Helsedirektoratet har gjennomført dokumentkontroll i regi av Norsk pasientregister og en omfattende intern revisjon av medisinsk kodepraksis i sykehusene i regi av internrevisjonsenhetene i RHFene.
Formålet var å kartlegge og vurdere medisinsk kodepraksis i helseforetakene samt avklare om det er etablert god intern styring og kontroll som gir rimelig sikkerhet for korrekt koding. Gjennomgangen er blant annet foretatt på bakgrunn av bekymringsmelding om økonomisk motivert koding i sykehusene.
– Den medisinske kodingen er grunnlaget for korrekt informasjon om aktiviteten i helsetjenesten. Det er uakseptabelt hvis det settes medisinske koder eller endres i kodene for å øke inntjening. Når vi ser på hovedfunnene ser vi, at det er et generelt inntrykk at personellet er opptatt av at det skal kodes medisinsk korrekt. Dette er positivt, sier helsedirektør Bjørn-Inge Larsen, Helsedirektoratet.
– Samtidig ser vi at det er forskjeller både internt i det enkelte heleforetak og mellom helseforetak hva angår organisering av kodearbeidet, kodekvalitet, graden av opplæring og holdning til medisinsk koding. Vi ser et behov for ytterligere oppfølgning ved noen helseforetak. Vi vil gjennomføre ytterligere kontroller og samarbeide med RHF i oppfølgningen, sier Larsen.
Bedre opplæring
– Undersøkelsen som er utført av internrevisjonene i RHFene viser blant annet at det gis for lite opplæring innen medisinsk koding. Skiftlige rutiner på området finnes bare noen steder. Selv om det også her er variasjoner mellom sykehusene er det generelle inntrykket mangelfulle systemer og opplæring. Ledelsen i RHF må følger opp på funnene i undersøkelsene, sier Bjørn-Inge Larsen.
– Det er viktig at alle som er involvert i medisinsk koding får tilstrekkelig opplæring og er kjent med tilgjengelig og oppdatert informasjon på området. God oppfølgning og forståelse for kodeverkene skal bidra til mindre feil og samt at det ikke brukes unødig tid til koding.
– Vi ser også fra undersøkelsen at regelverket for medisinsk koding oppleves som komplisert. Vi jobber med å forenkle reglene og tilrettelegge for god kodeveiledningen. Vi publiserer årlig nasjonal kodeveilder, vi har et elektronisk kodehjelpsprogram og har utarbeidet et e-læringskurs i grunnleggende koding i samarbeid med Helse Sør-Øst. Vi skal legge til rette for at helsetjenesten kan jobbe så effektivt som mulig, sier Bjørn-Inge Larsen.
Dokumentkontroll i regi av Norsk pasientregister
Dokumentkontrollen utreder samsvar mellom rapporterte koder til NPR og registrerte koder i EPJ. Denne kontrollen gjelder ca. 4000 tilfeldig valgte dag- og døgnopphold i ulike helseforetak i alle helseregioner.
Dokumentkontrollen viser at det i 80,5 prosent av de kontrollerte oppholdene var samsvar mellom hovedtilstandskode i data rapportert til NPR og hovedtilstandskode i innsendt journaldokumentasjon. Avviket på 19,5 prosent fordeler seg slik:
- 9,6 prosent av avviket kan forklares ved at en enten ikke fant epikrise/journaldokumentasjon for den innleggelse som ble etterspurt eller at det ikke var registret hovedtilstandskode i innsendt dokumentasjon. Hovedforklaring fra sykehus for manglende dokumentasjon var at det vanligvis ikke skrives epikrise for hver enkelt dialysebehandling eller for fødsler som forløper normalt. Dette gir ikke grunnlag for oppfølgning.
- 4,2 prosent av kontrollerte innleggelser fant man at hovedtilstand i NPR-data var registret som en bitilstandskode i innsendt journaldokumentasjon. Dette vil vi følge opp med nærmere undersøkelser.
- 5,6 pst av kontrollerte innleggelser var det avvik mellom hovedtilstandskodene uten at hovedtilstands koden rapportert til NPR-data var registrert som bitilstand. Dette indikerer et behov for oppfølgning.
– Ut fra resultatene kan vi konstatere at det er avvik mellom hovedtilstandskode i data rapportert til NPR og hovedtilstandskode i innsendt journaldokumentasjon. Avvikene på 4,2 prosent og 5,6 prosent indikerer at noe av den medisinske kodingen på sykehusene fremdeles er økonomisk motivert. Samtidig ser vi at det er variasjoner mellom sykehusene. Vi kommer til å ha enda større fokus på systematiske kontroller og oppfølgning på datakvalitet. Når vi avdekker avvik, følger vi opp saken selv eller ber Avregningsutvalget gjennomgå saken, sier Bjørn-Inge Larsen.
– Datakvalitet er et felt fortsatt må vies oppmerksomhet. Ifølge Norsk pasientforskriften (§2-3) har helseforetakene plikt til å kontrollere at data som rapporteres er komplette og kvalitetssikret i henhold til gjeldende krav for rapportering, sier Larsen.
Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i alle helseregioner
Undersøkelsen er gjennomført i to faser. Fase 1 var en nasjonal elektronisk spørreundersøkelse til utvalgte personer i samtlige helseforetak. Fase 2 var dybdeintervjuer med enkeltpersoner samt en gjennomgang av dokumentasjon ved 9 utvalgte helseforetak.
Hovedfunnene i undersøkelsene viser:
- At det er forskjeller både internt i det enkelte helseforetak og mellom helseforetakene hva angår organisering av kodearbeidet og kontrollfunksjoner
- At det gjennomgående er klare holdninger til at det skal kodes medisinsk riktig
- At opplæringen innen medisinsk koding er mangelfull ved flere helseforetak,
- At det i for liten grad er etablert skriftlige rutiner og prosedyrer
- At det er manglende motivasjon for kodearbeidet
- At helsepersonell opplever at de har for liten tid til å sette koder
- At det er få av de spurte som har kjennskap til at det bevisst kodes uriktig for å oppnå økonomisk gevinst
- At regelverket for medisinsk koding oppleves som komplisert (med regelverket menes her ISF-regelverket med tilhørende kodeveileder og kodeverk)
Bakgrunn
Helsedirektoratet ble i februar 2010 kjent med at det er utviklet dataverktøy med en funksjonalitet som på en enkel måte åpner mulighet for å endre på den medisinske kodingen. Bruk av denne type programmer kan ha som konsekvens at økonomien får overstyre det som rapporteres om pasientbehandlingen til Norsk pasientregister. Da vil ikke lenger informasjonen i Norsk pasientregister være i tråd med det som står i pasientens journal.