Først presenteres en overordnet avgrensning. Så gis en kortfattet omtale av DRG-systemet, siden dette er viktig for avgrensningen.
Dernest presenteres den endelige, konkrete avgrensningen av hvilke aktivitetsformer som skal telles med ved beregning av kommunal medfinansiering, og hva som ikke skal telles med.
Overordnet avgrensning
Kommunal medfinansiering vil i 2012 kun være knyttet til pasientbehandling som også er omfattet av Innsatsstyrt finansiering (ISF-ordningen). Dette er ikke en endelig avgrensning, men sier mye særlig om hva som ikke vil være omfatte. Merk at ordet behandling i denne sammenheng brukes som fellesbetegnelse på både diagnostiske, terapeutiske og rehabiliterende tiltak.
ISF-ordningen gjelder i all hovedsak pasientbehandling som finner sted i somatiske sykehusavdelinger og poliklinikker. Det innebærer at følgende tjenesteområder og -typer ikke danner grunnlag for kommunal medfinansiering i 2012:
- Ikke psykisk helsevern
- Ikke tverrfaglig spesialisert rusbehandling
- Ikke tjenester levert av avtalespesialister
- Ikke polikliniske laboratorie- eller radiologiske tjenester
- Ikke opphold i private opptreningsinstitusjoner
Merk at ISF-ordningen i all hovedsak er knyttet til behandlingsaktivitet som finner sted ved at pasienten er innlagt i en sykehusavdeling eller er til en poliklinisk konsultasjon. Det finnes noen unntak fra dette, men disse unntaksområdene inngår ikke i grunnlaget for kommunal medfinansiering i 2012. Det er dermed en hovedregel i 2012 at kommunal medfinansiering gjelder for tilfeller der pasienter enten er innlagt i sykehus, eller er til poliklinisk konsultasjon.
DRG-systemet
Den endelige avgrensningen av hvilke tjenestetyper som inngår eller ikke inngår i beregningsgrunnlaget, gjøres på bakgrunn av DRG-systemet.
DRG står for DiagnoseRelaterte Grupper. Gjennom DRG-systemet kan alle somatiske innleggelser, dagbehandlinger og polikliniske konsultasjoner kategoriseres til én av 8-900 grupper kalt DRGer. Hver DRG representerer en type innleggelse, dagbehandling eller poliklinisk konsultasjon. Gruppeinndelingen – hvilke kategorier systemet skal bestå av – gjøres slik at hver gruppe består av innleggelser eller andre kontakter som ligner hverandre med hensyn til medisinsk innhold og med hensyn til ressurstyngde.
Tilordningen av en bestemt DRG til for eksempel en innleggelse, finner sted på bakgrunn av de opplysninger som er registrert om innleggelsen og som rapporteres til Norsk pasientregister. Sentrale opplysninger er kjønn, alder, varighet av innleggelsen, samt kodede medisinske opplysninger som sier noe om hvorfor helsehjelp har vært nødvendig og helsehjelpens faktiske innhold.
DRG-grupperingen innebærer at de ulike typene informasjon om innleggelsen aggregeres. Selv om ikke all den tilgrunnliggende informasjonen kan leses ut av DRG-resultatet alene, sier DRGen likevel mye om hva tjenesteinnholdet ved innleggelsen har vært. Tilsvarende gjelder når dagbehandlinger og polikliniske konsultasjoner DRG-grupperes.
Fordi DRG-systemet er et kategoriseringssystem for spesialisthelsetjenester, kan det benyttes til å skille ulike typer tjenesteinnhold fra hverandre. Det er denne egenskapen ved systemet som benyttes når beregningsgrunnlaget avgrenses ved hjelp av DRG-systemet.
Spesifikk, DRG-basert avgrensning
Modellen for kommunal medfinansiering er forutsatt å være en «medisinsk, ikke-kirurgisk modell». I tillegg har Helse- og omsorgsdepartementet presisert at behandling av nyfødte barn og behandling med kostbare biologiske legemidler ikke skal være omfattet, ei heller fødsler.
Ovenstående avgrensning operasjonaliseres gjennom DRG-systemet. Først DRG-grupperes alle sykehusopphold (innleggelser, dagbehandlinger og polikliniske konsultasjoner), slik at alle oppholdene tilordnes én DRG hver. Hvorvidt sykehusoppholdet skal inngå i grunnlaget for kommunal medfinansiering eller ikke, avgjøres deretter av hvilken DRG som er oppholdet er gruppert til.
Den konkrete avgrensningen skjer slik for de ulike områdene som ikke skal inngå i beregningsgrunnlaget:
- Ikke sykehusopphold som omfatter kirurgiske inngrep
I 2010 var 383 DRGer definert som ’kirurgiske’, det vil si at opphold gruppert til slike DRGer omfatter ett eller flere vesentlige inngrep som en del av behandlingen. Slike DRGer inngår ikke i beregningsgrunnlaget.
- Ikke behandling med biologiske legemidler
Det siktes i all hovedsak til behandling av pasienter med MS, inflammatorisk tarmsykdom, psoriasis eller revmatiske sykdommer med kostbare biologiske legemidler. Sykehusopphold gruppert til DRG 801H, 806H, 808H og 809H inngår ikke i beregningsgrunnlaget.
- Ikke fødsler
Sykehusopphold der vanlige fødsler finner sted, grupperes i all hovedsak til DRG 372, 373 eller 373O. Disse DRGene inngår ikke i beregningsgrunnlaget for kommunal medfinansiering. Fødsel ved keisersnitt grupperes til DRGer definert som kirurgiske, og er ekskludert av den grunn.
- Ikke behandling av nyfødte
I klinisk sammenheng og i DRGsystemet defineres nyfødtperioden som de første fire leveukene. Behandling av barn i denne perioden grupperes til et eget sett av DRGer som kun gjelder for aktuell aldersgruppe. Det er barnets alder ved begynnelsen av behandlingen som legges til grunn. I 2010 var det 15 DRGer som er definert å gjelde nyfødtbehandling (alle DRGene i Hoveddiagnosegruppe 15)
DRG-oversikt
I det nedlastbare regnearket ”DRG-oversikt 2010 kommunal medfinansiering” foreligger det en oversikt over alle de 867 DRGene som inngikk i systemet i 2010. Det fremgår for hver enkelt DRG om den inngår i grunnlaget for kommunal medfinansiering eller ikke (Ja/Nei-verdi). Se også nærmere forklaring til tabellinnholdet i egen fane i regnearket.
Det er så langt DRG-systemet for 2010 som presenteres. For det første er det dette som til nå er lagt til grunn ved beregning av hvor mye midler som skal overføres fra RHF til kommunene gjennom statsbudsjettet. 2010-systemet er dermed mer relevant enn 2011-systemet nå. DRG-systemet for 2012 er ikke endelig spesifisert.
Når dette publiseres primo oktober, vil også tilsvarende oversikt for 2012 foreligge. Omfanget av endringer fra 2010 til 2012 er uansett begrenset, og avgrensningsprinsippene som er skissert med utgangspunkt i 2010-utgaven av systemet, vil være de samme i 2012.