Refusjonen utbetales både til behandlere og tjenesteytere som yter helsetjenester på vegne av det offentlige, og til enkeltpersoner som har rett til hel eller delvis refusjon av utgifter til helsetjenester.
Utgifter til helsetjenester dekkes hovedsakelig etter folketrygdloven med tilhørende forskrifter. Folketrygdloven har som formål å gi hel eller delvis kompensasjon til medlemmers utgifter til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd.
En pasient som fyller vilkårene i lov og forskrifter har rett til stønad. Folketrygden gir stønad etter faste takster, for eksempel til dekning av utgifter til behandling hos privatpraktiserende lege, fysioterapeut, eller på grunnlag av faktiske utgifter, for eksempel til dekning av utgifter til legemidler og spesielt medisinsk utstyr.
Takster
Det er faste rammer for hvilke utgifter som kan dekkes. Takstene for legehjelp, fysioterapi og psykologbehandling fastsettes på bakgrunn av årlige forhandlinger mellom staten og de respektive fagorganisasjonene (Den norske legeforening, Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Psykologforening). Takstene for kiropraktorbehandling, tannbehandling, logopedhjelp og ortoptisk behandling fastsettes ensidig av Helse- og omsorgsdepartementet.
På områdene hvor folketrygden yter godtgjørelse på grunnlag av faktiske utgifter, fastsettes det i enkelte tilfeller maksimalpriser eller det inngås avtaler med leverandører om hvilke produkter det gis stønad til og hvilke priser som skal gjelde.
Frikort
Frikort opparbeides ved at en pasient har betalt egenandeler opp til et visst beløp. Dette beløpet fastsettes av Stortinget gjennom statsbudsjettet. Etter at egenandelstaket er nådd er pasienten er fritatt for egenandeler resten av inneværende kalenderår. Egenandelene registreres automatisk og frikortet vil sendes til pasienten når taket er nådd.
To typer oppgjør
Det er to typer oppgjør for helsetjenester som gis etter kapittel 5 i folketrygdloven:
- Oppgjør med den enkelte pasient. Dette er særlig aktuelt i forhold til utstedelse av frikort, refusjon av egenandeler, legemidler som ikke gis på blå resept, tannbehandling, ortoptisk behandling og bidrag. Stønaden utbetales av Helseøkonomiforvaltningen (HELFO).
- Direkte oppgjør med behandler/tjenesteyter. Oppgjøret utbetales av Helseøkonomiforvaltningen (HELFO). Avtale om direkte oppgjør gjelder leger, fysioterapeuter, psykologer, logopeder, jordmødre, kiropraktorer, ortoptister, apotek, bandasjister, tannleger.
Hovedregelen er at pasienten skal betale for tjenesten og deretter få utgiftene refundert av Helseøkonomiforvaltningen (HELFO). HELFO kan likevel inngå avtale om direkte oppgjør med den enkelte behandler/tjenesteyter, se folketrygdloven § 22-2. På denne måten betaler pasienten kun egenandel hos behandler.