forutsigbare. Det bør være enkel mulighet til å få kontakt med koordinator/hukommelsesteam, og de hjemmebaserte tjenestene bør tilstrebe at personer med demens møter fast personale.

Sist faglig oppdatert: 30. november 2016

skriv ut del på facebook del på twitter